Este documento discute la importancia de una cultura justa en las organizaciones. Señala que una cultura justa requiere valores claros, límites definidos de conducta aceptable, protección de quien informa sobre errores, y reglas iguales para todos. Una cultura justa reduce el miedo a represalias y permite que los problemas se informen abiertamente en lugar de esconderse, lo que mejora la seguridad. También analiza las causas comunes alegadas para el incumplimiento de procedimientos y concluye que se necesita un enfo

1. EN TORNO A LA
CULTURA JUSTA
Reconocimiento y sanción en el uso de
procedimientos
22/05/2014José Sánchez-Alarcos http://es.linkedin.com/in/sanchezalarcos/

2. ¿SEGURIDAD Y PROCEDIMIENTOS SON
SINÓNIMOS?
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3. ALGUNOS DATOS
 Los errores relacionados con la información documental han estado
presentes hasta en un 73% de los errores de mantenimiento (B. Kanki).
 Áreas más problemáticas:
 Inspección y verificación: 34%
 Documentos incompletos: 27%
 Documentos incorrestos: 22%
 Deficiencias en mantenimiento más citadas (Hobbs y Kanki, 2003):
 Información insuficiente: 48%
 Información incorrecta: 19%
 Dificultad para interpretación: 19%
 Informaciones en conflicto: 19%
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4. ¿POR QUÉ SE INCUMPLEN LOS
PROCEDIMIENTOS?
Explicación de regulador:
1. Indisciplina.
2. Ley del mínimo esfuerzo.
3. Desinterés por el trabajo que se está realizando.
4. Falta de profesionalidad.
5. Falta de formación.
6. Complacencia…
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5. ¿POR QUÉ SE INCUMPLEN LOS
PROCEDIMIENTOS?
Explicación de quien los incumple:
1. Falta de tiempo y urgencias.
2. Falta de recursos.
3. Fallos del propio procedimiento:
1. El procedimiento no es comprensible.
2. El procedimiento no es funcional.
3. La situación no está contemplada por el procedimiento.
4. El procedimiento es absurdo.
4. Falta de formación y/o información.
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6. FALTA DE TIEMPO Y URGENCIAS
 http://cdn-www.airliners.net/aviation-
photos/photos/3/1/4/0997413.jpg
 http://cdn-www.airliners.net/aviation-
photos/photos/0/5/8/0808850.jpg
 ¿Son del mismo tipo de avión estas dos cabinas?
 ¿Cabe esperar que los procedimientos sean iguales en ambas?
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7. FALTA DE TIEMPO Y URGENCIAS-2
 http://www.airbus.com/aircraftfamilies/passengeraircraft/a340family/a340-
300/specifications/
 http://www.airbus.com/aircraftfamilies/passengeraircraft/a340family/a340-
600/specifications/
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8. SOLUCIÓN OFRECIDA: RESPETAR LOS
PROCEDIMIENTOS
 ¿Nada que decir sobre una similitud en diseño que puede llevar a error?
 ¿Nada que decir sobre políticas de aumento de eficiencia en el uso de
tripulaciones y que posibilitan ese error?
 ¿Se está ofreciendo una solución o se están señalando culpables para el
momento en que se produzcan consecuencias más graves?
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9. FALTA DE RECURSOS
 Herramientas inadecuadas.
 Copias del procedimiento a utilizar.
 Condiciones de trabajo…
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10. FALLOS DEL PROPIO PROCEDIMIENTO
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 El procedimiento no es comprensible:
 Idioma, traducción, redacción.
 Ajustado a variantes de equipos o modelos distintos.
 El procedimiento no es funcional:
 Diseños no adecuados.
 La situación no está contemplada por el procedimiento:
 Situaciones resueltas por analogía.
 El procedimiento es absurdo:
 No tiene en cuenta las condiciones de trabajo.

11. FALTA DE FORMACIÓN Y/O
INFORMACIÓN
 Explicación tautológica: Se comete un error porque no se
conocía el procedimiento correcto ergo la causa del error es
que no conocía el procedimiento.
 Preguntas:
 ¿Por qué una persona que no conocía el procedimiento correcto lo
estaba ejecutando?
 ¿Quién le encomendó un trabajo para el que no estaba
capacitado?
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12. FALTA DE FORMACIÓN Y/O
INFORMACIÓN (CONT.)
Un caso y algunas preguntas:
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13. SOLUCIÓN OFRECIDA: MEJORAR LA FORMACIÓN
 ¿Nada que decir sobre un diseño si un fallo de un sensor puede provocar un
estado de confusión capaz de provocar un accidente?
Véase también caso Air Inter en Mount St. Odile.
 ¿Los pilotos de este tipo de avión no son entrenados en la creencia de que la
protección hace virtualmente imposible la pérdida?
 ¿Nada que revisar tras el accidente acerca de la eliminación de la información
propioceptiva que, en otros aviones, se derivaría de la simple sensación de
presión en el mando?
 ¿Nada que revisar sobre el hecho de que los flightsticks sean totalmente
independientes y un piloto no note en su propio flightstick qué está haciendo el
otro?
 ¿Nada que añadir sobre voces sintéticas que puedan estar recomendando al
piloto la acción contraria a la que debe seguir?:
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14. ALGUNAS CONCLUSIONES INICIALES:
 El incumplimiento de un procedimiento no puede cerrar una
investigación sino iniciarla.
 Una cultura justa no busca culpables sino soluciones.
 La existencia de una cultura justa requiere de algunas
condiciones previas…
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15. CONDICIONES PARA UNA CULTURA JUSTA
 Escala de valores clara: ¿Qué prima la organización de forma expresa o implícita, voluntaria o
involuntaria, por acción o por omisión?
 Dejar claros los límites del terreno de juego: Qué conductas o actitudes se admiten y cuáles no
 No matar al mensajero:
 Animar a denunciar los fallos, incluidos los propios.
 Garantizar la confidencialidad.
 No utilizar la información de este canal para penalizar al informante o a otros.
 Disculpar y analizar los errores y establecer medidas de prevención y/o contención.
 Analizar las transgresiones, por qué se producen y establecer medidas de evitación.
 Igualitarismo simbólico: Las reglas son claras y las mismas para todos.
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16. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE UNA CULTURA JUSTA?
 Porque evitando el miedo a la arbitrariedad se pierde la necesidad de esconder los
problemas:
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17. O BAJO OTRO PUNTO DE VISTA…
 Porque evitando el miedo a la arbitrariedad se pierde la necesidad de esconder los
problemas:
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18. OBJETIVO: REDUCIR LA BASE DE LA PIRÁMIDE
 Problemas habituales:
 Miedo
 Sistemas de reporte poco ágiles
 Falta de acción por la organización
 Soluciones:
 Garantía de confidencialidad
 Enfoque no punitivo
 Respuesta y acción REALES
 Acceso fácil y rápido a sistemas de reporte y/o personas a las que consultar y/o con
capacidad de decisión
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19. CONCLUSIONES
 No sirve la utilización de comodines:
 Falta de formación
 Complacencia
 Incumplimiento de procedimientos
 El modelo “Bad Apple” o “Fusible” no funciona
 Una cultura justa se caracteriza por su claridad más que por su permisividad
 La permisividad, cuando existe, es una herramienta para evitar ocultaciones
 Los procedimientos deberían ser, por definición, la mejor práctica conocida
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