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![794/ ABDOMEN
FASCIA SUPERFICIAL
DE LA PARED ABDOMINAL
ANTEROLATERAL
Visión general de la disección
El contenido de la cavidad abdominal está protegido por la
pared abdominal anterolateral. La organización de las
capas que forman la pared abdominal anterolateral se
muestra en la figura 4-4. La fascia superficial es especial en
esta región, dado que posee una capa de grasa denomi-
nada fascia de Camper y una capa membranosa llamada
fascia de Scarpa. La capa membranosa se caracteriza por
continuarse con otras fascias del periné que tienen nombre.
[G 105; L 218; N 252; R 213; C 186]
Piel
Fascia superficial:
Capa membranosa
(de Scarpa)
M. oblicuo externo
M. oblicuo interno
M. transverso del
abdomen
Fascia transversal
Fascia extraperitoneal
Capa de grasa (de Camper)
Peritoneo parietal
Figura 4-4. Capas de la pared abdominal anterior.
Línea
medioclavicular
Hipocondrio izquierdo
Lumbar izquierda
Inguinal izquierda
Hipogastrio
Umbilical
Epigastrio
Inguinal derecha
Plano
intertubercular
Lumbar derecha
Plano subcostal
Hipocondrio derecho
Figura 4-3. Las nueve regiones del abdomen.
vv
E
c
FF
Figura 4-5. Incisiones en la piel.
Instrucciones para la disección
INCISIONES EN LA PIEL
1. Véase la figura 4-5.
2. Haga una incisión en la línea media desde la unión
xifoesternal (C) hasta la sínfisis del pubis (E),
rodea el ombligo.
3. Haga una incisión desde la apófisis xifoides (C) a
lo largo del borde costal hasta un punto en la línea
axilar media (V). Si ya realizó la disección del
tórax, ya hizo esta incisión.
4. Haga una incisión en la piel, iniciando a 3 cm de-
bajo de la cresta del pubis (E). Extienda la incisión
en sentido lateral, 3 cm debajo del ligamento in-
guinal hasta un punto ubicado 3 cm debajo de la
espina ilíaca anterior superior. Prolongue la inci-
sión en sentido posterior, 3 cm bajo la cresta ilíaca
hasta un punto en la línea axilar media (F).
5. Haga una incisión vertical en la piel a lo largo de la
línea axilar media desde el punto V hasta el punto F.
6. Haga una incisión transversal en la piel desde el
ombligo hasta la línea axilar media.
7. Doble la piel del centro hacia afuera, sepárela a lo
largo de la línea axilar media y colóquela en un re-
cipiente para tejido.
FASCIA SUPERFICIAL
1. Rompa la fascia superficial con una sonda acana-
lada a unos 7.5 cm de la línea media (fig. 4-6). En
esta región, la arteria y vena epigástricas super-
ficiales se encuentran en la fascia superficial, pero
no intente encontrarlas.
2. Realice la disección a través de la fascia superficial
hasta la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
El abdomen es la porción del tronco que se encuentra entre el
tórax y la pelvis. La cavidad abdominal se separa de la cavidad
torácica por medio del diafragma, pero se continúa con la ca-
vidad pélvica. Las vísceras contenidas dentro de la cavidad ab-
dominal no son bilaterales. Por lo tanto, es importante señalar
que cuando se utilizan las palabras “derecha” e “izquierda” en
los nombres e instrucciones, se hace referencia a los lados de-
recho o izquierdo del cadáver en la posición anatómica.
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
La fijación densa de los tejidos en el cadáver impide distin-
guir las referencias óseas y las estructuras blandas fijas.
Coloque el cadáver en posición supina y haga lo posible
por palpar las estructuras siguientes (fig. 4-1): [G 98; L 213;
N 247]
• Apófisis xifoides
• Borde costal
• Sínfisis del pubis
• Cresta del pubis
• Tubérculo del pubis
• Espina ilíaca anterior superior
• Tubérculo de la cresta ilíaca
Para elaborar los informes de pacientes, debe conocer
los términos utilizados para describir el abdomen.
Frecuentemente se usan los sistemas tanto de cuadrantes
como de regiones. En el sistema de cuadrantes, el abdo-
men se divide por el plano transumbilical y el plano medio
(fig. 4-2). El sistema de cuadrantes es conveniente para las
descripciones generales y es el que se utilizará para descri-
bir la posición de los órganos en este manual de disección.
En el sistema por regiones, el abdomen se divide con base
en las líneas medioclaviculares derecha e izquierda, el
plano subcostal y el plano transtubercular (fig. 4-3). Los
síntomas se describen de manera más específica mediante
el sistema de regiones.
78
REFERENCIAS DEL ATLAS
G = Grant’s Atlas, 12.ª ed., número de página
L = LWW Atlas of Anatomy, 1.ª ed., número de página
N = Netter’s Atlas, 4.ª ed., número de lámina
R = Color Atlas of Anatomy, 6.ª ed., número de página
C = Clemente’s Atlas, 5.ª ed., número de lámina
Abdomen
C A P Í T U L O 4
Apófisis xifoides
Borde costal
Tubérculo de la
cresta ilíaca
Espina ilíaca
anterior superior
Tubérculo del pubis
Cresta del pubis
Sínfisis del pubis
Ligamento inguinal
Figura 4-1. Anatomía de superficie del abdomen.
Plano
transumbilical
Cuadrante superior
izquierdo
Cuadrante inferior
izquierdo
Cuadrante inferior
derecho
Cuadrante superior
derecho
Plano medio
Figura 4-2. Los cuatro cuadrantes del abdomen.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-8-320.jpg)
![80 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
Repaso de la disección
1. En una ilustración repase la distribución de los vasos
epigástricos superficiales.
2. Revise la distribución abdominal de los ramos ventra-
les de los nervios espinales T7 a L1.
Fascia superficial:
Capa de grasa (de Camper)
Capa membranosa (de Scarpa)
Ombligo
Aponeurosis del
oblicuo externo
Ligamento inguinal
2
1
Figura 4-6. Separación de la fascia superficial del abdomen.
En la porción medial de la incisión, separe con los
dedos la fascia superficial de la aponeurosis del
músculo oblicuo externo (fig. 4-6, flecha 1).
Conforme retira la fascia superficial, observe que
en su superficie profunda existe tejido conjuntivo
que contiene relativamente poca grasa (fascia de
Scarpa) y que la porción más superficial consta ex-
clusivamente de grasa (fascia de Camper).
3. Conforme se acerca a la línea media, palpe los
nervios cutáneos anteriores que penetran en la
fascia superficial a unos 2 a 3 cm de la línea media.
Despeje un nervio cutáneo anterior. Los nervios
cutáneos anteriores del abdomen son ramas de los
nervios intercostales (T7 a T11), el nervio
subcostal (T12) y los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal (L1). Observe un esquema de derma-
tomas y advierta que: [G 348; L 162; N 164; C 175]
• T7 inerva la piel que cubre la punta de la apó-
fisis xifoides.
• T10 inerva la piel del ombligo.
• T12 inerva la piel situada por arriba de la sínfi-
sis del pubis.
• L1 inerva la piel que cubre la sínfisis del pubis.
[G 102; L 214; N 257; R 214; C 176]
4. A un lado de la incisión, separe con los dedos la
fascia superficial del músculo oblicuo externo
(fig. 4-6, flecha 2). Conforme se acerca a la línea
axilar media, palpe los nervios cutáneos latera-
les que penetran en la fascia superficial. Los ner-
vios cutáneos laterales son ramas de los nervios
intercostales o del nervio subcostal. Despeje las
ramas de un nervio cutáneo lateral.
5. Retire la fascia superficial en dirección inferior
hasta exponer el borde inferior del músculo obli-
cuo externo (aproximadamente 2.5 cm dentro del
tercio proximal del muslo).
6. Separe la fascia superficial de la línea media, línea
axilar media y tercio proximal del muslo y coló-
quela en un recipiente para tejido.
Venas superficiales de la pared abdominal
La vena epigástrica superficial se anastomosa con la vena
torácica lateral en la fascia superficial. Éste es un conducto
venoso colateral importante que va desde la vena femoral
hasta la vena axilar. En los pacientes con obstrucción de la
vena cava inferior o la vena porta hepática, las venas su-
perficiales de la pared abdominal se ingurgitan y son visi-
bles alrededor del ombligo (cabezas de medusa).
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
MÚSCULOS DE LA PARED
ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Visión general de la disección
Tres músculos planos (oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso del abdomen) forman la mayor parte de la pared
abdominal anterolateral. El músculo recto del abdomen inte-
gra la pared abdominal anterior cerca de la línea media. Los
tres músculos planos tienen orígenes carnosos (adheridos a
las costillas, vértebras y pelvis) e inserciones anchas y aponeu-
róticas (adheridas a las costillas, línea alba y pubis). Cada uno
de estos tres músculos planos contribuye a la formación de la
vaina del recto y el conducto inguinal.
En el varón, los testículos se alojan en el escroto, que es
una bolsa que sale de la pared abdominal anterior. Cada
testículo atraviesa la pared abdominal durante la embriogé-
nesis, llevando consigo el conducto deferente. Este movi-
miento ocurre a través del conducto inguinal. El con-
ducto inguinal se ubica por arriba de la mitad medial del
ligamento inguinal y se extiende desde el anillo inguinal
superficial (externo) hasta el anillo inguinal profundo
814/ ABDOMEN
(interno). En la mujer, el conducto inguinal tiene un diá-
metro menor.
Es importante señalar que las estructuras que forman el
conducto inguinal son idénticas en ambos sexos, pero el con-
tenido difiere. En el varón, el conducto inguinal contiene al
cordón espermático, mientras que en la mujer lo ocupa el
ligamento redondo del útero. Las instrucciones para la di-
sección corresponden a la de un cadáver masculino, pero
también se pueden aplicar en los cadáveres de sexo femenino.
El orden de la disección es el siguiente: en primer lugar
se examinan los tres músculos planos de la pared abdomi-
nal, especialmente en la región inguinal. A continuación se
exploran la composición y el contenido de la vaina del
recto. Por último se dobla la pared abdominal anterior.
ESTRUCTURA ÓSEA DE LA PARED ABDOMINAL
En un esqueleto identifique las estructuras siguientes
(fig. 4-7): [G 10, 196; L 215; N 248; R 189; C 104, 266]
• Sínfisis xifoesternal
• Apófisis xifoides
• Borde costal
• Sínfisis del pubis
• Cresta del pubis
• Tubérculo del pubis
• Espina ilíaca anterior superior
• Cresta ilíaca
• Tubérculo de la cresta ilíaca
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
Tubérculo de
la cresta ilíaca
Tubérculo del pubis
y cresta del pubis
Sínfisis del pubis
Cuerpo
del
esternón
Sínfisis
xifoesternal
Apófisis
xifoides
Borde costal
Ilion:
Cresta ilíaca
Fosa ilíaca
Espina
ilíaca anterior
superior
Eminencia
iliopúbica
Ligamento
inguinal
Sacro
Promontorio
del sacro
Cartílagos
costales
Figura 4-7. Estructura ósea de la pared abdominal anterior.
Instrucciones para la disección
MÚSCULO OBLICUO EXTERNO [G 102; L 216; N 249;
R 210; C 178]
1. Despeje los restos de fascia superficial en la super-
ficie del músculo oblicuo externo y colóquelos en
un recipiente para tejidos.
2. El músculo oblicuo externo forma la porción
más superficial del conducto inguinal (fig. 4-8 A).
El músculo oblicuo interno se origina en las super-
ficies externas de la quinta a la duodécima costillas.
Se inserta en la línea alba, el tubérculo del pubis
y la mitad anterior de la cresta ilíaca. Observe que
las fibras del oblicuo externo viajan de la región
superolateral a la inferomedial.
3. En la región inguinal, retire por medio de disec-
ción roma la aponeurosis del músculo oblicuo ex-
terno. Raspe suavemente con un bisturí sin filo
fascia
transversal
Fascia
transversal
Arteria femoral
Vena femoral
A M. oblicuo externo
B M. oblicuo interno
Aponeurosis
Ligamento inguinal
Fibras intercrurales
Nervio iliohipogástrico
Pilar lateral
Anillo inguinal superficial
Pilar medial
Cordón espermático
Nervio ilioinguinal
Nervio iliohipogástrico
Nervio ilioinguinal
Tendón conjunto
C M. transverso del abdomen
Hoz inguinal
Tendón conjunto
Figura 4-8. Contribución de los músculos planos del abdomen al -
conducto inguinal.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-9-320.jpg)
![82 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
para obtener buenos resultados. Tenga cuidado de
no lesionar el cordón espermático (o el ligamento
redondo del útero) en el sitio donde emerge del
anillo inguinal superficial. [G 106, 110; L 216, 220;
N 249; R 217, 220; C 179]
4. Identifique el anillo inguinal superficial (fig. 4-8 A),
que es un orificio en la aponeurosis del oblicuo ex-
terno.
5. Identifique el pilar lateral (inferior). Es la por-
ción de la aponeurosis del oblicuo externo que
forma el borde lateral del anillo inguinal superfi-
cial. Se inserta en el tubérculo del pubis.
6. Identifique el pilar medial (superior). Es la por-
ción de la aponeurosis del músculo oblicuo ex-
terno que forma el borde medial del anillo ingui-
nal superficial. Se inserta en la cresta del pubis.
7. Identifique las fibras intercrurales. Las fibras in-
tercrurales se extienden a través de los pilares en
sentido superolateral hasta el anillo inguinal su-
perficial. Evitan que los pilares se separen.
8. Observe en los bordes del anillo inguinal superfi-
cial la capa delgada de fascia que se extiende desde
la aponeurosis del músculo oblicuo externo hasta
el cordón espermático o ligamento redondo del
útero. Ésta es la fascia espermática externa, que
es la contribución del músculo oblicuo externo del
abdomen a las capas del cordón espermático.
9. Observe que el nervio ilioinguinal emerge del con-
ducto inguinal a nivel del anillo inguinal superficial,
delante del cordón espermático (o ligamento re-
dondo del útero). El nervio ilioinguinal proporciona
inervación sensitiva a la piel de la superficie anterior
de los genitales externos y la cara medial del muslo.
10. Identifique el ligamento inguinal. Es el borde in-
ferior de la aponeurosis del músculo oblicuo ex-
terno. Palpe su inserción en la espina ilíaca supe-
rior anterior y el tubérculo del pubis. Los vasos y
nervios que abandonan la cavidad abdominal para
ingresar al miembro inferior pasan debajo del liga-
mento inguinal.
11. Observe una ilustración para analizar el ligamento
lagunar. [G106; L 220, 221; N 258; C 179] El liga-
mento lagunar está formado por las fibras mediales
del ligamento inguinal que giran en sentido poste-
rior para insertarse en el pecten del pubis.
MÚSCULO OBLICUO INTERNO [G 103; L 216; N 250;
R 212; C 180]
El músculo oblicuo interno yace debajo del músculo
oblicuo externo. Forma la capa intermedia del conducto
inguinal (fig. 4-8 B). Para exponer el músculo oblicuo in-
terno debe seccionar y doblar el músculo oblicuo externo
(fig. 4-9). Realice esta disección en ambos lados.
Ligamento inguinal
Fibras intercrurales
Anillo inguinal
superficial
M. oblicuo internoCorte 1
Corte 3
Corte 2
Línea alba
Línea semilunar
M. oblicuo
externo
Espina ilíaca
anterior superior
Ombligo
Ligamento inguinal
M. oblicuo externo
(doblado)
Figura 4-9. Cortes utilizados para doblar el músculo oblicuo externo.
834/ ABDOMEN
1. Haga una incisión vertical a través del músculo
oblicuo externo en la línea axilar media con el mé-
todo siguiente: introduzca las tijeras cerradas a tra-
vés de las fibras del músculo oblicuo externo a nivel
del ombligo. Abra las tijeras paralelas a la dirección
de las fibras musculares para crear una abertura en
el oblicuo externo. Introduzca un dedo en el orifi-
cio y diríjalo en sentido inferior. Posteriormente
haga un corte vertical con tijeras a través de las fi-
bras del músculo en sentido inferior (fig. 4-9 A,
corte 1). Extienda el corte 1 cm en sentido inferior
hasta la espina ilíaca anterior superior.
2. Coloque los dedos en el corte 1 y por medio de di-
sección roma separe las fibras del músculo oblicuo
externo de las del músculo oblicuo interno que se
encuentra debajo de éste. Observe que sus dedos
no pasan en dirección medial hasta la línea semilu-
nar, puesto que la aponeurosis del oblicuo externo
se encuentra fusionada a la aponeurosis del oblicuo
interno.
3. En el plano transumbilical, corte con tijeras el
músculo oblicuo externo. Extienda el corte en sentido
medial hasta la línea semilunar (fig. 4-9 A, corte 2).
4. Debajo del corte 2, separe con los dedos el
músculo oblicuo externo del músculo oblicuo in-
terno. Hágalo con delicadeza conforme se acerque
al anillo inguinal superficial.
5. Haga un corte con tijeras desde el extremo medial
del corte 2 hasta el borde superior del anillo ingui-
nal superficial (fig. 4-9 A, corte 3). El corte 3 se
prolonga sobre la cara lateral de la línea semilunar
y se secciona únicamente la aponeurosis del obli-
cuo externo.
6. Doble el músculo oblicuo externo en dirección in-
ferior y lateral para mostrar la mitad inferior del
músculo oblicuo interno (fig. 4-9 B).
7. Identifique el músculo oblicuo interno. Se ori-
gina en la fascia toracolumbar, la cresta ilíaca y la
mitad lateral del ligamento inguinal. Se inserta en
el borde inferior de la décima a la duodécima cos-
tillas, línea alba, cresta del pubis y pecten del
pubis.
8. Observe la porción del músculo oblicuo interno
que se origina en la cara lateral del ligamento in-
guinal (fig. 4-10). Advierta que esta porción del
músculo oblicuo interno se dobla en sentido me-
dial y se inserta en el pecten del pubis. Contribuye
al techo del conducto inguinal. [G 107, 111; L 220;
N 250; R 217, 220; C 181]
9. A un lado del cordón espermático (o ligamento
redondo del útero), observe las fibras musculares
que conectan el músculo oblicuo interno con el
cordón espermático (o ligamento redondo)
(fig. 4-10). Ésta es la capa del músculo cremás-
ter con su fascia, que contribuye al músculo
Línea alba
M. oblicuo interno
Ligamento inguinal
Ligamento lagunar
Cordón espermático
(retraído)
Espina ilíaca
anterior superior
M. oblicuo
externo (doblado)
Anillo inguinal profundo
(en la fascia transversal)
M. cremáster
Vasos epigástricos
inferiores (bajo la
fascia transversal)
Pecten del pubis
Tendón conjunto
Figura 4-10. TMúsculo oblicuo interno en la región inguinal.
oblicuo interno para cubrir el cordón espermá-
tico. En la mujer, el músculo cremáster y su fascia
rodean el ligamento redondo del útero.
10. En el plano intermuscular existen dos nervios
entre los músculos oblicuos externo e interno
(fig. 4-8 B):
• Nervio ilioinguinal, que viaja a través del con-
ducto inguinal y emerge en el anillo inguinal
superficial.
• Nervio iliohipogástrico, que viaja paralelo al
nervio ilioinguinal y por arriba del mismo.
11. Hacia el lado medial del anillo inguinal superficial,
la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la
aponeurosis del transverso del abdomen para for-
mar el tendón conjunto (fig. 4-10).
MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN [G 103;
L 217; N 251; R 215; C 183]
El músculo transverso del abdomen yace debajo del
músculo oblicuo interno. Contribuye a formar la capa
más profunda del conducto inguinal (fig. 4-8 C). En la
región inguinal, las inserciones y dirección de las fibras
del músculo transverso del abdomen son similares a
las del músculo oblicuo interno.
1. En una ilustración observe el origen, inserción y
dirección de las fibras del músculo transverso](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-10-320.jpg)
![84 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
del abdomen. Este músculo se origina en las su-
perficies internas de los cartílagos costales de la
séptima a la duodécima costillas, la fascia toraco-
lumbar, la cresta ilíaca y el tercio lateral del liga-
mento inguinal. Se inserta en la línea alba, cresta
del pubis y pecten del pubis. [G 108; L 217; N 251;
R 218; C 183]
Nota sobre la disección: a menudo es difícil sepa-
rar el músculo transverso del abdomen del músculo
oblicuo interno puesto que sus tendones se fusio-
nan cerca de su inserción (tendón conjunto) y la
cara lateral de los vientres musculares se adhiere. Si
no se le pide que separe el músculo oblicuo interno
del músculo transverso del abdomen, vaya a la sec-
ción titulada “Anillo inguinal profundo”. Si se le
pide separar el músculo oblicuo interno del trans-
verso del abdomen, proceda con el siguiente paso
de la disección.
2. Siga el trayecto del nervio ilioinguinal en sentido
lateral para encontrar el plano de separación entre
los músculos oblicuo interno y transverso del ab-
domen.
3. Ubique el nervio ilioinguinal cerca del anillo ingui-
nal superficial y siga su trayecto en sentido lateral
hasta que desaparece en la superficie del músculo
oblicuo interno (fig. 4-8 B).
4. Para seguir el trayecto del nervio ilioinguinal, in-
troduzca una tijera cerrada en el músculo oblicuo
interno por arriba del trayecto del nervio ilioin-
guinal y abra la tijera paralela a la dirección de las
fibras musculares para separar el músculo.
5. Introduzca su dedo a través de la separación en el
plano situado entre el músculo oblicuo interno y el
músculo transverso del abdomen. Ingrese en sen-
tido inferior y medial para separar los músculos.
Proceda hasta llegar a la línea arqueada. Observe
que la aponeurosis de ambos músculos es insepa-
rable cerca de su inserción en el pecten del pubis
(tendón conjunto).
6. Observe que el borde libre inferior del músculo
transverso del abdomen se ubica ligeramente por
arriba del borde libre del oblicuo interno. Bajo el
arco formado por estos dos músculos, la pared ab-
dominal carece de soporte muscular. Este punto
débil se ubica detrás del anillo inguinal superficial.
ANILLO INGUINAL PROFUNDO [G 109; L 217, 219, 220;
N 259; R 218; C 177]
La fascia transversal reviste la superficie interna de
los músculos abdominales (fig. 4-4). El anillo inguinal
profundo es el punto en el que los testículos atravesa-
ron la fascia transversal durante la embriogénesis. El
anillo inguinal profundo se ubica por arriba del punto
medio del ligamento inguinal y marca la profundidad
del conducto inguinal. En el varón, el conducto defe-
rente atraviesa el conducto inguinal profundo. En la
mujer lo atraviesa el ligamento redondo del útero.
1. Con una sonda acanalada levante el borde inferior
de los músculos oblicuo interno y transverso del
abdomen, que están fusionados.
2. Separe por medio de disección roma y con delica-
deza el transverso del abdomen de la fascia trans-
versal.
3. Aparte el cordón espermático (o ligamento redondo
del útero) hacia abajo y observe los vasos epigástri-
cos inferiores a través de la fascia transversal
(fig. 4-10). Los vasos epigástricos inferiores se ubi-
can dentro de la capa de fascia extraperitoneal.
4. El anillo inguinal profundo se ubica a un lado de
los vasos epigástricos inferiores y se identifica por
la presencia del conducto deferente (o ligamento
redondo del útero).
5. A manera de repaso, los límites del conducto in-
guinal son (fig. 4-8):
• Profundo – anillo inguinal profundo
• Superficial – anillo inguinal superficial
• Anterior – aponeurosis del músculo oblicuo
externo
• Inferior (piso) – ligamento inguinal y ligamento
lagunar
• Superior (techo) – fibras arqueadas de los múscu-
los oblicuo interno y transverso del abdomen
• Posterior – fascia transversal, reforzada en su
porción medial por el tendón conjunto
Hernias inguinales [L 223]
El conducto inguinal es una región débil de la pared abdo-
minal a través de la cual se proyectan en ocasiones las vís-
ceras abdominales (hernia inguinal). Las hernias inguinales
se clasifican según su posición en relación con los vasos
epigástricos inferiores. Una hernia inguinal indirecta
abandona la cavidad abdominal a través del anillo inguinal
profundo a un lado de los vasos epigástricos inferiores y
sigue el trayecto del conducto inguinal (trayecto indirecto a
través de la pared abdominal) (fig. 4-11 B). Por el contra-
rio, una hernia inguinal directa se ubica en posición me-
dial a los vasos epigástricos inferiores y su trayecto a través
de la pared abdominal es directo (fig. 4-11 C).
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
MÚSCULO RECTO DEL ABDOMEN [G 102; L 217, 218;
N 250; R 211; C 183]
La vaina del recto está formada por la aponeurosis de
los tres músculos planos del abdomen. La vaina del
854/ ABDOMEN
A Hernias inguinales
M. oblicuo interno
Grasa subcutánea
Piel
Arteria
epigástrica
inferior
Anillo
inguinal
profundo
C Hernia inguinal directa
Fascia extraperitoneal
M. oblicuo interno
Piel
Arteria
epigástrica
inferior
Arteria
epigástrica
inferior
Punto del anillo
inguinal profundo
Anillo inguinal
superficial
Tubérculo
del pubis
Hernia inguinal
directa
Hernia inguinal
indirecta
Anillo inguinal
profundo
Conducto
inguinal
Anillo inguinal
superficial
B Hernia inguinal indirecta
Peritoneo
Fascia extraperitoneal
Fascia
transversal
M. transverso
del abdomen
Aponeurosis del
oblicuo externo
Peritoneo
Fascia
transversal
M. transverso
del abdomen
Aponeurosis del
oblicuo externo
Grasa subcutánea
Anillo
inguinal
profundo
Figura 4-11. Hernias inguinales. A) Relaciones anatómicas y trayecto a
través de la pared abdominal. B) Una hernia inguinal indirecta aban-
dona la cavidad abdominal a un lado de los vasos epigástricos inferiores
y llega hasta el conducto inguinal. C) Una hernia inguinal directa aban-
dona la cavidad abdominal en posición medial a los vasos epigástricos
inferiores.
recto contiene el músculo recto del abdomen, los
vasos epigástricos superiores e inferiores, los extre-
mos terminales de los ramos ventrales de los nervios
espinales de T7 a T12 y el músculo piramidal.
1. Coloque de nuevo los músculos oblicuos interno y
externo en su posición anatómica correcta. A conti-
nuación haga los cortes siguientes en ambos lados.
2. Con tijeras haga una incisión transversal a través
de la superficie anterior de la vaina del recto a
nivel del ombligo (fig. 4-12, corte 1). Empiece a
unos 2.5 cm del ombligo y continúe en sentido la-
teral hasta la línea semilunar.
3. Corte con tijeras la vaina del recto a lo largo del
borde medial del músculo recto del abdomen
(fig. 4-12, corte 2). Esta incisión se debe extender
en dirección superior, a unos 2.5 cm de la línea
media. Deténgase en el borde costal.
4. Extienda la incisión vertical en sentido inferior a
lo largo del borde medial del músculo recto del
abdomen (fig. 4-12, corte 3). El corte 3 debe en-
contrarse a 1.2 cm de la línea media y detenerse en
la cresta del pubis.
5. Introduzca los dedos en la incisión vertical y lleve
a cabo la disección roma de la pared anterior de la
vaina del recto separándola de la superficie ante-
rior del músculo recto del abdomen. Observe que
Líneas de las
incisiones previas
Ligamento inguinal
Anillo inguinal
superficial
Corte 3
Corte 1
Corte 2Línea semilunar
M. oblicuo externo
Espina ilíaca
anterior superior
Fibras intercrurales
Ombligo
Figura 4-12. Cortes utilizados para abrir la vaina del recto.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-11-320.jpg)
![86 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
la pared anterior de la vaina del recto se encuentra
firmemente adherida a la superficie anterior del
músculo recto por medio de varias intersecciones
tendinosas (fig. 4-13). Introduzca la tijera entre la
vaina del recto y la superficie anterior del recto del
abdomen y corte las intersecciones tendinosas
para separar la vaina del recto del músculo recto
del abdomen.
6. Observe el recto del abdomen (fig. 4-13). Se in-
serta en la sínfisis y el cuerpo del pubis. Se origina
en los bordes de los cartílagos costales de la quinta
a la séptima costillas. Su función es la flexión del
tronco.
7. Observe que las ramas de seis nervios (T7 a T12)
penetran en la cara lateral de la vaina del recto
(fig. 4-14). Estas ramas inervan el músculo recto del
abdomen y posteriormente emergen como ramos
cutáneos anteriores. [G 103; L 171, 214; N 257;
R 216; C 176]
8. Con los dedos, mueva el borde medial del recto del
abdomen. A nivel del ombligo, corte el músculo
con tijeras. Doble ambas mitades en sentido supe-
rior e inferior, respectivamente. Si los nervios impi-
den doblar por completo el recto del abdomen, cór-
telos a lo largo del borde lateral del músculo.
9. Observe dos conjuntos de vasos en la superficie
profunda del recto del abdomen: [G 103; L 217,
219; N 255; R 216; C 187]
• Arteria y vena epigástricas superiores – en la
mitad superior del recto del abdomen
• Arteria y vena epigástricas inferiores – en la
mitad inferior del recto del abdomen
Espina ilíaca
anterior superior
Borde costal
Intersecciones
tendinosas
Línea alba
M. recto del abdomen
Ligamento
inguinal
Vesícula biliar
Figura 4-13. Músculo recto del abdomen.
Anastomosis epigástricas
Los vasos epigástricos superiores se anastomosan con los
vasos epigástricos inferiores dentro de la vaina del recto
(fig. 4-14). En caso de obstrucción de la vena cava infe-
rior, las anastomosis entre los vasos epigástricos inferiores
y superiores ofrecen una irrigación venosa colateral que
desemboca en la vena cava superior. En caso de obstruc-
ción de la aorta, la circulación arterial colateral hacia la
porción inferior del cuerpo se realiza a través de las arterias
epigástricas superiores e inferiores.
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
10. Examine la pared posterior de la vaina del recto
(fig. 4-15). Identifique la línea arqueada que se
ubica a la mitad entre la sínfisis del pubis y el om-
bligo. La línea arqueada es el borde inferior de la
pared posterior de la vaina del recto y algunas
veces es difusa. A nivel de la línea arqueada, los
vasos epigástricos inferiores penetran en la vaina
del recto.
11. Observe la fascia transversal en posición inferior
a la línea arqueada. Debajo de la fascia transversal,
observe una capa delgada de fascia extraperitoneal
y el peritoneo parietal (fig. 4-15).
12. En la línea media, identifique la línea alba. Esta
línea se forma por la fusión de la aponeurosis de
T7
T8
T9
T10
T11
A. epigástrica
superior
M. transverso
del abdomen
Nervio
iliohipogástrico (L1)
A. epigástrica
inferior
Nervio ilioinguinal (L1)
Nervio subcostal (T12)
Nervios toracoabdominales:
Figura 4-14. Nervios y arterias dentro de la vaina del recto. Se ha reti-
rado el músculo recto del abdomen.
874/ ABDOMEN
Repaso de la disección
1. Coloque de nuevo los músculos de la pared abdominal
anterior en su posición anatómica correcta.
2. Examine el origen, la inserción y acción de cada
músculo.
3. Repase las estructuras que forman las nueve capas de la
pared abdominal (fig. 4-4).
4. En el modelo de disección examine la vaina del recto a
nivel del ombligo y por arriba de la sínfisis del pubis
(fig. 4-15).
5. Repase la inervación de la pared abdominal anterior.
Repase la irrigación de la pared abdominal anterior.
DOBLEZ DE LA PARED
ABDOMINAL
Visión general de la disección
La pared abdominal anterior se dobla de tal manera que se
tenga acceso a la cavidad abdominopélvica, pero que
se pueda colocar de nuevo en su posición anterior para re-
M. oblicuo interno
M. oblicuo externo
Fascia
transversal
Peritoneo
M. recto del abdomen
Línea alba
Aponeurosis del oblicuo externo
Ombligo
Línea
arqueada
Fascia
transversal
M. transverso del abdomen
Figura 4-15. Pared posterior de la vaina del recto (izquierda) y cortes
transversales de la vaina del recto a dos niveles señalados por las flechas.
los músculos planos del abdomen derecho e iz-
quierdo (oblicuo externo, oblicuo interno y trans-
verso del abdomen).
13. Busque el músculo piramidal por delante del ex-
tremo inferior del músculo recto del abdomen.
Con frecuencia no existe. En caso de estar pre-
sente, el músculo piramidal se inserta en la super-
ficie anterior del pubis y la línea alba y jala hacia
abajo la línea alba.
Instrucciones para la disección
1. Doble ambas mitades del recto del abdomen en
sentido superior e inferior.
2. Véase la figura 4-16. En el lado izquierdo del om-
bligo, haga un orificio pequeño (2 cm) con tijeras
a través de la pared posterior de la vaina del recto,
la fascia extraperitoneal y el peritoneo parietal.
3. Introduzca su dedo a través del orificio hasta la cavi-
dad abdominal. Jale la pared posterior de la vaina del
recto en sentido anterior para crear un espacio entre
la pared abdominal y las vísceras del abdomen.
4. Con tijera haga un corte vertical a través de la línea
alba hasta la apófisis xifoides (fig. 4-16, corte 1).
Permanezca 1 cm hacia la izquierda de la línea
media para conservar el ligamento falciforme.
pasar. Las líneas de la incisión son similares a las líneas de
los cuadrantes ilustradas en la figura 4-2. Las incisiones
están diseñadas para proporcionar referencia directa a la po-
sición de los órganos abdominales dentro de los cuadrantes.
El orden de la disección es el siguiente: se hacen incisio-
nes en la pared abdominal anterior y se abre. Se examina la
superficie interna de la pared abdominal anterior.
Corte 2
Corte 3
Corte 1
Línea alba
Cortes previos
Ombligo
Figura 4-16. Cortes utilizados para abrir la cavidad abdominal.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-12-320.jpg)
![88 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
PERITONEO Y CAVIDAD
PERITONEAL
Visión general de la disección
Todas las cavidades (torácica, pericárdica y abdominopélvica)
se encuentran revestidas de membranas serosas, que secretan
una pequeña cantidad de líquido destinado a lubricar los mo-
vimientos de los órganos. En las cavidades abdominal y pél-
vica, esta membrana se denomina peritoneo. Existen dos
5. Extienda la incisión en sentido inferior hasta la
sínfisis del pubis (fig. 4-16, corte, 2). Permanezca
1 cm a la izquierda de la línea media para conser-
var el pliegue umbilical medio.
6. Devuelva el músculo recto del abdomen y el obli-
cuo externo a su posición anatómica correcta.
7. A nivel del ombligo, coloque una mano a través de
la incisión vertical y eleve pared abdominal sepa-
rándola del contenido del abdomen.
8. En el lado derecho del abdomen, haga una inci-
sión con tijeras en la pared posterior de la vaina del
recto, la fascia extraperitoneal y el peritoneo en el
plano transumbilical (fig. 4-16, corte 3). La tijera
debe pasar a través del corte transversal previo que
se hizo en el músculo recto del abdomen y el obli-
cuo externo. Extienda el corte en sentido lateral a
través de los tres músculos planos del abdomen
hasta la línea axilar media. Repita este corte trans-
versal en el lado izquierdo del abdomen.
9. Abra los colgajos de la pared abdominal.
10. Identifique el ligamento falciforme en la superfi-
cie interna del colgajo del cuadrante superior de-
recho. El ligamento falciforme conecta la pared
abdominal anterior con la superficie del hígado.
[G 118; L 219, 224; N 253; R 293; C 204]
11. En la superficie interna de la pared abdominal in-
ferior, identifique tres pliegues:
• Pliegue umbilical medio – en la línea media
debajo del ombligo. Se une al colgajo del cua-
drante inferior derecho, pero algunas veces se
corta en sentido longitudinal. El pliegue umbi-
lical medio contiene el uraco (alantoides obli-
terado).
