Prevención de accidentes NKY (2010)

www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010

NOMBRE EXPOSITOR: DR. RICARDO HIRATA OKAMOTO
TITULO: PREVENCION DE ACCIDENTES CON NKY
FECHA: NOVIEMBRE 5, 2010.

PREVENCION DE
ACCIDENTES CON EL
MODELO NKY Y LA TEORIA
DEL CEREBRO.

Dr. Ricardo Hirata Okamoto.

2010.11.04

Keisen Consultores 1


REDUCCION DE
ACCIDENTES, INCIDENTES
y ERRORES

INDICADORES E IMPACTOS

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¿Cuál es el impacto o efecto de un accidente,
incidente y errores?
• No. de accidentes (por nivel).
• No. de incidentes
• No. de días de incapacidad por accidentes.
• Tiempo muerto.
• ¿Otros?

• Productividad.
• Paros de máquina.
• No. de mejoras por persona.

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PRINCIPIOS BÁSICOS

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Principios básicos (1).

• Los errores NO se cometen, se INDUCEN.
• Los errores no son la causa de, sino una
consecuencia de otras causas.
CAUSAS /
FACTORES EFECTO /
DAÑO /
IMPACTO /
ERROR KPI /
RESULTADO
/
INCIDENTE
DESVIACIÓN

DEFECTO / ACCIDENTE




El error humano...

• NO es una causa de los problemas.
• ES una consecuencia de otras causas.

Hay que enfocarse en los factores que
causan o inducen los errores.


Pirámide de
1
riesgos
FATAL
FATAL

30 MAYORES DAÑO MAYOR
(Acc. Incapacitante)

300
DAÑOS
ACCIDENTES
MENORES
REGISTRADOS

3,000
ENCUENTRO CERCANO / CORTES, GOLPES,
PRIMEROS AUXILIOS RASGUÑOS

30,000 ENCUENTRO CERCANO,
PELIGROS, RIESGOS CUASI ACCIDENTE,
Acto inseguro / Condición Insegura INCIDENCIAS




Ejemplo de un incidente.
• La persona A, DESACTIVA un interruptor al realizar una operación
ya que dicho interruptor estorba.
• Al terminar la operación, OLVIDA reactivarlo.
• La persona B que entra a la línea, se da cuenta y la Activa. Luego
llena un reporte.

• Diálogo:
– El Jefe “C”: “¿Cómo pudo olvidarse de activar la alarma al termino de su
operación? Tenga más cuidado.”
– La persona D: “¡Debió estar muy distraída! Debe usted estar más
atento.”
– El colega E: Si la persona A es muy despistada. Le falta seriedad.”
– La persona A contesta: “Lo siento mucho. Voy a estar más atento para
que esto no se vuelva a repetir.”


Luego las medidas más populares:

1. Distribuir un comunicado o hablar en una reunión para
que el personal “Tenga más cuidado”.
2. Colocar carteles que digan “Seguridad es Primero”.
3. Organizar seminarios sobre el tema de Seguridad y su
importancia.

Es mejor que nada.......
Pero no esperen resultados espectaculares !.




¡El error es inducido!
• En una circunstancia dada, aumenta la posibilidad de
que cualquier persona cometa un error.

– Ejemplo: Equipos que tienden a inducir el error humano
• Palanca de cambios de un automóvil automático
– Ejemplo: Manual de instrucciones difícil de entender
• Programación de la hora de video –
instrucciones sobre la programación de la
hora
– Ejemplo: Turno de noche
• La mente no está despejada en la madrugada.
– Ejemplo: Equipo
• Cree en algo porque así lo dicen todos.


