1. Investigación de AccidentesInvestigación de Accidentes
Seminario:
Materiales Peligrosos y
Respuesta a Emergencias
Químicas
Seminario:
Materiales Peligrosos y
Respuesta a Emergencias
Químicas abril 22 al 26 del 2002, Monterrey N.L.
Q.F.B. ANA ISABEL PEÑA GALLEGOS

2. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Contenido:Contenido:
Qué es la investigación de accidentes.
Cuándo y Por qué la investigación de accidentes.
Perfil del investigador.
Proceso.
Quién lo inicia.
Recopilación de la información.
Informe del accidente.
Efectividad del Informe.
Qué es la investigación de accidentes.
Cuándo y Por qué la investigación de accidentes.
Perfil del investigador.
Proceso.
Quién lo inicia.
Recopilación de la información.
Informe del accidente.
Efectividad del Informe.
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3. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Objetivo:Objetivo:
Identificar las causas de fondo que provocan los
accidentes a través de una investigación
sistemática que permita determinar acciones
correctivas efectivas para prevenir la ocurrencia
de accidentes similares relacionados con las
mismas actividades e instalaciones.

4. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Es el análisis, evaluación e informe de accidente
basada en la información reunida por un
investigador, con un grado de minuciosidad y
conciencia de la investigación.
Debe incluir la evaluación objetiva de todos los
hechos, opiniones, relatos e información
relacionada, así como un plan de acción con el fin
de evitar o controlar ocurrencias similares.
• Qué es una investigación de accidentes?

5. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
• Cuándo se hace la investigación de accidentes?
Dependerá de la clase de accidente, en general y
lo más oportuno, es tan pronto como sea posible,
se recomienda no pasar de 24 horas después de
haber ocurrido el accidente.
• Por qué se investigan los accidentes?
Para prevenir o controlar la repetición de un
accidente similar, para poder tomar mediadas
preventivas, y porque su ocurrencia nos indica
que existen desviaciones, llegando a las causas
que provocan eventos relevantes.

6. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
1. Tener un interés que proteger.
2. Conocer a la gente y las condiciones.
3. Que sepa lograr la información.
4. Que tenga la libertad de tomar las medidas
necesarias.
5. Que domine el área y/o la actividad a
investigar.
• Perfil del investigador:

7. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Notificar
Planear la investigación
Recopilar información
Determinar secuencia de
eventos
Identificar factores causales
del accidente
Identificar causas raíz
Determinar acciones
coerrectivas
Reportar
Propósito Flujo de información Técnicas
Determinar la trascendencia y decidir
la investigación
Planear la investigación
Detetrminar eventos ocurridos y
conocer evidencias físicas
Entender el accidente y asegurarse
que la investigación sea completa
Detetrminar los factores que
intervienieron en el accidente
Encontrar las causas de fondo para el
incidente específico
Identificar desviaciones importantes y
debilidades Identificar causas genéricas
En base a las causas de fondo
proponer las acciones correctivas
Elaborar un documento que exponga
todos los eventos del accidente con
conclusiones
Carta de eventos y factores
causales. Lista de comprobación
Carta de eventos y factores
causales. Árbol de causas raíz
Carta de eventos y factores
causales. Arbol de causas raíz
Arbol de causas raíz
Arbol de causas raíz
Carta de eventos y factores
causales. Arbol de causas raíz
Procedimiento de análisis de
accidentes

8. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Guía para Identificar las Causas Básicas
Indicios de fatiga
excesiva, deterioro,
problemas personales
o descuido
Desempeño
Individual
¿Se cuenta con
procedimientos
escritos?
¿Se uso
correctamente el
procedimiento?
¿Existe señalización,
alarmas, controles,
que proporciona
información para el
análisis, la
interpretación o la
planeación requerida
para asegurar el
desarrollo optimo de
las labores?
¿Estan identificados
correctamente los
indicadores, alarmas,
controladores,
equipos? ¿Son
operados
adecuadamente?
¿Se desconoce el
desarrollo de las
labores o la
respuesta del equipo?
¿Se desarrollaba el
trabajo en ambiente
adverso?
Control operativo
Supervisión directa
Control operativo
Procedimientos
Procedimientos
Control operativo
Procedimientos
Control operativo
Entrenamiento
Control operativo
SiSi
SiSi
SiSi
NoNo
NoNo
NoNo
NoNo
&
Causas básicas a
investigar

9. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
¿Existía coordinación
entre los miembros
del grupo o en los
cambios de turno?
Desempeño
del Grupo
¿Existía un acuerdo
acerca de quién, qué
y cuando desarrollar
el trabajo?
¿Fue un error
recurrente o existía
un potencial de falla
conocido antes de
que ocurriera la falla?
¿No fueron utilizados
o se desconocen los
controles
administrativos o
políticos para
prevenir, identificar o
mitigar el error?
Comunicaciones
Comunicaciones
Supervisión directa
Control de calidad
Comunicaciones
Sistema de administración
NoNo
SiSi
SiSi
NoNo
SiSi
¿Se desarrolló el
trabajo de manera
apresurada o
utilizando un atajo?
Sistema de administración
Supervisión directa
SiSi
Administración
¿Era requerida una
comunicación interna
o con otras
entidades?
Entrenamiento
¿Pudo impedir el
problema el tener la
verificación del
control de calidad?
Sistema de administración
SiSi
Fin
&
Causas básicas a
investigar

10. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
DESEMPEÑO HUMANO
Falla
operacional
Fallas en la
construcción
y el mantto.
Fallas en la
higiene ind.
químicos o
radiaciones
Falla
técnica
Fallas en el
equipo
Fenómenos
naturales o
sabotajes
Otros
(especificar)
Ver la Guía
de Causas
Básicas
Ver la Guía
de Causas
Básicas
Ver la Guía
de Causas
Básicas
Ver la Guía
de Causas
Básicas
M.P.P. Menor a
la adecuada
Repetición de la
falla
Fallas
inesperadas
Diseño Equipo / partes
defectuosas o
equivocadas
Sistemas
administrativos
Especificaciones
del diseño
Revisión
del diseño
Acciones
correctivas
Problemas no
previstos
No se
aplica el
M.P.P.
Acciones correctivas
mayores a las
adecuadas
Especificacion
son menores a
las adecuadas
Equipo para
la protección
del ambiente
no
considerado
Diseño no
apropiado a lo
especificado
Revisión del
diseño menor
al adecuado
M.P.P.
deficiente
Acciones correctivas
aún no implementadas
Abastecimiento
Fabricante
Manejo
Almacenamiento
Control de
calidad
11
22
33
44
55
M.P.P. = Mantenimiento preventivo/períodico

11. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
DESEMPEÑO HUMANO
Falla
operacional
Fallas en la
construcción
y el mantto.
Fallas en la
higiene ind.
químicos o
radiaciones
Falla
técnica
Fallas en el
equipo
Fenómenos
naturales o
sabotajes
Otros
(especificar)
Supervisión
directa
Guía para identificar causas básicas
Control ténicoProcedimientos
No usado Aplicado incorrectamente
No existe procedimiento
Formato confuso
No disponible o uso
inconveniente
Error de tipeo
Secuencia equivocada
Hechos equivocados
Situación no cubierta
Revisión usada equivocada
11
22
33
44
55
Entrenamiento Comunicaciones Control de calidad
Equivocado
Procesimiento dificil de
usar
Existe pero no lo usan
Más de una acción por paso
Exceso de referencias
Multiples referencias de otras unidades o áreas
Límites M:A:A:
Detalles M.A.A.
Referencias, cálculos erróneos o incompletos
Identificación del equipo M.A.A.
Gráficas M.A.A.
Verificación mal hecha.
No existe verificación
Segunda verificación mal hecha.
Instrucciones ambigüas
M.A.A. = Menor al adecuado
Necesaria segunda
verificación

12. PROCEDIMIENTOS
No usado Aplicado
incorrectamente
Equivocado
No exisre procedimiento
No disdponible o uso
inconveniente
Procedimiento difícoil de
usar
Existe pero no lo usan
Formato confuso
Mas de una acción por paso
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Exceso de referencias
Detalles M.A.A
Multiples referencias de otras
unidades o áreas
Límites M.A.A.
Referencias / cálculos
erróneos o incompletos
Gráficas M.A.A.
No existe verificación
Veridicación mal hecha
Segunda verificación mal
hecha
Instrucciones ambigüas
Identificación del equipo
M.A.A
Error de tipeo
Secuencia equivocada
Hechos equivocados
Necesaria segunda
verificación
Situación no cubierta
Revisión usada equivocada

13. EPCA no usados Fallas en la
relación con
los empleados
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
Difusión de EPCA, M.A.A
Cambios recientes no
difundidos
Aplicación M.A.A.
Evaluaciones y auditorias
poco frecuentes
Evaluaciones y auditorias
con falta de profundidad
Evaluaciones y auditorias
no independientes
Comunicación con los
empleados M.A.A.
Ninguna retroalimentación
proveniente de los
empleados
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Estandares,
políticas o
controles admvos.
(EPCA) M.A.A.
Acción
correctiva
No existen EPCA
No son suficientemente
estrictos
Confusos e incompletos
Error técnico
Dibujos / impresiones
M.A.A.
No son los adecuados
No están actualizados
No se ha fijado un
cambio para
implementarlo
Responsabilidades
M.A.A.
Acción correctiva,
M.A.A
Acción correctiva
aún no
implementadas