• Pliegue umbilical medial – ubicado a un lado
del pliegue umbilical medio. Este pliegue con-
tiene la arteria umbilical obliterada.
• Pliegue umbilical lateral – ubicado a un lado
del pliegue umbilical medial. Este pliegue
cubre la arteria y vena epigástricas inferiores.
12. A un lado del pliegue umbilical lateral, observe
una depresión pequeña que indica la ubicación del
anillo inguinal profundo.
tipos de peritoneo: el peritoneo parietal, que reviste las su-
perficies internas de las paredes abdominales y pélvicas, y el
peritoneo visceral, que cubre las superficies de los órganos
abdominales y pélvicos. Entre estos dos tipos de peritoneo se
encuentra un espacio potencial llamado cavidad peritoneal.
Durante el desarrollo embrionario, algunos órganos cre-
cen en la cavidad peritoneal y se denominan órganos intra-
peritoneales (peritoneales). Algunos ejemplos de órganos
intraperitoneales son el estómago, el intestino delgado, el hí-
gado y el bazo. Otros órganos crecen detrás del peritoneo y
se denominan órganos retroperitoneales (extraperitonea-
les). Los uréteres, las glándulas suprarrenales y los riñones
son algunos ejemplos. Parte del aparato digestivo empieza en
forma de órganos intraperitoneales y posteriormente se ad-
hiere a la pared abdominal durante la embriogénesis. Estos
órganos son secundariamente retroperitoneales. Algunos
ejemplos de órganos secundariamente retroperitoneales son
duodeno, páncreas, colon ascendente y colon descendente.
El orden de la disección es el siguiente: se identifican y
ubican las vísceras abdominales por cuadrante. Se estudian
los diversos tipos de peritoneo. Para obtener un conoci-
miento más integral, repase la embriogénesis del aparato
digestivo antes de examinar los tipos de peritoneo.
Instrucciones para la disección
VÍSCERAS ABDOMINALES [G 119, 128; L 224, 225;
N 269; R 291, 292; C 198, 199]
1. Inspeccione la cavidad abdominal con ayuda de las
manos. Durante esta inspección es posible que se
tope con adherencias. En este caso, rómpalas con
los dedos y movilice los órganos.
2. Abra los colgajos de la pared abdominal. Las líneas
de la incisión corresponden a las líneas de los cua-
drantes abdominales. Al examinar los órganos
debe cerrar y abrir los colgajos para ayudarle a re-
lacionar los órganos con los cuadrantes del abdo-
men. La mayor parte de los órganos que va a iden-
tificar forma parte del aparato digestivo.
3. Identifique el hígado (fig. 4-17). Es un órgano in-
traperitoneal. El hígado ocupa el cuadrante supe-
rior derecho y se extiende a través de la línea
media hasta el cuadrante superior izquierdo. Yace
contra la superficie inferior del diafragma. La in-
serción del ligamento falciforme divide el hígado
en un lóbulo derecho y otro izquierdo.
4. La vesícula biliar es un órgano intraperitoneal
que también se ubica en el cuadrante superior de-
recho. Se extiende bajo el borde inferior del hí-
gado. Casi siempre se encuentra en la punta del
noveno cartílago costal sobre la línea mediocla-
vicular. Confirme esta relación.
5. Identifique el estómago. Es un órgano intraperito-
neal que yace en el cuadrante superior izquierdo. Se
894/ ABDOMEN
Músculo oblicuo
externo del abdomen
Peritoneo parietal
Intestino
delgado
Hígado:
Lóbulo izquierdo
Vesícula biliar
Capas de la
pared abdominal:
Piel
Fascia superficial
Músculo oblicuo
interno del abdomen
Músculo transverso
del abdomen
Grasa extraperitoneal
y tejido conjuntivo
Intestino
grueso
Omento
mayor
Estómago
Ligamento
redondo
del hígado
Ligamento
falciforme
Lóbulo derecho
Figura 4-17. Relación entre el omento mayor y las vísceras abdominales.
continúa con el esófago en su porción proximal y
con el duodeno en su porción distal. El hígado cubre
parcialmente la superficie anterior del estómago.
6. Identifique el bazo. Es un órgano intraperitoneal
que yace en el cuadrante superior izquierdo. Se
ubica detrás del estómago y en ocasiones es difícil
de encontrar a menos que esté hipertrófico. Intro-
duzca la mano derecha alrededor del lado izquierdo
del estómago y palpe el bazo.
7. Identifique el omento mayor (fig. 4-17). Se fija en
la curvatura mayor del estómago. Doble el omento
mayor en sentido superior sobre el borde costal
(fig. 4-18).
8. Identifique el intestino delgado (figs. 4-18 y
4-19). El intestino delgado empieza en el extremo
pilórico del estómago. Tiene tres porciones:
• Duodeno
• Yeyuno
• Íleon
9. La mayor parte del duodeno es secundariamente
retroperitoneal. Se le examinará con el páncreas.
10. El yeyuno y el íleon son órganos intraperitonea-
les que se extienden desde el cuadrante superior
izquierdo hasta el cuadrante inferior derecho, pero
por su longitud y movilidad ocupan los cuatro cua-
drantes. Empezando en el cuadrante superior iz-
quierdo, deslice el yeyuno e íleon entre las manos
y aprecie su longitud, posición y terminación.
11. Identifique el intestino grueso. Empiece en el
cuadrante inferior derecho a nivel de la unión ilio-
cecal (figs. 4-18 y 4-19). Tiene seis porciones:
• Ciego – ubicado en el cuadrante inferior derecho.
El apéndice se une al extremo inferior del ciego.
• El colon ascendente se extiende desde el cua-
drante inferior derecho hasta el cuadrante su-
perior derecho. Termina en la flexura cólica
Íleon
Intestino delgado:
Colon
ascendente
Delantal epiploico
del omento mayor
(volteado hacia arriba)
Colon transverso
(volteado hacia
arriba)
Mesocolon
transverso
Flexura cólica
izquierda
(esplénica)
Colon descendente
Colon sigmoide
Ciego
Flexura
cólica
derecha
(hepática)
Yeyuno
Figura 4-18. Doble el omento mayor en sentido superior para exponer
el intestino delgado e intestino grueso.
Escotadura
angular Hígado
Esófago Fondo
gástrico
Bazo
Flexura
cólica
izquierda
Yeyuno
Colon
sigmoide
Recto
Conducto anal
Íleon
Apéndice
Ciego
Unión
ileocecal
Colon
ascendente
Flexura
cólica
derecha
Vesícula
biliar
Duodeno
Porción
pilórica del
estómago
Colon
descendente
Estómago
Figura 4-19. Esquema de los órganos abdominales. Parte del colon
transverso se ha extirpado.
(hepática) derecha. El colon ascendente es se-
cundariamente retroperitoneal.
• El colon transverso se extiende desde el cua-
drante superior derecho hasta el cuadrante](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-13-320.jpg)
![90 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
superior izquierdo. Termina en la flexura có-
lica izquierda (esplénica). El colon transverso
es intraperitoneal
• El colon descendente se extiende desde el
cuadrante superior izquierdo hasta el cuadrante
inferior izquierdo. Es un órgano secundaria-
mente retroperitoneal.
• Colon sigmoide – ubicado en el cuadrante in-
ferior izquierdo. Termina en la cavidad pélvica
a nivel de la tercera vértebra sacra. El colon sig-
moide es un órgano intraperitoneal.
• Recto – ubicado en la pelvis. Su disección se
llevará a cabo con la de las vísceras pélvicas.
12. Con las manos, siga el trayecto del intestino
grueso desde el cuadrante inferior derecho hasta el
cuadrante inferior izquierdo. Advierta la posición
(el cuadrante) y la movilidad de sus segmentos.
PERITONEO [G 119; L 224-226; N 269; R 306; C 204]
1. Observe el peritoneo visceral en la superficie del
estómago o intestino delgado (fig. 4-20). Advierta
que el peritoneo visceral es liso y resbaloso.
2. Observe el peritoneo parietal en la superficie in-
terna de la pared abdominal (fig. 4-20). Advierta que
también el peritoneo parietal es liso y resbaloso.
3. Observe el omento mayor (fig. 4-17). Extienda
esta estructura similar a un delantal y aprecie su ta-
maño. Normalmente el omento mayor yace entre
las asas intestinales y la pared abdominal anterior
(fig. 4-20). [G 124; L 224; N 275; R 311; C 212]
4. Eleve el borde inferior del hígado e identifique el
omento menor (fig. 4-20). El omento menor
viaja desde la curvatura menor del estómago y la
primera porción del duodeno hasta la superficie
inferior del hígado. El omento menor tiene dos
porciones:
• El ligamento hepatogástrico, que se extiende des-
de hígado hasta la curvatura menor del estómago.
• El ligamento hepatoduodenal, que se ex-
tiende desde hígado hasta la primera porción
del duodeno.
5. Regrese el colgajo del cuadrante superior derecho
a su posición anatómica y examine el ligamento
falciforme. El ligamento falciforme va desde el
peritoneo parietal en la pared abdominal anterior
hasta el peritoneo visceral en la superficie del hí-
gado. El ligamento redondo del hígado es la
vena umbilical obliterada y yace en el borde libre
inferior del ligamento falciforme.
6. Siga el trayecto del ligamento falciforme en sen-
tido superior y observe que forma parte del liga-
mento coronario que une el hígado con el dia-
fragma. Otros dos ligamentos peritoneales
también forman parte del ligamento coronario:
Hígado
Área descubierta del hígado
Receso
superior
Aorta
Tronco celíaco
Duodeno
Fondo de saco
rectouterino
Recto
VaginaÚtero
Uretra
Vejiga
Sínfisis
del pubis
Intestino
delgado
Mesocolon
transverso
Peritoneo
parietal
Diafragma
Bolsa omental
(transcavidad
de los epiplones)
Páncreas
Arteria
mesentérica
superior
Mesenterio del
intestino delgado
Omento
mayor
Cavidad
peritoneal
mayor
Receso
inferior
Colon
transverso
Cavidad
peritoneal
Peritoneo
visceral
Estómago
Omento
menor
Figura 4-20. Peritoneo y cavidad peritoneal, corte central.
• Ligamento triangular izquierdo – ubicado
entre el lóbulo izquierdo del hígado y el diafragma
• Ligamento triangular derecho – ubicado entre
el lóbulo derecho del hígado y el diafragma
7. El ligamento gastrofrénico conecta la porción su-
perior de la curvatura mayor del estómago con el
diafragma. Deslice la mano en sentido superior
hacia el lado izquierdo del estómago para sentir este
ligamento.
8. El ligamento gastroesplénico (gastrolienal) va
desde la curvatura mayor del estómago hasta el
bazo y el ligamento esplenorrenal (lienorrenal)
conecta el bazo con la pared abdominal posterior
sobre el riñón izquierdo (fig. 4-21).
9. Doble el omento mayor en sentido superior sobre
el borde costal e identifique el mesocolon trans-
verso (figs. 4-18 y 4-20). El mesocolon transverso
fija el colon transverso a la pared abdominal pos-
terior. En el extremo izquierdo del mesocolon
transverso se encuentra el ligamento frenocó-
lico, que fija la flexura cólica izquierda con el dia-
fragma. [L 224; N 271; R 306; C 226]
10. Identifique el mesenterio (fig. 4-20). El mesenterio
suspende el yeyuno e íleon desde la pared abdomi-
914/ ABDOMEN
Repaso de la disección
1. En el cadáver, repase las partes del aparato digestivo
del centro hacia afuera. Nombre los cuadrantes en
los que normalmente se encuentra cada órgano ab-
dominal.
2. Repase los segmentos y especializaciones del peritoneo
descritos en las páginas precedentes.
3. Repase la embriología del tubo intestinal y los me-
senterios.
TRONCO CELÍACO, ESTÓMAGO,
BAZO, HÍGADO Y VESÍCULA
BILIAR
Visión general de la disección
El orden de la disección es el siguiente: se cortan las costillas
y el diafragma para retraer el hígado en sentido superior, ex-
poniendo el omento menor. Se examinan las características
de la superficie del estómago y se muestran los vasos y con-
ductos en el ligamento hepatoduodenal. Se realiza la disec-
ción de las ramas del tronco celíaco que irriga el estómago,
bazo, hígado y vesícula biliar. La disección del campo de irri-
gación restante del tronco celíaco (duodeno y páncreas) se
examinará más adelante. Se estudia la vena porta hepática y
se examinan el bazo, hígado y vesícula biliar.
Vena cava
inferior
Orificio
omental
Ligamento hepatoduodenal
con su contenido
Ligamento hepatogástrico
Cavidad peritoneal mayor
Bolsa omental (transcavidad de los epiplones)
Peritoneo parietal
Estómago
Peritoneo
visceral
Ligamento
gastroesplénico
Cavidad
peritoneal
Peritoneo
visceral
Bazo
Ligamento esplenorrenal
Riñón izquierdoAorta
Riñón
derecho
Figura 4-21. Esquema de la cavidad peritoneal en corte transversal,
proyección inferior. La flecha pasa a través del orificio omental.
nal posterior. La raíz del mesenterio se une a la
pared abdominal posterior desde el cuadrante supe-
rior izquierdo hasta el cuadrante superior derecho.
11. Observe el mesoapéndice. Fija el apéndice a la
pared abdominal posterior y contiene la arteria
apendicular.
12. Identifique el mesocolon sigmoideo en el cua-
drante inferior izquierdo. Esta estructura sus-
pende el colon sigmoide de la pared abdominal
posterior.
13. Observe que estas estructuras peritoneales son ve-
cinas de una subdivisión de la cavidad peritoneal
llamada cavidad peritoneal mayor (fig. 4-20).
Detrás del estómago y el omento menor existe una
subdivisión más pequeña de la cavidad peritoneal
llamada bolsa omental (transcavidad de los epi-
plones) (figs. 4-20 y 4-21).
14. El orificio omental (epiploico) conecta las bolsas
peritoneales mayor y menor. Este agujero yace de-
trás del ligamento hepatoduodenal (fig. 4-21). [G
124; L 230; N 275; R 311; C 235]
15. Introduzca un dedo en el orificio omental y exa-
mine sus cuatro límites:
• Anterior – vena porta hepática, arteria hepática
propia y conducto biliar contenido en el liga-
mento hepatoduodenal (fig. 4-21)
• Posterior – vena cava inferior y pilar derecho
del diafragma cubierto de peritoneo parietal
• Superior – lóbulo caudado del hígado cubierto
de peritoneo visceral
• Inferior – primera porción del duodeno cu-
bierta de peritoneo visceral
16. Observe un esquema de la bolsa omental (fig. 4-20).
La porción más inferior de la bolsa omental menor se
denomina receso inferior y se extiende en sentido
inferior hasta el omento mayor. Durante la embrio-
génesis, el receso inferior se extiende entre las capas
de omento mayor (revise un texto de embriología).
La porción más alta de la bolsa omental es el receso
superior. El diafragma se encuentra detrás del re-
ceso superior y el lóbulo caudado del hígado por
delante del receso superior. [G 120; L 230; N 172;
R 313; C 203]
17. Detrás de la porción principal de la bolsa omental
se encuentra el páncreas (fig. 4-20). El peritoneo
que cubre el páncreas forma parte de la pared pos-
terior de la bolsa omental.
Instrucciones para la disección
1. Coloque el omento mayor en su posición anató-
mica correcta.
2. Identifique los segmentos del estómago (fig. 4-22):
[G 129; L 231; N 275; R 294; C 208]
• Superficie anterior
• Curvatura mayor](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-14-320.jpg)
![92 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
Esófago
Escotadura del cardias
Fondo
Cuerpo
Curvatura
mayorPíloro
Duodeno
Escotadura
angular
Curvatura menor
Cardias
Porción pilórica
Figura 4-22. Segmentos del estómago.
• Curvatura menor
• Cardias
• Escotadura del cardias
• Fondo
• Cuerpo
• Escotadura angular
• Porción pilórica
• Píloro
3. Identifique las características siguientes en el hígado
(fig. 4-23 A, B): [G 146; L 233; N 287; R 289; C 217]
• Lóbulo derecho
• Lóbulo izquierdo
• Superficie diafragmática
• Borde inferior
4. Utilizando la mano eleve el borde inferior del híga-
do. Identifique la superficie visceral del hígado
(fig. 4-23 B). Esta superficie visceral se encuentra en
contacto con la vesícula biliar y el peritoneo que
cubre el estómago, duodeno, colon, riñón derecho y
glándula suprarrenal derecha.
5. Identifique el porta hepático en la superficie visce-
ral del hígado. Es la fisura a través de la cual los
vasos, conductos, linfáticos y nervios entran en el hí-
gado (fig. 4-23 B). [G147; L 233; N 287; R 299; C 217]
6. Identifique la vesícula biliar (fig. 4-23 B). En algunos
cadáveres ha sido extirpada por medio de cirugía.
TRONCO CELÍACO [G 130; L 231; N 301; R 315; C 206]
Al realizar la disección de las ramas del tronco celíaco,
advierta que las arterias reciben su nombre según su región
de distribución, no por su origen o patrón de ramificación.
1. Únicamente en el lado izquierdo, con una fresa
para hueso separe los cartílagos costales de la sexta
y séptima costillas de la unión xifoesternal y el
borde lateral del esternón. A través del orificio que
ha creado, haga un corte vertical con tijeras a tra-
vés del diafragma. Prolongue este corte hasta el li-
gamento coronario en la superficie superior del hí-
gado. Retraiga las costillas, diafragma e hígado en
sentido superior para exponer el omento menor.
2. Introduzca el dedo índice de la mano izquierda en el
orificio omental. Por delante de su dedo se encuentra
el ligamento hepatoduodenal y su contenido: con-
ductos biliares, arteria hepática propia, vena porta
hepática, nervios autónomos y linfáticos.
3. Para ayudar a la disección, coloque una tira de papel
blanco dentro del orificio omental (fig. 4-24).
A
B
Lóbulo derecho
Hígado
Lóbulo izquierdo
Inserción del
ligamento
falciforme
Ligamento
redondo
del hígado
Borde
inferior
Píloro
gástrico
Duodeno
Colon
ascendente
Colon
transverso
Flexura cólica
derecha
Vesícula
biliar
Porta hepático
Conducto hepático
común
Conducto cístico
Conducto biliar
Duodeno (1.ª porción)
Colon transverso
Pared
abdominal
anterior
Vesícula biliar
Borde inferior
Superficie visceral
Superficie
diafragmática
Diafragma
Figura 4-23. Relaciones de la vesícula biliar. A) Vista anterior.
B) Vista sagital.
934/ ABDOMEN
Papel a
través del
orificio omental
Arteria
hepática propia
Vena porta
hepática
Conducto
biliar
Figura 4-24. Estructuras contenidas dentro del ligamento hepatoduodenal.
4. Retire por medio de disección roma el peritoneo
de la superficie anterior del ligamento hepatoduo-
denal (delante de los vasos y conductos).
5. Identifique las tres estructuras grandes contenidas
dentro del ligamento hepatoduodenal: conducto
biliar, arteria hepática propia y vena porta he-
pática (fig. 4-24). El conducto biliar es el que se
encuentra en posición más lateral.
6. Con una sonda acanalada siga el trayecto del conducto
biliar en sentido superior. Identifique elconducto cís-
tico y el conducto hepático común (fig. 4-25).
7. Siga el trayecto del conducto hepático común en
sentido superior hasta que reciba sus tributarias,
los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
Estos conductos salen del porta hepático.
8. Despeje la arteria hepática propia. El “tejido
conjuntivo” resistente que rodea estos vasos con-
tiene un plexo nervioso autónomo. Para despe-
jar el campo de la disección, retire los nervios au-
tónomos. [G 130; L 231; N 300; R 315; C 206]
9. Siga el trayecto de la arteria hepática propia hacia
el hígado a través del ligamento hepatoduodenal.
A nivel del porta hepático, la arteria hepática pro-
pia se divide en dos ramas: la arteria hepática iz-
quierda y la arteria hepática derecha (fig. 4-25).
10. En el ligamento hepatoduodenal se originan otras
dos arterias (fig. 4-25):
• La arteria cística se origina a partir de la arte-
ria hepática derecha. Siga su trayecto hasta la
vesícula biliar.
• La arteria gástrica derecha se origina a partir
de la arteria hepática propia. Siga su trayecto
hasta la curvatura menor del estómago.
11. El ligamento hepatoduodenal también contiene
vasos linfáticos. Estos vasos son demasiado pe-
queños para poder realizar su disección, pero es
Vesícula biliar
Arteria hepática derecha
Conducto hepático derecho
Conducto hepático izquierdo
Arteria hepática izquierda
Conducto hepático común
Vena porta hepática
Arteria hepática propia
Arteria hepática
común
Arteria gástrica derechaArteria gastroduodenal
Conducto biliar
Conducto cístico
Arteria cística
Figura 4-25. Estructuras contenidas dentro del ligamento hepatoduo-
denal. Tributarias del conducto biliar (común) y ramas de la arteria he-
pática común.
posible observar los nódulos linfáticos hepáti-
cos. Estos nódulos se pueden extirpar para despe-
jar el campo de la disección.
12. Siga el trayecto de la arteria hepática propia en
sentido inferior y confirme que se continúa con la
arteria hepática común (fig. 4-25).
13. Observe que la arteria hepática común origina la
arteria gastroduodenal. Esta arteria pasa por de-
trás de la primera porción del duodeno (fig. 4-26).
Siga el trayecto de esta arteria hasta que se divida
originando la arteria gastroepiploica derecha y
la arteria pancreatoduodenal superior anterior.
A. gástrica
corta
A.
esplénica
A. gastroepi-
ploica izquierda
A. gástrica
derecha
Tronco celíaco
A. gástrica
izquierda
A. esofágica
A. gastroepiploica derecha
A. pancreatoduodenal superior
A.
supraduodenal
A. gastroduodenal
A. hepática
propia
A. cística
A. hepática derecha
A. hepática
izquierda
Figura 4-26. Esquema de las ramas del tronco celíaco.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-15-320.jpg)
![94 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
24%
75%
Arteria y conducto
hepáticos derechos
Arteria cística
Conducto
cístico
Arteria
cística
Conducto
hepático común
Arteria
hepática
propia
Figura 4-27. Los dos patrones más frecuentes de ramificación de la
arteria cística.
14. Siga el trayecto de la arteria hepática común hacia
el lado izquierdo en dirección del tronco celíaco
(fig. 4-26). Observe que el tronco celíaco se ori-
gina en la superficie anterior de la aorta abdominal
a nivel de la duodécima vértebra torácica. El
tronco celíaco es muy corto (menos de 2 cm en la
mayor parte de los casos) y se divide en tres ramas:
• Arteria hepática común (ya se llevó a cabo su
disección)
• Arteria gástrica izquierda
• Arteria esplénica
15. Por medio de disección roma siga el trayecto de la
arteria gástrica izquierda hacia el esófago y estó-
mago (fig. 4-26). La arteria gástrica izquierda al-
canza el estómago cerca del esófago y a continua-
ción sigue la curvatura menor del estómago dentro
del omento menor. La arteria gástrica izquierda
forma una anastomosis con la arteria gástrica dere-
cha a lo largo de la curvatura menor del estómago.
Las ramas de la arteria gástrica se distribuyen hacia
las superficies anterior y posterior del estómago.
16. Siga el trayecto de la arteria esplénica hacia la iz-
quierda unos 5 cm y verifique que descansa sobre
la pared abdominal posterior. La arteria esplénica
viaja a lo largo del borde superior del páncreas, en
el que se incrusta parcialmente. No separe la arte-
ria esplénica del páncreas en este momento.
Observe que las arterias gástricas cortas se origi-
nan a partir de la arteria esplénica e irrigan el
fondo del estómago (fig. 4-26).
17. Identifique la arteria gastroepiploica izquierda
en el omento mayor a unos 2 cm de la curvatura
mayor del estómago (fig. 4-26). La arteria gastro-
epiploica izquierda es rama de la arteria esplénica.
18. Identifique la arteria gastroepiploica derecha en
el omento mayor cerca del extremo derecho de la
curvatura mayor del estómago. La arteria gastroe-
piploica derecha se anastomosa con la arteria gas-
troepiploica izquierda. Siga el trayecto de la arte-
ria gastroepiploica derecha hacia el lado derecho y
encuentre su origen en la rama gastroduodenal de
la arteria hepática común. [G 130; L 231; N 301;
R 314; C 206]
19. Coloque de nuevo el ligamento hepatoduodenal en
su sitio e identifique la vena porta hepática. Esta
vena descansa detrás de la arteria hepática propia y
el conducto biliar (fig. 4-24). Siga el trayecto de la
vena porta hepática en sentido superior y observe
que llega hasta el porta hepático, donde se divide
para formar las venas porta derecha e izquierda.
Por lo general la vena porta hepática recibe las
venas gástricas derecha e izquierda como tribu-
tarias. En la parte inferior, la vena porta hepática
pasa detrás de la primera porción del duodeno.
BAZO [G 131; L 232; N 299; R 317; C 212]
El bazo es el órgano hematopoyético más grande del
cuerpo. Su tamaño y peso varían considerablemente, lo
que depende del volumen sanguíneo y su contenido.
Está cubierto por peritoneo visceral con excepción del
hilio, donde los vasos esplénicos entran y salen.
1. Con la mano izquierda retraiga el fondo del estó-
mago hacia la derecha. Con la mano derecha jale
con delicadeza el bazo en sentido anterior.
2. Observe que el bazo tiene una superficie diafrag-
mática lisa. Sus bordes anterior, inferior y superior
son ásperos. El borde superior del bazo a menudo
es mellado.
3. La superficie visceral del bazo colinda con cua-
tro órganos:
• Estómago
• Riñón izquierdo
• Colon transverso (flexura cólica izquierda)
• Páncreas
4. La superficie diafragmática del bazo colinda (a
través del diafragma) con la novena, décima y
undécima costillas (fig. 4-28).
Variaciones anatómicas de las arterias
Aproximadamente en 12% de los casos, la arteria hepática
derecha se origina a partir de la arteria mesentérica supe-
rior. En ocasiones la arteria gástrica izquierda da origen a
una arteria hepática izquierda aberrante. Durante la extir-
pación quirúrgica del estómago (gastrectomía), algunas
veces se interrumpe la irrigación de una arteria hepática iz-
quierda aberrante, poniendo en peligro el lóbulo izquierdo
del hígado.
La arteria cística por lo general se origina a partir de la arteria
hepática derecha, pero también se puede originar a partir de
otros sitios. La arteria cística pasa por detrás (75%) o por de-
lante (24%) del conducto hepático común (fig. 4-27).
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
954/ ABDOMEN
PulmónPulmón
10
11
A B
Pleura parietal
Receso
costodisfragmático
Bazo
Novena costilla
Colon
Diafragma
Peritoneo parietal
Línea axilar media
Herida
penetrante
Bazo
Figura 4-28. Relaciones del bazo y la pared torácica. A) Corte frontal.
B) Vista lateral. Una herida penetrante a través del noveno espacio in-
tercostal, detrás de la línea axilar media, penetra en la cavidad pleural,
diafragma, cavidad peritoneal y bazo.
Bazo
La relación entre el bazo y la novena, décima y undécima
costillas es importante desde el punto de vista clínico cuando
se valoran fracturas costales y heridas penetrantes. El bazo la-
cerado sangra con abundancia hacia la cavidad abdominal y
algunas veces se debe extirpar por medio de cirugía (esple-
nectomía). Es importante subrayar que existe riesgo de pun-
cionar el bazo durante la punción pleural (toracocentesis).
Durante la exploración física en ocasiones se detecta hiper-
trofia del bazo (esplenomegalia). El bazo se considera hi-
pertrófico cuando se puede palpar bajo el borde costal.
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
HÍGADO [G 146; L 233; N 287; R 298; C 216, 217]
El hígado es la glándula más grande del cuerpo y co-
rresponde aproximadamente a 2.5% del peso corporal
en el adulto. Para estudiar las características de super-
ficie del hígado, se debe separar del diafragma.
1. Examine el ligamento falciforme y el ligamento
coronario del hígado.
2. Corte con tijeras el ligamento falciforme a lo largo
de su inserción en la pared abdominal anterior.
Extienda el corte en sentido superior y corte los li-
gamentos triangulares derecho e izquierdo a lo
largo de la superficie inferior del diafragma.
3. Introduzca los dedos entre el hígado y el dia-
fragma y rompa el tejido conjuntivo que une el hí-
gado con el diafragma. Corte la capa posterior del
ligamento coronario.
4. Corte con tijeras la vena cava inferior entre el hí-
gado y el diafragma. Eleve el borde inferior del
hígado y corte la vena cava inferior de nuevo, lo más
cerca posible a la superficie inferior del hígado.
Para el ligamento venoso
Lóbulo caudado
Para la vena cava inferior
Lóbulo derecho
Para la vesícula biliarLóbulo cuadrado
Venas hepáticas Vena cava inferior
Lóbulo derecho
Vesícula biliarVena porta
Ligamento falciforme
Ligamento redondo
del hígado
Lóbulo
izquierdo
A
B
Para el ligamento falciforme
Porta
hepático
Ligamento
venoso
Lóbulo izquierdo
Figura 4-29. Vistas posteriores del hígado. A) Los lóbulos hepáticos
(derecho, izquierdo, cuadrado y caudado) están definidos por fisuras
y surcos. B) Estructuras ubicadas en las fisuras con forma de H.
Estos dos cortes dejarán un segmento pequeño de
vena cava inferior dentro del hígado (fig. 4-29 B).
5. Ahora el hígado se debe mover libremente aunque
permanece unido a otras vísceras abdominales a
través del conducto biliar, la arteria hepática pro-
pia y la vena porta hepática. Mueva el hígado con
cuidado para no romper estas estructuras.
6. Examine el hígado y advierta que el lóbulo dere-
cho es seis veces más grande que el izquierdo. El
borde inferior áspero del hígado separa la super-
ficie visceral de la superficie diafragmática.
7. Identifique el área desnuda en la cara posterior de
la superficie diafragmática. Aquí, el hígado se en-
contraba adyacente al diafragma y no estaba cu-
bierto de peritoneo. Observe los bordes secciona-
dos del ligamento coronario alrededor del área
desnuda.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-16-320.jpg)
![96 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
8. Examine la superficie visceral del hígado
(fig. 4-29 A). Un conjunto con forma de “H” de
fisuras y fosas define los cuatro lóbulos. Iden-
tifique el lóbulo derecho, lóbulo izquierdo, ló-
bulo caudado y lóbulo cuadrado. [G 147, 154;
L 233; N 287; R 299; C 217]
9. Observe que el ligamento venoso y el ligamento fal-
ciforme ocupan la fisura izquierda de la “H” (fig. 4-29
B). La vesícula biliar y la vena cava inferior ocupan
las fosas que forman el lado derecho de la “H”.
10. Identifique el porta hepático. Forma la barra ho-
rizontal de la “H”. Las estructuras que atraviesan
el ligamento hepatoduodenal (conductos biliares,
arterias hepáticas, vena porta hepática, linfáticos y
nervios autónomos) entran o salen del hígado en el
porta hepático.
11. Examine un segmento pequeño de la vena cava in-
ferior unido al hígado. Observe que varias venas
hepáticas desembocan directamente en la vena
cava inferior (fig. 4-29 B).
12. En un libro de texto estudie los dos convenciona-
lismos por medio de los cuales el hígado se divide
en lóbulos. El ligamento falciforme divide el hí-
gado en un lóbulo anatómico derecho y otro iz-
quierdo. El patrón de drenaje biliar y su irrigación
se utilizan para dividir el hígado en un lóbulo fun-
cional derecho y otro izquierdo. [G 150; L 234,
235; N 289; R 299]
13. El drenaje linfático del hígado es considerable. En
el porta hepático, los pequeños vasos linfáticos de-
sembocan en los nódulos linfáticos hepáticos. A
partir de estos nódulos, los vasos linfáticos siguen
el mismo trayecto de las arterias hepáticas hasta
los nódulos linfáticos celíacos ubicados alrede-
dor del tronco celíaco.
Hígado
El hígado sufre una serie de cambios patológicos con los
que usted se puede topar durante la disección. Algunas
veces se hipertrofia. Esto sucede en los casos de conges-
tión hepática por insuficiencia cardíaca (hígado cardíaco).
Otras veces es pequeño y con nódulo fibrosos. Este dato
indica cirrosis hepática. Puesto que el hígado es básica-
mente un lecho capilar de desagüe del aparato digestivo,
con frecuencia quedan atrapadas células de tumores me-
tastásicos, generando tumores secundarios.
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
neral la vesícula biliar se tiñe de color verde oscuro por
la bilis, que escapa a través de las paredes vesiculares
después de la muerte.
1. Coloque de nuevo el hígado en su posición anató-
mica correcta.
2. Confirme que la vesícula biliar se ubica cerca de la
punta del noveno cartílago costal sobre la línea
medioclavicular.
3. Coloque el hígado para exponer la superficie vis-
ceral. Por medio de disección roma extraiga la ve-
sícula de su fosa.
4. Identifique las porciones de la vesícula (fig. 4-30):
• Cuello
• Cuerpo
• Fondo
5. Examine el trayecto de la arteria cística. Esta ar-
teria se tiñe de color verde por la bilis y a menudo
es frágil y de disección difícil.
6. Haga un corte longitudinal con tijeras a través de la
pared vesicular, empezando en el fondo y prolon-
gándola a través del cuello. En caso de existir cálcu-
los biliares, extráigalos. Identifique el pliegue espi-
ral, que es un doblez en el revestimiento mucoso del
cuello que se prolonga hasta el conducto cístico.
VESÍCULA BILIAR [G 154; L 236; N 294; R 297; C 221]
La vesícula biliar es un reservorio para almacenar y
concentrar bilis. Ocupa una fosa poco profunda en la
superficie visceral del hígado (fig. 4-29 B). Por lo ge-
Repaso de la disección
1. Coloque de nuevo los órganos en su posición anató-
mica correcta.
2. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal y re-
pase la ubicación de cada órgano en relación con el sis-
tema de cuadrantes abdominales.
3. En una ilustración y en el modelo de disección, trace
las ramas del tronco celíaco.
4. Repase las relaciones entre las estructuras del liga-
mento hepatoduodenal.
5. Repase los límites del agujero omental.
6. Repase las partes de los órganos de la disección y sus
relaciones con las estructuras circundantes.
7. En un libro de embriología repase el desarrollo em-
brionario del hígado y el mesogastrio ventral.
8. Repase los derivados del intestino anterior embrionario.
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
E INTESTINO DELGADO
Visión general de la disección
El orden de la disección es el siguiente: se examina el mesen-
terio. Se realiza la disección de las ramas de la arteria mesenté-
rica superior que irrigan el yeyuno, íleon, ciego, colon ascen-
dente y colon transverso. Más adelante se realizará la disección
de la superficie irrigada por la arteria mesentérica superior
974/ ABDOMEN
(duodeno y páncreas), puesto que estas estructuras se encuen-
tran por detrás de la inserción del mesocolon transverso. Se es-
tudian las características externas del yeyuno e íleon.
Derecho
Conducto pancreático
Duodeno:
Porción superior (1.ª)
Conductos hepáticos:
Conducto hepático común
Conducto cístico:
Pliegue espiral
Porción lisa
Conducto biliar
Cabeza del páncreas
Ampolla hepatopancreática
Papila duodenal mayor
Porción descendente (2.ª)
Vesícula biliar
Hígado
Cuello
Cuerpo
Fondo
Izquierdo
Figura 4-30. Vesícula biliar y conductos biliares extrahepáticos.
