hoja clinica

1. HISTORIA CLÍNICA-NUTRIOLÓGICA
Fecha:………………………..
DATOS PERSONALES:
Nombre:…………………………………………………………………………………………….............
Edad:………….. Sexo:…… Fecha de Nacimiento:………………………................................
Estado Civil:………………………………… Ocupación:…………………………………..................
Dirección:…………………………………………………………………………………………..............
Teléfono:……………………………………………………………………………………….................
INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
Problemas Actuales
Diarrea:……… Estreñimiento:……… Gastritis:…….. Úlcera:……….
Náusea: ………… Pirosis:…………. Vómito:………….. Colitis:………….
Dentadura:………Otros:………………………………..
Toma:
Laxantes:…….Diuréticos:………..Antiácidos:……..Analgésicos:………..Antidepresivos:.............
Intervención quirúrgica:……………………………………………………………….
Antecedentes Familiares
Obesidad….... Diabetes...….. HTA…... Cáncer...….. Hipercolesterolemia…... Hepatits……...
Insuficiencia renal....... VIH............ TBC.......................
FACTORES QUE INTERVIEN EN LA INGESTA
FACTOR CONDICION FACTOR CONDICION
APETITO CEFALEA
SUEÑO FLATULENCIA
SED EPISGASTRALGIA
MICCION INTOLERANCIA
EVACUACION DENTADURA
EMESIS
DX MEDICO
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EVALUACIÒN BIOQUIMICA.
-Química sanguínea:
Glucosa: _________ Urea: _________ Creatinina: _________Triglicéridos: _____________
Colesterol: ________
-Electrolitos:
+Potasio: _______ +Sodio: _______ +Cloro: _______ +Calcio: ________ +Fosforo: ________
+Magnesio: ________ +Zinc: ________
-Proteínas:
+Albumina: ______ +Transferrina:______ +Pre albumina: _____ +Amilasa pancreática: _______
+Lipasa sérica: ________ +Fosfatasa alcalina: ________
-Biometría Hemàtica:
+Hemoglobina: _______ +Eritrocitos: _______ +Hematocrito: ________+Leucocitos: ________
EVALUACION ANTROPOMETRICA
Fecha de Evaluación:………….. Peso habitual................. Peso de ingreso (Kg):……………..

2. Talla (mt):……….. %PP:……………… Peso ideal:.................. IMC:……….....…
REQUERIMIENTO NUTRICIONAL
GEB: ____________ ETA: ___________ AF: ______________ GET: _____________
Nutrimentos % Gramos Kcal
Hidrato de Carbono
Lipidos
Proteìna
Frecuencia de consumo de alimentos
Alimentos Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional Cantidad
A. Producto lácteos:
Leche , yogurt ,queso
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
Pollo, pescado, Ternera, hígado, cerdo,
Embutidos, Res, carne magra, Huevo,
Mariscos.
CEREALES Y TUBÉRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz alvapor, Cereal industrializado,
Papa, Pastas cocidas, Galletas Marías o
saladas, Pan (centeno, integral, blanco),
Tortilla (maíz, harina).
Cereales congrasa:
Pasta preparada (con crema, mantequilla,
margarina, aceite), Frituras, Tamal,
Pastelillos industrializados.
VERDURAS
Crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidad,
Verduras enlatadas, Sopa, caldos, crema.
Frutas
Crudas, congeladas/ enlatadas, Jugo de
frutas natural
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya,
garbanzo
LIPIDOS
Mantequilla, Manteca, Chicharrón,
Chorizo, Tocino, Crema, Mayonesa,
Margarina, Aceites (maíz, oliva, canola).
AZUCARES
Azúcar, Cajeta, Mermelada, Miel,
Caramelo, Gelatina, Nieve de frutas,
Helados.
DX NUTRICIONAL
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