Principios básicos (2)

Factor Sistémico,
Factor Humano Estructural /
/ Psicológico Administrativo

Factor Físico:
Maq., Equip.,
Instalac. Entorno

Accidente / Daño



Análisis de Causas de un Accidente
• Equipos. Regla de 5W
Causas Directas • Instalaciones. y 1H:
Físicas y • Herramientas.
ambientales • Entorno. • QUE.
Indirectas • QUIEN.
• CUANDO.
• Error humano. • DONDE.
Directas • Descuido. • POR QUE.
Causas • Concentración. • COMO.
Psicológicas y • Consciencia. • CUANTO.
Humanas. • Habilidad y competencia.
Indirectas Para la
definición del
• Organigrama y estructura. problema y
Causas Directas • Administración y modelos de gestión. para la
estructurales
• Modelos de inspección, verificación y estrategia de
o sistémicas
retroalimentación. solución.
de la
• Modelo de mejoramiento continuo.
empresa Indirectas
• Estilos de dirección e instrucción.
• Disciplina organizacional.




Accidente del tren.
• Recta y luego curva.
Causas Físicas
Directas • Gobernador de velocidad.
(Equipo,
• Bomba de frenos.
instalación,
herramental, •
entorno) Indirectas

• Experiencia en el manejo.
• Stress por el retraso.
Directas
• Incumplimiento de metas.
Causas • “No pasará nada”
Psicológicas
• Otro compañero ya había tenido retrasos.
Indirectas • Miedo de afectar al equipo de compañeros.

• Método de concientización (elaboración de reporte).
Causas Directas • No se encuentran las causas raíz.
estructurales o
sistémicas de
la empresa • Ganarle al sistema privado de trenes (reducción de tiempos,
Indirectas aumento de viajes.
• Política de bonos.


Accidente de transito
• Ligera curva hacia la izquierda (no se veía que estaban parados 2
Causas Físicas
Directas autos).
(Equipo,
• Las 19:00 hrs. Y ligeramente oscuro.
instalación,
herramental, • Muchachas guapas, saliendo de un restaurante.
entorno) Indirectas

• Hablando por el celular.
• “No pasa nada”.
Directas
• Urge llegar a la casa (un compromiso) y acelera.
Causas
Psicológicas
• La persona que rebaso, también estaba hablando por teléfono.
Indirectas •

• (propiamente no hay).
Causas Directas • No hay programa de seguridad vial que recomiende a su personal
estructurales o sobre el uso del celular durante el manejo.
sistémicas de
la empresa •
Indirectas




El error humano...

• NO es una causa de los problemas.
• ES una consecuencia de otras causas.

Hay que enfocarse en los factores que
causan o inducen los errores.


Origen de las acciones

• AFFORDANCE (posibilidades de acción).

– El entorno nos envía estímulos que son
percibidos por la persona.
– El entorno nos envía el origen de las
emociones.




El Entorno nos envía el origen de las emociones.





Affordance
• El psicólogo James J. Gibson introduce el término en 1977 en su
artículo: “La teoría de Affordance”(1) y explicado a detalle en su libro
“The Ecological Approach to Visual Perception” (2)
• El define “Affordance” como todas las “acciones posibles” latentes
en el entorno, medibles objetivamente e independientes de las
habilidades individuales para reconocerlas, pero siempre en la
relación con el actor y dependiente de sus capacidades.

• (1) James J. Gibson (1977), The Theory of Affordances. In Perceiving,
Acting, and Knowing, Eds. Robert Shaw and John Bransford, ISBN 0-470-
99014-7.
• (2) Gibson, J.J. (1979). The Ecological Approach to Visual Perception,
Houghton Mifflin, Boston. (Actualmente publicado por Lawrence Eribaum,
Hillsdale, NJ.)





Affordance (2)

• En 1988, Donald Norman ubica el término en el contexto de la
Interacción Humano – Maquina (HCI) refiriéndose únicamente a las
posibles acciones que son percibidas por el actor o sujeto.

• En su libro The Design of Everyday Things (3) esta interpretación
es la más popular en el medio del diseño interactivo y HCI. El
concepto de Affordance, es dependiente de las capacidades físicas
del actor, pero también de sus metas, planes, valores, creencias y
experiencia pasada.
– Ejemplo: Silla y pelota de Softball.