Instrucciones para la disección
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR [G 140; L 225;
N 306, 307; R 303; C 230]
La arteria mesentérica superior se origina a partir de la
superficie anterior de la aorta abdominal aproximada-
mente a 1 cm debajo del tronco celíaco (a nivel de la
vértebra L1). En su origen, la arteria mesentérica su-
perior yace por detrás del cuello del páncreas. Cuando
esta arteria emerge desde la parte posterior del cuello
del páncreas, pasa por delante de la apófisis unciforme,
la tercera porción del duodeno y la vena renal iz-
quierda. A continuación penetra en el mesenterio.
Dentro del mesenterio, la arteria mesentérica superior
viaja hacia el extremo terminal del íleon.
1. Coloque de nuevo el hígado en su posición anató-
mica correcta.
2. Doble el colon transverso y el omento mayor en
sentido superior sobre el borde costal. La superfi-
cie posterior del mesocolon transverso debe apun-
tar hacia delante (fig. 4-31).
3. Aparte las asas de yeyuno e íleon hacia el lado iz-
quierdo del abdomen, de manera que el lado dere-
cho del mesenterio apunte hacia delante (fig. 4-
31). Observe que la raíz del mesenterio se adhiere
a la pared abdominal posterior a lo largo de una
línea que va del cuadrante superior izquierdo al
cuadrante inferior derecho.
Delantal epiploico
del omento mayor
(doblado hacia arriba)
Íleon
Arteria y vena
mesentérica
superior
Yeyuno
Arterias
intestinales
Mesenterio
Vasos rectos
Apéndice
Ciego
Arteria iliocólica
Raíz del
mesenterio
Arteria cólica
derecha
Arteria
cólica media
Figura 4-31. Aleje el intestino delgado hacia el lado izquierdo para la
disección de la arteria mesentérica superior.
4. Aleje el peritoneo hacia el lado derecho del mesen-
terio para exponer las ramas de la arteria mesenté-
rica superior. Con este fin, utilice una sonda acana-
lada para romper el peritoneo, luego tómelo entre
el pulgar y el índice. Desnúdelo con cuidado con el
mango de una pinza para raspar el peritoneo sepa-
rándolo de las estructuras más profundas.
5. Retire el peritoneo parietal de la pared abdominal
posterior en el lado derecho del mesenterio.
Retire el peritoneo en sentido lateral hasta el
colon ascendente.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-17-320.jpg)
![98 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
6. Identifique la arteria mesentérica superior. Por
medio de disección roma siga el trayecto de la ar-
teria mesentérica superior en sentido proximal y
observe que cruza por delante de la tercera por-
ción del duodeno. Advierta que la tercera porción
del duodeno y la vena renal izquierda se pueden
comprimir entre los vasos mesentéricos superiores
y la aorta abdominal.
7. Por medio de disección roma despeje las ramas de la
arteria mesentérica superior. Durante este proceso,
advierta la red densa de nervios autónomos que
rodea estos vasos. Éste es el plexo de nervios me-
sentérico superior. Retire los nervios conforme sea
necesario para despejar el campo de disección.
8. Identifique las ramas de la arteria mesentérica
superior (fig. 4-31):
• Arteria pancreatoduodenal inferior – es la
primera rama de la arteria mesentérica supe-
rior. La disección de la arteria pancreatoduode-
nal inferior se llevará a cabo con el duodeno.
• Arterias intestinales – entre 15 y 18 arterias
hacia el yeyuno y el íleon. Las arterias intestina-
les terminan en las ramas terminales rectas llama-
das vasos rectos (fig. 4-32). Las arterias intesti-
nales se conectan por medio de arcos. Observe la
irrigación de la porción proximal del yeyuno y
advierta que sólo existen una o dos arcadas entre
las arterias intestinales adyacentes, lo que tiene
como resultado unos vasos rectos relativamente
largos (fig. 4-32 A). Examine la porción distal del
íleon y advierta que existen entre cuatro y cinco
arcadas entre las arterias intestinales adyacentes,
lo que tiene como resultado unos vasos rectos re-
lativamente cortos (fig. 4-32 B).
e
A
Yeyuno
Arcadas
Vasos rectos
Íleon
Vasos rectos
Arcadas
Drenaje venoso en
el sistema porta
B
Figura 4-32. Comparación de las arterias intestinales. A) Arterias del yeyuno. B) Arterias del íleon.
Haustra (dilatación) Tenias del colon
Arteria mesentérica
superior
Arteria ileocólica
Rama ascendente
Rama ileal
Arteria y pliegue
cecales anteriores
Arteria cecal
posterior
Arteria apendicular
con mesoapéndice
Vasos ilíacos externos
(a través del peritoneo)
Apéndice
Ciego
Apéndices
omentales
Surco
paracólico
derecho
Figura 4-33. Ramas de la arteria ileocólica.
• Arteria ileocólica – irriga al ciego. Esta arteria
origina la arteria apendicular (fig. 4-33). La
arteria ileocólica se anastomosa con las ramas
intestinales y la arteria cólica derecha.
• Arteria cólica derecha – irriga el colon ascen-
dente. Se origina en el lado derecho de la arte-
ria mesentérica superior y cruza hacia el lado
derecho en posición retroperitoneal. Se divide
en una rama superior y otra inferior.
• Arteria cólica media – irriga el colon trans-
verso. Se origina en la superficie anterior de la
arteria mesentérica superior y viaja a través del
mesocolon transverso. Se divide en una rama
derecha y otra izquierda.
994/ ABDOMEN
3. Repase las relaciones del yeyuno e íleon con las estruc-
turas circundantes.
4. En una ilustración y el modelo de disección, repase las
ramas de la arteria mesentérica superior.
5. En un libro de embriología repase los derivados del in-
testino anterior embrionario.
ARTERIA MESENTÉRICA
INFERIOR E INTESTINO GRUESO
Visión general de la disección
La arteria mesentérica inferior se origina a partir de la su-
perficie anterior de la aorta abdominal a nivel del disco in-
tervertebral entre L2 y L3. El objetivo es demostrar la su-
perficie que irriga la arteria mesentérica inferior (mitad
izquierda del colon transverso, colon descendente, colon sig-
moide y la mayor parte del recto). Con excepción de las
ramas que atraviesan el mesocolon sigmoideo para irrigar el
9. Identifique la vena mesentérica superior. Esta
vena viaja por el lado derecho de la arteria mesenté-
rica superior. La vena está formada por ramas que
corresponden por su nombre y posición a las ramas
de la arteria mesentérica superior. Detrás del pán-
creas, la vena mesentérica superior se une con la
vena esplénica para formar la vena porta hepática.
10. El mesenterio contiene hasta 200 nódulos linfáti-
cos mesentéricos. Identifique uno o dos de estos
nódulos a lo largo de las ramas de los vasos mesen-
téricos superiores. Los nódulos linfáticos me-
sentéricos superiores se ubican cerca del origen
de la arteria mesentérica superior en la aorta abdo-
minal. Estos nódulos se pueden retirar para despe-
jar el campo de la disección.
INTESTINO DELGADO [G 136, 137; L 225, 228; N 270;
R 310; C 232]
El intestino delgado consta de duodeno, yeyuno e
íleon. La función del intestino delgado es absorber los
nutrientes de los alimentos. Posee pliegues sofisticados
de mucosa que incrementan su superficie y una irriga-
ción abundante para transportar los nutrientes absor-
bidos. El yeyuno (dos quintas partes proximales) y el
íleon (tres quintas partes distales) se estudiarán juntos,
puesto que su transición no es evidente.
1. Aparte el intestino delgado hacia el lado izquierdo
de la cavidad abdominal y siga el trayecto del ye-
yuno en sentido proximal (fig. 4-34). Identifique la
unión duodenoyeyunal.
2. Observe que el ligamento suspensorio del duo-
deno es un ligamento fibromuscular que se ori-
gina a partir del pilar derecho del diafragma y se
fija en el intestino en la unión duodenoyeyunal
(fig. 4-34, recuadro).
3. Palpe el intestino delgado y advierta que la pared
del yeyuno es más gruesa que la del íleon.
4. Identifique el final del íleon donde desemboca en
el ciego a nivel de la unión ileocecal (fig. 4-34).
5. Verifique que la raíz del mesenterio atraviesa la
pared abdominal posterior desde la unión duode-
noyeyunal hasta la unión ileocecal (fig. 4-34). La
raíz del mesenterio mide aproximadamente 15 cm
de largo. La unión intestinal del mesenterio
mide cerca de 6 m de largo.
Repaso de la disección
1. Regrese el intestino delgado a su posición anatómica
correcta.
2. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal y exa-
mine la ubicación del yeyuno e íleon en relación con el
sistema de cuadrantes abdominales.
Íleon
Apéndice
Ciego
Unión ileocecal
Raíz del
mesenterio
Unión
duodenoyeyunal
Yeyuno
Mesenterio
Esófago
Diafragma
Músculos dentro del
ligamento suspensorio
del duodeno
Unión duodenoyeyunal
Aorta abdominal
Figura 4-34. Desplace el intestino delgado hacia la izquierda para en-
contrar la unión duodenoyeyunal. Recuadro: la unión duodeno yeyunal
está suspendida por el músculo suspensorio (ligamento) del duodeno.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-18-320.jpg)
![100 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
colon sigmoide, la arteria mesentérica inferior y sus ramas
son retroperitoneales.
El orden de la disección es el siguiente: se disecarán la
arteria mesentérica inferior y sus ramas. Se estudiarán las
características externas del intestino grueso.
verso. La arteria cólica izquierda se anastomosa
con la rama cólica media de la arteria mesenté-
rica superior.
• Arterias sigmoideas – son tres o cuatro arte-
rias que irrigan el colon sigmoide. Las arterias
sigmoideas atraviesan el mesocolon sigmoideo.
Observe que forman arcos similares a los de las
arterias intestinales.
• Arteria rectal superior – irriga la porción proxi-
mal del recto. La arteria rectal superior se divide
en una rama derecha y una rama izquierda. Las
ramas derecha e izquierda de la arteria rectal su-
perior descienden hacia la pelvis en ambos lados
del recto. No siga su trayecto hacia la pelvis.
5. Observe las tributarias de la vena mesentérica in-
ferior. Estas tributarias corresponden a las ramas
de la arteria mesentérica inferior. La vena mesen-
térica inferior es tributaria de la vena porta hepá-
tica y asciende por el lado izquierdo de la arteria
mesentérica inferior, pasa por detrás del páncreas
y se une a la vena esplénica o (con menor fre-
cuencia) a la vena mesentérica superior.
6. La arteria y vena mesentérica inferior se acompa-
ñan de vasos linfáticos que desembocan en los nó-
dulos mesentéricos inferiores alrededor del ori-
gen de la arteria mesentérica inferior.
INTESTINO GRUESO [G 136, 137; L 224, 226; N 284;
R 307; C 226, 228]
El intestino grueso consta del ciego (con su apén-
dice), colon (ascendente, transverso, descendente y
sigmoide), recto y conducto anal. La absorción de
agua a partir de la materia fecal es la función principal
del intestino grueso. La superficie mucosa relativa-
mente lisa del intestino grueso es adecuada para esta
función, puesto que una superficie menos lisa tiene
menos probabilidades de impedir el desplazamiento de
la materia fecal cada vez más sólida.
1. Coloque de nuevo el intestino delgado y el colon
transverso en su posición anatómica correcta.
2. En el cuadrante inferior derecho, identifique el
ciego (del latín caecus, ciego) (fig. 4-33). La longi-
tud de su mesenterio y el grado de su movilidad
varían considerablemente entre los individuos.
3. El apéndice (apéndice vermiforme) (del latín
appendere, colgarse de) se fija en el extremo del
ciego. El apéndice adquiere diversas posiciones
(fig. 4-36). Recuerde que el apéndice se encuentra
suspendido en un mesenterio denominado meso-
apéndice. La arteria apendicular se ubica dentro
del mesoapéndice (fig. 4-33).
4. Identifique el colon ascendente. El colon ascen-
dente se extiende desde el ciego hasta la flexura
cólica derecha (fig. 4-19).
Colon descendente
Recto
Arteria
mesentérica
inferior
Colon transverso
(volteado hacia arriba)
Delantal del omento
mayor (volteado hacia arriba)
Mesocolon
transverso
Unión
duodenoyeyunal
Pliegue
paraduodenal
(vena mesentérica
inferior)
Fosa retroduodenal
Tenias del colon
Haustras
Colon sigmoide
Arteria rectal
superior
Arterias sigmoideas
Arteria cólica
izquierda
Arteria
mesentérica
superior
Arteria
cólica
media
Figura 4-35. Aparte el intestino delgado hacia el lado derecho para la
disección de la arteria mesentérica inferior.
Instrucciones para la disección
ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR [G 142; L 226;
N 307; R 305; C 232]
1. Doble el colon transverso y el omento mayor en
sentido superior sobre el borde costal para exponer
la superficie posterior del mesocolon transverso.
2. Aleje el intestino delgado hacia la derecha para que
el colon descendente sea visible desde la flexura có-
lica izquierda hasta el colon sigmoide (fig. 4-35).
3. La arteria mesentérica inferior se origina detrás de
la tercera porción del duodeno. Si se le dificulta
encontrar este punto, busque alguna de sus ramas
en el mesocolon sigmoideo y siga el trayecto de la
rama hacia el vaso principal. Posteriormente pro-
siga con la disección de las ramas periféricas.
Nota para la disección: algunas veces el uréter iz-
quierdo se confunde con la arteria mesentérica infe-
rior o una de sus ramas. La arteria y vena mesentérica
inferior y el uréter yacen en el espacio retroperito-
neal, pero los vasos pasan por delante del uréter.
4. Con una sonda acanalada despeje las ramas de la
arteria mesentérica inferior (fig. 4-35):
• Arteria cólica izquierda – irriga el colon des-
cendente y el tercio izquierdo del colon trans-
1014/ ABDOMEN
Repaso de la disección
1. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal para
revisar la ubicación de cada porción del intestino
grueso en relación con el sistema de cuadrantes abdo-
minales.
Posición
retrocecal
Ciego
Porción terminal
del íleon
0.5%
1%
32%
2%
64%
Figura 4-36. Variaciones en la posición del apéndice.
5. Identifique el colon transverso. Se extiende
desde la flexura cólica derecha hasta la flexura
cólica izquierda. Observe que la flexura cólica iz-
quierda se encuentra a un nivel ligeramente supe-
rior al de la flexura cólica derecha. Entre ambas
flexuras, el colon transverso se mueve libremente.
6. Observe el colon descendente. Es un órgano re-
troperitoneal. Desciende desde la flexura cólica
izquierda hasta el cuadrante inferior izquierdo
(fig. 4-19).
7. En el cuadrante inferior izquierdo, identifique el
colon sigmoide. Observe que el colon sigmoide
tiene un mesenterio (mesocolon sigmoideo) y
que es móvil. El colon sigmoide termina en la pel-
vis a nivel del tercer ligamento sacro, donde se
continúa con el recto.
8. El recto se ubica dentro de la cavidad pélvica, por
lo que su disección se llevará a cabo con la de las
vísceras pélvicas.
9. Observe la superficie externa del intestino grueso
y advierta tres características que lo distinguen del
intestino delgado (fig. 4-35):
• Tenias del colon – tres bandas delgadas de
músculo longitudinal
• Haustras – evaginaciones de la pared del colon
• Apéndices omentales (apéndices epiploicos)
– pequeñas acumulaciones de grasa cubiertas de
peritoneo visceral
10. Repase las ramas de la arteria mesentérica superior
e inferior que irrigan el intestino grueso. [G 145;
L 226; N 307; R 308; C 230, 232]
2. Repase las relaciones de cada porción del intestino
grueso con las estructuras circundantes.
3. En una ilustración y en el modelo de disección siga el
trayecto de las ramas de la arteria mesentérica inferior.
4. En un libro de embriología repase los derivados del in-
testino anterior embrionario.
DUODENO, PÁNCREAS Y VENA
PORTA HEPÁTICA
Visión general de la disección
El duodeno es la porción de intestino delgado ubicada
entre el estómago y el yeyuno. Es el punto donde desem-
bocan los conductos del hígado y el páncreas. El páncreas
yace dentro del doblez del duodeno. El páncreas es un ór-
gano tanto endocrino como exocrino y posee una irriga-
ción abundante que se origina del tronco celíaco y de la ar-
teria mesentérica superior.
El orden de la disección es el siguiente: se estudiarán las
porciones del duodeno y se procedera a la disección del
páncreas. Se demostrará la formación de la vena porta he-
pática.
Instrucciones para la disección
DUODENO [G 133, 134; L 238, 239; N 278; R 316; C 223]
1. Invierta el colon transverso y el omento mayor en
sentido superior sobre el borde costal.
2. Por medio de disección roma, retire el tejido con-
juntivo restante y el peritoneo de la superficie an-
terior del duodeno y el páncreas.
3. Observe las cuatro porciones del duodeno
(fig. 4-37):
• Porción superior (primera) – a nivel de la
vértebra L1. La porción superior del duodeno
se encuentra en el plano transversal y el liga-
mento hepatoduodenal se le adhiere. La mayor
parte es intraperitoneal.
• Porción descendente (segunda) – a nivel de
la vértebra L2. La porción descendente del
duodeno se ubica hacia la derecha de la línea
media y por delante del riñón derecho, los vasos
renales derechos y la vena cava inferior. Es re-
troperitoneal. El conducto biliar y el conducto
pancreático desembocan en la porción descen-
dente del duodeno.
• Porción horizontal (tercera) – a nivel de la vér-
tebra L3. La porción horizontal del duodeno
yace por delante de la vena cava inferior y la aorta
abdominal. Es retroperitoneal. Delante de la por-
ción horizontal del duodeno cruzan los vasos me-](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-19-320.jpg)
![102 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
Glándulas
suprarrenales Bazo
Páncreas
Riñón
Uréter
Duodeno
Riñón
Cabeza
Cuello
Cuerpo
Cola
1
2
3
4
Figura 4-37. Relaciones entre el bazo, páncreas, duodeno y riñones.
sentéricos superiores y por detrás los vasos
mesentéricos inferiores.
• Porción ascendente (cuarta) – asciende hasta
el nivel de la vértebra L2. La porción ascen-
dente del duodeno es retroperitoneal en casi
toda su longitud. Esta porción gira en sentido
anterior para unirse con el yeyuno en la unión
duodenoyeyunal.
PÁNCREAS [G 133, 156; L 239; N 298; R 317; C 224]
1. Identifique el páncreas dentro del doblez del duo-
deno. Advierta que es un órgano retroperitoneal se-
cundario que yace a través de la línea media y que se
coloca contra los cuerpos vertebrales de L1 a L3.
2. Identifique las porciones del páncreas (fig. 4-37):
• Cabeza – yace dentro de la curvatura del duo-
deno. La apófisis unciforme es una proyección
pequeña desde el borde inferior de la cabeza
que pasa por detrás de los vasos mesentéricos
superiores. La vena cava inferior yace por de-
trás de la cabeza del páncreas.
• Cuello – porción corta que yace por delante de
los vasos mesentéricos superiores y conecta la
cabeza del páncreas con el cuerpo.
• Cuerpo – se extiende de derecha a izquierda y
ligeramente en sentido superior conforme atra-
viesa la porción posterior de la pared abdomi-
nal. La aorta abdominal yace por detrás del
cuerpo del páncreas.
• Cola – es el extremo izquierdo estrecho de la
glándula. La punta de la cola yace en el liga-
mento esplenorrenal y tiene contacto con el hilio
del bazo.
3. Con una sonda acanalada realice la disección de la
superficie anterior de la cabeza del páncreas y en-
cuentre el conducto pancreático principal. Siga
su trayecto a través del cuello hasta el cuerpo. El
conducto pancreático accesorio se le une en su
porción superior.
4. Siga el trayecto del conducto pancreático principal
hacia la porción descendente del duodeno. Ob-
serve que el conducto pancreático principal se une
con el conducto biliar.
5. Identifique las arterias pancreatoduodenales su-
perior posterior y superior anterior (fig. 4-38).
Ambas son ramas de la arteria gastroduodenal. [G
135; L 239; N 301; R 316; C 223]
6. La arteria pancreatoduodenal inferior por lo ge-
neral es la rama más proximal de la arteria mesenté-
rica superior, si bien su origen es variable (fig. 4-38).
La arteria pancreatoduodenal inferior penetra en la
porción inferior de la cabeza del páncreas.
7. Coloque de nuevo el tronco celíaco en su posición
original y siga el trayecto de la arteria esplénica en
su trayecto hacia el lado izquierdo a lo largo del
borde superior del páncreas (fig. 4-38). El cuerpo
y la cola del páncreas están irrigados hasta por 10
ramas pequeñas de la arteria esplénica. Identifique
únicamente dos:
• Arteria pancreática dorsal – penetra en el
cuello del páncreas
• Arteria pancreática mayor (pancreática
magna) – penetra en el páncreas en la unión de
los dos tercios mediales con el tercio lateral de
la glándula
8. Siga la arteria esplénica hasta el hilio del bazo e
identifique la arteria gastroepiploica izquierda.
Concluya la disección de la arteria gastroepiploica
izquierda siguiendo su trayecto a través del
omento mayor hasta su anastomosis con la arteria
gastroepiploica derecha.
9. Las venas del páncreas corresponden a las arterias.
Desembocan en la vena esplénica y mesentérica
superior y terminan por ser tributarias de la vena
porta hepática.
Arteria hepática propia
Arteria
gastroepiploica
izquierda
Arteria mesentérica superior
Arteria
pancreática
dorsal
Anterior inferior
Arterias
pancreato-
duodenales:
Arteria
pancreato-
duodenal
superior
anterior
Arteria gastroduodenal
Arteria hepática común
Tronco celíaco
Arteria esplénica
Arteria pancreatoduodenal inferior
Posterior inferior
Arteria
pancreatoduodenal
posterior Arteria
pancreática
mayor
Píloro
Figura 4-38. Irrigación del duodeno y páncreas.
1034/ ABDOMEN
3. En una ilustración y en el modelo de disección recons-
truya la irrigación del páncreas y el duodeno.
4. Repase la formación y superficie de drenaje de la vena
porta hepática.
5. Siga el trayecto de una gota de sangre desde el intes-
tino delgado hasta la vena cava inferior, nombrando
todas venas que se encuentran a su paso.
6. En un libro de embriología repase la embriogénesis del
hígado, páncreas y duodeno.
SEPARACIÓN DEL APARATO
DIGESTIVO
Visión general de la disección
El orden de la disección es el siguiente: se seccionan las ar-
terias del aparato digestivo (tronco celíaco, arteria mesenté-
rica superior y arteria mesentérica inferior) cerca de la
aorta. Se seccionan el esófago y el recto, ligándolos para
evitar derramar su contenido. A continuación se extirpa el
aparato digestivo y se revisa fuera del cuerpo. El aparato di-
gestivo se lleva a un lavabo abriendo y enjuagando ciertas
áreas para estudiar sus características internas.
VENA PORTA HEPÁTICA [G 160; L 240; N 311; R 300; C 207]
En una ilustración repase el sistema venoso porta he-
pático. La vena mesentérica superior y la vena es-
plénica se unen para formar la vena porta hepática de-
trás del cuello del páncreas. La vena porta hepática
transporta sangre venosa desde el hígado hasta la por-
ción abdominal del aparato digestivo, bazo y páncreas.
1. La vena esplénica viaja por detrás del páncreas y
debajo de la arteria esplénica. Con una sonda acana-
lada realice la disección de la porción posterior del
cuerpo del páncreas y encuentre la vena esplénica.
2. Siga el trayecto de la vena esplénica hacia el lado de-
recho, donde se une con la vena mesentérica supe-
rior. Éste es el origen de la vena porta hepática.
Recuerde que la vena porta hepática asciende en el
ligamento hepatoduodenal hasta el porta hepático.
3. Regrese a la superficie de distribución de la vena
mesentérica inferior. Encuéntrela y siga su tra-
yecto en sentido superior. La vena mesentérica in-
ferior por lo general se une con la vena esplénica,
pero en ocasiones se une con la vena mesentérica
superior o la unión de la vena mesentérica supe-
rior y las venas esplénicas.
4. En un libro de texto o atlas examine las anastomo-
sis portosistémicas (porto-cava):
• Gastroesofágica – vena gástrica
izquierda/venas esofágicas/vena ácigos
• Anorrectal – vena rectal superior/venas recta-
les medias e inferiores
• Paraumbilical – venas paraumbilicales/venas
epigástricas superficiales
• Retroperitoneal – venas cólicas/venas retrope-
ritoneales
Hipertensión porta
El sistema venoso porta hepático no tiene válvulas. Cuando
la vena porta hepática se bloquea, la presión arterial se
eleva en el sistema porta hepático (hipertensión porta) y
sus tributarias se ingurgitan. La hipertensión porta provoca
hemorroides y várices gástricas y esofágicas. Una complica-
ción peligrosa de la hipertensión porta es la hemorragia de
las várices gastroesofágicas rotas.
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
Repaso de la disección
1. Repase la relación de cada porción del duodeno con las
estructuras circundantes.
2. Repase las ramas del tronco celíaco y la arteria mesen-
térica superior.
Instrucciones para la disección
1. Amarre dos hebras a 4 cm de distancia alrededor
del extremo superior del recto. Use tijeras para
cortar el recto entre las hebras. Seccione la arteria
rectal superior.
2. Debajo del diafragma, amarre una hebra alrededor
del esófago y corte el esófago por arriba de la
hebra. Seccione los troncos del nervio vago al
mismo nivel.
3. Corte con tijeras el tronco celíaco cerca de la
aorta, sin dejar muñón.
4. Corte con tijeras la arteria mesentérica superior
cerca de la aorta, dejando un muñón de 1 cm.
5. Corte con tijeras la arteria mesentérica inferior
cerca de la aorta, dejando un muñón de 1cm.
6. Separe el estómago de las adherencias peritoneales
restantes en la pared abdominal posterior.
7. Tome el bazo y tire suavemente en sentido medial.
Introduzca los dedos por detrás del bazo y separe
con cuidado los vasos esplénicos, la cola y el
cuerpo del páncreas de la pared abdominal.
8. Corte con tijeras el ligamento suspensorio del
duodeno cerca de la unión duodenoyeyunal.
9. Introduzca los dedos detrás del duodeno y libérelo
de la pared abdominal posterior.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-20-320.jpg)
![104 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
10. Corte con tijeras el peritoneo parietal a un lado del
colon ascendente y con los dedos libérelo de la
pared abdominal posterior. Gire el colon ascen-
dente hacia la línea media y con los dedos suelte
los vasos sanguíneos de la pared abdominal poste-
rior.
11. Seccione el peritoneo parietal a un lado del colon
descendente separándolo de la pared abdominal
posterior. Gire el colon descendente hacia la línea
media y con los dedos separe los vasos sanguíneos
de la pared abdominal posterior.
12. En este momento el aparato digestivo, el hígado,
el páncreas y el bazo deben encontrarse libres de
adherencias. Retírelos de la cavidad abdominal.
Cerciórese de no torcer o romper las estructuras
del ligamento hepatoduodenal.
13. Coloque las vísceras abdominales en la mesa de di-
sección en posición anatómica y estudie sus por-
ciones en el plano anterior:
• Siga el trayecto de las ramas del tronco celíaco,
arteria mesentérica superior y arteria mesenté-
rica inferior en sus áreas de distribución.
• Observe la formación y terminación de la vena
porta hepática.
• Advierta las diferencias entre el patrón de rami-
ficación de las arterias y venas.
• Gire las vísceras y repita el ejercicio desde la
cara posterior.
14. Lleve las vísceras al lavabo para examinar sus ca-
racterísticas internas.
15. Con tijeras abra el estómago a lo largo de su su-
perficie anterior. Extienda el corte hasta la pri-
mera porción del duodeno. Enjuague la mucosa y
observe las características siguientes (fig. 4-39):
[G 129; L 231; N 276; R 294; C 209]
• Pliegues gástricos
• Antro pilórico
• Canal pilórico
• Esfínter pilórico
• Orificio pilórico
16. Con tijeras haga una incisión longitudinal en la
pared anterior del duodeno. En la segunda porción
del duodeno identifique las estructuras siguientes
(fig. 4-40): [G 133; L 238; N 279; R 297; C 224]
• Pliegues circulares
• Papila duodenal mayor – elevación de mucosa
en la pared medial de la segunda porción del
duodeno. La papila duodenal mayor es el orifi-
cio compartido del conducto pancreático prin-
cipal y el conducto biliar.
• Papila duodenal menor – es el sitio donde de-
semboca el conducto pancreático accesorio.
Cuando existe, se encuentra a unos 2 cm por
arriba de la papila duodenal mayor.
Esófago
Orificio cardias
del estómago
Esfínter pilórico
Orificio pilórico
Duodeno
Conducto pilórico
Antro pilórico
Pliegues gástricos
(rugosidades)
Figura 4-39. Características internas del estómago.
Pliegue longitudinal
Capucha Papila duodenal mayor
Papila duodenal menor
Pliegues
circulares
Figura 4-40. Características de la mucosa en la segunda porción (des-
cendente) del duodeno.
17. Con tijeras, haga una incisión longitudinal de 5 cm
en la porción proximal del yeyuno y otra en la por-
ción distal del íleon. Enjuague la mucosa y compare
las características. Advierta que los pliegues circulares
son más grandes y se encuentran más próximos entre
sí en el yeyuno (fig. 4-41). [G 136; N 280]
18. Con tijeras, haga una incisión de aproximadamente
7.5 cm en la pared anterior del ciego. Enjuague la
mucosa e identifique las estructuras siguientes
(fig. 4-42): [G 139; L 227; N 282; R 310; C 236]
• Orificio ileocecal
• Labios superior e inferior de la válvula ilio-
cecal
• Orificio del apéndice
19. Haga una incisión de aproximadamente 5 cm en la
superficie anterior del colon transverso. Advierta
1054/ ABDOMEN
Pliegues circulares
Porción proximal del yeyuno
Posición distal del íleon
Figura 4-41. Comparación de las características de la mucosa en las
porciones proximal y distal del íleon.
los pliegues semilunares entre las haustras ad-
yacentes. Observe la uniformidad relativa de la
mucosa. [G 137; N 284; C 238]
20. Guarde las vísceras en una bolsa grande de plástico
o en la cavidad abdominal. Humedezca las mues-
tras frecuentemente con alguna solución que in-
hiba la formación de moho.
Repaso de la disección
1. Examine las características de la mucosa digestiva.
2. Compare la cantidad y complejidad de los pliegues cir-
culares en las porciones proximal y distal del intestino
delgado. Compare esta disposición con las característi-
cas de la mucosa del estómago y el intestino grueso.
Correlacione sus hallazgos con la función de los órga-
nos que ha estudiado.
3. Recuerde la ubicación de las válvulas en el aparato di-
gestivo.
VÍSCERAS DE LA CAVIDAD
ABDOMINAL POSTERIOR
Visión general de la disección
Las vísceras de la porción posterior del abdomen se ubican
en el área conocida como espacio retroperitoneal. Este
espacio no es real. Es una porción del cuerpo situada entre
el peritoneo parietal y los músculos y huesos de la pared
abdominal posterior (fig. 4-43). El espacio retroperitoneal
contiene los riñones, uréteres, glándulas suprarrenales,
aorta, vena cava inferior y porciones abdominales de los
troncos simpáticos. [G 171; L 243; N 342; R 324; C 260]
El orden de la disección es el siguiente: se palpan las vís-
ceras de la porción posterior del abdomen. Los riñones y
las glándulas suprarrenales se extraen de la fascia renal y se
examinan. Se lleva a cabo la disección de la aorta abdomi-
nal y la vena cava inferior. Se estudian los músculos de la
pared abdominal posterior. Se examina el plexo lumbar de
nervios. Por último, se estudiará el diafragma.
Válvula ileocecal:
Labio superior
Orificio
Labio inferior
Ciego
Apéndice
Orificio del
apéndice
Íleon
Figura 4-42. Interior del ciego, vista anterior.
Instrucciones para la disección
1. Utilice una esponja o toallas de papel para limpiar
la pared abdominal posterior.
2. Palpe los riñones y las glándulas suprarrenales.
Se encuentran a los lados de la columna vertebral
a nivel de T12 a L3. [G 163; L 242; N 329; R 331;
C 243]
3. Palpe la aorta abdominal.
4. Hacia la derecha de la aorta abdominal, palpe la
vena cava inferior.
5. Retire el peritoneo parietal restante de la pared
abdominal posterior.
6. Si su disección es la de un cadáver de sexo feme-
nino, vaya al paso número 10.
7. Identifique la arteria y vena testiculares en el
anillo inguinal profundo. Esta arteria es pequeña y
delicada. Siga el trayecto de los vasos testiculares
en sentido superior y advierta que cruzan por de-
lante del uréter. No lesione el uréter.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-21-320.jpg)
![106 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
Peritoneo
Espacio retroperitoneal
y grasa pararrenal
Duodeno
(2.ª porción)
Vena cava inferior
Aorta abdominal
Vasos mesentéricos
superiores
Duodeno (4.ª porción)
Pilares del diafragma
Troncos simpáticos
Músculos profundos de la espalda
M. psoas mayorM. cuadrado lumbar
Grasa pararrenal
Fascia renal
Grasa perirrenal
Riñón derecho
M. oblicuo externo
M. oblicuo interno
M. transverso del abdomen
Tres músculos planos del abdomen:
Figura 4-43. Corte transversal a través de la pared abdominal posterior a nivel de los riñones.
RIÑONES [G 163; L 243, 244; N 329; R 331; C 243]
La posición retroperitoneal de los riñones se ilustra
con claridad en el corte transversal (fig. 4-43). Los ri-
ñones se encuentran protegidos por su posición dentro
del cuerpo y por la capa de grasa que los cubre.
1. Observe que el riñón yace contra la pared abdomi-
nal posterior. La superficie anterior del riñón
apunta en sentido anterolateral (fig. 4-43).
2. Con los dedos separe el riñón de la grasa perirre-
nal y fascia renal (fig. 4-43).
3. Observe que el polo superior del riñón está sepa-
rado de la glándula suprarrenal por una capa del-
gada de fascia renal. Introduzca con delicadeza los
dedos entre el riñón y la glándula suprarrenal y se-
pare ambos órganos. Tenga cuidado de no retirar
la glándula suprarrenal con la grasa.
4. Advierta el tamaño y la forma del riñón.
5. Identifique la vena renal izquierda. Con una
sonda acanalada siga el trayecto de la vena renal iz-
quierda desde el riñón izquierdo hasta la vena cava
inferior. Observe que cruza por delante de las ar-
terias renales y la aorta.
6. Identifique y despeje las tributarias de la vena
renal izquierda:
• Vena testicular (u ovárica) izquierda
• Vena suprarrenal izquierda
7. Con tijeras, corte la vena renal izquierda cerca de la ve-
na cava inferior. Doble la vena renal izquierda hacia la
8. Las arterias testiculares derecha e izquierda pro-
vienen directamente de la aorta a nivel de L2. Se ori-
ginan debajo del origen de las arterias renales.
9. Observe que la vena testicular izquierda desem-
boca en la vena renal izquierda. La vena testicular
derecha desemboca directamente en la vena cava
inferior.
Varicocele testicular
El varicocele corresponde a las várices del plexo pampini-
forme de venas. El varicocele es más frecuente en el lado
izquierdo puesto que las venas testiculares izquierdas de-
sembocan en la vena renal izquierda y esta vena se com-
prime en su trayecto bajo la arteria mesentérica superior.
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
10. En el cadáver femenino, identifique los vasos ová-
ricos. Su origen es comparable al de los vasos tes-
ticulares en el varón. Advierta que los vasos ováricos
cruzan por delante del uréter.
