svb

1. SI NO
SI NO
Primera vez:
Renovación:
4X2 4X4
CARTERA DE SERVICIOS
SI NO
OBSERVACIONES
Comunicación (requerido)
Sistema de telecomunicaciones (VHF / UHF / Troncalizado) / Medios de
comunicación alternativos (telefonía móvil - satelital) (requerido)
Aparatos sonoros y visuales (requerido)
Sirena con sistema de altavoces (requerido)
Baliza intermitente de color blanco,rojo, amarillo, puede ir un solo color o
combinado (requerido)
Sistema eléctrico (requerido)
Convertidor de energía de 12 V a 110 AC (requerido)
Extintor CO2 o PQS (10lbs) incluya soporte y seguro para tanque, con
protector de válvula, cinta de caducidad y fecha de caducidad vigente
(requerido)
Rotulación de conexiones eléctricas (requerido)
Tomas eléctricas para conexión de equipo biomédico con tapa de protección.
(compartimiento para paciente) (requerido)
SI NO
COMPARTIMIENTOS Y ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO
INSPECCIÓN
CONTROL: Fecha de control: TIPO DE VEHÌCULO
N, DE ORDEN DE INSPECCIÓN FECHA DE INSPECCIÓN No. DE ORDEN DE REINSPECCIÓN
P E R M I S O D E F U N C I O N A M I E N T O
N, DE ORDEN DE INSPECCIÓN FECHA DE INSPECCIÓN No. DE ORDEN DE REINSPECCIÓN
SEDE DE LA AMBULANCIA:
ZONA: PROVINCIA CANTON CUIDAD TELÉFONO
ACTIVIDAD/ES CORRESPONDIENTES AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO
FORMULARIO DE INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTOS MÓVILES DE ATENCIÒN DE SALUD
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD MÓVIL
SERVICIO DE AMBULANCIAS
0,1
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO PRIVADO
AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO
CLASE DE RIESGO: A
NÚMERO DE RUC: Solicitar la copia del RUC)
Nro. de ESTABLECIMIENTO:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TECNICO:
RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO :
AMBIENTES
REINSPECCIÓN
C NC C NC
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA: C = Cumple NC = No cumple
Compartimiento para el operador del
vehículo de emergencia (requerido)
Asiento para operador (sistema de fijación de seguridad y apoya cabezas)
(requerido)
Asiento para acompañante (sistema de fijación de seguridad y apoya cabezas)
(requerido)
Airbag (requerido)
Aire acondicionado funcional para la cabina del conductor (condición)
Extintor CO2 o PQS (5 lbs - 10lbs) incluya soporte y seguro para tanque
protector de vàlvula, cinta de caducidad y fecha de caducidad vigente
(requerido)
ACTIVIDAD/ES CORRESPONDIENTES AL RUC (Certificado del establecimiento registrado)
OBSERVACIONES (Adjuntar la cartera de servicios al formulario de inspección )
REINSPECCIÓN
C NC
UNICÓDIGO VERSIÓN
NOMBRE DEL RESPRESENTANTE LEGAL:
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD / CALLES PRINCIPAL Y SECUNDARIA N*-
¿Presenta la cartera de servicios firmada por el representante legal y responsable técnico?
La cartera de servicios firmada por el representante legal y responsable técnico está acorde a la tipología del establecimiento de salud.