14. SUPERVISIÓN DIRECTA
Preparativos de
actividades
Selección de
trabajadores
Supervisión durante
el trabajo
Ningún preparativo
Coordinación del trabajo
M.A.A.
Instrucción previa al trabajo
M.A.A.
Adecuación de equipos y
área adyacente M.A.A.
No calificado
Fatigado
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Etiquetado M.A.A.
Programación M.A.A.
Molesto
Abuso de alguna sustancia
Selección inadecuada del
grupo de trabajo (conflictos)
Supervisión nula
Tripulación o grupo de trabajo
M.A.A. (cantidad)

15. Medio ambiente
laboral
Complegidad del
sistema
CONTROL OPERATIVO
Insuficientes
conocimientos para
toma de decisiones
Monitoreo de mas de
tres variables al mismo
tiempo
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Interface
hombre-máquina
Sistema para
evitar fallas
Etiquetas a equipos M.A.A.
Equipos mal distribuidos
Instrumentos / tableros
inadecuados
Controles inadecuados
Monitoreo, vigilancia M.A.A.
Diferencia de unidades
Deficiente orden y
limpieza
Frio / calor
Mala iluminación
Ruido excesivo
Alta radiación
contaminación
Área de trabajo estrecha
Accesos inadecuados
Fallas no detectadas en
el equipo (alarmas,
detectores)
Fallas detectadas no
corregidas

16. COMUNICACIONES GENERALES
Comunicación verbal
mal entendida
Sin comunicación o
no oportuna
Frecuencia menor a
la adecuada
Ningún
entrenamiento
Entendimiento
M.A.A.
Sin inspección Control de
calidad M.A.A.
ENTRENAMIENTO CONTROL DE CALIDAD
Terminología estandar no
utilizada
Repetición (retroalimentación)
no utilizada
Mensaje muy largo
Ambiente ruidoso
Método no disponible
Comunicación tardía
Trabajo no analizado
Decisión de no entender
Sin objetivos de
capacitación
Objetivos para el
aprendizaje
Palan de enseñanza M.A.A.
Capacitación M.A.A.
Práctica / repetición M.A.A.
Entrenamiento contínuo M.A.A.
No se requiere
inspección
No existe punto de
referencia (comparar)
No se tome en cuenta
el punto de referencia
Instrucciones de
inspección M.A.A.
Técnicas de inspección
Exclusión de material
extraño durante el
trabajo M.A.A.
M.A.A. = Menor al adecuado
Investigación de accidentesInvestigación de accidentes

17. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
¿Quien inicia la investigación?
El facilitador/supervisor del área donde ocurrió
el accidente es el que inicia la investigación
partiendo del aviso de accidente realizado por
el trabajador y/o facilitador, en un período de
tiempo no mayor a 24 horas.
En función de la gravedad del accidente debe estar
en el grupo investigador
- el Coordinador/Jefe del departamento,
- el gerente de área y
- el personal especialista (mecánico, eléctrico, seguridad,
médico, etc.) o que se determine como apoyo a la
investigación.

18. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Quien encabeza
la investigación?
* El Gerente de Área cuando:
» a) Haya lesión con incapacidad,
» b) El daño material o pérdidas en el proceso sean mayor a $25,000
pesos
* El Coordinador/Jefe de departamento cuando:
» a) Haya lesión que requiera de primeros auxilios sin incapacitar al
trabajador.
» b) El daño material o pérdidas en el proceso sean mayor a $10,000
pero menor o igual a $25,000 pesos
* El facilitador/supervisor del área cuando:
» a) Haya lesión que no requiera de primeros auxilios.
» b) El daño material o pérdidas en el proceso sean menor o igual a
$10,000 pesos.

19. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
El lugar de reunión
El lugar de reunión para llevar
a cabo el proceso de investi-
gación debe ser designado por
el Coordinador/Jefe del depar-
tamento y debe encontrarse
cerca del sitio donde ocurrió el
accidente, para facilitar las
actividades de investigacion.

20. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
El grupo investigador debe reunirse lo mas pronto
posible y acudir de inmediato al lugar de los
hechos, para recopilar toda la evidencia posible,
así como la información documental o registrada
en instrumentos (mediciones, gráficas de control,
reportes) que corresponden al momento inmediato
anterior, durante la ocurrencia del accidente y del
inmediato posterior al mismo
Recopilación de la evidencia
• a) Inspección del lugar del accidente y de
la maquinaria o del equipo involucrado
para comprobar si existen condiciones
de riesgo.
• b) Revisión de cualquier proceso
operativo escrito para ver si contiene
instrucciones específicas que se refieran
a los riesgos del trabajo
• c) Revisión de la capacitación recibida
por el trabajador accidentado para
comprobar si era adecuada para el
trabajo realizado

21. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Entrevista al trabajadora) Lo que estaba haciendo
b) Como lo estaba haciendo
c) Porqué cree que haya ocurrido el
accidente.
d) De ser posible, la entrevista debe
tener lugar en el sitio del
accidente para que sea más fácil
al trabajador indicar en donde se
encontraba exactamente y aclarar
los puntos que de otro modo
serían difíciles de explicar.
e) Es importante que el trabajador se
sienta a gusto y que se
establezca una buena relación
entre él y quien lleva a cabo la
investigación.

22. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
f) No hay que interrumpir al accidentado
cuando está relatando lo que ocurrió.
Permítale que de su versión completa para
hacer una idea general de las
circunstancias en las que ha sucedido el
accidente.
g) Evite tomar demasiadas notas mientras
está hablando el trabajador.
h) Después de que el trabajador haya
terminado su versión, pidale mas detalles.
Las preguntas deben limitarse a los
hechos relativos al accidente y no a las
causas.
i) Hay que hacerles entender que el análisis
no pretende encontrar un culpable, sino la
causa raiz del accidente para evitar su
repetición.

23. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
1. COMPAÑÍA 2. DEPARTAMENTO
3. LUGAR EXCACTO DEL ACCIDENTE 4. FECHA EN QUE SUCEDIO 5. HORA 6. FECHA EN QUE SE INFORMO
LESION PERSONAL DAÑO A LA PROPIEDAD OTROS ACCIDENTES
7. NOMBRE DEL LESIONADO 19. PERSONA QUE INFORMO EL ACCIDENTE
24. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 23
20. OCUPACION
22. NATURALEZA DEL ACCIDENTE
23. OBJETO/EQUIPO/SUST.RELACIONADO CON EL ACCIDENTE
13. DAÑO A LA PROPIEDAD
14 COSTOS ESTIMADOS
16. NATURALEZA DEL DAÑO
17. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE SAUSO EL DAÑO
18. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 17
10. NARTURALEZA DE LA LESION
11. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESIÓN
12. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 11
8. OCUPACION 9. PARTE LESIONADA 15 COSTOS ACTUALES 21. COSTO (SI LO HUBIERA)
25. DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE (PARA TODO ACCIDENTE CON VEHICULO AUTOMOTOR INCLUIR UN DIAGRAMA DEL ACCIDENTE)
26. QUÉ ACTOS, FALLAS EN EL ACTO Y/O CONDICIONES CONTRIBUYERON MAS DIRECTAMENTE A ESTE ACCIDENTE
27. CUALES SON LAS RAZONES BASICAS O FUNDAMENTALES PARA LA EXISTENCIA DE ESTOS ACTOS Y/O CONDICIONES
28. GRAVEDAD´POTENCIAL DE LAS PERDIDAS
GRAVE SERIO LEVE
29. PROBABLE PORCENTAJE DE RECURENCIA
FRECUENTE OCASIONAL RARO
30. QUE MEDIDA (S) SE HA (N) TOMADO O TOMARA (N) PARA EVITAR LA RECURRENCIA ENUMERAR LAS MEDIDAS
32. INVESTIGADO POR 35. FECHA34. REVISADO POR33. FECHA
31. PONER UN CIRCULO Y LA FECHA EN EL NUMERO DE LA MEDIDA INTERMEDIA MARCANDO EL NUMERO Y PONER LA FECHA CUANDO SE HA COMPLETADO
INTERMEDIA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
COMPLETA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

24. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Técnica para medir la efectividad de un Informe
de Investigación de Accidente
1
3
4
5
6
2
Información de Identificación (preciso y
completo).
Descripción clara y precisa, paso a paso.
Análisis minucioso de la causa.
Evaluación.
Prevención (suficiencia y oportunidad de la
acción.
Firmas y fechas requeridas.
Información de Identificación (preciso y
completo).
Descripción clara y precisa, paso a paso.
Análisis minucioso de la causa.
Evaluación.
Prevención (suficiencia y oportunidad de la
acción.
Firmas y fechas requeridas.
10
15
5
30
5
15
Puntos
• Presentación del informe en menos de 24 horas
• Por cada día de retraso
15
- 5

25. Investigación de accidentesInvestigación de accidentes
Gracias
Ana Isabel Peña Gallegos