11. En su porción inferior, los vasos ováricos terminan
en la cavidad pélvica. Siga el trayecto de los vasos
ováricos en sentido inferior hasta que se cruzan
con los vasos ilíacos externos. No siga su trayecto
hasta la pelvis en este momento.
1074/ ABDOMEN
izquierda. No separe la vena testicular (u ovárica) ni la
vena suprarrenal izquierda de la vena renal izquierda.
8. Identifique la arteria renal izquierda, que yace de-
trás de la vena renal izquierda. Siga la arteria renal
izquierda hacia el hilio renal. La arteria renal casi
siempre se divide antes de penetrar en los riñones y
con frecuencia existen arterias renales accesorias.
9. Observe las ramas pequeñas de la arteria renal iz-
quierda que se dirigen hacia el uréter y la glándula
suprarrenal izquierda.
10. Utilizando la arteria renal izquierda como bisagra,
gire el riñón izquierdo hacia el lado derecho. En la
porción más posterior del hilio, identifique la pel-
vis renal y su prolongación inferior, el uréter.
11. Por medio de disección roma siga el trayecto del uré-
terensentidoinferior.Observequelaporciónabdomi-
nal del uréter pasa por detrás de los vasos testiculares (u
ováricos) y cruza por la superficie anterior del músculo
psoas mayor. La disección de la porción pélvica del
uréter se llevará a cabo con las vísceras pélvicas.
12. Coloque de nuevo el riñón izquierdo en su posi-
ción anatómica correcta.
13. Despeje la vena renal derecha relativamente corta.
Advierta que carece de tributarias.
14. Doble la vena cava inferior hacia abajo y ligeramente
hacia la derecha. Identifique la arteria renal derecha,
que yace detrás de la vena renal derecha y la vena cava
inferior. Observe que la arteria renal derecha es más
larga que la izquierda. La pelvis renal derecha se en-
cuentra por detrás de la arteria renal derecha.
15. Siga el trayecto del uréter en sentido inferior y ob-
serve su relación con los vasos testiculares (u ová-
ricos) derechos.
16. En una ilustración, repase las relaciones de los ri-
ñones: [G 162; L 241; N 329; R 318; C 244, 246]
• La glándula suprarrenal se encuentra por arriba
del riñón.
• A través del peritoneo, el riñón derecho se en-
cuentra en contacto con la flexura cólica dere-
cha, la superficie visceral del hígado y la se-
gunda porción del duodeno.
• A través del peritoneo, el riñón izquierdo se en-
cuentra en contacto con la cola del páncreas, la
flexura cólica izquierda, el estómago y el bazo.
17. Divida el riñón izquierdo en una mitad anterior y
otra posterior cortándolo en sentido longitudinal a
lo largo de su borde lateral. Abra ambas mitades
del riñón como libro.
18. Identifique las estructuras siguientes (fig. 4-44)
[G 166; L 244; N 334; R 326; C 247]
• Cápsula renal – cápsula fibrosa que se puede
separar de la superficie del riñón.
• Corteza renal – zona externa del riñón (33%
de su espesor)
• Médula renal – zona interna del riñón que
consta de pirámides y columnas renales (aproxi-
madamente 66% de su espesor).
Rayos medulares
Cálices menores
Cáliz mayor
Pelvis renal
Seno renal
Uréter
Pirámide renal
Papilas renales
Corteza renal
Columna renal
Cápsula renal
Figura 4-44. Características internas de los riñones en corte longitudinal.
• Seno renal – espacio dentro del riñón ocupado
por la pelvis, cálices, vasos, nervios y grasa renales.
• Papila renal – vértice de la pirámide renal que
se proyecta dentro de un cáliz menor.
• Cáliz menor – cavidad semejante a una copa
que corresponde al principio del sistema de
conductos extrarrenales. Varios cálices menores
se combinan para formar un cáliz mayor.
• Cáliz mayor – dos o tres por riñón que se com-
binan para formar la pelvis renal.
• Pelvis renal – extremo con forma de embudo
del uréter que yace dentro del seno renal.
• Uréter – conducto muscular que transporta
orina del riñón a la vejiga.
Cálculos renales
Los cálculos renales se forman en los cálices y pelvis renales. Los
cálculos pequeños se eliminan espontáneamente a través del
uréter hacia la vejiga. Los cálculos grandes se alojan en alguno
de los tres estrechamientos del uréter: (1) donde la pelvis renal
se une con el uréter; (2) donde el uréter cruza el borde pélvico;
y (3) en la entrada del uréter a la vejiga.
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
GLÁNDULAS SUPRARRENALES [G 163; L 243, 244;
N 332, 347; R 326; C 245]
Las glándulas suprarrenales son frágiles y se rompen
con facilidad. Se encuentran muy cercanas a los polos
superiores de los riñones (fig. 4-45). Son glándulas en-
docrinas muy vascularizadas.
1. Observe que la forma de la glándula suprarrenal
derecha es triangular. Una parte de esta glándula
yace detrás de la vena cava inferior.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-22-320.jpg)
![108 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
Arteria
suprarrenal
inferior
Arteria
suprarrenal
media
Glándula
suprarrenal
derecha
Arterias frénicas
inferiores
Glándula suprarrenal
izquierda
Arterias
suprarrenales
superiores
Arteria
suprarrenal
inferior
Riñón
izquierdo
Arteria testicular
izquierda (varón)
Arteria ovárica
izquierda (mujer)
Aorta abdominal
Arteria renal derecha
Riñón
derecho
Arteria
suprarrenal
media
Figura 4-45. Irrigación de las glándulas suprarrenales.
2. Observe que la glándula suprarrenal izquierda
tiene forma semilunar.
3. La glándula suprarrenal recibe arterias múltiples
(fig. 4-45). Identifique las estructuras siguientes:
• Arterias suprarrenales superiores – se origi-
nan a partir de la arteria frénica inferior.
• Arteria suprarrenal media – se origina a par-
tir de la aorta cerca del tronco celíaco.
• Arteria suprarrenal inferior – se origina a
partir de la arteria renal.
4. Observe que la vena suprarrenal izquierda desem-
boca en la vena renal izquierda. La vena suprarre-
nal derecha desemboca directamente en la vena
cava inferior.
5. Las glándulas suprarrenales reciben numerosas fi-
bras nerviosas simpáticas.
Glándulas suprarrenales
Los riñones y las glándulas suprarrenales tienen un origen
embrionario distinto. Si el riñón no asciende hasta su posición
normal durante la embriogénesis, la glándula suprarrenal se
desarrolla en su posición normal a un lado del tronco celíaco.
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
• Arterias impares hacia el aparato digestivo –
tronco celíaco y arterias mesentéricas superior
e inferior
• Arterias pares hacia los tres órganos pares
del abdomen – arterias suprarrenales, renales y
testiculares u ováricas
• Arterias pares hacia la pared abdominal – ar-
teria frénica inferior y lumbar
2. Identifique cuando menos una arteria lumbar
(fig. 4-46). Cuatro pares de arterias lumbares irri-
gan la pared abdominal posterior. Siga el trayecto
de una arteria lumbar hasta su origen en la cara
posterior de la aorta abdominal. Observe que las
arterias lumbares pasan profundamente debajo del
músculo psoas mayor.
3. Observe la bifurcación de la aorta abdominal a
nivel de la vértebra L4 (fig. 4-46). En una persona
delgada, el ombligo se proyecta por arriba de la bi-
furcación de la aorta.
4. Identifique las arterias ilíacas comunes, que se ori-
ginan en la bifurcación de la aorta. Las arterias ilíacas
comunes irrigan la pelvis y los miembros inferiores.
5. Examine la vena cava inferior y sus tributarias.
Recuerde que un segmento de la vena cava inferior
fue extraído con el hígado. Advierta que la vena cava
inferior no tiene tributarias viscerales impares puesto
que el sistema porta hepático recoge sangre del apa-
rato digestivo. Examine la vena porta hepática.
Recuerde que la vena porta hepática desemboca en el
hígado y que las venas hepáticas desembocan en la
vena cava inferior.
Vena cava inferior
Diafragma
12.ª costilla
Aorta abdominal
Arterias lumbares
Arteria ilíaca común
Uréter
M. psoas mayor
Proyección
del ombligo
M. cuadrado
lumbar
M. transverso
del abdomen
Figura 4-46. Relaciones posteriores de los riñones.
AORTA ABDOMINAL Y VENA CAVA INFERIOR
[G 175; L 246; N 329; R 333; C 253]
1. En una ilustración estudie la aorta abdominal.
Observe que la aorta abdominal tiene tres tipos de
ramas:
1094/ ABDOMEN
Repaso de la disección
1. Coloque los riñones en su posición anatómica co-
rrecta.
2. En una ilustración y en el modelo de disección revise
las relaciones de cada riñón con las estructuras circun-
dantes.
3. Siga el trayecto de una gota de orina desde la papila
renal hasta el uréter.
4. Repase la posición, relaciones e irrigación de cada
glándula suprarrenal.
5. Repase las ramas de la aorta abdominal.
PARED ABDOMINAL POSTERIOR
Visión general de la disección
La pared abdominal posterior está formada por la columna
vertebral, los músculos que mueven la columna vertebral,
los músculos que mueven los miembros inferiores y el dia-
fragma. La disección de los nervios de la pared abdominal
y el plexo lumbar de los nervios de los miembros inferiores
se realizará con la de la pared abdominal posterior.
El orden de la disección es el siguiente: se estudiarán las
ramas del plexo lumbar. Se disecarán los músculos que for-
man la pared abdominal posterior y se estudiará la porción
abdominal del tronco simpático.
Instrucciones para la disección
1. Aparte el riñón y la glándula suprarrenal hacia la
línea media (no corte sus vasos) y con las manos
extraiga la grasa restante y la fascia renal de la
pared abdominal posterior.
2. Identifique el músculo psoas mayor (fig. 4-47).
El psoas mayor se origina en las vértebras lumba-
res (cuerpos, discos intervertebrales y apófisis
transversas). Se inserta en el trocánter menor del
fémur. El psoas mayor es un flexor poderoso del
muslo y la columna vertebral. [G 172; L 245; N 263;
R 333; C 250]
3. Busque el músculo psoas menor. El psoas menor
no existe en cerca de 40 % de los casos y algunas
veces sólo existe en un lado del cadáver. El psoas
menor tiene un tendón plano largo que cruza de-
bajo de la superficie anterior del psoas mayor hasta
su inserción en la eminencia iliopúbica y la línea
arqueada del ilion.
4. Identifique el músculo ilíaco (fig. 4-47). El
músculo ilíaco se origina en la fosa ilíaca. Se in-
serta en el trocánter menor del fémur. El músculo
ilíaco flexiona el muslo. El músculo ilíaco y el
psoas mayor forman una unidad funcional y juntos
se conocen como músculo iliopsoas.
12.ª costilla
Nervio subcostal
Nervio iliohipogástrico (1)
M. transverso
del abdomen
Nervio ilioinguinal (2)
M. cuadrado
lumbar
M. psoas
mayor
M. ilíaco
Tronco y ganglio
simpático
Espina ilíaca
anterior superior
Nervio cutáneo
lateral del
muslo (3)
Nervio
genitofemoral (4)
Nervio femoral (5)
Nervio obturador Ligamento inguinal
Nervio
ciático
4
5
Rama
genital
Rama
femoral
Tronco
lumbosacro
1
2
3
Figura 4-47. Plexo lumbar de nervios.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-23-320.jpg)
![110 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
5. Identifique el músculo cuadrado lumbar (fig. 4-47).
Se origina en la duodécima costilla y las apófisis
transversas lumbares. Sus inserciones son el liga-
mento iliolumbar y la cresta ilíaca. El músculo cua-
drado lumbar flexiona la columna vertebral hacia
los lados y fija el extremo inferior de la caja torá-
cica durante la respiración.
6. Examine el músculo transverso del abdomen.
Este músculo se forma en la porción lateral de la
pared abdominal posterior. Se ubica detrás del
cuadrado lumbar.
7. En una ilustración y en el modelo de disección, es-
tudie las relaciones entre los riñones y la pared ab-
dominal posterior (fig. 4-46). Verifique que la su-
perficie dorsal de cada riñón esté relacionada, a
través de la grasa y fascia renal, con el diafragma,
los músculos psoas mayor, el cuadrado lumbar y el
transverso del abdomen. El polo superior del
riñón derecho se encuentra a nivel de la duodé-
cima costilla. El polo superior del riñón izquierdo
es ligeramente más alto, a nivel de la undécima
costilla.
PLEXO LUMBAR [G 172, 173; L 250; N 267; R 333; C 253]
Los nervios de la pared abdominal posterior se origi-
nan a partir de las ramas ventrales de los nervios espi-
nales T12 a L4. El plexo lumbar (L1 a L4) se forma
dentro del músculo psoas mayor y sus ramas se obser-
van saliendo del borde lateral de este músculo. El plexo
lumbar se puede observar únicamente después de ex-
traer el músculo psoas mayor.
Realice la disección del plexo lumbar únicamente
del lado izquierdo. Puesto que cada rama del plexo
lumbar atraviesa el músculo psoas mayor a una profun-
didad distinta, es necesario seguir el trayecto de cada
nervio en sentido proximal hasta el psoas mayor, reti-
rando el músculo fragmento por fragmento. La rami-
ficación de los nervios del plexo lumbar es variable.
Utilice las relaciones periféricas de los nervios (su re-
gión de distribución o un punto de salida a partir de la
cavidad peritoneal) para su identificación positiva.
1. Identifique el nervio genitofemoral. Se ubica en
la superficie anterior del psoas mayor (fig. 4-47).
Es el nervio motor del músculo cremáster (por-
ción genital) e inerva una pequeña porción de la
piel situada en posición inferior y medial al liga-
mento inguinal (porciones genital y femoral). Las
dos porciones del nervio genitofemoral se dividen
en la superficie anterior del psoas mayor por arriba
del ligamento inguinal.
2. Separe por medio de disección roma la fascia ex-
traperitoneal de la pared abdominal posterior a un
lado del músculo psoas mayor. Las ramas del plexo
lumbar se ubican en la fascia extraperitoneal, por
lo que se debe tener cuidado al mover el instru-
mento para la disección paralelo al trayecto de los
nervios (fig. 4-47).
3. Para encontrar el nervio subcostal, palpe la duo-
décima costilla y busque el nervio subcostal apro-
ximadamente a 1 cm debajo.
4. Encuentre los nervios iliohipogástrico e ilioin-
guinal. Descienden de manera abrupta a través de
la superficie anterior del músculo cuadrado lum-
bar. Con frecuencia estos dos nervios se originan a
partir de un tronco común y no se separan hasta
llegar al músculo transverso del abdomen. Para
identificar con seguridad el nervio ilioinguinal,
siga su trayecto hasta el anillo inguinal superficial.
5. Identifique el nervio cutáneo femoral lateral.
Este nervio cruza debajo del ligamento inguinal
cerca de la espina ilíaca anterior superior. Este
nervio inerva la piel de la porción lateral del
muslo.
6. Identifique el nervio femoral. Se encuentra en la
porción lateral del músculo psoas mayor en el
surco entre los músculos psoas mayor e ilíaco. El
nervio femoral inerva estos dos músculos. Pasa de-
bajo del ligamento inguinal y proporciona ramas
motoras y sensitivas a la porción anterior del
muslo.
7. Para encontrar el nervio obturador, introduzca el
dedo en la fascia extraperitoneal en la cara medial
del psoas mayor y muévalo paralelo al músculo,
creando un espacio entre el psoas mayor y los
vasos ilíacos comunes. El nervio obturador pro-
porciona inervación motora y sensitiva a la por-
ción medial del muslo.
8. Identifique el tronco lumbosacro. Es un nervio
grande formado por la contribución de los ramos
ventrales de L4 y todos los ramos ventrales de L5.
El tronco lumbosacro llega hasta la pelvis para
unirse al plexo sacro.
SEGMENTO ABDOMINAL DEL TRONCO SIMPÁTICO
[G 176; L 251-253; N 318; R 334; C 255]
1. Estudie la ubicación del tronco simpático en un
corte transversal del abdomen (fig. 4-43). Observe
que el tronco simpático se encuentra en el cuerpo
vertebral entre el pilar del diafragma y el músculo
psoas mayor.
2. Identifique los nervios esplácnicos lumbares que
viajan en sentido anterior desde el tronco simpático
hasta el plexo aórtico de nervios autónomos.
3. Identifique los ramos comunicantes que viajan
en sentido posterior desde los ganglios simpáticos
hasta los ramos ventrales lumbares. Observe que
cada ramo comunicante viaja en posición profunda
entre el músculo psoas mayor y el cuerpo verte-
bral. Los ramos grises de la región lumbar inferior
1114/ ABDOMEN
Repaso de la disección
1. En un modelo de disección, examine el origen, inser-
ción y función de cada músculo de la pared abdominal
posterior.
2. Repase los tres músculos que forman la pared abdomi-
nal anterolateral (oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso del abdomen).
3. Siga el trayecto de cada rama del plexo lumbar en sen-
tido periférico. Repase la región que inerva cada uno
de estos nervios.
4. En un atlas repase el tronco simpático.
DIAFRAGMA
Visión general de la disección
El diafragma forma el techo de la cavidad abdominal y el
piso de la cavidad torácica. Es el músculo principal de la
respiración. Se divide en una mitad derecha y otra iz-
quierda (hemidiafragmas).
El orden de la disección es el siguiente: identificará las
porciones del diafragma. Se revisará el nervio frénico y se
estudiarán los nervios esplácnicos mayores que atraviesan
el diafragma.
son los más largos del cuerpo puesto que el tronco
simpático cruza la superficie anterolateral de los
cuerpos vertebrales lumbares.
4. En una ilustración repase la inervación autónoma
de las vísceras abdominales.
Instrucciones para la disección
1. Con disección roma, retire el peritoneo parietal y
el tejido conjuntivo de la superficie abdominal del
diafragma. [G 174; L 245; N 263; R 282, 283; C 251]
2. Identifique las porciones del diafragma (fig. 4-48):
• Tendón central – centro aponeurótico del dia-
fragma, que constituye la inserción de sus por-
ciones musculares
• Porción esternal – formada por dos haces pe-
queños de fibras musculares que se adhieren a
la superficie posterior de la apófisis xifoides
• Porción costal – las fibras musculares que se
insertan en las seis costillas inferiores y sus car-
tílagos costales
• Porción lumbar – formada por dos pilares (de-
recho e izquierdo)
3. Identifique el pilar derecho (fig. 4-48). Los oríge-
nes del pilar derecho del diafragma son los cuerpos
de las vértebras L1 a L3. El hiato esofágico es un
orificio ubicado en el pilar derecho.
Porción
lumbar,
pilar
derecho
Ligamento
arqueado medio
Porción costal
Porción esternal Tendón central
Cartílago costal
Vena cava inferior
en su orificio
Esófago en el
hiato esofágico
Aorta en
el hiato aórtico
Porción
lumbar,
pilar
izquierdo
M. cuadrado
lumbar
Ligamento
arqueado medial
Ligamento arqueado lateral
Figura 4-48. Diafragma. Se ha retirado el músculo psoas mayor.
4. Observe el pilar izquierdo (fig. 4-48). Los oríge-
nes del pilar izquierdo del diafragma son los cuer-
pos de las vértebras L1 a L2.
5. Identifique los ligamentos arqueados. Los liga-
mentos arqueados son engrosamientos de la fascia
que sirven como origen de algunas fibras muscula-
res del diafragma.
• Ligamento arqueado lateral – forma un
puente para la superficie anterior del músculo
cuadrado lumbar
• Ligamento arqueado medial – forma un
puente para la superficie anterior del músculo
psoas mayor
• Ligamento arqueado medio (impar) – forma
un puente para la superficie anterior de la aorta
y el hiato aórtico.
6. El diafragma posee tres orificios grandes (fig. 4-48).
Identifique las estructuras siguientes:
• Orificio de la vena cava – atraviesa el tendón
central (a nivel de la vértebra T8).
• Hiato esofágico – atraviesa el pilar derecho (a
nivel de la vértebra T10).
• Hiato aórtico – cruza por detrás del diafragma
(a nivel de la vértebra T12).
7. Los nervios frénicos derecho e izquierdo inervan
el diafragma. Cada nervio frénico proporciona iner-
vación motora a una mitad del diafragma (un hemi-
diafragma). El nervio frénico proporciona la mayor
parte de la inervación sensitiva de las superficies ab-
dominal (peritoneo parietal) y torácica (pleura parie-
tal) del diafragma. Las cubiertas pleural y peritoneal
de la porción periférica del diafragma reciben fibras
sensitivas de los nervios intercostales inferiores (T5 a
T11) y del nervio subcostal.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-24-320.jpg)
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Encuadernación: Rústica. 21 x 28 cm
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© 2009 Lippincott Williams & Wilkins
ISBN: 978-86-921921-21-4
112 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN
Repaso de la disección
1. Repase los orígenes e inserciones del diafragma en la
estructura ósea de la pared torácica.
2. Dibuje el trayecto de la aorta torácica desde el hiato
aórtico hasta que se convierte en la aorta abdominal.
3. Repase el trayecto del esófago y los troncos del nervio
vago a través del hiato esofágico.
4. Recuerde la posición del corazón en la superficie supe-
rior del diafragma y repase el trayecto de la vena cava
inferior.
5. Estudie una ilustración y observe que el conducto to-
rácico pasa a través del hiato aórtico y que los nervios
esplácnicos (mayor, menor y mínimo) penetran en los
pilares.
Diafragma
Los nervios frénicos se originan a partir de los segmentos
cervicales (C3 a C5) de médula. Por lo tanto, el dolor pro-
veniente del diafragma se refiere a la región del hombro
(territorio del nervio supraclavicular).
El diafragma se paraliza en casos de lesiones medulares cervica-
les, pero no se daña en las lesiones medulares cervicales bajas.
El hemidiafragma paralizado no se puede contraer (descender),
por lo que en la radiografía de tórax se ve en posición superior.
C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A
8. Identifique el nervio esplácnico mayor en el
tórax y siga su trayecto hasta la superficie superior
del diafragma. [G 176; L 251-253; N 267; C 253]
9. Introduzca una sonda acanalada a través del dia-
fragma paralela al nervio esplácnico mayor.
Advierta que este nervio penetra en el pilar hasta
entrar en la cavidad abdominal.
10. Observe que la porción principal del nervio esplác-
nico mayor se distribuye hacia el ganglio celíaco,
donde establecen sinapsis sus axones simpáticos.
Además, el nervio esplácnico mayor también inerva
la glándula suprarrenal.
11. Encuentre los ganglios celíacos. Se ubican en los
lados derecho e izquierdo del tronco celíaco cerca
de su origen en la aorta. Los ganglios celíacos son
los ganglios simpáticos más grandes ubicados en la
superficie de la aorta.
12. En una ilustración o libro de texto examine la iner-
vación autónoma del las vísceras abdominales.](https://image.slidesharecdn.com/126649878-02008329-pdf-160703045604/85/Manual-de-diseccion-25-320.jpg)
Subido porANTONIO MARTINEZ
Manual de diseccion
El manual describe la 14a edición de Grant's Dissector, un compendio educativo para la disección por regiones. Se reorganizó el orden de la disección de algunas regiones y se agregaron más de 40 nuevas ilustraciones. El objetivo es proporcionar instrucciones flexibles para la disección anatómica que se adapten a diferentes planes de estudio.
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Manual de diseccion
- 1. MANUAL DE DISECCIÓN 14• a EDICIÓN PAtrICk W.tANk Health
- 2. MANUAL DE DISECCIóN 14.aEDICIÓN Patrick W. Tank, Ph.d. Director, Division of Anatomical Education Department of Neurobiology and Developmental Sciences University of Arkansas for Medical Sciences Little Rock, Arkansas Av. Príncep d’Astúries, 61, 8.o 1.a 08012 Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traducción: Dra. Ana María Pérez Tamayo Médico cirujano Supervisión editoral: Leonora Véliz Salazar Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clíni- ca, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2011 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-96921-75-7 Edición española de la obra original en lengua inglesa Grant’s dissector, 14th edition, de Patrick W. Tank, publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkins 351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 ISBN edición original: 978-0-7817-7431-4 Editado en México por Wolters Kluwer Health México, S.A. de C.V. A subsidiary of the Wolters Kluwer Companies, Inc. Cerro de Tuera, 27, col. Barrio Oxtopulco Universidad Delegación Coyoacán C.P. 04318, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. N.º 3379 Composición: Eric Federico Aguirre Gómez Impresor: RR Donnelley-Shenzhen Impreso en China
- 3. Grant. Manual dedisección fue diseñado originalmente como compendio educativo de la disección por regiones. La 14.ª edición perpetúa esta tradición. Se redactó de nuevo con el fin de resumir y adaptar las instrucciones de la disec- ción al plan de estudios moderno de anatomía macroscópica. Se recomienda a los estudiantes consultar Grant. Manual de disección para obtener instrucción sobre la disección, pero para adquirir más detalles anatómicos deben consultar otro libro de texto como Anatomía clínica y un atlas de calidad como el Atlas de Grant. CAMBIOS EN EL ORDEN DE LA DISECCIÓN Además de refinar el contenido del libro y agregar figuras nuevas a cada capítulo, en la 14.ª edición se modificó el orden de la disección: • La disección de la región pectoral se cambió del capítu- lo sobre tórax al de miembro inferior. • La disección de los testículos se cambió del capítulo sobre abdomen al de pelvis y periné. • El capítulo sobre cabeza y cuello se reorganizó de mane- ra que las disecciones del cuello se realicen antes que las de la cabeza. Estos cambios se hicieron a solicitud de los usuarios. Facilitan la consulta del libro tanto en los cursos tradicio- nales de disección como en los cursos de otros programas más orientados a los sistemas. OTRAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES Cada capítulo de la 14.ª edición se encuentra organizado de manera uniforme. Empieza con un resumen de la anato- mía de superficie. A continuación se describe brevemente la estructura ósea para que el estudiante conozca las refe- rencias básicas que le ayudarán a ubicar las estructuras blandas. Cada unidad de disección empieza con una sec- ción llamada “Visión general de la disección”. Esta sec- ción es un esbozo de lo que se logrará durante la sesión de disección. En la sección titulada “Instrucciones para la disección”, el estudiante es guiado a lo largo de la disec- ción en una secuencia lógica utilizando una serie de pasos numerados. La secuencia numerada permite que el estu- diante regrese fácilmente al lugar correspondiente en la página para obtener la siguiente instrucción. Cada disec- ción termina con una sección llamada “Repaso de la disección”. El repaso consta de una lista numerada de tareas que ilustran las principales características de la disec- ción y fomentan la síntesis de información. La 14.ª edición de Grant. Manual de disección com- prende más de 40 ilustraciones nuevas. Muchas sustituyen a otras, pero esclarecen el objetivo del dibujo original. Las ilustraciones contenidas en la 14.ª edición no fueron elabo- radas con la intención de sustituir los dibujos de un atlas y las instrucciones para la disección contienen referencias sobre las ilustraciones correspondientes en los principales atlas de anatomía: • Grant’s Atlas of Anatomy, 12.ª edición, de Anne Agur y Arthur Dalley • Atlas of Human Anatomy, 4.ª edición, de Frank H. Netter y un equipo de editores consultores (Jennifer Brueckner, Stephen Carmichael, Thomas Gest, Noelle Granger, John Hansen y Anil Walji) • Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body, 5.ª edición, de Carmine Clemente • Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body, 6.ª edición, de Johannes Rohen, Chirhiro Yokochi, y Lutjen-Drecoll El propósito de los cambios descritos es aumentar la flexibilidad de Grant. Manual de disección para adaptarlo a las distintas necesidades de disección. Puesto que cada capítulo es independiente, es posible modificar la secuencia de la disección o eliminar unidades de regiones sin esfuer- zo. El objetivo de esta flexibilidad es convertir Grant. Manual de disección en la opción natural para ayudar a una disección íntegra en un contexto colmado de cambios en los planes de estudio. vii PREFACIO Prefacio / vii INTRODUCCIÓN / 1 1 espalda ✮ ANATOMÍA DE SUPERFICIE / 5 ✮ ESTRUCTURA ÓSEA DE LA ESPALDA / 5 ✮ PIEL Y FASCIA SUPERFICIAL / 8 Visión general de la disección / 8 Instrucciones para la disección / 8 • Incisiones en la piel / 8 • Fascia superficial / 8 Repaso de la disección / 9 ✮ MÚSCULOS SUPERFICIALES DE LA ESPALDA / 9 Visión general de la disección / 9 Instrucciones para la disección / 10 • Músculo trapecio/ 10 • Músculo dorsal ancho / 10 • Músculos romboides mayor y romboides menor / 11 • Músculo elevador de la escápula / 11 Repaso de la disección / 11 ✮ MÚSCULOS INTERMEDIOS DE LA ESPALDA / 12 ✮ MÚSCULOS PROFUNDOS DE LA ESPALDA / 12 Visión general de la disección / 12 Instrucciones para la disección / 12 • Músculo esplenio / 12 • Músculo erector de la columna / 12 • Grupo de músculos transversos espinosos / 13 • Músculo semiespinoso de la cabeza / 13 Repaso de la disección / 13 ✮ REGIÓN SUBOCCIPITAL / 13 Visión general de la disección / 13 Instrucciones para la disección / 14 Repaso de la disección / 15 ✮ CONDUCTO VERTEBRAL, MÉDULA ESPINAL Y MENINGES / 15 Visión general de la disección / 15 Instrucciones para la disección / 15 • Meninges espinales / 16 Repaso de la disección / 18 2 MIEMBRO SUPERIOR ✮ ANATOMÍA DE SUPERFICIE / 19 ✮ VENAS SUPERFICIALES Y NERVIOS CUTÁNEOS / 19 Visión general de la disección / 19 Instrucciones para la disección / 20 • Incisiones en la piel / 20 • Venas superficiales / 20 • Nervios cutáneos / 21 Repaso de la disección / 21 ✮ GRUPO DE MÚSCULOS SUPERFICIALES DE LA ESPALDA / 22 ✮ REGIÓN ESCAPULAR / 22 Visión general de la disección / 22 • Estructura ósea de la región escapular / 22 Instrucciones para la disección / 22 Repaso de la disección / 24 ✮ REGIÓN PECTORAL / 24 Visión general de la disección / 24 Instrucciones para la disección / 24 • Mama / 24 • Fascia superficial / 25 Repaso de la disección / 25 ✮ MÚSCULOS DE LA REGIÓN PECTORAL / 25 Visión general de la disección / 25 Instrucciones para la disección / 26 Repaso de la disección / 28 ✮ AXILA / 28 Visión general de la disección / 28 Instrucciones para la disección / 28 • Arteria axilar / 29 • Plexo braquial / 30 Repaso de la disección / 31 ✮ BRAZO Y FOSA DEL CODO / 32 Visión general de la disección / 32 • Estructura ósea del brazo y región del codo / 32 Instrucciones para la disección / 32 • Compartimiento anterior del brazo / 32 • Fosa del codo / 34 • Compartimiento posterior del brazo / 35 Repaso de la disección / 36 ✮ REGIÓN FLEXORA DEL ANTEBRAZO / 36 Visión general de la disección / 36 • Estructura ósea del antebrazo / 37 Instrucciones para la disección / 37 • Grupo superficial de musculos flexores / 37 • Vasos y nervios / 38 • Grupo profundo de musculos flexores / 40 Repaso de la disección / 40 ✮ PALMA DE LA MANO / 40 ix ÍNDICE DE CONTENIDOs