2. REINSPECCIÓN
C NC
REINSPECCIÓN
C
OBSERVACIONES
ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO
Puerta posterior rebatible o abatible funcional al habitáculo (requerido)
Termohigrómetro digital (condición). Será requerido en la renovación del
permisos de funcionamiento
ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO
Señalización institucional Visibilidad
(requerido)
Equipamiento de seguridad vehicular
(requerido)
Palabra AMBULANCIA reflectiva: frontal para ser leída al derecho en los
espejos en letras de bloque no menor a 10,2 cm de altura; costados, parte
posterior para ser leído de izquierda a derecha de frente y superior en letras de
bloque, no menor a 15,2 cm de altura (requerido)
Logo institucional y su nominativo correspondiente: frontal, costados,
posterior y superior (mínimo 15,2 cm de altura)
NOTA: En concordancia a la "Ley sobre el Uso y Protección del Emblema de
la Cruz Roja y la Media Luna" , solo la entidad Cruz Roja Ecuatoriana y sus
filiales podrá hacer uso del logo, (requerido)
Estrella de la vida reflectiva: costados parte posterior y superior (color azul,
no mayor a 40,6 cm). Excepto para Cruz Roja Ecuatoriana y Fuerzas
Armadas, que se rigen según su normativa de imagen institucional, (requerido)
Un rollo de cinta reflectiva amarillo y negro de seguridad (requerido)
Linterna (funcional), (requerido)
Altura mínimo de 1,45 m desde la base del piso hasta el techo del habitáculo
asistencial del paciente. (requerido)
Cabecera de la camilla del paciente deberá disponer de al menos 30 cm libres
(entre el borde de la cabecera del paciente y la silla del profesional),
(condición)
Asientos para personal de la salud y acompañante (mínimo para dos
personas, con sistema de fijación de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
(requerido)
Compartimientos/gabinetes con seguro para equipos y dispositivos médicos,
funcionales y debidamente rotulados (de preferencia con puertas
transparentes), (requerido)
Iluminación artificial en el techo (ubicada de forma que no interfiera con las
labores), (requerido)
Puerta lateral de acceso funcional al habitáculo (requerido). (En vehículo 4x4
habitáculo pequeño evaluar como condición)
C
INSPECCIÓN
C NC
OBSERVACIONES
INSPECCIÓN
NC NC
Compartimiento - Habitáculo para
paciente (requerido)
REINSPECCIÓN
C
Silla de ruedas para ambulancia (condición)
AMBIENTES
NC
COMPARTIMIENTOS Y ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO
NC
Aire acondicionado funcional para la cabina independiente para el habitáculo
del paciente (requerido). Se justificará y el vehículo cuenta con un sistema de
aire acondicionado que abarque todo el vehículo
INSPECCIÓN
C
OBSERVACIONES
Soporte para fluidoterapia (ubicado de forma que no interfiera con las
labores),(requerido)
Sistema de extracción ambiental funcional en el habitáculo del paciente
(requerido)
Soporte para equipamiento (requerido)

3. Puertas (requerido)
Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, en un solo nivel, material
antideslizante. (requerido)
Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil limpieza, colores claros,
anclajes fijos para equipos.(requerido)
Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores claros. (requerido)
Vidrio templado (cumple normas de seguridad de ANT). (requerido)
Estructura y materiales resistentes con protección antichoque, (especialmente
las posteriores con protecciones antichoque) deberá contar con topa camillas.
(requerido)
ESTRUCTURA GENERAL DEL VEHÍCULO
Pisos (requerido)
Paredes (requerido)
Techo (requerido)
Ventanas (requerido)
C
NC
OBSERVACIONES
REINSPECCIÓN
C
C
OBSERVACIONES
REINSPECCIÓN
C NC
Sistema BVM adulto (ambu) (requerido)
DISPOSITIVOS MÉDICOS, EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO
Esfigmomanómetro aneroide portátil (tensiómetro) de brazo manual o digital
adulto - pediátrico (requerido)
Fonendoscopio adulto - pediátrico (requerido)
NC
INSPECCIÓN
DISPOSITIVOS MÉDICOS, EQUIPAMIENTO BIOMÉDDICO, MOBILIARIO CLÍNICO Y MEDICAMENTOS
NC
Equipamiento biomédico (requerido)
Sistema BVM pediátrico (ambu) (requerido)
Laringoscopio (mango, hojas rectas y curvas) o electrónico, adulto - pediàtrico
(requerido)
Maletín para emergencia con sub divisiones para medicamentos y dispositivos
médicos (requerido)
Set de diagnostico (requerido)
Equipo de succión portátil (requerido)
Fijadores de cabeza adulto - pediátrico (requerido)
Chaleco de estricación (condición)
Collar cervical rígido extricación ajustable adulto, pediátrico en varias tallas
(requerido)
INSPECCIÓN
Dispositivos médicos (requerido)
Glucómetro con tirillas (requerido)
Oxímetro de pulso (adulto y pediátrico) (requerido)
Nebulizador portátil (condición)
Termómetro digital (requerido)
Sistema BVM neonatal (ambu) (condición)
Férula de tracción adulto - pediátrico (requerido)
Equipo para atención al recién nacido (requerido)
Kit de férulas adulto - pediátrico (requerido)
Desfibrilador externo automático (DEA) o Desfibrilador externo semiautomático
(DESA) (requerido)
Doppler fetal portátil (condición)
Set Instrumental para atención de parto (requerido)