(3) Donald Norman, The Design of Everyday Things, ISBN 0-465-06710-7.
Originally published under the title The Psychology of Everyday Things,
often abbreviated to POET (1988)


Affordance (3)

• La definición de Affordance (percibidos por el usuario) sugieren
como se puede interactuar con el objeto.
• Es una definición relacionada con el entorno, más que subjetiva o
intrínseca y es más pertinente para el diseño desde el enfoque de
factores humanos.
• Para Gibson, las Affordances son relaciones y existen naturalmente,
no necesariamente son visibles, conocidas o deseadas.
• Para Norman, desde un enfoque de diseño, los Affordances son en
realidad “Affordances percibidos” como acciones que el usuario
percibe como posibles más allá de las acciones realmente posibles.





Características de un Affordance (Hazard)

1. Affordance está escondido en el entorno.
2. Affordance que emerge en una situación mental
emocional (flojera, aburrido, atareado, pensativo).
3. A las personas que no están interesadas en el entorno
les serán desapercibidos los Affordance (piso mojado,
tubería colgante, vibraciones).
4. El entorno en sí es un riesgo y peligro para aquellas
personas que no están conscientes de las posibles
acciones (Affordance).
5. Los cambios en las condiciones de trabajo se convierten
en fuentes de Affordance (reducción de velocidad,
reducción de ritmo de trabajo).



NAGAMACHI KIKEN YOCHI
MODELO NKY

Cerebro “ROJO” y Cerebro “BLANCO”.


Principios básicos (3)
Neo Cortex
SHIROMISO
SHIRO = Blanco
MISO = Cerebro

Old Cortex
AKAMISO
AKA = Rojo
© Mitsuo Nagamachi MISO = Cerebro
Cerebro Humano



SHIROMISO-AKAMISO Definition
SHIROMISO
• Utiliza la tecnología para la seguridad.
• Conoce y respeta las reglas de seguridad.
• Reconoce los “affordance” implícitos.
• Es consciente de las acciones seguras.

AKAMISO
• Grande y fuerte “Cerebro Rojo”.
• Se motiva y desmotiva fácilmente.
• Generalmente es “flojo”.
• No reconoce los “affordance” implícitos.
• Realiza acciones sin cuidado (con “affordance”).


Comportamiento Seguro
Reconocimiento de
Influencia de Shiro la Seguridad
AKAMISO miso
Influencia de
SHIROMISO
Safety Attitude / Actitud Segura
Actitud Segura Actitud Insegura

Akamiso
Reacciones por
Emociones
© Mitsuo Nagamachi
SHIROMISO-AKAMISO Theory




Relaciones entre SHIROMISO y AKAMISO

Shiro
miso

Safety
Attitude /
Actitud
Segura

Akamiso


NKY

① Encontrar elementos relacionados a riesgos

Shiro
miso ④ Plan Foto
de acción Ilustración
Safety Comic
Attitude / Video
Actitud ③ Construir
Segura el valor de la
Seguridad
Akamiso
② Descubrir el AKAMISO
propio (Affordance)
Triángulo S－A




Pasos.
1. Definir un área de oportunidad (foto, imagen, gemba).
2. Determinar los factores de peligro y el las reacciones AKAMISO.
• Llevar al nivel consciente los factores y condiciones (Affordance).
• Llevar al nivel consciente las reacciones consecuencia del AKAMISO.
• ¿Qué puede pasar?
3. Discusión en Grupo: Experiencias personales.
• Incidentes o accidentes.
• Propias o ajenas.
• Con apertura y sin pena.
• Socializar y concientizar.
4. Discusión en Grupo: Análisis y búsqueda de soluciones.
• ¿Qué y cómo hacer en forma correcta y segura?
5. Discusión en Grupo: Estandarización de la operación.
• Proceso con la descripción de los pasos seguros.
• Incluir la estandarización (detallada).
6. Discusión en Grupo: Determinación de metas de comportamiento.
• Metas del Grupo.
• Metas personales.


NKY formato.

<Paso 1> Encontrar los Affordance
¿Qué puede pasar en el siguiente ¿Qué AKAMISO se relaciona?

momento? Describa.

Incidencias o accidentes posibles. Respuestas Emocionales

Min. 10 por grupo AKAMISO.

Mínimo un AKAMISO por cada

incidencia.




NKY formato.