- 4. xiÍNDICE DE CONTENIDOS ✮DOBLEZ DE LA PARED ABDOMINAL / 87 Visión general de la disección / 87 Instrucciones para la disección / 87 ✮ PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL / 88 Visión general de la disección / 88 Instrucciones para la disección / 88 • Vísceras abdominales / 88 • Peritoneo / 90 Repaso de la disección / 91 ✮ TRONCO CELÍACO, ESTÓMAGO, BAZO, HÍGADO Y VESÍCULA BILIAR / 91 Visión general de la disección / 91 Instrucciones para la disección / 91 • Tronco celíaco / 92 • Bazo / 94 • Hígado / 95 • Vesícula biliar / 96 Repaso de la disección / 96 ✮ ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR E INTESTINO DELGADO / 96 Visión general de la disección / 96 Instrucciones para la disección / 97 • Arteria mesentérica superior / 97 • Intestino delgado / 99 Repaso de la disección / 99 ✮ ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR E INTESTINO GRUESO / 99 Visión general de la disección / 99 Instrucciones para la disección / 100 • Arteria mesentérica inferior / 100 • Intestino grueso / 100 Repaso de la disección / 101 ✮ DUODENO, PÁNCREAS Y VENA PORTA HEPÁTICA / 101 Visión general de la disección / 101 Instrucciones para la disección / 101 • Duodeno / 101 • Páncreas / 102 • Vena porta hepática / 103 Repaso de la disección / 103 ✮ SEPARACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO / 103 Visión general de la disección / 103 Instrucciones para la disección / 103 Repaso de la disección / 105 ✮ VÍSCERAS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL POSTERIOR / 105 Visión general de la disección / 105 Instrucciones para la disección / 105 • Riñones / 106 • Glándulas suprarrenales / 107 • Aorta abdominal y vena cava inferior / 108 Repaso de la disección / 109 ✮ PARED ABDOMINAL POSTERIOR / 109 Visión general de la disección / 109 Instrucciones para la disección / 109 • Plexo lumbar / 110 • Segmento abdominal del tronco simpático / 110 Repaso de la disección / 111 ✮ DIAFRAGMA / 111 Visión general de la disección / 111 Instrucciones para la disección / 111 Repaso de la disección / 112 5 PELVIS Y PERINÉ ✮ ESTRUCTURA ÓSEA DE LA PELVIS / 113 ✮ REGIÓN ANAL / 115 Visión general de la disección / 115 Instrucciones para la disección / 115 • Separación de la piel y fascia superficial / 115 • Fosa isquioanal / 116 Repaso de la disección / 117 ✮ GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Y PERINÉ / 117 Visión general de la disección / 117 Instrucciones para la disección del escroto / 117 • Cordón espermático / 118 • Testículos / 118 Repaso de la disección / 119 ✮ REGIÓN UROGENITAL MASCULINA / 119 Visión general de la disección / 119 Instrucciones para la disección / 119 • Separación de la piel / 119 • Compartimiento superficial del periné / 120 • Pene / 121 • Uretra esponjosa / 122 • Compartimiento profundo del periné / 123 Repaso de la disección / 124 ✮ CAVIDAD PÉLVICA MASCULINA / 124 Visión general de la disección / 124 Instrucciones para la disección / 124 • Peritoneo / 124 • División de la pelvis / 124 • Genitales internos masculinos / 125 Repaso de la disección / 126 ✮ VEJIGA, RECTO Y CONDUCTO ANAL / 127 Visión general de la disección / 127 Instrucciones para la disección / 127 • Vejiga / 127 • Recto y conducto anal / 128 Repaso de la disección / 128 ✮ ARTERIA ILÍACA INTERNA Y PLEXO SACRO / 129 Visión general de la disección / 129 Instrucciones para la disección / 129 • Vasos sanguíneos / 129 • Nervios / 130 Repaso de la disección / 131 ✮ DIAFRAGMA PÉLVICO / 131 Visión general de la disección / 131 Instrucciones para la disección / 131 Repaso de la disección / 133 x ÍNDICE DE CONTENIDOS Visión general de la disección / 40 • Estructura ósea de la mano / 41 Instrucciones para la disección / 41 • Incisiones en la piel / 41 • Región superficial de la palma / 41 • Conducto carpiano / 42 • Músculos de la eminencia tenar / 44 • Músculos de la eminencia hipotenar / 45 • Región profunda de la palma / 45 Repaso de la disección / 46 ✮ REGIÓN EXTENSORA DEL ANTEBRAZO Y DORSO DE LA MANO / 47 Visión general de la disección / 47 Instrucciones para la disección / 47 • Grupo superficial de músculos extensores / 47 • Grupo profundo de músculos extensores / 47 Repaso de la disección / 48 ✮ ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR / 49 Visión general de la disección / 49 Instrucciones para la disección / 49 • Articulación esternoclavicular / 49 • Articulación acromioclavicular / 50 • Articulación glenohumeral / 50 • Articulación del codo y radiocubital proximal / 51 • Articulación radiocubital intermedia / 52 • Articulación radiocubital distal / 52 • Articulación de la muñeca / 52 • Articulaciones metacarpofalángicas / 53 • Articulaciones interfalángicas / 53 3 TÓRAX ✮ ANATOMÍA DE SUPERFICIE / 54 ✮ ESTRUCTURA ÓSEA DEL TÓRAX / 54 ✮ REGIÓN PECTORAL / 55 ✮ ESPACIO INTERCOSTAL Y MÚSCULOS INTERCOSTALES / 55 Visión general de la disección / 55 Instrucciones para la disección / 56 Repaso de la disección / 57 ✮ SEPARACIÓN DE LA PARED TORÁCICA ANTERIOR / 58 Visión general de la disección / 58 Instrucciones para la disección / 58 Repaso de la disección / 59 ✮ CAVIDADES PLEURALES / 59 Visión general de la disección / 59 Instrucciones para la disección / 60 Repaso de la disección / 60 ✮ PULMONES / 60 Visión general de la disección / 60 Instrucciones para la disección / 60 • Pulmones dentro del tórax / 60 • Separación de los pulmones / 61 Repaso de la disección / 63 ✮ MEDIASTINO / 64 Visión general de la disección / 64 Instrucciones para la disección / 64 Repaso de la disección / 64 ✮ MEDIASTINO MEDIO / 65 Visión general de la disección / 65 Instrucciones para la disección / 65 • Corazón dentro del tórax / 65 • Extracción del corazón / 66 Repaso de la disección / 67 ✮ CARACTERÍSTICAS EXTERNAS DEL CORAZÓN / 67 Visión general de la disección / 67 Instrucciones para la disección / 67 • Características de la superficie / 67 • Venas cardíacas / 67 • Arterias coronarias / 68 Repaso de la disección / 69 ✮ CARACTERÍSTICAS INTERNAS DEL CORAZÓN / 69 Visión general de la disección / 69 Instrucciones para la disección / 69 • Aurícula derecha / 69 • Ventrículo derecho / 70 • Aurícula izquierda / 71 • Ventrículo izquierdo / 71 Repaso de la disección / 73 ✮ MEDIASTINO SUPERIOR / 73 Visión general de la disección / 73 Instrucciones para la disección / 73 Repaso de la disección / 75 ✮ MEDIASTINO POSTERIOR / 75 Visión general de la disección / 75 Instrucciones para la disección / 75 Repaso de la disección / 77 4 ABDOMEN ✮ ANATOMÍA DE SUPERFICIE / 78 ✮ FASCIA SUPERFICIAL DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL / 79 Visión general de la disección / 79 Instrucciones para la disección / 79 • Incisiones en la piel / 79 • Fascia superficial / 79 Repaso de la disección / 80 ✮ MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN / 80 Visión general de la disección / 80 • Estructura ósea de la pared abdominal / 81 Instrucciones para la disección / 81 • Músculo oblicuo externo / 81 • Músculo oblicuo interno / 82 • Músculo transverso del abdomen / 83 • Anillo inguinal profundo / 84 • Músculo recto del abdomen / 84 Repaso de la disección / 87
- 5. xiiiÍNDICE DE CONTENIDOS 7CABEZA Y CUELLO ✮ CUELLO / 186 Estructura ósea del cuello / 186 ✮ TRIÁNGULO POSTERIOR DEL CUELLO / 186 Visión general de la disección / 186 Instrucciones para la disección / 187 • Separación de la piel / 187 • Triángulo posterior del cuello / 188 Repaso de la disección / 189 ✮ TRIÁNGULO ANTERIOR DEL CUELLO / 190 Visión general de la disección / 190 • Huesos y cartílagos / 190 Instrucciones para la disección / 190 • Fascia superficial / 190 • Triángulo muscular / 190 • Triángulo submandibular / 191 • Triángulo submentoniano / 192 • Triángulo carotídeo / 192 Repaso de la disección / 194 ✮ GLÁNDULAS TIROIDES Y PARATIROIDES / 195 Visión general de la disección / 195 Instrucciones para la disección / 195 Repaso de la disección / 196 ✮ BASE DEL CUELLO / 196 Visión general de la disección / 196 Instrucciones para la disección / 196 Repaso de la disección / 198 ✮ CABEZA / 199 Cráneo / 199 • Vista anterior del cráneo / 199 • Vista lateral del cráneo / 200 • Vista superior del cráneo / 201 ✮ CARA / 201 Anatomía de superficie/ 201 Visión general de la disección / 201 Instrucciones para la disección / 202 • Incisiones en la piel / 202 • Fascia superficial de la cara / 202 • Nervio facial / 203 • Arteria y vena faciales / 204 • Músculos que rodean la abertura de la órbita / 204 • Músculos que rodean la abertura de la boca / 204 • Nervios sensitivos de la cara / 205 Repaso de la disección / 206 ✮ REGIÓN PAROTÍDEA / 206 Visión general de la disección / 206 • Estructura ósea de la región parotídea / 206 Instrucciones para la disección / 207 Repaso de la disección / 208 ✮ CUERO CABELLUDO / 208 Visión general de la disección / 208 Instrucciones para la disección / 208 Repaso de la disección / 210 ✮ REGIÓN TEMPORAL / 210 Visión general de la disección / 210 • Estructura ósea de la región temporal / 210 Instrucciones para la disección / 211 • Músculo masetero y separación del arco cigomático / 211 • Región temporal / 211 • Fosa infratemporal / 212 • Articulación temporomandibular / 214 Repaso de la disección / 214 ✮ INTERIOR DEL CRÁNEO / 215 Visión general de la disección / 215 Instrucciones para la disección / 215 • Separación de la calvaria / 215 • Separación de una cuña de hueso occipital / 215 • Meninges craneales / 217 Repaso de la disección / 219 ✮ SEPARACIÓN DEL ENCÉFALO / 219 Visión general de la disección / 219 Instrucciones para la disección / 219 ✮ PLIEGUES Y SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE / 220 Visión general de la disección / 220 Instrucciones para la disección / 220 • Pliegues de duramadre / 220 • Senos venosos de la duramadre / 221 Repaso de la disección / 221 ✮ ANATOMÍA MACROSCÓPICA DEL ENCÉFALO / 221 Visión general de la disección / 221 Instrucciones para la disección / 221 Repaso de la disección / 222 ✮ FOSAS CRANEALES / 222 Visión general de la disección / 222 • Estructura ósea de la base del cráneo / 223 Instrucciones para la disección / 224 • Fosa craneal anterior / 224 • Fosa craneal media / 224 • Fosa craneal posterior / 226 Repaso de la disección / 227 ✮ ÓRBITA / 227 Visión general de la disección / 227 • Estructura ósea de la órbita / 227 • Anatomía de superficie de los globos oculares, párpados y aparato lagrimal / 227 Instrucciones para la disección / 229 • Párpado y aparato lagrimal / 229 • Órbita derecha desde la perspectiva superior / 230 • Órbita izquierda desde la perspectiva anterior / 232 Repaso de la disección / 233 ✮ ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES Y DESARTICULACIÓN DE LA CABEZA / 234 Visión general de la disección / 234 • Estructura ósea de la región suboccipital / 234 Instrucciones para la disección / 234 xii ÍNDICE DE CONTENIDOS ✮ GENITALES EXTERNOS FEMENINOS Y PERINÉ / 133 Labios mayores / 133 Visión general de la disección / 133 Instrucciones para la disección / 133 Repaso de la disección / 133 ✮ REGIÓN UROGENITAL FEMENINA / 134 Visión general de la disección / 134 Instrucciones para la disección / 134 • Genitales externos / 134 • Separación de la piel / 134 • Compartimiento superficial del periné y clítoris / 135 • Compartimiento profundo del periné / 136 Repaso de la disección / 137 ✮ CAVIDAD PÉLVICA FEMENINA / 137 Visión general de la disección / 137 Instrucciones para la disección / 137 • Peritoneo / 137 • División de la pelvis / 138 • Genitales internos femeninos / 139 Repaso de la disección / 140 ✮ VEJIGA, RECTO Y CONDUCTO ANAL/ 140 Visión general de la disección / 140 Instrucciones para la disección / 140 • Vejiga / 140 • Recto y conducto anal / 142 Repaso de la disección / 143 ✮ ARTERIA ILÍACA INTERNA Y PLEXO SACRO / 143 Visión general de la disección / 143 Instrucciones para la disección / 143 • Vasos sanguíneos / 143 • Nervios / 144 Repaso de la disección / 145 ✮ DIAFRAGMA PÉLVICO / 145 Visión general de la disección / 145 Instrucciones para la disección / 145 Repaso de la disección / 147 6 MIEMBRO INFERIOR ✮ ANATOMÍA DE SUPERFICIE / 148 ✮ VENAS SUPERFICIALES Y NERVIOS CUTÁNEOS / 148 Visión general de la disección / 148 Instrucciones para la disección / 148 • Incisiones en la piel / 148 • Fascia superficial de la región posterior del miembro inferior / 149 • Fascia superficial de la región anterior del miembro inferior / 149 Repaso de la disección / 151 ✮ COMPARTIMIENTO ANTERIOR DEL MUSLO / 152 Visión general de la disección / 152 • Estructura ósea del muslo / 152 Instrucciones para la disección / 152 • Hiato safeno / 152 • Triángulo femoral / 153 • Canal del aductor y músculo sartorio / 156 • Músculo cuádriceps femoral / 156 Repaso de la disección / 157 ✮ COMPARTIMIENTO MEDIAL DEL MUSLO / 158 Visión general de la disección / 158 Instrucciones para la disección / 158 Repaso de la disección / 159 ✮ REGIÓN GLÚTEA / 159 Visión general de la disección / 159 • Estructura ósea de la región glútea / 159 Instrucciones para la disección / 160 Repaso de la disección / 163 ✮ COMPARTIMIENTO POSTERIOR DEL MUSLO / 163 Visión general de la disección / 163 • Estructura ósea del compartimiento posterior del muslo / 163 Instrucciones para la disección / 164 • Región posterior del muslo / 164 • Fosa poplítea / 165 Repaso de la disección / 166 ✮ PIERNA Y DORSO DEL PIE / 167 Estructura ósea de la pierna / 167 ✮ COMPARTIMIENTO POSTERIOR DE LA PIERNA / 168 Visión general de la disección / 168 Instrucciones para la disección / 168 Repaso de la disección / 172 ✮ COMPARTIMIENTO LATERAL DE LA PIERNA / 172 Visión general de la disección / 172 Instrucciones para la disección / 172 Repaso de la disección / 172 ✮ COMPARTIMIENTO ANTERIOR DE LA PIERNA Y DORSO DEL PIE / 173 Visión general de la disección / 173 Instrucciones para la disección / 174 Repaso de la disección / 175 ✮ PLANTA DEL PIE / 175 Visión general de la disección / 175 Instrucciones para la disección / 176 • Aponeurosis plantar y nervios cutáneos / 176 • Primera capa de la planta del pie / 177 • Segunda capa de la planta del pie / 178 • Tercera capa de la planta del pie / 178 • Cuarta capa de la planta del pie / 179 Repaso de la disección / 180 ✮ ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR / 180 Visión general de la disección / 180 Instrucciones para la disección / 180 • Articulación de la cadera / 180 • Articulación de la rodilla / 182 • Articulación del tobillo / 183 • Articulaciones de inversión y eversión / 185
- 6. xv Preface CAPÍTULO 1 Modificadas deAgur A. Grant’s Atlas of Anatomy, 9E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1991. Figuras 1-5, 1-6. Modificada de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figura 1-9. De Basmajian JV. Grant’s Method of Anatomy, 11E. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. Figura 1-11. Modificada de Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of Human Anatomy, 9E. Oxford University Press, 1994. Figura 1-17. CAPÍTULO 2 Modificadas de Netter F. Netter’s Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002. Figuras 2-5, 2-16, 2-21, 2-33, 2-36, 2-37. Modificada de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figura 2-7. CAPÍTULO 3 Modificada de Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of Human Anatomy, 9E. Oxford University Press, 1994. Figura 3-1. Modificada de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figura 3-12 A. Modificada de Clemente CD. Anatomy Dissector. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figura 3-14. Modificadas de Netter F. Netter’s Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002. Figuras 3-21, 3-22. CAPÍTULO 4 Modificadas de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figuras 4-17, 4-18, 4-30, 4-31, 4-33, 4-34, 4-35. Modificadas de Agur A, Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy, 11E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Figuras 4-20, 4-40, 4-41, 4-47. Modificada de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy, 2E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figura 4-11. Modificadas de Moore K, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 4E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Figuras 4-22, 4-42. Modificadas de Netter F. Netter’s Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002. Figuras 4-6, 4-9, 4-10, 4-12, 4-16. CAPÍTULO 5 Modificadas de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figuras 5-2, 5-10, 5-18, 5-19, 5-24 A, 5-25, 5-31, 5-34, 5-38 A. Modificadas de Agur A. Grant’s Atlas of Anatomy, 9E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1991. Figuras 5-12, 5-22, 5-23, 5-28, 5-36, 5-37. Modificadas de Clemente CD. Anatomy Dissector. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figuras 5-3, 5-20, 5-33. Modificadas de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy, 2E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figuras 5-11, 5-17. Modificadas de Moore K, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 4E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Figuras 5-13, 5-27, 5-29, 5-30. CAPÍTULO 6 Modificadas de Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of Human Anatomy, 9e. New York: Oxford University Press, 1994. Figuras 6-7, 6-8. Modificadas de Tank P, Gest, T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figuras 6-13, 6-17, 6-22, 6-26 A, B, 6-27, 6-28, 6-29. Modificadas de Netter F. Netter’s Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002. Figuras 6-16, 6-23, 6-24, 6-34. CAPÍTULO 7 Modificadas de Agur A. Grant’s Atlas of Anatomy, 9E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1991. Figuras 7-14, 7-15, 7-22, 7-44, 7-71, 7-80, 7-93. CRÉDITOS de LAS FIGURAS xiv ÍNDICE DE CONTENIDOS • Espacio retrofaríngeo / 234 • Articulaciones craneovertebrales / 235 • Desarticulación de la cabeza / 235 • Regiones prevertebral y vertebral lateral / 236 Repaso de la disección / 236 ✮ FARINGE / 236 Visión general de la disección / 236 Instrucciones para la disección / 237 • Músculos de la pared de la faringe / 237 • Bisección de la cabeza / 239 • Cara interna de la faringe / 239 Repaso de la disección / 240 ✮ NARIZ Y CAVIDAD NASAL / 240 Visión general de la disección / 240 • Estructura ósea de la cavidad nasal / 240 Instrucciones para la disección / 240 • Porción externa de la nariz / 241 • Cavidad nasal / 242 • Tabique nasal / 242 • Pared lateral de la cavidad nasal / 242 Repaso de la disección / 244 ✮ PALADAR DURO Y PALADAR BLANDO / 244 Visión general de la disección / 244 • Estructura ósea de paladar / 245 Instrucciones para la disección / 245 • Paladar blando / 245 • Seno tonsilar / 247 • Agujero esfenopalatino y fosa pterigopalatina / 247 Repaso de la disección / 248 ✮ REGIÓN ORAL / 249 Visión general de la disección / 249 • Anatomía de superficie del vestíbulo oral / 249 • Anatomía de superficie de la cavidad oral propiamente dicha / 249 Instrucciones para la disección / 249 • Lengua / 249 • Bisección de la mandíbula y piso de la boca / 250 • Región sublingual / 250 Repaso de la disección / 252 ✮ LARINGE / 252 Visión general de la disección / 252 • Estructura ósea de la laringe / 252 Instrucciones para la disección / 253 • Músculos intrínsecos de la laringe / 253 • Cara interna de la laringe / 254 Repaso de la disección / 255 ✮ OÍDO / 255 Visión general de la disección / 255 • Hueso temporal / 255 Instrucciones para la disección / 256 • Oído externo / 256 • Oído medio (cavidad timpánica) / 256 • Oído interno / 259 Repaso de la disección / 259 Índice / 261
- 7. xvi Modificadas de AgurA, Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy, 11E, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Figuras 7-1, 7-22, 7-24, 7-96. Modificada de Bailey FR. Bailey’s Textbook of Histology, 16E. Baltimore: Williams & Wilkins, 1978. Figura 7-95. Modificadas de Clemente CD. Anatomy Dissector. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figuras 7-18, 7-28, 7-48, 7-50, 7-51, 7-59. Modificada de Hansen JT. Essential Anatomy Dissector, 2E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figu- ra 7-77. Modificada de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy, 2E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figura 7-22. Modificada de Moore K, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 4E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Figura 7-81. Modificadas de Netter F. Netter’s Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002, Figuras 7-32, 7-63, 7-72, 7-85, 7-98. Modificada de Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of Human Anatomy, 9E. Oxford University Press, 1994. Figura 7-3. CRÉDITOS DE LAS FIGURAS
- 8. 794/ ABDOMEN FASCIA SUPERFICIAL DELA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL Visión general de la disección El contenido de la cavidad abdominal está protegido por la pared abdominal anterolateral. La organización de las capas que forman la pared abdominal anterolateral se muestra en la figura 4-4. La fascia superficial es especial en esta región, dado que posee una capa de grasa denomi- nada fascia de Camper y una capa membranosa llamada fascia de Scarpa. La capa membranosa se caracteriza por continuarse con otras fascias del periné que tienen nombre. [G 105; L 218; N 252; R 213; C 186] Piel Fascia superficial: Capa membranosa (de Scarpa) M. oblicuo externo M. oblicuo interno M. transverso del abdomen Fascia transversal Fascia extraperitoneal Capa de grasa (de Camper) Peritoneo parietal Figura 4-4. Capas de la pared abdominal anterior. Línea medioclavicular Hipocondrio izquierdo Lumbar izquierda Inguinal izquierda Hipogastrio Umbilical Epigastrio Inguinal derecha Plano intertubercular Lumbar derecha Plano subcostal Hipocondrio derecho Figura 4-3. Las nueve regiones del abdomen. vv E c FF Figura 4-5. Incisiones en la piel. Instrucciones para la disección INCISIONES EN LA PIEL 1. Véase la figura 4-5. 2. Haga una incisión en la línea media desde la unión xifoesternal (C) hasta la sínfisis del pubis (E), rodea el ombligo. 3. Haga una incisión desde la apófisis xifoides (C) a lo largo del borde costal hasta un punto en la línea axilar media (V). Si ya realizó la disección del tórax, ya hizo esta incisión. 4. Haga una incisión en la piel, iniciando a 3 cm de- bajo de la cresta del pubis (E). Extienda la incisión en sentido lateral, 3 cm debajo del ligamento in- guinal hasta un punto ubicado 3 cm debajo de la espina ilíaca anterior superior. Prolongue la inci- sión en sentido posterior, 3 cm bajo la cresta ilíaca hasta un punto en la línea axilar media (F). 5. Haga una incisión vertical en la piel a lo largo de la línea axilar media desde el punto V hasta el punto F. 6. Haga una incisión transversal en la piel desde el ombligo hasta la línea axilar media. 7. Doble la piel del centro hacia afuera, sepárela a lo largo de la línea axilar media y colóquela en un re- cipiente para tejido. FASCIA SUPERFICIAL 1. Rompa la fascia superficial con una sonda acana- lada a unos 7.5 cm de la línea media (fig. 4-6). En esta región, la arteria y vena epigástricas super- ficiales se encuentran en la fascia superficial, pero no intente encontrarlas. 2. Realice la disección a través de la fascia superficial hasta la aponeurosis del músculo oblicuo externo. El abdomen es la porción del tronco que se encuentra entre el tórax y la pelvis. La cavidad abdominal se separa de la cavidad torácica por medio del diafragma, pero se continúa con la ca- vidad pélvica. Las vísceras contenidas dentro de la cavidad ab- dominal no son bilaterales. Por lo tanto, es importante señalar que cuando se utilizan las palabras “derecha” e “izquierda” en los nombres e instrucciones, se hace referencia a los lados de- recho o izquierdo del cadáver en la posición anatómica. ANATOMÍA DE SUPERFICIE La fijación densa de los tejidos en el cadáver impide distin- guir las referencias óseas y las estructuras blandas fijas. Coloque el cadáver en posición supina y haga lo posible por palpar las estructuras siguientes (fig. 4-1): [G 98; L 213; N 247] • Apófisis xifoides • Borde costal • Sínfisis del pubis • Cresta del pubis • Tubérculo del pubis • Espina ilíaca anterior superior • Tubérculo de la cresta ilíaca Para elaborar los informes de pacientes, debe conocer los términos utilizados para describir el abdomen. Frecuentemente se usan los sistemas tanto de cuadrantes como de regiones. En el sistema de cuadrantes, el abdo- men se divide por el plano transumbilical y el plano medio (fig. 4-2). El sistema de cuadrantes es conveniente para las descripciones generales y es el que se utilizará para descri- bir la posición de los órganos en este manual de disección. En el sistema por regiones, el abdomen se divide con base en las líneas medioclaviculares derecha e izquierda, el plano subcostal y el plano transtubercular (fig. 4-3). Los síntomas se describen de manera más específica mediante el sistema de regiones. 78 REFERENCIAS DEL ATLAS G = Grant’s Atlas, 12.ª ed., número de página L = LWW Atlas of Anatomy, 1.ª ed., número de página N = Netter’s Atlas, 4.ª ed., número de lámina R = Color Atlas of Anatomy, 6.ª ed., número de página C = Clemente’s Atlas, 5.ª ed., número de lámina Abdomen C A P Í T U L O 4 Apófisis xifoides Borde costal Tubérculo de la cresta ilíaca Espina ilíaca anterior superior Tubérculo del pubis Cresta del pubis Sínfisis del pubis Ligamento inguinal Figura 4-1. Anatomía de superficie del abdomen. Plano transumbilical Cuadrante superior izquierdo Cuadrante inferior izquierdo Cuadrante inferior derecho Cuadrante superior derecho Plano medio Figura 4-2. Los cuatro cuadrantes del abdomen.
- 9. 80 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN Repaso de la disección 1. En una ilustración repase la distribución de los vasos epigástricos superficiales. 2. Revise la distribución abdominal de los ramos ventra- les de los nervios espinales T7 a L1. Fascia superficial: Capa de grasa (de Camper) Capa membranosa (de Scarpa) Ombligo Aponeurosis del oblicuo externo Ligamento inguinal 2 1 Figura 4-6. Separación de la fascia superficial del abdomen. En la porción medial de la incisión, separe con los dedos la fascia superficial de la aponeurosis del músculo oblicuo externo (fig. 4-6, flecha 1). Conforme retira la fascia superficial, observe que en su superficie profunda existe tejido conjuntivo que contiene relativamente poca grasa (fascia de Scarpa) y que la porción más superficial consta ex- clusivamente de grasa (fascia de Camper). 3. Conforme se acerca a la línea media, palpe los nervios cutáneos anteriores que penetran en la fascia superficial a unos 2 a 3 cm de la línea media. Despeje un nervio cutáneo anterior. Los nervios cutáneos anteriores del abdomen son ramas de los nervios intercostales (T7 a T11), el nervio subcostal (T12) y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1). Observe un esquema de derma- tomas y advierta que: [G 348; L 162; N 164; C 175] • T7 inerva la piel que cubre la punta de la apó- fisis xifoides. • T10 inerva la piel del ombligo. • T12 inerva la piel situada por arriba de la sínfi- sis del pubis. • L1 inerva la piel que cubre la sínfisis del pubis. [G 102; L 214; N 257; R 214; C 176] 4. A un lado de la incisión, separe con los dedos la fascia superficial del músculo oblicuo externo (fig. 4-6, flecha 2). Conforme se acerca a la línea axilar media, palpe los nervios cutáneos latera- les que penetran en la fascia superficial. Los ner- vios cutáneos laterales son ramas de los nervios intercostales o del nervio subcostal. Despeje las ramas de un nervio cutáneo lateral. 5. Retire la fascia superficial en dirección inferior hasta exponer el borde inferior del músculo obli- cuo externo (aproximadamente 2.5 cm dentro del tercio proximal del muslo). 6. Separe la fascia superficial de la línea media, línea axilar media y tercio proximal del muslo y coló- quela en un recipiente para tejido. Venas superficiales de la pared abdominal La vena epigástrica superficial se anastomosa con la vena torácica lateral en la fascia superficial. Éste es un conducto venoso colateral importante que va desde la vena femoral hasta la vena axilar. En los pacientes con obstrucción de la vena cava inferior o la vena porta hepática, las venas su- perficiales de la pared abdominal se ingurgitan y son visi- bles alrededor del ombligo (cabezas de medusa). C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Visión general de la disección Tres músculos planos (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen) forman la mayor parte de la pared abdominal anterolateral. El músculo recto del abdomen inte- gra la pared abdominal anterior cerca de la línea media. Los tres músculos planos tienen orígenes carnosos (adheridos a las costillas, vértebras y pelvis) e inserciones anchas y aponeu- róticas (adheridas a las costillas, línea alba y pubis). Cada uno de estos tres músculos planos contribuye a la formación de la vaina del recto y el conducto inguinal. En el varón, los testículos se alojan en el escroto, que es una bolsa que sale de la pared abdominal anterior. Cada testículo atraviesa la pared abdominal durante la embriogé- nesis, llevando consigo el conducto deferente. Este movi- miento ocurre a través del conducto inguinal. El con- ducto inguinal se ubica por arriba de la mitad medial del ligamento inguinal y se extiende desde el anillo inguinal superficial (externo) hasta el anillo inguinal profundo 814/ ABDOMEN (interno). En la mujer, el conducto inguinal tiene un diá- metro menor. Es importante señalar que las estructuras que forman el conducto inguinal son idénticas en ambos sexos, pero el con- tenido difiere. En el varón, el conducto inguinal contiene al cordón espermático, mientras que en la mujer lo ocupa el ligamento redondo del útero. Las instrucciones para la di- sección corresponden a la de un cadáver masculino, pero también se pueden aplicar en los cadáveres de sexo femenino. El orden de la disección es el siguiente: en primer lugar se examinan los tres músculos planos de la pared abdomi- nal, especialmente en la región inguinal. A continuación se exploran la composición y el contenido de la vaina del recto. Por último se dobla la pared abdominal anterior. ESTRUCTURA ÓSEA DE LA PARED ABDOMINAL En un esqueleto identifique las estructuras siguientes (fig. 4-7): [G 10, 196; L 215; N 248; R 189; C 104, 266] • Sínfisis xifoesternal • Apófisis xifoides • Borde costal • Sínfisis del pubis • Cresta del pubis • Tubérculo del pubis • Espina ilíaca anterior superior • Cresta ilíaca • Tubérculo de la cresta ilíaca T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 Tubérculo de la cresta ilíaca Tubérculo del pubis y cresta del pubis Sínfisis del pubis Cuerpo del esternón Sínfisis xifoesternal Apófisis xifoides Borde costal Ilion: Cresta ilíaca Fosa ilíaca Espina ilíaca anterior superior Eminencia iliopúbica Ligamento inguinal Sacro Promontorio del sacro Cartílagos costales Figura 4-7. Estructura ósea de la pared abdominal anterior. Instrucciones para la disección MÚSCULO OBLICUO EXTERNO [G 102; L 216; N 249; R 210; C 178] 1. Despeje los restos de fascia superficial en la super- ficie del músculo oblicuo externo y colóquelos en un recipiente para tejidos. 2. El músculo oblicuo externo forma la porción más superficial del conducto inguinal (fig. 4-8 A). El músculo oblicuo interno se origina en las super- ficies externas de la quinta a la duodécima costillas. Se inserta en la línea alba, el tubérculo del pubis y la mitad anterior de la cresta ilíaca. Observe que las fibras del oblicuo externo viajan de la región superolateral a la inferomedial. 3. En la región inguinal, retire por medio de disec- ción roma la aponeurosis del músculo oblicuo ex- terno. Raspe suavemente con un bisturí sin filo fascia transversal Fascia transversal Arteria femoral Vena femoral A M. oblicuo externo B M. oblicuo interno Aponeurosis Ligamento inguinal Fibras intercrurales Nervio iliohipogástrico Pilar lateral Anillo inguinal superficial Pilar medial Cordón espermático Nervio ilioinguinal Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal Tendón conjunto C M. transverso del abdomen Hoz inguinal Tendón conjunto Figura 4-8. Contribución de los músculos planos del abdomen al - conducto inguinal.
