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FEDERACION ANDALUZA DE PADEL
Montecarmelo 25; Bajo A; 41011-SEVILLA
Tlf.: 954 27 08 84 - Fax.: 954 27 13 54
E-mail: fap@fap.es
www.fap.es
Solicitud de Licencia Federativa
Nº de Licencia: Nº de Mutua:
Fecha de Solicitud de Licencia: (DD/MM/YYYY)
Federación Autonómica a la que se afilia: A NDA LUCIA
Club por el que Juega: Independiente
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
Fecha de nacimiento: (DD/MM/YYYY) Masculino Femenino
Nacionalidad Española: N.I.F.: -
Nacionalidad Extranjera: Nº Residencia:
Residencia en España: SI NO
Domicilio:
Ciudad: Código Postal:
Provincia: Teléfono fijo:
E-mail: Tfno móvil:
Pago: En efectivo Firma:
Por transferencia (Cta. 3058-3501-26-2720007449)
En los pagos por efectivo ó transferencia es imprescindible el envio del comprobante de pago por fax o mail.
Domiciliación ( Solo hasta el 30 de Junio) :
Deseo Domiciliar el pago de la licencia por Banco SI
Texto NO
C.C.C. :(20 dígitos)
Nombre del Banco:
Dirección de la Sucursal:
Ciudad del Banco:
Muy sres. míos:
A partir de esta fecha y hasta aviso contrario quedan Uds. autorizados para atender el pago de
la licencia de Jugador de Pádel que le sea presentada al cobro por la Federación Andaluza de
Pádel.
Atentamente les saluda:
Nombre y firma del titular de la cuenta.
Estos datos serán utilizados exclusivamente para uso de la F.A.P., F.E.P. y sus actividades.
Adultos: 42 (a partir de 18 años) Júnior: 31 (de 14 a 17 años) Infantiles: 25 (de 0 a 13 años)