Instrumento para recoger información importante del estudiante

1. 1
FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE 2018
1. Datos Personales:
Apellidos y Nombres:………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….……… Grado/Sección: 1° A
Fecha y Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….. Edad:…………………………………………
Domicilio:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Teléfono Celular:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Datos Familiares:
¿Vive? Nombre Edad Escolaridad Ocupación
Padre
Madre
1° Hermano (a)
1° Hermano (a)
1° Hermano (a)
Madrastra
Padrastro
Otros
¿Están separados tus padres?..........................................................................................................................................................................................................................................
Si así fuera ¿con quien vives?............................................................................................................................................................................................................................................
3. Dinámica Familiar:
 Relación con tu familia es:
 Buena ( ) , Regular ( ) , Mala ( )
 Existe algún miembro o miembros de la familia que causen problemas en casa:
Si ( ) , No ( ) ¿Quienes?.................................................................................................................................................................................................................................
 Frente a un conflicto familiar, cómo reaccionan las personas que viven contigo:
 Se agreden verbalmente ( ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Se agreden físicamente ( ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Son indiferentes ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 En tu casa alguien tiene algún vicio:
Droga ( ) , Alcohol ( ) , Cigarro ( ) , Internet ( ) , Otros ( )………………………………………………………………………………………………………………………

2. 2
4. Datos Referidos a Tu Salud:
 Como es tu estado de salud física: Buena ( ) , Regular ( ) , Mala ( )
 Como es tu estado de salud Emocional: Buena ( ) , Regular ( ) , Mala ( )
 ¿Has tenido alguna enfermedad ( ), accidente ( ) u operación ( )? ¿Cuál o cuáles?..............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ¿Estas tomando algún medicamento? ¿Cuál o cuáles?...................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Datos Académicos:
 Como han sido tus notas el año pasado:
 Muy Buenas ( ) , Buenas ( ) , Regulares ( ) , Malas ( )
 En que Institución Educativa estudiaste previamente:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Motivo por lo que te trasladaste de esa Institución Educativa:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Escribe el nombre de 2 asignaturas, cursos o áreas que te gustaron más:…………………………………………………………………………………………………………………
 Escribe el nombre de 2 asignaturas, cursos o áreas que no te gustaron:………………………………………………………………………………………………………………………
6. Datos sobre tu vida social:
 ¿Haces amigos (as) con facilidad entre tus amigos de clase?....................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Prefieres estar solo (a)?........................ ¿Por qué?................................................................................................................................................................................
 ¿Qué deporte (s) practicas?.......................................................................................................................................................................................................................
 ¿Cómo ocupas tu tiempo libre?.................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lima, Marzo del 2018