- 10. 82 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN para obtener buenos resultados. Tenga cuidado de no lesionar el cordón espermático (o el ligamento redondo del útero) en el sitio donde emerge del anillo inguinal superficial. [G 106, 110; L 216, 220; N 249; R 217, 220; C 179] 4. Identifique el anillo inguinal superficial (fig. 4-8 A), que es un orificio en la aponeurosis del oblicuo ex- terno. 5. Identifique el pilar lateral (inferior). Es la por- ción de la aponeurosis del oblicuo externo que forma el borde lateral del anillo inguinal superfi- cial. Se inserta en el tubérculo del pubis. 6. Identifique el pilar medial (superior). Es la por- ción de la aponeurosis del músculo oblicuo ex- terno que forma el borde medial del anillo ingui- nal superficial. Se inserta en la cresta del pubis. 7. Identifique las fibras intercrurales. Las fibras in- tercrurales se extienden a través de los pilares en sentido superolateral hasta el anillo inguinal su- perficial. Evitan que los pilares se separen. 8. Observe en los bordes del anillo inguinal superfi- cial la capa delgada de fascia que se extiende desde la aponeurosis del músculo oblicuo externo hasta el cordón espermático o ligamento redondo del útero. Ésta es la fascia espermática externa, que es la contribución del músculo oblicuo externo del abdomen a las capas del cordón espermático. 9. Observe que el nervio ilioinguinal emerge del con- ducto inguinal a nivel del anillo inguinal superficial, delante del cordón espermático (o ligamento re- dondo del útero). El nervio ilioinguinal proporciona inervación sensitiva a la piel de la superficie anterior de los genitales externos y la cara medial del muslo. 10. Identifique el ligamento inguinal. Es el borde in- ferior de la aponeurosis del músculo oblicuo ex- terno. Palpe su inserción en la espina ilíaca supe- rior anterior y el tubérculo del pubis. Los vasos y nervios que abandonan la cavidad abdominal para ingresar al miembro inferior pasan debajo del liga- mento inguinal. 11. Observe una ilustración para analizar el ligamento lagunar. [G106; L 220, 221; N 258; C 179] El liga- mento lagunar está formado por las fibras mediales del ligamento inguinal que giran en sentido poste- rior para insertarse en el pecten del pubis. MÚSCULO OBLICUO INTERNO [G 103; L 216; N 250; R 212; C 180] El músculo oblicuo interno yace debajo del músculo oblicuo externo. Forma la capa intermedia del conducto inguinal (fig. 4-8 B). Para exponer el músculo oblicuo in- terno debe seccionar y doblar el músculo oblicuo externo (fig. 4-9). Realice esta disección en ambos lados. Ligamento inguinal Fibras intercrurales Anillo inguinal superficial M. oblicuo internoCorte 1 Corte 3 Corte 2 Línea alba Línea semilunar M. oblicuo externo Espina ilíaca anterior superior Ombligo Ligamento inguinal M. oblicuo externo (doblado) Figura 4-9. Cortes utilizados para doblar el músculo oblicuo externo. 834/ ABDOMEN 1. Haga una incisión vertical a través del músculo oblicuo externo en la línea axilar media con el mé- todo siguiente: introduzca las tijeras cerradas a tra- vés de las fibras del músculo oblicuo externo a nivel del ombligo. Abra las tijeras paralelas a la dirección de las fibras musculares para crear una abertura en el oblicuo externo. Introduzca un dedo en el orifi- cio y diríjalo en sentido inferior. Posteriormente haga un corte vertical con tijeras a través de las fi- bras del músculo en sentido inferior (fig. 4-9 A, corte 1). Extienda el corte 1 cm en sentido inferior hasta la espina ilíaca anterior superior. 2. Coloque los dedos en el corte 1 y por medio de di- sección roma separe las fibras del músculo oblicuo externo de las del músculo oblicuo interno que se encuentra debajo de éste. Observe que sus dedos no pasan en dirección medial hasta la línea semilu- nar, puesto que la aponeurosis del oblicuo externo se encuentra fusionada a la aponeurosis del oblicuo interno. 3. En el plano transumbilical, corte con tijeras el músculo oblicuo externo. Extienda el corte en sentido medial hasta la línea semilunar (fig. 4-9 A, corte 2). 4. Debajo del corte 2, separe con los dedos el músculo oblicuo externo del músculo oblicuo in- terno. Hágalo con delicadeza conforme se acerque al anillo inguinal superficial. 5. Haga un corte con tijeras desde el extremo medial del corte 2 hasta el borde superior del anillo ingui- nal superficial (fig. 4-9 A, corte 3). El corte 3 se prolonga sobre la cara lateral de la línea semilunar y se secciona únicamente la aponeurosis del obli- cuo externo. 6. Doble el músculo oblicuo externo en dirección in- ferior y lateral para mostrar la mitad inferior del músculo oblicuo interno (fig. 4-9 B). 7. Identifique el músculo oblicuo interno. Se ori- gina en la fascia toracolumbar, la cresta ilíaca y la mitad lateral del ligamento inguinal. Se inserta en el borde inferior de la décima a la duodécima cos- tillas, línea alba, cresta del pubis y pecten del pubis. 8. Observe la porción del músculo oblicuo interno que se origina en la cara lateral del ligamento in- guinal (fig. 4-10). Advierta que esta porción del músculo oblicuo interno se dobla en sentido me- dial y se inserta en el pecten del pubis. Contribuye al techo del conducto inguinal. [G 107, 111; L 220; N 250; R 217, 220; C 181] 9. A un lado del cordón espermático (o ligamento redondo del útero), observe las fibras musculares que conectan el músculo oblicuo interno con el cordón espermático (o ligamento redondo) (fig. 4-10). Ésta es la capa del músculo cremás- ter con su fascia, que contribuye al músculo Línea alba M. oblicuo interno Ligamento inguinal Ligamento lagunar Cordón espermático (retraído) Espina ilíaca anterior superior M. oblicuo externo (doblado) Anillo inguinal profundo (en la fascia transversal) M. cremáster Vasos epigástricos inferiores (bajo la fascia transversal) Pecten del pubis Tendón conjunto Figura 4-10. TMúsculo oblicuo interno en la región inguinal. oblicuo interno para cubrir el cordón espermá- tico. En la mujer, el músculo cremáster y su fascia rodean el ligamento redondo del útero. 10. En el plano intermuscular existen dos nervios entre los músculos oblicuos externo e interno (fig. 4-8 B): • Nervio ilioinguinal, que viaja a través del con- ducto inguinal y emerge en el anillo inguinal superficial. • Nervio iliohipogástrico, que viaja paralelo al nervio ilioinguinal y por arriba del mismo. 11. Hacia el lado medial del anillo inguinal superficial, la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la aponeurosis del transverso del abdomen para for- mar el tendón conjunto (fig. 4-10). MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN [G 103; L 217; N 251; R 215; C 183] El músculo transverso del abdomen yace debajo del músculo oblicuo interno. Contribuye a formar la capa más profunda del conducto inguinal (fig. 4-8 C). En la región inguinal, las inserciones y dirección de las fibras del músculo transverso del abdomen son similares a las del músculo oblicuo interno. 1. En una ilustración observe el origen, inserción y dirección de las fibras del músculo transverso
- 11. 84 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN del abdomen. Este músculo se origina en las su- perficies internas de los cartílagos costales de la séptima a la duodécima costillas, la fascia toraco- lumbar, la cresta ilíaca y el tercio lateral del liga- mento inguinal. Se inserta en la línea alba, cresta del pubis y pecten del pubis. [G 108; L 217; N 251; R 218; C 183] Nota sobre la disección: a menudo es difícil sepa- rar el músculo transverso del abdomen del músculo oblicuo interno puesto que sus tendones se fusio- nan cerca de su inserción (tendón conjunto) y la cara lateral de los vientres musculares se adhiere. Si no se le pide que separe el músculo oblicuo interno del músculo transverso del abdomen, vaya a la sec- ción titulada “Anillo inguinal profundo”. Si se le pide separar el músculo oblicuo interno del trans- verso del abdomen, proceda con el siguiente paso de la disección. 2. Siga el trayecto del nervio ilioinguinal en sentido lateral para encontrar el plano de separación entre los músculos oblicuo interno y transverso del ab- domen. 3. Ubique el nervio ilioinguinal cerca del anillo ingui- nal superficial y siga su trayecto en sentido lateral hasta que desaparece en la superficie del músculo oblicuo interno (fig. 4-8 B). 4. Para seguir el trayecto del nervio ilioinguinal, in- troduzca una tijera cerrada en el músculo oblicuo interno por arriba del trayecto del nervio ilioin- guinal y abra la tijera paralela a la dirección de las fibras musculares para separar el músculo. 5. Introduzca su dedo a través de la separación en el plano situado entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen. Ingrese en sen- tido inferior y medial para separar los músculos. Proceda hasta llegar a la línea arqueada. Observe que la aponeurosis de ambos músculos es insepa- rable cerca de su inserción en el pecten del pubis (tendón conjunto). 6. Observe que el borde libre inferior del músculo transverso del abdomen se ubica ligeramente por arriba del borde libre del oblicuo interno. Bajo el arco formado por estos dos músculos, la pared ab- dominal carece de soporte muscular. Este punto débil se ubica detrás del anillo inguinal superficial. ANILLO INGUINAL PROFUNDO [G 109; L 217, 219, 220; N 259; R 218; C 177] La fascia transversal reviste la superficie interna de los músculos abdominales (fig. 4-4). El anillo inguinal profundo es el punto en el que los testículos atravesa- ron la fascia transversal durante la embriogénesis. El anillo inguinal profundo se ubica por arriba del punto medio del ligamento inguinal y marca la profundidad del conducto inguinal. En el varón, el conducto defe- rente atraviesa el conducto inguinal profundo. En la mujer lo atraviesa el ligamento redondo del útero. 1. Con una sonda acanalada levante el borde inferior de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, que están fusionados. 2. Separe por medio de disección roma y con delica- deza el transverso del abdomen de la fascia trans- versal. 3. Aparte el cordón espermático (o ligamento redondo del útero) hacia abajo y observe los vasos epigástri- cos inferiores a través de la fascia transversal (fig. 4-10). Los vasos epigástricos inferiores se ubi- can dentro de la capa de fascia extraperitoneal. 4. El anillo inguinal profundo se ubica a un lado de los vasos epigástricos inferiores y se identifica por la presencia del conducto deferente (o ligamento redondo del útero). 5. A manera de repaso, los límites del conducto in- guinal son (fig. 4-8): • Profundo – anillo inguinal profundo • Superficial – anillo inguinal superficial • Anterior – aponeurosis del músculo oblicuo externo • Inferior (piso) – ligamento inguinal y ligamento lagunar • Superior (techo) – fibras arqueadas de los múscu- los oblicuo interno y transverso del abdomen • Posterior – fascia transversal, reforzada en su porción medial por el tendón conjunto Hernias inguinales [L 223] El conducto inguinal es una región débil de la pared abdo- minal a través de la cual se proyectan en ocasiones las vís- ceras abdominales (hernia inguinal). Las hernias inguinales se clasifican según su posición en relación con los vasos epigástricos inferiores. Una hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal a través del anillo inguinal profundo a un lado de los vasos epigástricos inferiores y sigue el trayecto del conducto inguinal (trayecto indirecto a través de la pared abdominal) (fig. 4-11 B). Por el contra- rio, una hernia inguinal directa se ubica en posición me- dial a los vasos epigástricos inferiores y su trayecto a través de la pared abdominal es directo (fig. 4-11 C). C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A MÚSCULO RECTO DEL ABDOMEN [G 102; L 217, 218; N 250; R 211; C 183] La vaina del recto está formada por la aponeurosis de los tres músculos planos del abdomen. La vaina del 854/ ABDOMEN A Hernias inguinales M. oblicuo interno Grasa subcutánea Piel Arteria epigástrica inferior Anillo inguinal profundo C Hernia inguinal directa Fascia extraperitoneal M. oblicuo interno Piel Arteria epigástrica inferior Arteria epigástrica inferior Punto del anillo inguinal profundo Anillo inguinal superficial Tubérculo del pubis Hernia inguinal directa Hernia inguinal indirecta Anillo inguinal profundo Conducto inguinal Anillo inguinal superficial B Hernia inguinal indirecta Peritoneo Fascia extraperitoneal Fascia transversal M. transverso del abdomen Aponeurosis del oblicuo externo Peritoneo Fascia transversal M. transverso del abdomen Aponeurosis del oblicuo externo Grasa subcutánea Anillo inguinal profundo Figura 4-11. Hernias inguinales. A) Relaciones anatómicas y trayecto a través de la pared abdominal. B) Una hernia inguinal indirecta aban- dona la cavidad abdominal a un lado de los vasos epigástricos inferiores y llega hasta el conducto inguinal. C) Una hernia inguinal directa aban- dona la cavidad abdominal en posición medial a los vasos epigástricos inferiores. recto contiene el músculo recto del abdomen, los vasos epigástricos superiores e inferiores, los extre- mos terminales de los ramos ventrales de los nervios espinales de T7 a T12 y el músculo piramidal. 1. Coloque de nuevo los músculos oblicuos interno y externo en su posición anatómica correcta. A conti- nuación haga los cortes siguientes en ambos lados. 2. Con tijeras haga una incisión transversal a través de la superficie anterior de la vaina del recto a nivel del ombligo (fig. 4-12, corte 1). Empiece a unos 2.5 cm del ombligo y continúe en sentido la- teral hasta la línea semilunar. 3. Corte con tijeras la vaina del recto a lo largo del borde medial del músculo recto del abdomen (fig. 4-12, corte 2). Esta incisión se debe extender en dirección superior, a unos 2.5 cm de la línea media. Deténgase en el borde costal. 4. Extienda la incisión vertical en sentido inferior a lo largo del borde medial del músculo recto del abdomen (fig. 4-12, corte 3). El corte 3 debe en- contrarse a 1.2 cm de la línea media y detenerse en la cresta del pubis. 5. Introduzca los dedos en la incisión vertical y lleve a cabo la disección roma de la pared anterior de la vaina del recto separándola de la superficie ante- rior del músculo recto del abdomen. Observe que Líneas de las incisiones previas Ligamento inguinal Anillo inguinal superficial Corte 3 Corte 1 Corte 2Línea semilunar M. oblicuo externo Espina ilíaca anterior superior Fibras intercrurales Ombligo Figura 4-12. Cortes utilizados para abrir la vaina del recto.
- 12. 86 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN la pared anterior de la vaina del recto se encuentra firmemente adherida a la superficie anterior del músculo recto por medio de varias intersecciones tendinosas (fig. 4-13). Introduzca la tijera entre la vaina del recto y la superficie anterior del recto del abdomen y corte las intersecciones tendinosas para separar la vaina del recto del músculo recto del abdomen. 6. Observe el recto del abdomen (fig. 4-13). Se in- serta en la sínfisis y el cuerpo del pubis. Se origina en los bordes de los cartílagos costales de la quinta a la séptima costillas. Su función es la flexión del tronco. 7. Observe que las ramas de seis nervios (T7 a T12) penetran en la cara lateral de la vaina del recto (fig. 4-14). Estas ramas inervan el músculo recto del abdomen y posteriormente emergen como ramos cutáneos anteriores. [G 103; L 171, 214; N 257; R 216; C 176] 8. Con los dedos, mueva el borde medial del recto del abdomen. A nivel del ombligo, corte el músculo con tijeras. Doble ambas mitades en sentido supe- rior e inferior, respectivamente. Si los nervios impi- den doblar por completo el recto del abdomen, cór- telos a lo largo del borde lateral del músculo. 9. Observe dos conjuntos de vasos en la superficie profunda del recto del abdomen: [G 103; L 217, 219; N 255; R 216; C 187] • Arteria y vena epigástricas superiores – en la mitad superior del recto del abdomen • Arteria y vena epigástricas inferiores – en la mitad inferior del recto del abdomen Espina ilíaca anterior superior Borde costal Intersecciones tendinosas Línea alba M. recto del abdomen Ligamento inguinal Vesícula biliar Figura 4-13. Músculo recto del abdomen. Anastomosis epigástricas Los vasos epigástricos superiores se anastomosan con los vasos epigástricos inferiores dentro de la vaina del recto (fig. 4-14). En caso de obstrucción de la vena cava infe- rior, las anastomosis entre los vasos epigástricos inferiores y superiores ofrecen una irrigación venosa colateral que desemboca en la vena cava superior. En caso de obstruc- ción de la aorta, la circulación arterial colateral hacia la porción inferior del cuerpo se realiza a través de las arterias epigástricas superiores e inferiores. C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A 10. Examine la pared posterior de la vaina del recto (fig. 4-15). Identifique la línea arqueada que se ubica a la mitad entre la sínfisis del pubis y el om- bligo. La línea arqueada es el borde inferior de la pared posterior de la vaina del recto y algunas veces es difusa. A nivel de la línea arqueada, los vasos epigástricos inferiores penetran en la vaina del recto. 11. Observe la fascia transversal en posición inferior a la línea arqueada. Debajo de la fascia transversal, observe una capa delgada de fascia extraperitoneal y el peritoneo parietal (fig. 4-15). 12. En la línea media, identifique la línea alba. Esta línea se forma por la fusión de la aponeurosis de T7 T8 T9 T10 T11 A. epigástrica superior M. transverso del abdomen Nervio iliohipogástrico (L1) A. epigástrica inferior Nervio ilioinguinal (L1) Nervio subcostal (T12) Nervios toracoabdominales: Figura 4-14. Nervios y arterias dentro de la vaina del recto. Se ha reti- rado el músculo recto del abdomen. 874/ ABDOMEN Repaso de la disección 1. Coloque de nuevo los músculos de la pared abdominal anterior en su posición anatómica correcta. 2. Examine el origen, la inserción y acción de cada músculo. 3. Repase las estructuras que forman las nueve capas de la pared abdominal (fig. 4-4). 4. En el modelo de disección examine la vaina del recto a nivel del ombligo y por arriba de la sínfisis del pubis (fig. 4-15). 5. Repase la inervación de la pared abdominal anterior. Repase la irrigación de la pared abdominal anterior. DOBLEZ DE LA PARED ABDOMINAL Visión general de la disección La pared abdominal anterior se dobla de tal manera que se tenga acceso a la cavidad abdominopélvica, pero que se pueda colocar de nuevo en su posición anterior para re- M. oblicuo interno M. oblicuo externo Fascia transversal Peritoneo M. recto del abdomen Línea alba Aponeurosis del oblicuo externo Ombligo Línea arqueada Fascia transversal M. transverso del abdomen Figura 4-15. Pared posterior de la vaina del recto (izquierda) y cortes transversales de la vaina del recto a dos niveles señalados por las flechas. los músculos planos del abdomen derecho e iz- quierdo (oblicuo externo, oblicuo interno y trans- verso del abdomen). 13. Busque el músculo piramidal por delante del ex- tremo inferior del músculo recto del abdomen. Con frecuencia no existe. En caso de estar pre- sente, el músculo piramidal se inserta en la super- ficie anterior del pubis y la línea alba y jala hacia abajo la línea alba. Instrucciones para la disección 1. Doble ambas mitades del recto del abdomen en sentido superior e inferior. 2. Véase la figura 4-16. En el lado izquierdo del om- bligo, haga un orificio pequeño (2 cm) con tijeras a través de la pared posterior de la vaina del recto, la fascia extraperitoneal y el peritoneo parietal. 3. Introduzca su dedo a través del orificio hasta la cavi- dad abdominal. Jale la pared posterior de la vaina del recto en sentido anterior para crear un espacio entre la pared abdominal y las vísceras del abdomen. 4. Con tijera haga un corte vertical a través de la línea alba hasta la apófisis xifoides (fig. 4-16, corte 1). Permanezca 1 cm hacia la izquierda de la línea media para conservar el ligamento falciforme. pasar. Las líneas de la incisión son similares a las líneas de los cuadrantes ilustradas en la figura 4-2. Las incisiones están diseñadas para proporcionar referencia directa a la po- sición de los órganos abdominales dentro de los cuadrantes. El orden de la disección es el siguiente: se hacen incisio- nes en la pared abdominal anterior y se abre. Se examina la superficie interna de la pared abdominal anterior. Corte 2 Corte 3 Corte 1 Línea alba Cortes previos Ombligo Figura 4-16. Cortes utilizados para abrir la cavidad abdominal.
- 13. 88 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL Visión general de la disección Todas las cavidades (torácica, pericárdica y abdominopélvica) se encuentran revestidas de membranas serosas, que secretan una pequeña cantidad de líquido destinado a lubricar los mo- vimientos de los órganos. En las cavidades abdominal y pél- vica, esta membrana se denomina peritoneo. Existen dos 5. Extienda la incisión en sentido inferior hasta la sínfisis del pubis (fig. 4-16, corte, 2). Permanezca 1 cm a la izquierda de la línea media para conser- var el pliegue umbilical medio. 6. Devuelva el músculo recto del abdomen y el obli- cuo externo a su posición anatómica correcta. 7. A nivel del ombligo, coloque una mano a través de la incisión vertical y eleve pared abdominal sepa- rándola del contenido del abdomen. 8. En el lado derecho del abdomen, haga una inci- sión con tijeras en la pared posterior de la vaina del recto, la fascia extraperitoneal y el peritoneo en el plano transumbilical (fig. 4-16, corte 3). La tijera debe pasar a través del corte transversal previo que se hizo en el músculo recto del abdomen y el obli- cuo externo. Extienda el corte en sentido lateral a través de los tres músculos planos del abdomen hasta la línea axilar media. Repita este corte trans- versal en el lado izquierdo del abdomen. 9. Abra los colgajos de la pared abdominal. 10. Identifique el ligamento falciforme en la superfi- cie interna del colgajo del cuadrante superior de- recho. El ligamento falciforme conecta la pared abdominal anterior con la superficie del hígado. [G 118; L 219, 224; N 253; R 293; C 204] 11. En la superficie interna de la pared abdominal in- ferior, identifique tres pliegues: • Pliegue umbilical medio – en la línea media debajo del ombligo. Se une al colgajo del cua- drante inferior derecho, pero algunas veces se corta en sentido longitudinal. El pliegue umbi- lical medio contiene el uraco (alantoides obli- terado). • Pliegue umbilical medial – ubicado a un lado del pliegue umbilical medio. Este pliegue con- tiene la arteria umbilical obliterada. • Pliegue umbilical lateral – ubicado a un lado del pliegue umbilical medial. Este pliegue cubre la arteria y vena epigástricas inferiores. 12. A un lado del pliegue umbilical lateral, observe una depresión pequeña que indica la ubicación del anillo inguinal profundo. tipos de peritoneo: el peritoneo parietal, que reviste las su- perficies internas de las paredes abdominales y pélvicas, y el peritoneo visceral, que cubre las superficies de los órganos abdominales y pélvicos. Entre estos dos tipos de peritoneo se encuentra un espacio potencial llamado cavidad peritoneal. Durante el desarrollo embrionario, algunos órganos cre- cen en la cavidad peritoneal y se denominan órganos intra- peritoneales (peritoneales). Algunos ejemplos de órganos intraperitoneales son el estómago, el intestino delgado, el hí- gado y el bazo. Otros órganos crecen detrás del peritoneo y se denominan órganos retroperitoneales (extraperitonea- les). Los uréteres, las glándulas suprarrenales y los riñones son algunos ejemplos. Parte del aparato digestivo empieza en forma de órganos intraperitoneales y posteriormente se ad- hiere a la pared abdominal durante la embriogénesis. Estos órganos son secundariamente retroperitoneales. Algunos ejemplos de órganos secundariamente retroperitoneales son duodeno, páncreas, colon ascendente y colon descendente. El orden de la disección es el siguiente: se identifican y ubican las vísceras abdominales por cuadrante. Se estudian los diversos tipos de peritoneo. Para obtener un conoci- miento más integral, repase la embriogénesis del aparato digestivo antes de examinar los tipos de peritoneo. Instrucciones para la disección VÍSCERAS ABDOMINALES [G 119, 128; L 224, 225; N 269; R 291, 292; C 198, 199] 1. Inspeccione la cavidad abdominal con ayuda de las manos. Durante esta inspección es posible que se tope con adherencias. En este caso, rómpalas con los dedos y movilice los órganos. 2. Abra los colgajos de la pared abdominal. Las líneas de la incisión corresponden a las líneas de los cua- drantes abdominales. Al examinar los órganos debe cerrar y abrir los colgajos para ayudarle a re- lacionar los órganos con los cuadrantes del abdo- men. La mayor parte de los órganos que va a iden- tificar forma parte del aparato digestivo. 3. Identifique el hígado (fig. 4-17). Es un órgano in- traperitoneal. El hígado ocupa el cuadrante supe- rior derecho y se extiende a través de la línea media hasta el cuadrante superior izquierdo. Yace contra la superficie inferior del diafragma. La in- serción del ligamento falciforme divide el hígado en un lóbulo derecho y otro izquierdo. 4. La vesícula biliar es un órgano intraperitoneal que también se ubica en el cuadrante superior de- recho. Se extiende bajo el borde inferior del hí- gado. Casi siempre se encuentra en la punta del noveno cartílago costal sobre la línea mediocla- vicular. Confirme esta relación. 5. Identifique el estómago. Es un órgano intraperito- neal que yace en el cuadrante superior izquierdo. Se 894/ ABDOMEN Músculo oblicuo externo del abdomen Peritoneo parietal Intestino delgado Hígado: Lóbulo izquierdo Vesícula biliar Capas de la pared abdominal: Piel Fascia superficial Músculo oblicuo interno del abdomen Músculo transverso del abdomen Grasa extraperitoneal y tejido conjuntivo Intestino grueso Omento mayor Estómago Ligamento redondo del hígado Ligamento falciforme Lóbulo derecho Figura 4-17. Relación entre el omento mayor y las vísceras abdominales. continúa con el esófago en su porción proximal y con el duodeno en su porción distal. El hígado cubre parcialmente la superficie anterior del estómago. 6. Identifique el bazo. Es un órgano intraperitoneal que yace en el cuadrante superior izquierdo. Se ubica detrás del estómago y en ocasiones es difícil de encontrar a menos que esté hipertrófico. Intro- duzca la mano derecha alrededor del lado izquierdo del estómago y palpe el bazo. 7. Identifique el omento mayor (fig. 4-17). Se fija en la curvatura mayor del estómago. Doble el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal (fig. 4-18). 8. Identifique el intestino delgado (figs. 4-18 y 4-19). El intestino delgado empieza en el extremo pilórico del estómago. Tiene tres porciones: • Duodeno • Yeyuno • Íleon 9. La mayor parte del duodeno es secundariamente retroperitoneal. Se le examinará con el páncreas. 10. El yeyuno y el íleon son órganos intraperitonea- les que se extienden desde el cuadrante superior izquierdo hasta el cuadrante inferior derecho, pero por su longitud y movilidad ocupan los cuatro cua- drantes. Empezando en el cuadrante superior iz- quierdo, deslice el yeyuno e íleon entre las manos y aprecie su longitud, posición y terminación. 11. Identifique el intestino grueso. Empiece en el cuadrante inferior derecho a nivel de la unión ilio- cecal (figs. 4-18 y 4-19). Tiene seis porciones: • Ciego – ubicado en el cuadrante inferior derecho. El apéndice se une al extremo inferior del ciego. • El colon ascendente se extiende desde el cua- drante inferior derecho hasta el cuadrante su- perior derecho. Termina en la flexura cólica Íleon Intestino delgado: Colon ascendente Delantal epiploico del omento mayor (volteado hacia arriba) Colon transverso (volteado hacia arriba) Mesocolon transverso Flexura cólica izquierda (esplénica) Colon descendente Colon sigmoide Ciego Flexura cólica derecha (hepática) Yeyuno Figura 4-18. Doble el omento mayor en sentido superior para exponer el intestino delgado e intestino grueso. Escotadura angular Hígado Esófago Fondo gástrico Bazo Flexura cólica izquierda Yeyuno Colon sigmoide Recto Conducto anal Íleon Apéndice Ciego Unión ileocecal Colon ascendente Flexura cólica derecha Vesícula biliar Duodeno Porción pilórica del estómago Colon descendente Estómago Figura 4-19. Esquema de los órganos abdominales. Parte del colon transverso se ha extirpado. (hepática) derecha. El colon ascendente es se- cundariamente retroperitoneal. • El colon transverso se extiende desde el cua- drante superior derecho hasta el cuadrante
- 14. 90 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN superior izquierdo. Termina en la flexura có- lica izquierda (esplénica). El colon transverso es intraperitoneal • El colon descendente se extiende desde el cuadrante superior izquierdo hasta el cuadrante inferior izquierdo. Es un órgano secundaria- mente retroperitoneal. • Colon sigmoide – ubicado en el cuadrante in- ferior izquierdo. Termina en la cavidad pélvica a nivel de la tercera vértebra sacra. El colon sig- moide es un órgano intraperitoneal. • Recto – ubicado en la pelvis. Su disección se llevará a cabo con la de las vísceras pélvicas. 12. Con las manos, siga el trayecto del intestino grueso desde el cuadrante inferior derecho hasta el cuadrante inferior izquierdo. Advierta la posición (el cuadrante) y la movilidad de sus segmentos. PERITONEO [G 119; L 224-226; N 269; R 306; C 204] 1. Observe el peritoneo visceral en la superficie del estómago o intestino delgado (fig. 4-20). Advierta que el peritoneo visceral es liso y resbaloso. 2. Observe el peritoneo parietal en la superficie in- terna de la pared abdominal (fig. 4-20). Advierta que también el peritoneo parietal es liso y resbaloso. 3. Observe el omento mayor (fig. 4-17). Extienda esta estructura similar a un delantal y aprecie su ta- maño. Normalmente el omento mayor yace entre las asas intestinales y la pared abdominal anterior (fig. 4-20). [G 124; L 224; N 275; R 311; C 212] 4. Eleve el borde inferior del hígado e identifique el omento menor (fig. 4-20). El omento menor viaja desde la curvatura menor del estómago y la primera porción del duodeno hasta la superficie inferior del hígado. El omento menor tiene dos porciones: • El ligamento hepatogástrico, que se extiende des- de hígado hasta la curvatura menor del estómago. • El ligamento hepatoduodenal, que se ex- tiende desde hígado hasta la primera porción del duodeno. 5. Regrese el colgajo del cuadrante superior derecho a su posición anatómica y examine el ligamento falciforme. El ligamento falciforme va desde el peritoneo parietal en la pared abdominal anterior hasta el peritoneo visceral en la superficie del hí- gado. El ligamento redondo del hígado es la vena umbilical obliterada y yace en el borde libre inferior del ligamento falciforme. 6. Siga el trayecto del ligamento falciforme en sen- tido superior y observe que forma parte del liga- mento coronario que une el hígado con el dia- fragma. Otros dos ligamentos peritoneales también forman parte del ligamento coronario: Hígado Área descubierta del hígado Receso superior Aorta Tronco celíaco Duodeno Fondo de saco rectouterino Recto VaginaÚtero Uretra Vejiga Sínfisis del pubis Intestino delgado Mesocolon transverso Peritoneo parietal Diafragma Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) Páncreas Arteria mesentérica superior Mesenterio del intestino delgado Omento mayor Cavidad peritoneal mayor Receso inferior Colon transverso Cavidad peritoneal Peritoneo visceral Estómago Omento menor Figura 4-20. Peritoneo y cavidad peritoneal, corte central. • Ligamento triangular izquierdo – ubicado entre el lóbulo izquierdo del hígado y el diafragma • Ligamento triangular derecho – ubicado entre el lóbulo derecho del hígado y el diafragma 7. El ligamento gastrofrénico conecta la porción su- perior de la curvatura mayor del estómago con el diafragma. Deslice la mano en sentido superior hacia el lado izquierdo del estómago para sentir este ligamento. 8. El ligamento gastroesplénico (gastrolienal) va desde la curvatura mayor del estómago hasta el bazo y el ligamento esplenorrenal (lienorrenal) conecta el bazo con la pared abdominal posterior sobre el riñón izquierdo (fig. 4-21). 9. Doble el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal e identifique el mesocolon trans- verso (figs. 4-18 y 4-20). El mesocolon transverso fija el colon transverso a la pared abdominal pos- terior. En el extremo izquierdo del mesocolon transverso se encuentra el ligamento frenocó- lico, que fija la flexura cólica izquierda con el dia- fragma. [L 224; N 271; R 306; C 226] 10. Identifique el mesenterio (fig. 4-20). El mesenterio suspende el yeyuno e íleon desde la pared abdomi- 914/ ABDOMEN Repaso de la disección 1. En el cadáver, repase las partes del aparato digestivo del centro hacia afuera. Nombre los cuadrantes en los que normalmente se encuentra cada órgano ab- dominal. 2. Repase los segmentos y especializaciones del peritoneo descritos en las páginas precedentes. 3. Repase la embriología del tubo intestinal y los me- senterios. TRONCO CELÍACO, ESTÓMAGO, BAZO, HÍGADO Y VESÍCULA BILIAR Visión general de la disección El orden de la disección es el siguiente: se cortan las costillas y el diafragma para retraer el hígado en sentido superior, ex- poniendo el omento menor. Se examinan las características de la superficie del estómago y se muestran los vasos y con- ductos en el ligamento hepatoduodenal. Se realiza la disec- ción de las ramas del tronco celíaco que irriga el estómago, bazo, hígado y vesícula biliar. La disección del campo de irri- gación restante del tronco celíaco (duodeno y páncreas) se examinará más adelante. Se estudia la vena porta hepática y se examinan el bazo, hígado y vesícula biliar. Vena cava inferior Orificio omental Ligamento hepatoduodenal con su contenido Ligamento hepatogástrico Cavidad peritoneal mayor Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) Peritoneo parietal Estómago Peritoneo visceral Ligamento gastroesplénico Cavidad peritoneal Peritoneo visceral Bazo Ligamento esplenorrenal Riñón izquierdoAorta Riñón derecho Figura 4-21. Esquema de la cavidad peritoneal en corte transversal, proyección inferior. La flecha pasa a través del orificio omental. nal posterior. La raíz del mesenterio se une a la pared abdominal posterior desde el cuadrante supe- rior izquierdo hasta el cuadrante superior derecho. 11. Observe el mesoapéndice. Fija el apéndice a la pared abdominal posterior y contiene la arteria apendicular. 12. Identifique el mesocolon sigmoideo en el cua- drante inferior izquierdo. Esta estructura sus- pende el colon sigmoide de la pared abdominal posterior. 13. Observe que estas estructuras peritoneales son ve- cinas de una subdivisión de la cavidad peritoneal llamada cavidad peritoneal mayor (fig. 4-20). Detrás del estómago y el omento menor existe una subdivisión más pequeña de la cavidad peritoneal llamada bolsa omental (transcavidad de los epi- plones) (figs. 4-20 y 4-21). 14. El orificio omental (epiploico) conecta las bolsas peritoneales mayor y menor. Este agujero yace de- trás del ligamento hepatoduodenal (fig. 4-21). [G 124; L 230; N 275; R 311; C 235] 15. Introduzca un dedo en el orificio omental y exa- mine sus cuatro límites: • Anterior – vena porta hepática, arteria hepática propia y conducto biliar contenido en el liga- mento hepatoduodenal (fig. 4-21) • Posterior – vena cava inferior y pilar derecho del diafragma cubierto de peritoneo parietal • Superior – lóbulo caudado del hígado cubierto de peritoneo visceral • Inferior – primera porción del duodeno cu- bierta de peritoneo visceral 16. Observe un esquema de la bolsa omental (fig. 4-20). La porción más inferior de la bolsa omental menor se denomina receso inferior y se extiende en sentido inferior hasta el omento mayor. Durante la embrio- génesis, el receso inferior se extiende entre las capas de omento mayor (revise un texto de embriología). La porción más alta de la bolsa omental es el receso superior. El diafragma se encuentra detrás del re- ceso superior y el lóbulo caudado del hígado por delante del receso superior. [G 120; L 230; N 172; R 313; C 203] 17. Detrás de la porción principal de la bolsa omental se encuentra el páncreas (fig. 4-20). El peritoneo que cubre el páncreas forma parte de la pared pos- terior de la bolsa omental. Instrucciones para la disección 1. Coloque el omento mayor en su posición anató- mica correcta. 2. Identifique los segmentos del estómago (fig. 4-22): [G 129; L 231; N 275; R 294; C 208] • Superficie anterior • Curvatura mayor
- 15. 92 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN Esófago Escotadura del cardias Fondo Cuerpo Curvatura mayorPíloro Duodeno Escotadura angular Curvatura menor Cardias Porción pilórica Figura 4-22. Segmentos del estómago. • Curvatura menor • Cardias • Escotadura del cardias • Fondo • Cuerpo • Escotadura angular • Porción pilórica • Píloro 3. Identifique las características siguientes en el hígado (fig. 4-23 A, B): [G 146; L 233; N 287; R 289; C 217] • Lóbulo derecho • Lóbulo izquierdo • Superficie diafragmática • Borde inferior 4. Utilizando la mano eleve el borde inferior del híga- do. Identifique la superficie visceral del hígado (fig. 4-23 B). Esta superficie visceral se encuentra en contacto con la vesícula biliar y el peritoneo que cubre el estómago, duodeno, colon, riñón derecho y glándula suprarrenal derecha. 5. Identifique el porta hepático en la superficie visce- ral del hígado. Es la fisura a través de la cual los vasos, conductos, linfáticos y nervios entran en el hí- gado (fig. 4-23 B). [G147; L 233; N 287; R 299; C 217] 6. Identifique la vesícula biliar (fig. 4-23 B). En algunos cadáveres ha sido extirpada por medio de cirugía. TRONCO CELÍACO [G 130; L 231; N 301; R 315; C 206] Al realizar la disección de las ramas del tronco celíaco, advierta que las arterias reciben su nombre según su región de distribución, no por su origen o patrón de ramificación. 1. Únicamente en el lado izquierdo, con una fresa para hueso separe los cartílagos costales de la sexta y séptima costillas de la unión xifoesternal y el borde lateral del esternón. A través del orificio que ha creado, haga un corte vertical con tijeras a tra- vés del diafragma. Prolongue este corte hasta el li- gamento coronario en la superficie superior del hí- gado. Retraiga las costillas, diafragma e hígado en sentido superior para exponer el omento menor. 2. Introduzca el dedo índice de la mano izquierda en el orificio omental. Por delante de su dedo se encuentra el ligamento hepatoduodenal y su contenido: con- ductos biliares, arteria hepática propia, vena porta hepática, nervios autónomos y linfáticos. 3. Para ayudar a la disección, coloque una tira de papel blanco dentro del orificio omental (fig. 4-24). A B Lóbulo derecho Hígado Lóbulo izquierdo Inserción del ligamento falciforme Ligamento redondo del hígado Borde inferior Píloro gástrico Duodeno Colon ascendente Colon transverso Flexura cólica derecha Vesícula biliar Porta hepático Conducto hepático común Conducto cístico Conducto biliar Duodeno (1.ª porción) Colon transverso Pared abdominal anterior Vesícula biliar Borde inferior Superficie visceral Superficie diafragmática Diafragma Figura 4-23. Relaciones de la vesícula biliar. A) Vista anterior. B) Vista sagital. 934/ ABDOMEN Papel a través del orificio omental Arteria hepática propia Vena porta hepática Conducto biliar Figura 4-24. Estructuras contenidas dentro del ligamento hepatoduodenal. 4. Retire por medio de disección roma el peritoneo de la superficie anterior del ligamento hepatoduo- denal (delante de los vasos y conductos). 5. Identifique las tres estructuras grandes contenidas dentro del ligamento hepatoduodenal: conducto biliar, arteria hepática propia y vena porta he- pática (fig. 4-24). El conducto biliar es el que se encuentra en posición más lateral. 6. Con una sonda acanalada siga el trayecto del conducto biliar en sentido superior. Identifique elconducto cís- tico y el conducto hepático común (fig. 4-25). 7. Siga el trayecto del conducto hepático común en sentido superior hasta que reciba sus tributarias, los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Estos conductos salen del porta hepático. 8. Despeje la arteria hepática propia. El “tejido conjuntivo” resistente que rodea estos vasos con- tiene un plexo nervioso autónomo. Para despe- jar el campo de la disección, retire los nervios au- tónomos. [G 130; L 231; N 300; R 315; C 206] 9. Siga el trayecto de la arteria hepática propia hacia el hígado a través del ligamento hepatoduodenal. A nivel del porta hepático, la arteria hepática pro- pia se divide en dos ramas: la arteria hepática iz- quierda y la arteria hepática derecha (fig. 4-25). 10. En el ligamento hepatoduodenal se originan otras dos arterias (fig. 4-25): • La arteria cística se origina a partir de la arte- ria hepática derecha. Siga su trayecto hasta la vesícula biliar. • La arteria gástrica derecha se origina a partir de la arteria hepática propia. Siga su trayecto hasta la curvatura menor del estómago. 11. El ligamento hepatoduodenal también contiene vasos linfáticos. Estos vasos son demasiado pe- queños para poder realizar su disección, pero es Vesícula biliar Arteria hepática derecha Conducto hepático derecho Conducto hepático izquierdo Arteria hepática izquierda Conducto hepático común Vena porta hepática Arteria hepática propia Arteria hepática común Arteria gástrica derechaArteria gastroduodenal Conducto biliar Conducto cístico Arteria cística Figura 4-25. Estructuras contenidas dentro del ligamento hepatoduo- denal. Tributarias del conducto biliar (común) y ramas de la arteria he- pática común. posible observar los nódulos linfáticos hepáti- cos. Estos nódulos se pueden extirpar para despe- jar el campo de la disección. 12. Siga el trayecto de la arteria hepática propia en sentido inferior y confirme que se continúa con la arteria hepática común (fig. 4-25). 13. Observe que la arteria hepática común origina la arteria gastroduodenal. Esta arteria pasa por de- trás de la primera porción del duodeno (fig. 4-26). Siga el trayecto de esta arteria hasta que se divida originando la arteria gastroepiploica derecha y la arteria pancreatoduodenal superior anterior. A. gástrica corta A. esplénica A. gastroepi- ploica izquierda A. gástrica derecha Tronco celíaco A. gástrica izquierda A. esofágica A. gastroepiploica derecha A. pancreatoduodenal superior A. supraduodenal A. gastroduodenal A. hepática propia A. cística A. hepática derecha A. hepática izquierda Figura 4-26. Esquema de las ramas del tronco celíaco.