<Paso 2> Discuta su historia AKAMISO (personal)

<Paso 3> Discuta lo que se puede hacer
¿Qué se podría hacer? Describa las acciones correctas.

Los COMOS

Ideas sobré QUE se puede hacer SHIROMISO

Acciones, procedimientos

(específicos).


NKY formato.

<Paso 4> Plan de acciones.




Administración exitosa de la Seguridad

Shiro
SHIROmiso
miso

Safety
Attitude / Actitud
Actitud Segura
Segura Reforzamiento
e Innovación

AKA
Akamiso
miso

Cerebro Original Cerebro Seguro

HERRAMIENTAS Y MEDIOS
UTILES




10 tipos de errores humanos.

1. Olvido.
2. Mal entendimiento.
3. Identificación (visual).
4. Amateurs, novatos o principiantes.
5. Violación de reglas, procedimientos, normas (o
ignorarlas).
6. Descuido (inadvertido, desapercibido).
7. Lentitud (en toma de decisiones).
8. Falta de estándares.
9. Eventos inesperados (sorpresa).
10. Intencionales (crimen y sabotaje).


(1) POKA YOKE

• Introducido por Shigeo Shingo en 1961 como ingeniero
en Toyota Motor Corp.
• Son mecanismos utilizados para eliminar errores en los
procesos.
• Idealmente, los Poka Yoke garantizan condiciones
previas a la ejecución de un proceso (previenen las
causas de los defectos).
• En la realidad, también detectan defectos en los
procesos una vez que se generan (formas económicas
para inspeccionar).
• Busca la eliminación del defecto o accidente.
• En general, previene los errores o los hace sumamente
evidentes.




Conectores


(2) TBM (Tool Box Meeting)

• Reunión corta (entre 5 y 15
minutos) en el lugar de
trabajo, antes de iniciar la
operación para tratar
principalmente sobre el tema
de la “seguridad”

• Se requiere la participación
de todos los miembros como
actividades del grupo
pequeño.




(3) Análisis de los Factores que inducen al error y al
accidente.

• Causas estructurales o del sistema.
• Causas Físicas (equipo, instalaciones, materiales, entorno).
• Causas psicológicas.

Factor
• Directas. Factor Sistémico,
Humano / Estructural /
• Indirectas. Psicológico Administrativ
o
Factor Físico:
Maq., Equip.,
Instalac.
Entorno

Accidente / Daño


(4) 5S

• SEIRI, SEITON, SEISO, SEIKETSU Y SHITSUKE
• CLASIFICAR, ORGANIZAR, LIMPIAR PARA
INSPECCIONAR, MANTENER Y DISCIPLINA.

• Medios para reducir las “Affordance” o posibilidades de
acción.
• Medios para promover el “RESPETO POR LO
ESTABLECIDO”.
• Medios para desarrollar el SHIROMISO.




Ejemplos.


OJO - TIPS

1. Más que poner cuidado, mejor encontrar las causas del peligro (riesgo,
incidente, suceso).
2. Concentración y atención: Intensiva o panorámico.
3. Importancia de “señalar con el dedo”.
4. Trabajo de los ojos.
5. El efecto de la edad vs. los sentidos.
6. Akamiso – Shiromiso (separar y balancear).
7. Affordance: posibilidades de acción.
8. Vencer la ignorancia.
9. Modelo de mejora continua.
10. Respeto por lo establecido.




Administra
Calidad,
ción de la
Individual y Costo,
Seguridad Sensibilidad y Acciones
Trabajo en Seguridad,
Centrada Conciencia de Mejora
Equipo Satisfaccion
en el
en trabajo
Humano


Conclusiones

• Las personas por mas racionales que tratemos de ser, usualmente tenemos
comportamientos irracionales.
• El error humano no es una causa, sino un efecto de otros factores
inductores que debemos eliminar (controlar).
• Hay que dedicar tiempo para construir entornos que promuevan la
seguridad y eliminen los factores inductores.
• Es importante reducir los “Affordance” (posibles acciones que un individuo
puede tomar).
• Siempre estar consciente que los accidentes le suceden a cualquiera.

• El reto es modificar los valores y creencias que guían los comportamientos.



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