- 16. 94 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN 24% 75% Arteria y conducto hepáticos derechos Arteria cística Conducto cístico Arteria cística Conducto hepático común Arteria hepática propia Figura 4-27. Los dos patrones más frecuentes de ramificación de la arteria cística. 14. Siga el trayecto de la arteria hepática común hacia el lado izquierdo en dirección del tronco celíaco (fig. 4-26). Observe que el tronco celíaco se ori- gina en la superficie anterior de la aorta abdominal a nivel de la duodécima vértebra torácica. El tronco celíaco es muy corto (menos de 2 cm en la mayor parte de los casos) y se divide en tres ramas: • Arteria hepática común (ya se llevó a cabo su disección) • Arteria gástrica izquierda • Arteria esplénica 15. Por medio de disección roma siga el trayecto de la arteria gástrica izquierda hacia el esófago y estó- mago (fig. 4-26). La arteria gástrica izquierda al- canza el estómago cerca del esófago y a continua- ción sigue la curvatura menor del estómago dentro del omento menor. La arteria gástrica izquierda forma una anastomosis con la arteria gástrica dere- cha a lo largo de la curvatura menor del estómago. Las ramas de la arteria gástrica se distribuyen hacia las superficies anterior y posterior del estómago. 16. Siga el trayecto de la arteria esplénica hacia la iz- quierda unos 5 cm y verifique que descansa sobre la pared abdominal posterior. La arteria esplénica viaja a lo largo del borde superior del páncreas, en el que se incrusta parcialmente. No separe la arte- ria esplénica del páncreas en este momento. Observe que las arterias gástricas cortas se origi- nan a partir de la arteria esplénica e irrigan el fondo del estómago (fig. 4-26). 17. Identifique la arteria gastroepiploica izquierda en el omento mayor a unos 2 cm de la curvatura mayor del estómago (fig. 4-26). La arteria gastro- epiploica izquierda es rama de la arteria esplénica. 18. Identifique la arteria gastroepiploica derecha en el omento mayor cerca del extremo derecho de la curvatura mayor del estómago. La arteria gastroe- piploica derecha se anastomosa con la arteria gas- troepiploica izquierda. Siga el trayecto de la arte- ria gastroepiploica derecha hacia el lado derecho y encuentre su origen en la rama gastroduodenal de la arteria hepática común. [G 130; L 231; N 301; R 314; C 206] 19. Coloque de nuevo el ligamento hepatoduodenal en su sitio e identifique la vena porta hepática. Esta vena descansa detrás de la arteria hepática propia y el conducto biliar (fig. 4-24). Siga el trayecto de la vena porta hepática en sentido superior y observe que llega hasta el porta hepático, donde se divide para formar las venas porta derecha e izquierda. Por lo general la vena porta hepática recibe las venas gástricas derecha e izquierda como tribu- tarias. En la parte inferior, la vena porta hepática pasa detrás de la primera porción del duodeno. BAZO [G 131; L 232; N 299; R 317; C 212] El bazo es el órgano hematopoyético más grande del cuerpo. Su tamaño y peso varían considerablemente, lo que depende del volumen sanguíneo y su contenido. Está cubierto por peritoneo visceral con excepción del hilio, donde los vasos esplénicos entran y salen. 1. Con la mano izquierda retraiga el fondo del estó- mago hacia la derecha. Con la mano derecha jale con delicadeza el bazo en sentido anterior. 2. Observe que el bazo tiene una superficie diafrag- mática lisa. Sus bordes anterior, inferior y superior son ásperos. El borde superior del bazo a menudo es mellado. 3. La superficie visceral del bazo colinda con cua- tro órganos: • Estómago • Riñón izquierdo • Colon transverso (flexura cólica izquierda) • Páncreas 4. La superficie diafragmática del bazo colinda (a través del diafragma) con la novena, décima y undécima costillas (fig. 4-28). Variaciones anatómicas de las arterias Aproximadamente en 12% de los casos, la arteria hepática derecha se origina a partir de la arteria mesentérica supe- rior. En ocasiones la arteria gástrica izquierda da origen a una arteria hepática izquierda aberrante. Durante la extir- pación quirúrgica del estómago (gastrectomía), algunas veces se interrumpe la irrigación de una arteria hepática iz- quierda aberrante, poniendo en peligro el lóbulo izquierdo del hígado. La arteria cística por lo general se origina a partir de la arteria hepática derecha, pero también se puede originar a partir de otros sitios. La arteria cística pasa por detrás (75%) o por de- lante (24%) del conducto hepático común (fig. 4-27). C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A 954/ ABDOMEN PulmónPulmón 10 11 A B Pleura parietal Receso costodisfragmático Bazo Novena costilla Colon Diafragma Peritoneo parietal Línea axilar media Herida penetrante Bazo Figura 4-28. Relaciones del bazo y la pared torácica. A) Corte frontal. B) Vista lateral. Una herida penetrante a través del noveno espacio in- tercostal, detrás de la línea axilar media, penetra en la cavidad pleural, diafragma, cavidad peritoneal y bazo. Bazo La relación entre el bazo y la novena, décima y undécima costillas es importante desde el punto de vista clínico cuando se valoran fracturas costales y heridas penetrantes. El bazo la- cerado sangra con abundancia hacia la cavidad abdominal y algunas veces se debe extirpar por medio de cirugía (esple- nectomía). Es importante subrayar que existe riesgo de pun- cionar el bazo durante la punción pleural (toracocentesis). Durante la exploración física en ocasiones se detecta hiper- trofia del bazo (esplenomegalia). El bazo se considera hi- pertrófico cuando se puede palpar bajo el borde costal. C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A HÍGADO [G 146; L 233; N 287; R 298; C 216, 217] El hígado es la glándula más grande del cuerpo y co- rresponde aproximadamente a 2.5% del peso corporal en el adulto. Para estudiar las características de super- ficie del hígado, se debe separar del diafragma. 1. Examine el ligamento falciforme y el ligamento coronario del hígado. 2. Corte con tijeras el ligamento falciforme a lo largo de su inserción en la pared abdominal anterior. Extienda el corte en sentido superior y corte los li- gamentos triangulares derecho e izquierdo a lo largo de la superficie inferior del diafragma. 3. Introduzca los dedos entre el hígado y el dia- fragma y rompa el tejido conjuntivo que une el hí- gado con el diafragma. Corte la capa posterior del ligamento coronario. 4. Corte con tijeras la vena cava inferior entre el hí- gado y el diafragma. Eleve el borde inferior del hígado y corte la vena cava inferior de nuevo, lo más cerca posible a la superficie inferior del hígado. Para el ligamento venoso Lóbulo caudado Para la vena cava inferior Lóbulo derecho Para la vesícula biliarLóbulo cuadrado Venas hepáticas Vena cava inferior Lóbulo derecho Vesícula biliarVena porta Ligamento falciforme Ligamento redondo del hígado Lóbulo izquierdo A B Para el ligamento falciforme Porta hepático Ligamento venoso Lóbulo izquierdo Figura 4-29. Vistas posteriores del hígado. A) Los lóbulos hepáticos (derecho, izquierdo, cuadrado y caudado) están definidos por fisuras y surcos. B) Estructuras ubicadas en las fisuras con forma de H. Estos dos cortes dejarán un segmento pequeño de vena cava inferior dentro del hígado (fig. 4-29 B). 5. Ahora el hígado se debe mover libremente aunque permanece unido a otras vísceras abdominales a través del conducto biliar, la arteria hepática pro- pia y la vena porta hepática. Mueva el hígado con cuidado para no romper estas estructuras. 6. Examine el hígado y advierta que el lóbulo dere- cho es seis veces más grande que el izquierdo. El borde inferior áspero del hígado separa la super- ficie visceral de la superficie diafragmática. 7. Identifique el área desnuda en la cara posterior de la superficie diafragmática. Aquí, el hígado se en- contraba adyacente al diafragma y no estaba cu- bierto de peritoneo. Observe los bordes secciona- dos del ligamento coronario alrededor del área desnuda.
- 17. 96 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN 8. Examine la superficie visceral del hígado (fig. 4-29 A). Un conjunto con forma de “H” de fisuras y fosas define los cuatro lóbulos. Iden- tifique el lóbulo derecho, lóbulo izquierdo, ló- bulo caudado y lóbulo cuadrado. [G 147, 154; L 233; N 287; R 299; C 217] 9. Observe que el ligamento venoso y el ligamento fal- ciforme ocupan la fisura izquierda de la “H” (fig. 4-29 B). La vesícula biliar y la vena cava inferior ocupan las fosas que forman el lado derecho de la “H”. 10. Identifique el porta hepático. Forma la barra ho- rizontal de la “H”. Las estructuras que atraviesan el ligamento hepatoduodenal (conductos biliares, arterias hepáticas, vena porta hepática, linfáticos y nervios autónomos) entran o salen del hígado en el porta hepático. 11. Examine un segmento pequeño de la vena cava in- ferior unido al hígado. Observe que varias venas hepáticas desembocan directamente en la vena cava inferior (fig. 4-29 B). 12. En un libro de texto estudie los dos convenciona- lismos por medio de los cuales el hígado se divide en lóbulos. El ligamento falciforme divide el hí- gado en un lóbulo anatómico derecho y otro iz- quierdo. El patrón de drenaje biliar y su irrigación se utilizan para dividir el hígado en un lóbulo fun- cional derecho y otro izquierdo. [G 150; L 234, 235; N 289; R 299] 13. El drenaje linfático del hígado es considerable. En el porta hepático, los pequeños vasos linfáticos de- sembocan en los nódulos linfáticos hepáticos. A partir de estos nódulos, los vasos linfáticos siguen el mismo trayecto de las arterias hepáticas hasta los nódulos linfáticos celíacos ubicados alrede- dor del tronco celíaco. Hígado El hígado sufre una serie de cambios patológicos con los que usted se puede topar durante la disección. Algunas veces se hipertrofia. Esto sucede en los casos de conges- tión hepática por insuficiencia cardíaca (hígado cardíaco). Otras veces es pequeño y con nódulo fibrosos. Este dato indica cirrosis hepática. Puesto que el hígado es básica- mente un lecho capilar de desagüe del aparato digestivo, con frecuencia quedan atrapadas células de tumores me- tastásicos, generando tumores secundarios. C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A neral la vesícula biliar se tiñe de color verde oscuro por la bilis, que escapa a través de las paredes vesiculares después de la muerte. 1. Coloque de nuevo el hígado en su posición anató- mica correcta. 2. Confirme que la vesícula biliar se ubica cerca de la punta del noveno cartílago costal sobre la línea medioclavicular. 3. Coloque el hígado para exponer la superficie vis- ceral. Por medio de disección roma extraiga la ve- sícula de su fosa. 4. Identifique las porciones de la vesícula (fig. 4-30): • Cuello • Cuerpo • Fondo 5. Examine el trayecto de la arteria cística. Esta ar- teria se tiñe de color verde por la bilis y a menudo es frágil y de disección difícil. 6. Haga un corte longitudinal con tijeras a través de la pared vesicular, empezando en el fondo y prolon- gándola a través del cuello. En caso de existir cálcu- los biliares, extráigalos. Identifique el pliegue espi- ral, que es un doblez en el revestimiento mucoso del cuello que se prolonga hasta el conducto cístico. VESÍCULA BILIAR [G 154; L 236; N 294; R 297; C 221] La vesícula biliar es un reservorio para almacenar y concentrar bilis. Ocupa una fosa poco profunda en la superficie visceral del hígado (fig. 4-29 B). Por lo ge- Repaso de la disección 1. Coloque de nuevo los órganos en su posición anató- mica correcta. 2. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal y re- pase la ubicación de cada órgano en relación con el sis- tema de cuadrantes abdominales. 3. En una ilustración y en el modelo de disección, trace las ramas del tronco celíaco. 4. Repase las relaciones entre las estructuras del liga- mento hepatoduodenal. 5. Repase los límites del agujero omental. 6. Repase las partes de los órganos de la disección y sus relaciones con las estructuras circundantes. 7. En un libro de embriología repase el desarrollo em- brionario del hígado y el mesogastrio ventral. 8. Repase los derivados del intestino anterior embrionario. ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR E INTESTINO DELGADO Visión general de la disección El orden de la disección es el siguiente: se examina el mesen- terio. Se realiza la disección de las ramas de la arteria mesenté- rica superior que irrigan el yeyuno, íleon, ciego, colon ascen- dente y colon transverso. Más adelante se realizará la disección de la superficie irrigada por la arteria mesentérica superior 974/ ABDOMEN (duodeno y páncreas), puesto que estas estructuras se encuen- tran por detrás de la inserción del mesocolon transverso. Se es- tudian las características externas del yeyuno e íleon. Derecho Conducto pancreático Duodeno: Porción superior (1.ª) Conductos hepáticos: Conducto hepático común Conducto cístico: Pliegue espiral Porción lisa Conducto biliar Cabeza del páncreas Ampolla hepatopancreática Papila duodenal mayor Porción descendente (2.ª) Vesícula biliar Hígado Cuello Cuerpo Fondo Izquierdo Figura 4-30. Vesícula biliar y conductos biliares extrahepáticos. Instrucciones para la disección ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR [G 140; L 225; N 306, 307; R 303; C 230] La arteria mesentérica superior se origina a partir de la superficie anterior de la aorta abdominal aproximada- mente a 1 cm debajo del tronco celíaco (a nivel de la vértebra L1). En su origen, la arteria mesentérica su- perior yace por detrás del cuello del páncreas. Cuando esta arteria emerge desde la parte posterior del cuello del páncreas, pasa por delante de la apófisis unciforme, la tercera porción del duodeno y la vena renal iz- quierda. A continuación penetra en el mesenterio. Dentro del mesenterio, la arteria mesentérica superior viaja hacia el extremo terminal del íleon. 1. Coloque de nuevo el hígado en su posición anató- mica correcta. 2. Doble el colon transverso y el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal. La superfi- cie posterior del mesocolon transverso debe apun- tar hacia delante (fig. 4-31). 3. Aparte las asas de yeyuno e íleon hacia el lado iz- quierdo del abdomen, de manera que el lado dere- cho del mesenterio apunte hacia delante (fig. 4- 31). Observe que la raíz del mesenterio se adhiere a la pared abdominal posterior a lo largo de una línea que va del cuadrante superior izquierdo al cuadrante inferior derecho. Delantal epiploico del omento mayor (doblado hacia arriba) Íleon Arteria y vena mesentérica superior Yeyuno Arterias intestinales Mesenterio Vasos rectos Apéndice Ciego Arteria iliocólica Raíz del mesenterio Arteria cólica derecha Arteria cólica media Figura 4-31. Aleje el intestino delgado hacia el lado izquierdo para la disección de la arteria mesentérica superior. 4. Aleje el peritoneo hacia el lado derecho del mesen- terio para exponer las ramas de la arteria mesenté- rica superior. Con este fin, utilice una sonda acana- lada para romper el peritoneo, luego tómelo entre el pulgar y el índice. Desnúdelo con cuidado con el mango de una pinza para raspar el peritoneo sepa- rándolo de las estructuras más profundas. 5. Retire el peritoneo parietal de la pared abdominal posterior en el lado derecho del mesenterio. Retire el peritoneo en sentido lateral hasta el colon ascendente.
- 18. 98 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN 6. Identifique la arteria mesentérica superior. Por medio de disección roma siga el trayecto de la ar- teria mesentérica superior en sentido proximal y observe que cruza por delante de la tercera por- ción del duodeno. Advierta que la tercera porción del duodeno y la vena renal izquierda se pueden comprimir entre los vasos mesentéricos superiores y la aorta abdominal. 7. Por medio de disección roma despeje las ramas de la arteria mesentérica superior. Durante este proceso, advierta la red densa de nervios autónomos que rodea estos vasos. Éste es el plexo de nervios me- sentérico superior. Retire los nervios conforme sea necesario para despejar el campo de disección. 8. Identifique las ramas de la arteria mesentérica superior (fig. 4-31): • Arteria pancreatoduodenal inferior – es la primera rama de la arteria mesentérica supe- rior. La disección de la arteria pancreatoduode- nal inferior se llevará a cabo con el duodeno. • Arterias intestinales – entre 15 y 18 arterias hacia el yeyuno y el íleon. Las arterias intestina- les terminan en las ramas terminales rectas llama- das vasos rectos (fig. 4-32). Las arterias intesti- nales se conectan por medio de arcos. Observe la irrigación de la porción proximal del yeyuno y advierta que sólo existen una o dos arcadas entre las arterias intestinales adyacentes, lo que tiene como resultado unos vasos rectos relativamente largos (fig. 4-32 A). Examine la porción distal del íleon y advierta que existen entre cuatro y cinco arcadas entre las arterias intestinales adyacentes, lo que tiene como resultado unos vasos rectos re- lativamente cortos (fig. 4-32 B). e A Yeyuno Arcadas Vasos rectos Íleon Vasos rectos Arcadas Drenaje venoso en el sistema porta B Figura 4-32. Comparación de las arterias intestinales. A) Arterias del yeyuno. B) Arterias del íleon. Haustra (dilatación) Tenias del colon Arteria mesentérica superior Arteria ileocólica Rama ascendente Rama ileal Arteria y pliegue cecales anteriores Arteria cecal posterior Arteria apendicular con mesoapéndice Vasos ilíacos externos (a través del peritoneo) Apéndice Ciego Apéndices omentales Surco paracólico derecho Figura 4-33. Ramas de la arteria ileocólica. • Arteria ileocólica – irriga al ciego. Esta arteria origina la arteria apendicular (fig. 4-33). La arteria ileocólica se anastomosa con las ramas intestinales y la arteria cólica derecha. • Arteria cólica derecha – irriga el colon ascen- dente. Se origina en el lado derecho de la arte- ria mesentérica superior y cruza hacia el lado derecho en posición retroperitoneal. Se divide en una rama superior y otra inferior. • Arteria cólica media – irriga el colon trans- verso. Se origina en la superficie anterior de la arteria mesentérica superior y viaja a través del mesocolon transverso. Se divide en una rama derecha y otra izquierda. 994/ ABDOMEN 3. Repase las relaciones del yeyuno e íleon con las estruc- turas circundantes. 4. En una ilustración y el modelo de disección, repase las ramas de la arteria mesentérica superior. 5. En un libro de embriología repase los derivados del in- testino anterior embrionario. ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR E INTESTINO GRUESO Visión general de la disección La arteria mesentérica inferior se origina a partir de la su- perficie anterior de la aorta abdominal a nivel del disco in- tervertebral entre L2 y L3. El objetivo es demostrar la su- perficie que irriga la arteria mesentérica inferior (mitad izquierda del colon transverso, colon descendente, colon sig- moide y la mayor parte del recto). Con excepción de las ramas que atraviesan el mesocolon sigmoideo para irrigar el 9. Identifique la vena mesentérica superior. Esta vena viaja por el lado derecho de la arteria mesenté- rica superior. La vena está formada por ramas que corresponden por su nombre y posición a las ramas de la arteria mesentérica superior. Detrás del pán- creas, la vena mesentérica superior se une con la vena esplénica para formar la vena porta hepática. 10. El mesenterio contiene hasta 200 nódulos linfáti- cos mesentéricos. Identifique uno o dos de estos nódulos a lo largo de las ramas de los vasos mesen- téricos superiores. Los nódulos linfáticos me- sentéricos superiores se ubican cerca del origen de la arteria mesentérica superior en la aorta abdo- minal. Estos nódulos se pueden retirar para despe- jar el campo de la disección. INTESTINO DELGADO [G 136, 137; L 225, 228; N 270; R 310; C 232] El intestino delgado consta de duodeno, yeyuno e íleon. La función del intestino delgado es absorber los nutrientes de los alimentos. Posee pliegues sofisticados de mucosa que incrementan su superficie y una irriga- ción abundante para transportar los nutrientes absor- bidos. El yeyuno (dos quintas partes proximales) y el íleon (tres quintas partes distales) se estudiarán juntos, puesto que su transición no es evidente. 1. Aparte el intestino delgado hacia el lado izquierdo de la cavidad abdominal y siga el trayecto del ye- yuno en sentido proximal (fig. 4-34). Identifique la unión duodenoyeyunal. 2. Observe que el ligamento suspensorio del duo- deno es un ligamento fibromuscular que se ori- gina a partir del pilar derecho del diafragma y se fija en el intestino en la unión duodenoyeyunal (fig. 4-34, recuadro). 3. Palpe el intestino delgado y advierta que la pared del yeyuno es más gruesa que la del íleon. 4. Identifique el final del íleon donde desemboca en el ciego a nivel de la unión ileocecal (fig. 4-34). 5. Verifique que la raíz del mesenterio atraviesa la pared abdominal posterior desde la unión duode- noyeyunal hasta la unión ileocecal (fig. 4-34). La raíz del mesenterio mide aproximadamente 15 cm de largo. La unión intestinal del mesenterio mide cerca de 6 m de largo. Repaso de la disección 1. Regrese el intestino delgado a su posición anatómica correcta. 2. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal y exa- mine la ubicación del yeyuno e íleon en relación con el sistema de cuadrantes abdominales. Íleon Apéndice Ciego Unión ileocecal Raíz del mesenterio Unión duodenoyeyunal Yeyuno Mesenterio Esófago Diafragma Músculos dentro del ligamento suspensorio del duodeno Unión duodenoyeyunal Aorta abdominal Figura 4-34. Desplace el intestino delgado hacia la izquierda para en- contrar la unión duodenoyeyunal. Recuadro: la unión duodeno yeyunal está suspendida por el músculo suspensorio (ligamento) del duodeno.
- 19. 100 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN colon sigmoide, la arteria mesentérica inferior y sus ramas son retroperitoneales. El orden de la disección es el siguiente: se disecarán la arteria mesentérica inferior y sus ramas. Se estudiarán las características externas del intestino grueso. verso. La arteria cólica izquierda se anastomosa con la rama cólica media de la arteria mesenté- rica superior. • Arterias sigmoideas – son tres o cuatro arte- rias que irrigan el colon sigmoide. Las arterias sigmoideas atraviesan el mesocolon sigmoideo. Observe que forman arcos similares a los de las arterias intestinales. • Arteria rectal superior – irriga la porción proxi- mal del recto. La arteria rectal superior se divide en una rama derecha y una rama izquierda. Las ramas derecha e izquierda de la arteria rectal su- perior descienden hacia la pelvis en ambos lados del recto. No siga su trayecto hacia la pelvis. 5. Observe las tributarias de la vena mesentérica in- ferior. Estas tributarias corresponden a las ramas de la arteria mesentérica inferior. La vena mesen- térica inferior es tributaria de la vena porta hepá- tica y asciende por el lado izquierdo de la arteria mesentérica inferior, pasa por detrás del páncreas y se une a la vena esplénica o (con menor fre- cuencia) a la vena mesentérica superior. 6. La arteria y vena mesentérica inferior se acompa- ñan de vasos linfáticos que desembocan en los nó- dulos mesentéricos inferiores alrededor del ori- gen de la arteria mesentérica inferior. INTESTINO GRUESO [G 136, 137; L 224, 226; N 284; R 307; C 226, 228] El intestino grueso consta del ciego (con su apén- dice), colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide), recto y conducto anal. La absorción de agua a partir de la materia fecal es la función principal del intestino grueso. La superficie mucosa relativa- mente lisa del intestino grueso es adecuada para esta función, puesto que una superficie menos lisa tiene menos probabilidades de impedir el desplazamiento de la materia fecal cada vez más sólida. 1. Coloque de nuevo el intestino delgado y el colon transverso en su posición anatómica correcta. 2. En el cuadrante inferior derecho, identifique el ciego (del latín caecus, ciego) (fig. 4-33). La longi- tud de su mesenterio y el grado de su movilidad varían considerablemente entre los individuos. 3. El apéndice (apéndice vermiforme) (del latín appendere, colgarse de) se fija en el extremo del ciego. El apéndice adquiere diversas posiciones (fig. 4-36). Recuerde que el apéndice se encuentra suspendido en un mesenterio denominado meso- apéndice. La arteria apendicular se ubica dentro del mesoapéndice (fig. 4-33). 4. Identifique el colon ascendente. El colon ascen- dente se extiende desde el ciego hasta la flexura cólica derecha (fig. 4-19). Colon descendente Recto Arteria mesentérica inferior Colon transverso (volteado hacia arriba) Delantal del omento mayor (volteado hacia arriba) Mesocolon transverso Unión duodenoyeyunal Pliegue paraduodenal (vena mesentérica inferior) Fosa retroduodenal Tenias del colon Haustras Colon sigmoide Arteria rectal superior Arterias sigmoideas Arteria cólica izquierda Arteria mesentérica superior Arteria cólica media Figura 4-35. Aparte el intestino delgado hacia el lado derecho para la disección de la arteria mesentérica inferior. Instrucciones para la disección ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR [G 142; L 226; N 307; R 305; C 232] 1. Doble el colon transverso y el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal para exponer la superficie posterior del mesocolon transverso. 2. Aleje el intestino delgado hacia la derecha para que el colon descendente sea visible desde la flexura có- lica izquierda hasta el colon sigmoide (fig. 4-35). 3. La arteria mesentérica inferior se origina detrás de la tercera porción del duodeno. Si se le dificulta encontrar este punto, busque alguna de sus ramas en el mesocolon sigmoideo y siga el trayecto de la rama hacia el vaso principal. Posteriormente pro- siga con la disección de las ramas periféricas. Nota para la disección: algunas veces el uréter iz- quierdo se confunde con la arteria mesentérica infe- rior o una de sus ramas. La arteria y vena mesentérica inferior y el uréter yacen en el espacio retroperito- neal, pero los vasos pasan por delante del uréter. 4. Con una sonda acanalada despeje las ramas de la arteria mesentérica inferior (fig. 4-35): • Arteria cólica izquierda – irriga el colon des- cendente y el tercio izquierdo del colon trans- 1014/ ABDOMEN Repaso de la disección 1. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal para revisar la ubicación de cada porción del intestino grueso en relación con el sistema de cuadrantes abdo- minales. Posición retrocecal Ciego Porción terminal del íleon 0.5% 1% 32% 2% 64% Figura 4-36. Variaciones en la posición del apéndice. 5. Identifique el colon transverso. Se extiende desde la flexura cólica derecha hasta la flexura cólica izquierda. Observe que la flexura cólica iz- quierda se encuentra a un nivel ligeramente supe- rior al de la flexura cólica derecha. Entre ambas flexuras, el colon transverso se mueve libremente. 6. Observe el colon descendente. Es un órgano re- troperitoneal. Desciende desde la flexura cólica izquierda hasta el cuadrante inferior izquierdo (fig. 4-19). 7. En el cuadrante inferior izquierdo, identifique el colon sigmoide. Observe que el colon sigmoide tiene un mesenterio (mesocolon sigmoideo) y que es móvil. El colon sigmoide termina en la pel- vis a nivel del tercer ligamento sacro, donde se continúa con el recto. 8. El recto se ubica dentro de la cavidad pélvica, por lo que su disección se llevará a cabo con la de las vísceras pélvicas. 9. Observe la superficie externa del intestino grueso y advierta tres características que lo distinguen del intestino delgado (fig. 4-35): • Tenias del colon – tres bandas delgadas de músculo longitudinal • Haustras – evaginaciones de la pared del colon • Apéndices omentales (apéndices epiploicos) – pequeñas acumulaciones de grasa cubiertas de peritoneo visceral 10. Repase las ramas de la arteria mesentérica superior e inferior que irrigan el intestino grueso. [G 145; L 226; N 307; R 308; C 230, 232] 2. Repase las relaciones de cada porción del intestino grueso con las estructuras circundantes. 3. En una ilustración y en el modelo de disección siga el trayecto de las ramas de la arteria mesentérica inferior. 4. En un libro de embriología repase los derivados del in- testino anterior embrionario. DUODENO, PÁNCREAS Y VENA PORTA HEPÁTICA Visión general de la disección El duodeno es la porción de intestino delgado ubicada entre el estómago y el yeyuno. Es el punto donde desem- bocan los conductos del hígado y el páncreas. El páncreas yace dentro del doblez del duodeno. El páncreas es un ór- gano tanto endocrino como exocrino y posee una irriga- ción abundante que se origina del tronco celíaco y de la ar- teria mesentérica superior. El orden de la disección es el siguiente: se estudiarán las porciones del duodeno y se procedera a la disección del páncreas. Se demostrará la formación de la vena porta he- pática. Instrucciones para la disección DUODENO [G 133, 134; L 238, 239; N 278; R 316; C 223] 1. Invierta el colon transverso y el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal. 2. Por medio de disección roma, retire el tejido con- juntivo restante y el peritoneo de la superficie an- terior del duodeno y el páncreas. 3. Observe las cuatro porciones del duodeno (fig. 4-37): • Porción superior (primera) – a nivel de la vértebra L1. La porción superior del duodeno se encuentra en el plano transversal y el liga- mento hepatoduodenal se le adhiere. La mayor parte es intraperitoneal. • Porción descendente (segunda) – a nivel de la vértebra L2. La porción descendente del duodeno se ubica hacia la derecha de la línea media y por delante del riñón derecho, los vasos renales derechos y la vena cava inferior. Es re- troperitoneal. El conducto biliar y el conducto pancreático desembocan en la porción descen- dente del duodeno. • Porción horizontal (tercera) – a nivel de la vér- tebra L3. La porción horizontal del duodeno yace por delante de la vena cava inferior y la aorta abdominal. Es retroperitoneal. Delante de la por- ción horizontal del duodeno cruzan los vasos me-
- 20. 102 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN Glándulas suprarrenales Bazo Páncreas Riñón Uréter Duodeno Riñón Cabeza Cuello Cuerpo Cola 1 2 3 4 Figura 4-37. Relaciones entre el bazo, páncreas, duodeno y riñones. sentéricos superiores y por detrás los vasos mesentéricos inferiores. • Porción ascendente (cuarta) – asciende hasta el nivel de la vértebra L2. La porción ascen- dente del duodeno es retroperitoneal en casi toda su longitud. Esta porción gira en sentido anterior para unirse con el yeyuno en la unión duodenoyeyunal. PÁNCREAS [G 133, 156; L 239; N 298; R 317; C 224] 1. Identifique el páncreas dentro del doblez del duo- deno. Advierta que es un órgano retroperitoneal se- cundario que yace a través de la línea media y que se coloca contra los cuerpos vertebrales de L1 a L3. 2. Identifique las porciones del páncreas (fig. 4-37): • Cabeza – yace dentro de la curvatura del duo- deno. La apófisis unciforme es una proyección pequeña desde el borde inferior de la cabeza que pasa por detrás de los vasos mesentéricos superiores. La vena cava inferior yace por de- trás de la cabeza del páncreas. • Cuello – porción corta que yace por delante de los vasos mesentéricos superiores y conecta la cabeza del páncreas con el cuerpo. • Cuerpo – se extiende de derecha a izquierda y ligeramente en sentido superior conforme atra- viesa la porción posterior de la pared abdomi- nal. La aorta abdominal yace por detrás del cuerpo del páncreas. • Cola – es el extremo izquierdo estrecho de la glándula. La punta de la cola yace en el liga- mento esplenorrenal y tiene contacto con el hilio del bazo. 3. Con una sonda acanalada realice la disección de la superficie anterior de la cabeza del páncreas y en- cuentre el conducto pancreático principal. Siga su trayecto a través del cuello hasta el cuerpo. El conducto pancreático accesorio se le une en su porción superior. 4. Siga el trayecto del conducto pancreático principal hacia la porción descendente del duodeno. Ob- serve que el conducto pancreático principal se une con el conducto biliar. 5. Identifique las arterias pancreatoduodenales su- perior posterior y superior anterior (fig. 4-38). Ambas son ramas de la arteria gastroduodenal. [G 135; L 239; N 301; R 316; C 223] 6. La arteria pancreatoduodenal inferior por lo ge- neral es la rama más proximal de la arteria mesenté- rica superior, si bien su origen es variable (fig. 4-38). La arteria pancreatoduodenal inferior penetra en la porción inferior de la cabeza del páncreas. 7. Coloque de nuevo el tronco celíaco en su posición original y siga el trayecto de la arteria esplénica en su trayecto hacia el lado izquierdo a lo largo del borde superior del páncreas (fig. 4-38). El cuerpo y la cola del páncreas están irrigados hasta por 10 ramas pequeñas de la arteria esplénica. Identifique únicamente dos: • Arteria pancreática dorsal – penetra en el cuello del páncreas • Arteria pancreática mayor (pancreática magna) – penetra en el páncreas en la unión de los dos tercios mediales con el tercio lateral de la glándula 8. Siga la arteria esplénica hasta el hilio del bazo e identifique la arteria gastroepiploica izquierda. Concluya la disección de la arteria gastroepiploica izquierda siguiendo su trayecto a través del omento mayor hasta su anastomosis con la arteria gastroepiploica derecha. 9. Las venas del páncreas corresponden a las arterias. Desembocan en la vena esplénica y mesentérica superior y terminan por ser tributarias de la vena porta hepática. Arteria hepática propia Arteria gastroepiploica izquierda Arteria mesentérica superior Arteria pancreática dorsal Anterior inferior Arterias pancreato- duodenales: Arteria pancreato- duodenal superior anterior Arteria gastroduodenal Arteria hepática común Tronco celíaco Arteria esplénica Arteria pancreatoduodenal inferior Posterior inferior Arteria pancreatoduodenal posterior Arteria pancreática mayor Píloro Figura 4-38. Irrigación del duodeno y páncreas. 1034/ ABDOMEN 3. En una ilustración y en el modelo de disección recons- truya la irrigación del páncreas y el duodeno. 4. Repase la formación y superficie de drenaje de la vena porta hepática. 5. Siga el trayecto de una gota de sangre desde el intes- tino delgado hasta la vena cava inferior, nombrando todas venas que se encuentran a su paso. 6. En un libro de embriología repase la embriogénesis del hígado, páncreas y duodeno. SEPARACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO Visión general de la disección El orden de la disección es el siguiente: se seccionan las ar- terias del aparato digestivo (tronco celíaco, arteria mesenté- rica superior y arteria mesentérica inferior) cerca de la aorta. Se seccionan el esófago y el recto, ligándolos para evitar derramar su contenido. A continuación se extirpa el aparato digestivo y se revisa fuera del cuerpo. El aparato di- gestivo se lleva a un lavabo abriendo y enjuagando ciertas áreas para estudiar sus características internas. VENA PORTA HEPÁTICA [G 160; L 240; N 311; R 300; C 207] En una ilustración repase el sistema venoso porta he- pático. La vena mesentérica superior y la vena es- plénica se unen para formar la vena porta hepática de- trás del cuello del páncreas. La vena porta hepática transporta sangre venosa desde el hígado hasta la por- ción abdominal del aparato digestivo, bazo y páncreas. 1. La vena esplénica viaja por detrás del páncreas y debajo de la arteria esplénica. Con una sonda acana- lada realice la disección de la porción posterior del cuerpo del páncreas y encuentre la vena esplénica. 2. Siga el trayecto de la vena esplénica hacia el lado de- recho, donde se une con la vena mesentérica supe- rior. Éste es el origen de la vena porta hepática. Recuerde que la vena porta hepática asciende en el ligamento hepatoduodenal hasta el porta hepático. 3. Regrese a la superficie de distribución de la vena mesentérica inferior. Encuéntrela y siga su tra- yecto en sentido superior. La vena mesentérica in- ferior por lo general se une con la vena esplénica, pero en ocasiones se une con la vena mesentérica superior o la unión de la vena mesentérica supe- rior y las venas esplénicas. 4. En un libro de texto o atlas examine las anastomo- sis portosistémicas (porto-cava): • Gastroesofágica – vena gástrica izquierda/venas esofágicas/vena ácigos • Anorrectal – vena rectal superior/venas recta- les medias e inferiores • Paraumbilical – venas paraumbilicales/venas epigástricas superficiales • Retroperitoneal – venas cólicas/venas retrope- ritoneales Hipertensión porta El sistema venoso porta hepático no tiene válvulas. Cuando la vena porta hepática se bloquea, la presión arterial se eleva en el sistema porta hepático (hipertensión porta) y sus tributarias se ingurgitan. La hipertensión porta provoca hemorroides y várices gástricas y esofágicas. Una complica- ción peligrosa de la hipertensión porta es la hemorragia de las várices gastroesofágicas rotas. C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A Repaso de la disección 1. Repase la relación de cada porción del duodeno con las estructuras circundantes. 2. Repase las ramas del tronco celíaco y la arteria mesen- térica superior. Instrucciones para la disección 1. Amarre dos hebras a 4 cm de distancia alrededor del extremo superior del recto. Use tijeras para cortar el recto entre las hebras. Seccione la arteria rectal superior. 2. Debajo del diafragma, amarre una hebra alrededor del esófago y corte el esófago por arriba de la hebra. Seccione los troncos del nervio vago al mismo nivel. 3. Corte con tijeras el tronco celíaco cerca de la aorta, sin dejar muñón. 4. Corte con tijeras la arteria mesentérica superior cerca de la aorta, dejando un muñón de 1 cm. 5. Corte con tijeras la arteria mesentérica inferior cerca de la aorta, dejando un muñón de 1cm. 6. Separe el estómago de las adherencias peritoneales restantes en la pared abdominal posterior. 7. Tome el bazo y tire suavemente en sentido medial. Introduzca los dedos por detrás del bazo y separe con cuidado los vasos esplénicos, la cola y el cuerpo del páncreas de la pared abdominal. 8. Corte con tijeras el ligamento suspensorio del duodeno cerca de la unión duodenoyeyunal. 9. Introduzca los dedos detrás del duodeno y libérelo de la pared abdominal posterior.
- 21. 104 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN 10. Corte con tijeras el peritoneo parietal a un lado del colon ascendente y con los dedos libérelo de la pared abdominal posterior. Gire el colon ascen- dente hacia la línea media y con los dedos suelte los vasos sanguíneos de la pared abdominal poste- rior. 11. Seccione el peritoneo parietal a un lado del colon descendente separándolo de la pared abdominal posterior. Gire el colon descendente hacia la línea media y con los dedos separe los vasos sanguíneos de la pared abdominal posterior. 12. En este momento el aparato digestivo, el hígado, el páncreas y el bazo deben encontrarse libres de adherencias. Retírelos de la cavidad abdominal. Cerciórese de no torcer o romper las estructuras del ligamento hepatoduodenal. 13. Coloque las vísceras abdominales en la mesa de di- sección en posición anatómica y estudie sus por- ciones en el plano anterior: • Siga el trayecto de las ramas del tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesenté- rica inferior en sus áreas de distribución. • Observe la formación y terminación de la vena porta hepática. • Advierta las diferencias entre el patrón de rami- ficación de las arterias y venas. • Gire las vísceras y repita el ejercicio desde la cara posterior. 14. Lleve las vísceras al lavabo para examinar sus ca- racterísticas internas. 15. Con tijeras abra el estómago a lo largo de su su- perficie anterior. Extienda el corte hasta la pri- mera porción del duodeno. Enjuague la mucosa y observe las características siguientes (fig. 4-39): [G 129; L 231; N 276; R 294; C 209] • Pliegues gástricos • Antro pilórico • Canal pilórico • Esfínter pilórico • Orificio pilórico 16. Con tijeras haga una incisión longitudinal en la pared anterior del duodeno. En la segunda porción del duodeno identifique las estructuras siguientes (fig. 4-40): [G 133; L 238; N 279; R 297; C 224] • Pliegues circulares • Papila duodenal mayor – elevación de mucosa en la pared medial de la segunda porción del duodeno. La papila duodenal mayor es el orifi- cio compartido del conducto pancreático prin- cipal y el conducto biliar. • Papila duodenal menor – es el sitio donde de- semboca el conducto pancreático accesorio. Cuando existe, se encuentra a unos 2 cm por arriba de la papila duodenal mayor. Esófago Orificio cardias del estómago Esfínter pilórico Orificio pilórico Duodeno Conducto pilórico Antro pilórico Pliegues gástricos (rugosidades) Figura 4-39. Características internas del estómago. Pliegue longitudinal Capucha Papila duodenal mayor Papila duodenal menor Pliegues circulares Figura 4-40. Características de la mucosa en la segunda porción (des- cendente) del duodeno. 17. Con tijeras, haga una incisión longitudinal de 5 cm en la porción proximal del yeyuno y otra en la por- ción distal del íleon. Enjuague la mucosa y compare las características. Advierta que los pliegues circulares son más grandes y se encuentran más próximos entre sí en el yeyuno (fig. 4-41). [G 136; N 280] 18. Con tijeras, haga una incisión de aproximadamente 7.5 cm en la pared anterior del ciego. Enjuague la mucosa e identifique las estructuras siguientes (fig. 4-42): [G 139; L 227; N 282; R 310; C 236] • Orificio ileocecal • Labios superior e inferior de la válvula ilio- cecal • Orificio del apéndice 19. Haga una incisión de aproximadamente 5 cm en la superficie anterior del colon transverso. Advierta 1054/ ABDOMEN Pliegues circulares Porción proximal del yeyuno Posición distal del íleon Figura 4-41. Comparación de las características de la mucosa en las porciones proximal y distal del íleon. los pliegues semilunares entre las haustras ad- yacentes. Observe la uniformidad relativa de la mucosa. [G 137; N 284; C 238] 20. Guarde las vísceras en una bolsa grande de plástico o en la cavidad abdominal. Humedezca las mues- tras frecuentemente con alguna solución que in- hiba la formación de moho. Repaso de la disección 1. Examine las características de la mucosa digestiva. 2. Compare la cantidad y complejidad de los pliegues cir- culares en las porciones proximal y distal del intestino delgado. Compare esta disposición con las característi- cas de la mucosa del estómago y el intestino grueso. Correlacione sus hallazgos con la función de los órga- nos que ha estudiado. 3. Recuerde la ubicación de las válvulas en el aparato di- gestivo. VÍSCERAS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL POSTERIOR Visión general de la disección Las vísceras de la porción posterior del abdomen se ubican en el área conocida como espacio retroperitoneal. Este espacio no es real. Es una porción del cuerpo situada entre el peritoneo parietal y los músculos y huesos de la pared abdominal posterior (fig. 4-43). El espacio retroperitoneal contiene los riñones, uréteres, glándulas suprarrenales, aorta, vena cava inferior y porciones abdominales de los troncos simpáticos. [G 171; L 243; N 342; R 324; C 260] El orden de la disección es el siguiente: se palpan las vís- ceras de la porción posterior del abdomen. Los riñones y las glándulas suprarrenales se extraen de la fascia renal y se examinan. Se lleva a cabo la disección de la aorta abdomi- nal y la vena cava inferior. Se estudian los músculos de la pared abdominal posterior. Se examina el plexo lumbar de nervios. Por último, se estudiará el diafragma. Válvula ileocecal: Labio superior Orificio Labio inferior Ciego Apéndice Orificio del apéndice Íleon Figura 4-42. Interior del ciego, vista anterior. Instrucciones para la disección 1. Utilice una esponja o toallas de papel para limpiar la pared abdominal posterior. 2. Palpe los riñones y las glándulas suprarrenales. Se encuentran a los lados de la columna vertebral a nivel de T12 a L3. [G 163; L 242; N 329; R 331; C 243] 3. Palpe la aorta abdominal. 4. Hacia la derecha de la aorta abdominal, palpe la vena cava inferior. 5. Retire el peritoneo parietal restante de la pared abdominal posterior. 6. Si su disección es la de un cadáver de sexo feme- nino, vaya al paso número 10. 7. Identifique la arteria y vena testiculares en el anillo inguinal profundo. Esta arteria es pequeña y delicada. Siga el trayecto de los vasos testiculares en sentido superior y advierta que cruzan por de- lante del uréter. No lesione el uréter.
- 22. 106 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN Peritoneo Espacio retroperitoneal y grasa pararrenal Duodeno (2.ª porción) Vena cava inferior Aorta abdominal Vasos mesentéricos superiores Duodeno (4.ª porción) Pilares del diafragma Troncos simpáticos Músculos profundos de la espalda M. psoas mayorM. cuadrado lumbar Grasa pararrenal Fascia renal Grasa perirrenal Riñón derecho M. oblicuo externo M. oblicuo interno M. transverso del abdomen Tres músculos planos del abdomen: Figura 4-43. Corte transversal a través de la pared abdominal posterior a nivel de los riñones. RIÑONES [G 163; L 243, 244; N 329; R 331; C 243] La posición retroperitoneal de los riñones se ilustra con claridad en el corte transversal (fig. 4-43). Los ri- ñones se encuentran protegidos por su posición dentro del cuerpo y por la capa de grasa que los cubre. 1. Observe que el riñón yace contra la pared abdomi- nal posterior. La superficie anterior del riñón apunta en sentido anterolateral (fig. 4-43). 2. Con los dedos separe el riñón de la grasa perirre- nal y fascia renal (fig. 4-43). 3. Observe que el polo superior del riñón está sepa- rado de la glándula suprarrenal por una capa del- gada de fascia renal. Introduzca con delicadeza los dedos entre el riñón y la glándula suprarrenal y se- pare ambos órganos. Tenga cuidado de no retirar la glándula suprarrenal con la grasa. 4. Advierta el tamaño y la forma del riñón. 5. Identifique la vena renal izquierda. Con una sonda acanalada siga el trayecto de la vena renal iz- quierda desde el riñón izquierdo hasta la vena cava inferior. Observe que cruza por delante de las ar- terias renales y la aorta. 6. Identifique y despeje las tributarias de la vena renal izquierda: • Vena testicular (u ovárica) izquierda • Vena suprarrenal izquierda 7. Con tijeras, corte la vena renal izquierda cerca de la ve- na cava inferior. Doble la vena renal izquierda hacia la 8. Las arterias testiculares derecha e izquierda pro- vienen directamente de la aorta a nivel de L2. Se ori- ginan debajo del origen de las arterias renales. 9. Observe que la vena testicular izquierda desem- boca en la vena renal izquierda. La vena testicular derecha desemboca directamente en la vena cava inferior. Varicocele testicular El varicocele corresponde a las várices del plexo pampini- forme de venas. El varicocele es más frecuente en el lado izquierdo puesto que las venas testiculares izquierdas de- sembocan en la vena renal izquierda y esta vena se com- prime en su trayecto bajo la arteria mesentérica superior. C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A 10. En el cadáver femenino, identifique los vasos ová- ricos. Su origen es comparable al de los vasos tes- ticulares en el varón. Advierta que los vasos ováricos cruzan por delante del uréter. 11. En su porción inferior, los vasos ováricos terminan en la cavidad pélvica. Siga el trayecto de los vasos ováricos en sentido inferior hasta que se cruzan con los vasos ilíacos externos. No siga su trayecto hasta la pelvis en este momento. 1074/ ABDOMEN izquierda. No separe la vena testicular (u ovárica) ni la vena suprarrenal izquierda de la vena renal izquierda. 8. Identifique la arteria renal izquierda, que yace de- trás de la vena renal izquierda. Siga la arteria renal izquierda hacia el hilio renal. La arteria renal casi siempre se divide antes de penetrar en los riñones y con frecuencia existen arterias renales accesorias. 9. Observe las ramas pequeñas de la arteria renal iz- quierda que se dirigen hacia el uréter y la glándula suprarrenal izquierda. 10. Utilizando la arteria renal izquierda como bisagra, gire el riñón izquierdo hacia el lado derecho. En la porción más posterior del hilio, identifique la pel- vis renal y su prolongación inferior, el uréter. 11. Por medio de disección roma siga el trayecto del uré- terensentidoinferior.Observequelaporciónabdomi- nal del uréter pasa por detrás de los vasos testiculares (u ováricos) y cruza por la superficie anterior del músculo psoas mayor. La disección de la porción pélvica del uréter se llevará a cabo con las vísceras pélvicas. 12. Coloque de nuevo el riñón izquierdo en su posi- ción anatómica correcta. 13. Despeje la vena renal derecha relativamente corta. Advierta que carece de tributarias. 14. Doble la vena cava inferior hacia abajo y ligeramente hacia la derecha. Identifique la arteria renal derecha, que yace detrás de la vena renal derecha y la vena cava inferior. Observe que la arteria renal derecha es más larga que la izquierda. La pelvis renal derecha se en- cuentra por detrás de la arteria renal derecha. 15. Siga el trayecto del uréter en sentido inferior y ob- serve su relación con los vasos testiculares (u ová- ricos) derechos. 16. En una ilustración, repase las relaciones de los ri- ñones: [G 162; L 241; N 329; R 318; C 244, 246] • La glándula suprarrenal se encuentra por arriba del riñón. • A través del peritoneo, el riñón derecho se en- cuentra en contacto con la flexura cólica dere- cha, la superficie visceral del hígado y la se- gunda porción del duodeno. • A través del peritoneo, el riñón izquierdo se en- cuentra en contacto con la cola del páncreas, la flexura cólica izquierda, el estómago y el bazo. 17. Divida el riñón izquierdo en una mitad anterior y otra posterior cortándolo en sentido longitudinal a lo largo de su borde lateral. Abra ambas mitades del riñón como libro. 18. Identifique las estructuras siguientes (fig. 4-44) [G 166; L 244; N 334; R 326; C 247] • Cápsula renal – cápsula fibrosa que se puede separar de la superficie del riñón. • Corteza renal – zona externa del riñón (33% de su espesor) • Médula renal – zona interna del riñón que consta de pirámides y columnas renales (aproxi- madamente 66% de su espesor). Rayos medulares Cálices menores Cáliz mayor Pelvis renal Seno renal Uréter Pirámide renal Papilas renales Corteza renal Columna renal Cápsula renal Figura 4-44. Características internas de los riñones en corte longitudinal. • Seno renal – espacio dentro del riñón ocupado por la pelvis, cálices, vasos, nervios y grasa renales. • Papila renal – vértice de la pirámide renal que se proyecta dentro de un cáliz menor. • Cáliz menor – cavidad semejante a una copa que corresponde al principio del sistema de conductos extrarrenales. Varios cálices menores se combinan para formar un cáliz mayor. • Cáliz mayor – dos o tres por riñón que se com- binan para formar la pelvis renal. • Pelvis renal – extremo con forma de embudo del uréter que yace dentro del seno renal. • Uréter – conducto muscular que transporta orina del riñón a la vejiga. Cálculos renales Los cálculos renales se forman en los cálices y pelvis renales. Los cálculos pequeños se eliminan espontáneamente a través del uréter hacia la vejiga. Los cálculos grandes se alojan en alguno de los tres estrechamientos del uréter: (1) donde la pelvis renal se une con el uréter; (2) donde el uréter cruza el borde pélvico; y (3) en la entrada del uréter a la vejiga. C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A GLÁNDULAS SUPRARRENALES [G 163; L 243, 244; N 332, 347; R 326; C 245] Las glándulas suprarrenales son frágiles y se rompen con facilidad. Se encuentran muy cercanas a los polos superiores de los riñones (fig. 4-45). Son glándulas en- docrinas muy vascularizadas. 1. Observe que la forma de la glándula suprarrenal derecha es triangular. Una parte de esta glándula yace detrás de la vena cava inferior.
- 23. 108 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN Arteria suprarrenal inferior Arteria suprarrenal media Glándula suprarrenal derecha Arterias frénicas inferiores Glándula suprarrenal izquierda Arterias suprarrenales superiores Arteria suprarrenal inferior Riñón izquierdo Arteria testicular izquierda (varón) Arteria ovárica izquierda (mujer) Aorta abdominal Arteria renal derecha Riñón derecho Arteria suprarrenal media Figura 4-45. Irrigación de las glándulas suprarrenales. 2. Observe que la glándula suprarrenal izquierda tiene forma semilunar. 3. La glándula suprarrenal recibe arterias múltiples (fig. 4-45). Identifique las estructuras siguientes: • Arterias suprarrenales superiores – se origi- nan a partir de la arteria frénica inferior. • Arteria suprarrenal media – se origina a par- tir de la aorta cerca del tronco celíaco. • Arteria suprarrenal inferior – se origina a partir de la arteria renal. 4. Observe que la vena suprarrenal izquierda desem- boca en la vena renal izquierda. La vena suprarre- nal derecha desemboca directamente en la vena cava inferior. 5. Las glándulas suprarrenales reciben numerosas fi- bras nerviosas simpáticas. Glándulas suprarrenales Los riñones y las glándulas suprarrenales tienen un origen embrionario distinto. Si el riñón no asciende hasta su posición normal durante la embriogénesis, la glándula suprarrenal se desarrolla en su posición normal a un lado del tronco celíaco. C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A • Arterias impares hacia el aparato digestivo – tronco celíaco y arterias mesentéricas superior e inferior • Arterias pares hacia los tres órganos pares del abdomen – arterias suprarrenales, renales y testiculares u ováricas • Arterias pares hacia la pared abdominal – ar- teria frénica inferior y lumbar 2. Identifique cuando menos una arteria lumbar (fig. 4-46). Cuatro pares de arterias lumbares irri- gan la pared abdominal posterior. Siga el trayecto de una arteria lumbar hasta su origen en la cara posterior de la aorta abdominal. Observe que las arterias lumbares pasan profundamente debajo del músculo psoas mayor. 3. Observe la bifurcación de la aorta abdominal a nivel de la vértebra L4 (fig. 4-46). En una persona delgada, el ombligo se proyecta por arriba de la bi- furcación de la aorta. 4. Identifique las arterias ilíacas comunes, que se ori- ginan en la bifurcación de la aorta. Las arterias ilíacas comunes irrigan la pelvis y los miembros inferiores. 5. Examine la vena cava inferior y sus tributarias. Recuerde que un segmento de la vena cava inferior fue extraído con el hígado. Advierta que la vena cava inferior no tiene tributarias viscerales impares puesto que el sistema porta hepático recoge sangre del apa- rato digestivo. Examine la vena porta hepática. Recuerde que la vena porta hepática desemboca en el hígado y que las venas hepáticas desembocan en la vena cava inferior. Vena cava inferior Diafragma 12.ª costilla Aorta abdominal Arterias lumbares Arteria ilíaca común Uréter M. psoas mayor Proyección del ombligo M. cuadrado lumbar M. transverso del abdomen Figura 4-46. Relaciones posteriores de los riñones. AORTA ABDOMINAL Y VENA CAVA INFERIOR [G 175; L 246; N 329; R 333; C 253] 1. En una ilustración estudie la aorta abdominal. Observe que la aorta abdominal tiene tres tipos de ramas: 1094/ ABDOMEN Repaso de la disección 1. Coloque los riñones en su posición anatómica co- rrecta. 2. En una ilustración y en el modelo de disección revise las relaciones de cada riñón con las estructuras circun- dantes. 3. Siga el trayecto de una gota de orina desde la papila renal hasta el uréter. 4. Repase la posición, relaciones e irrigación de cada glándula suprarrenal. 5. Repase las ramas de la aorta abdominal. PARED ABDOMINAL POSTERIOR Visión general de la disección La pared abdominal posterior está formada por la columna vertebral, los músculos que mueven la columna vertebral, los músculos que mueven los miembros inferiores y el dia- fragma. La disección de los nervios de la pared abdominal y el plexo lumbar de los nervios de los miembros inferiores se realizará con la de la pared abdominal posterior. El orden de la disección es el siguiente: se estudiarán las ramas del plexo lumbar. Se disecarán los músculos que for- man la pared abdominal posterior y se estudiará la porción abdominal del tronco simpático. Instrucciones para la disección 1. Aparte el riñón y la glándula suprarrenal hacia la línea media (no corte sus vasos) y con las manos extraiga la grasa restante y la fascia renal de la pared abdominal posterior. 2. Identifique el músculo psoas mayor (fig. 4-47). El psoas mayor se origina en las vértebras lumba- res (cuerpos, discos intervertebrales y apófisis transversas). Se inserta en el trocánter menor del fémur. El psoas mayor es un flexor poderoso del muslo y la columna vertebral. [G 172; L 245; N 263; R 333; C 250] 3. Busque el músculo psoas menor. El psoas menor no existe en cerca de 40 % de los casos y algunas veces sólo existe en un lado del cadáver. El psoas menor tiene un tendón plano largo que cruza de- bajo de la superficie anterior del psoas mayor hasta su inserción en la eminencia iliopúbica y la línea arqueada del ilion. 4. Identifique el músculo ilíaco (fig. 4-47). El músculo ilíaco se origina en la fosa ilíaca. Se in- serta en el trocánter menor del fémur. El músculo ilíaco flexiona el muslo. El músculo ilíaco y el psoas mayor forman una unidad funcional y juntos se conocen como músculo iliopsoas. 12.ª costilla Nervio subcostal Nervio iliohipogástrico (1) M. transverso del abdomen Nervio ilioinguinal (2) M. cuadrado lumbar M. psoas mayor M. ilíaco Tronco y ganglio simpático Espina ilíaca anterior superior Nervio cutáneo lateral del muslo (3) Nervio genitofemoral (4) Nervio femoral (5) Nervio obturador Ligamento inguinal Nervio ciático 4 5 Rama genital Rama femoral Tronco lumbosacro 1 2 3 Figura 4-47. Plexo lumbar de nervios.
- 24. 110 GRANT. MANUALDE DISECCIÓN 5. Identifique el músculo cuadrado lumbar (fig. 4-47). Se origina en la duodécima costilla y las apófisis transversas lumbares. Sus inserciones son el liga- mento iliolumbar y la cresta ilíaca. El músculo cua- drado lumbar flexiona la columna vertebral hacia los lados y fija el extremo inferior de la caja torá- cica durante la respiración. 6. Examine el músculo transverso del abdomen. Este músculo se forma en la porción lateral de la pared abdominal posterior. Se ubica detrás del cuadrado lumbar. 7. En una ilustración y en el modelo de disección, es- tudie las relaciones entre los riñones y la pared ab- dominal posterior (fig. 4-46). Verifique que la su- perficie dorsal de cada riñón esté relacionada, a través de la grasa y fascia renal, con el diafragma, los músculos psoas mayor, el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen. El polo superior del riñón derecho se encuentra a nivel de la duodé- cima costilla. El polo superior del riñón izquierdo es ligeramente más alto, a nivel de la undécima costilla. PLEXO LUMBAR [G 172, 173; L 250; N 267; R 333; C 253] Los nervios de la pared abdominal posterior se origi- nan a partir de las ramas ventrales de los nervios espi- nales T12 a L4. El plexo lumbar (L1 a L4) se forma dentro del músculo psoas mayor y sus ramas se obser- van saliendo del borde lateral de este músculo. El plexo lumbar se puede observar únicamente después de ex- traer el músculo psoas mayor. Realice la disección del plexo lumbar únicamente del lado izquierdo. Puesto que cada rama del plexo lumbar atraviesa el músculo psoas mayor a una profun- didad distinta, es necesario seguir el trayecto de cada nervio en sentido proximal hasta el psoas mayor, reti- rando el músculo fragmento por fragmento. La rami- ficación de los nervios del plexo lumbar es variable. Utilice las relaciones periféricas de los nervios (su re- gión de distribución o un punto de salida a partir de la cavidad peritoneal) para su identificación positiva. 1. Identifique el nervio genitofemoral. Se ubica en la superficie anterior del psoas mayor (fig. 4-47). Es el nervio motor del músculo cremáster (por- ción genital) e inerva una pequeña porción de la piel situada en posición inferior y medial al liga- mento inguinal (porciones genital y femoral). Las dos porciones del nervio genitofemoral se dividen en la superficie anterior del psoas mayor por arriba del ligamento inguinal. 2. Separe por medio de disección roma la fascia ex- traperitoneal de la pared abdominal posterior a un lado del músculo psoas mayor. Las ramas del plexo lumbar se ubican en la fascia extraperitoneal, por lo que se debe tener cuidado al mover el instru- mento para la disección paralelo al trayecto de los nervios (fig. 4-47). 3. Para encontrar el nervio subcostal, palpe la duo- décima costilla y busque el nervio subcostal apro- ximadamente a 1 cm debajo. 4. Encuentre los nervios iliohipogástrico e ilioin- guinal. Descienden de manera abrupta a través de la superficie anterior del músculo cuadrado lum- bar. Con frecuencia estos dos nervios se originan a partir de un tronco común y no se separan hasta llegar al músculo transverso del abdomen. Para identificar con seguridad el nervio ilioinguinal, siga su trayecto hasta el anillo inguinal superficial. 5. Identifique el nervio cutáneo femoral lateral. Este nervio cruza debajo del ligamento inguinal cerca de la espina ilíaca anterior superior. Este nervio inerva la piel de la porción lateral del muslo. 6. Identifique el nervio femoral. Se encuentra en la porción lateral del músculo psoas mayor en el surco entre los músculos psoas mayor e ilíaco. El nervio femoral inerva estos dos músculos. Pasa de- bajo del ligamento inguinal y proporciona ramas motoras y sensitivas a la porción anterior del muslo. 7. Para encontrar el nervio obturador, introduzca el dedo en la fascia extraperitoneal en la cara medial del psoas mayor y muévalo paralelo al músculo, creando un espacio entre el psoas mayor y los vasos ilíacos comunes. El nervio obturador pro- porciona inervación motora y sensitiva a la por- ción medial del muslo. 8. Identifique el tronco lumbosacro. Es un nervio grande formado por la contribución de los ramos ventrales de L4 y todos los ramos ventrales de L5. El tronco lumbosacro llega hasta la pelvis para unirse al plexo sacro. SEGMENTO ABDOMINAL DEL TRONCO SIMPÁTICO [G 176; L 251-253; N 318; R 334; C 255] 1. Estudie la ubicación del tronco simpático en un corte transversal del abdomen (fig. 4-43). Observe que el tronco simpático se encuentra en el cuerpo vertebral entre el pilar del diafragma y el músculo psoas mayor. 2. Identifique los nervios esplácnicos lumbares que viajan en sentido anterior desde el tronco simpático hasta el plexo aórtico de nervios autónomos. 3. Identifique los ramos comunicantes que viajan en sentido posterior desde los ganglios simpáticos hasta los ramos ventrales lumbares. Observe que cada ramo comunicante viaja en posición profunda entre el músculo psoas mayor y el cuerpo verte- bral. Los ramos grises de la región lumbar inferior 1114/ ABDOMEN Repaso de la disección 1. En un modelo de disección, examine el origen, inser- ción y función de cada músculo de la pared abdominal posterior. 2. Repase los tres músculos que forman la pared abdomi- nal anterolateral (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen). 3. Siga el trayecto de cada rama del plexo lumbar en sen- tido periférico. Repase la región que inerva cada uno de estos nervios. 4. En un atlas repase el tronco simpático. DIAFRAGMA Visión general de la disección El diafragma forma el techo de la cavidad abdominal y el piso de la cavidad torácica. Es el músculo principal de la respiración. Se divide en una mitad derecha y otra iz- quierda (hemidiafragmas). El orden de la disección es el siguiente: identificará las porciones del diafragma. Se revisará el nervio frénico y se estudiarán los nervios esplácnicos mayores que atraviesan el diafragma. son los más largos del cuerpo puesto que el tronco simpático cruza la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares. 4. En una ilustración repase la inervación autónoma de las vísceras abdominales. Instrucciones para la disección 1. Con disección roma, retire el peritoneo parietal y el tejido conjuntivo de la superficie abdominal del diafragma. [G 174; L 245; N 263; R 282, 283; C 251] 2. Identifique las porciones del diafragma (fig. 4-48): • Tendón central – centro aponeurótico del dia- fragma, que constituye la inserción de sus por- ciones musculares • Porción esternal – formada por dos haces pe- queños de fibras musculares que se adhieren a la superficie posterior de la apófisis xifoides • Porción costal – las fibras musculares que se insertan en las seis costillas inferiores y sus car- tílagos costales • Porción lumbar – formada por dos pilares (de- recho e izquierdo) 3. Identifique el pilar derecho (fig. 4-48). Los oríge- nes del pilar derecho del diafragma son los cuerpos de las vértebras L1 a L3. El hiato esofágico es un orificio ubicado en el pilar derecho. Porción lumbar, pilar derecho Ligamento arqueado medio Porción costal Porción esternal Tendón central Cartílago costal Vena cava inferior en su orificio Esófago en el hiato esofágico Aorta en el hiato aórtico Porción lumbar, pilar izquierdo M. cuadrado lumbar Ligamento arqueado medial Ligamento arqueado lateral Figura 4-48. Diafragma. Se ha retirado el músculo psoas mayor. 4. Observe el pilar izquierdo (fig. 4-48). Los oríge- nes del pilar izquierdo del diafragma son los cuer- pos de las vértebras L1 a L2. 5. Identifique los ligamentos arqueados. Los liga- mentos arqueados son engrosamientos de la fascia que sirven como origen de algunas fibras muscula- res del diafragma. • Ligamento arqueado lateral – forma un puente para la superficie anterior del músculo cuadrado lumbar • Ligamento arqueado medial – forma un puente para la superficie anterior del músculo psoas mayor • Ligamento arqueado medio (impar) – forma un puente para la superficie anterior de la aorta y el hiato aórtico. 6. El diafragma posee tres orificios grandes (fig. 4-48). Identifique las estructuras siguientes: • Orificio de la vena cava – atraviesa el tendón central (a nivel de la vértebra T8). • Hiato esofágico – atraviesa el pilar derecho (a nivel de la vértebra T10). • Hiato aórtico – cruza por detrás del diafragma (a nivel de la vértebra T12). 7. Los nervios frénicos derecho e izquierdo inervan el diafragma. Cada nervio frénico proporciona iner- vación motora a una mitad del diafragma (un hemi- diafragma). El nervio frénico proporciona la mayor parte de la inervación sensitiva de las superficies ab- dominal (peritoneo parietal) y torácica (pleura parie- tal) del diafragma. Las cubiertas pleural y peritoneal de la porción periférica del diafragma reciben fibras sensitivas de los nervios intercostales inferiores (T5 a T11) y del nervio subcostal.
- 25. Libros de anatomíapublicados por Lippincott Williams & Wilkins en español ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA Autor/es: Keith L. Moore,Arthur F. Dalley II y Anne M.Agur Edición: 6. ª, enero 2010 Encuadernación: Rústica. 21.3 x 27.6 cm Páginas: 1164 Ilustraciones: 1166 a todo color © 2010 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-47-4 FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA Autor/es: Keith L. Moore y Anne M.Agur Edición: 3. ª, julio 2008 Encuadernación: Rústica. 21 x 28 cm Páginas: 712 Ilustraciones: 627 a todo color © 2008 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-16-0 NEUROANATOMÍA CLÍNICA Autor/es: Richard Snell Edición: 7. ª, enero 2010 Encuadernación: Rústica. 21.3 x 27.6 cm Páginas: 560 Ilustraciones: 404, 311 a todo color y 42 tablas © 2010 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-51-1 MEMLER. EL CUERPO HUMANO: SALUD Y ENFERMEDAD Autor/es: Barbara J. Cohen Edición: 11. ª, julio 2010 Encuadernación: Rústica. 21.3 x 27.6 cm Páginas: 652 Ilustraciones: 470 © 2010 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-56-6 TEMAS CLAVE: NEUROANATOMÍA Autor/es: James D. Fix Edición: 4. ª, julio 2008 Encuadernación: Rústica. 17 x 24 cm Páginas: 314 Ilustraciones: 88 © 2008 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-14-6 TEMAS CLAVE:ANATOMÍA Autor/es: KyungW. Chung y Harold M. Chung Edición: 6. ª, julio 2008 Encuadernación: Rústica. 17 x 24 cm Páginas: 564 Ilustraciones: 189 y 30 tablas © 2008 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-965583-0-7 ANATOMÍA Y PATOLOGÍA ILUSTRADAS Autor/es:Anatomical Chart Company (ACC) Edición: 1. ª, enero 2009 Encuadernación: Plastificada en espiral, 27 x 30 cm Páginas: 100 láminas © 2009 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-11-5 LWW ATLAS DE ANATOMÍA Autor/es: PatrickW.Tank y Thomas R. Gest Edición: 1. ª, enero 2009 Encuadernación: Rústica. 21 x 28 cm Páginas: 447 Ilustraciones: 645, 620 a todo color © 2009 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-86-921921-21-4 112 GRANT. MANUAL DE DISECCIÓN Repaso de la disección 1. Repase los orígenes e inserciones del diafragma en la estructura ósea de la pared torácica. 2. Dibuje el trayecto de la aorta torácica desde el hiato aórtico hasta que se convierte en la aorta abdominal. 3. Repase el trayecto del esófago y los troncos del nervio vago a través del hiato esofágico. 4. Recuerde la posición del corazón en la superficie supe- rior del diafragma y repase el trayecto de la vena cava inferior. 5. Estudie una ilustración y observe que el conducto to- rácico pasa a través del hiato aórtico y que los nervios esplácnicos (mayor, menor y mínimo) penetran en los pilares. Diafragma Los nervios frénicos se originan a partir de los segmentos cervicales (C3 a C5) de médula. Por lo tanto, el dolor pro- veniente del diafragma se refiere a la región del hombro (territorio del nervio supraclavicular). El diafragma se paraliza en casos de lesiones medulares cervica- les, pero no se daña en las lesiones medulares cervicales bajas. El hemidiafragma paralizado no se puede contraer (descender), por lo que en la radiografía de tórax se ve en posición superior. C O R R E L A C I Ó N C L Í N I C A 8. Identifique el nervio esplácnico mayor en el tórax y siga su trayecto hasta la superficie superior del diafragma. [G 176; L 251-253; N 267; C 253] 9. Introduzca una sonda acanalada a través del dia- fragma paralela al nervio esplácnico mayor. Advierta que este nervio penetra en el pilar hasta entrar en la cavidad abdominal. 10. Observe que la porción principal del nervio esplác- nico mayor se distribuye hacia el ganglio celíaco, donde establecen sinapsis sus axones simpáticos. Además, el nervio esplácnico mayor también inerva la glándula suprarrenal. 11. Encuentre los ganglios celíacos. Se ubican en los lados derecho e izquierdo del tronco celíaco cerca de su origen en la aorta. Los ganglios celíacos son los ganglios simpáticos más grandes ubicados en la superficie de la aorta. 12. En una ilustración o libro de texto examine la iner- vación autónoma del las vísceras abdominales.
- 26. 14.ª edición, completamenteactualizada, del referente de los manuales de disección Era 1940 cuando el doctor J.C. Boileau Grant redactó el primer manual de laboratorio basado en el mé- todo de la disección. Desde entonces, el Manual de disección de Grant se ha convertido en un referente indispensable para los estudiantes de medicina, estableciendo claramente su preponderancia entre los manuales de la materia. La obra responde a la tendencia ya consolidada de reducir las horas de labo- ratorio, sin que ello vaya en detrimento de la calidad y el rigor que han caracterizado al manual original de Grant durante sus sucesivas ediciones. Características generales Incorpora más de 40 nuevas ilustraciones que reproducen fielmente la realidad anatómica. Cada sección incluye los apartados: “Visión general de la disección general” y “Repaso de la disección”. Se incluyen “Instrucciones para la disección” en una serie de cuadros amarillos. Hay referencias cruzadas a las versiones inglesas de los principales atlas de anatomía, Grant, Netter, Rohen y Clemente, y a la versión española de Tank, LWW Atlas de Anatomía, 1ª edición, 2009. Se incluyen “correlaciones clínicas” en recuadros azules. Se han ampliado las secciones de revisión. La terminología sigue la Nomina Anatomica. MANUAL DE DISECCIÓN 9 788496 921757 ISBN: 978-84-96921-75-7 Health