4. ¿Los títulos de los profesionales de la salud están registrados en la ACESS (MSP anterior a diciembre de 2014),y se
encuentran ejerciendo funciones acorde a su titulación?(requerido), (paramédico o enfermera con preparación en atenciòn
prehospitalria)
Documento que certifique la vacunación del personal de la ambulancia (Hepatitis B, Antitetánica, Influenza estacional,
COVID 19) (requerido)
Licencia tipo E o C1 de los o el operador del vehículo de emergencia (requerido)
Documento que evidencie la gestión de desechos sanitarios generados (Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal /
Gestor ambiental calificado/ establecimiento de salud según el caso) (requerido)
Registro de limpieza y desinfeccion de los equipos mobiliarios (requerido)
Equipos de protección personal
(requerido)
Equipos de Bioseguridad (requerido)
Casco de rescate, guantes de rescate, gafas de protección, (condición)
Guantes de látex o nitrilo, mascarillas, gafas de protección, protección auditiva
(requerido)
BIOSEGURIDAD - EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
Uniforme institucional, calzado con planta antideslizante , (resistente a anti
fluidos, rasgaduras o cortes - táctico) mantener el logo institucional (condición)
Cronograma de Limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario (requerido)
Ropa de trabajo (requerido)
C
Camilla plegable (requerido)
Tabla espinal pediátrica (condición)
Sistema de oxígeno (incluya soporte y seguro para tanque, manómetro, vaso
humidificador, flujómetro y llave) (requerido)
Oxígeno medicinal tipo D (400cc), en cilindro portátil, con seguridad en válvula
y maleta de transporte (condición)
Camilla tipo pala para ambulancia (requerido)
Tabla espinal adulto (requerido)
Camilla para ambulancia (con fijación funcional ),(requerido)
Medicamentos (requerido)
Medicamentos de acuerdo a su prestación , con mínimo 6 meses de vigencia
(requerido)
Dispensador con solución hidroalcohólica 70° (requerido)
Oxígeno medicinal en cilindro fijo mínimo tipo E (600cc), con seguridad en la
válvula (requerido)
NC
MOBILIARIO CLÍNICO Y MEDICAMENTOS OBSERVACIONES
C NC
Bioseguridad
(requerido)
Protocolo de limpieza y desinfección de las áreas (requerido)
Protocolo de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario (requerido)
REINSPECCIÓN
OBSERVACIONES
Cronograma de Limpieza y desinfección de las áreas (requerido)
Registro de limpieza y desinfeccion de las áreas (requerido)
Registro de control del stock de medicamentos y dispositivos de la ambulancia (requerido)
Documento de la ultima revisión técnica vehicular y matricula anual vigente (requerido)
DOCUMENTOS
INSPECCIÓN
REINSPECCIÓN
C
INSPECCIÓN
OBSERVACIONES
INSPECCIÓN
VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE
Mobiliario clínico (requerido)
REINSPECCIÓN
C NC
C NC
NC
C NC
Registro de temperatura y humedad ambiental (condición). Sera requerido en la renovacion del permiso de funcioamiento
Copia del título del responsable técnico registrado en el SENESCYT y ACESS (requerido)
¿Presenta la nómina actualizada y legalizada del personal de salud y conductores que laboran en la ambulancia, conforme
a la cartera de servicios ? (requerido)
¿Presenta el documento que acredite la designación del responsable técnico del establecimiento de salud firmada y
sellada por el Respresentante legal y Responsable Técnico (Art.5 AM00032-2020)?

5. REINSPECCIÓN
C NC C NC
¿Los Equipos Biomedicos se encuentran con etiquetas en las que se visualizan la fecha del mantenimiento actual y la del
siguiente mantenimiento ? (requerido)
¿En el establecimiento de salud se ha presentado algún evento adverso relacionado con la seguridad
del paciente? ( si la respuesta es si, continue con las siguientes preguntas) (requerido)
Cuenta con un registro de notificación de eventos relacionados con la Seguridad del Paciente.(evento
adverso, cuasi evento, evento centinela) (requerido)
¿Se elaboró la investigación y plan de acción? Revisar verificables (requerido)
Se realizó el seguimiento de la ejecución de los compromisos establecidos en el plan de acción?
Revisar verificables (requerido)
Cuenta con medicamentos y dispositivos médicos con fecha de vencimiento vigentes (requerido)
Eventos adversos
(requerido)
Plan anual de mantenimiento preventivo del equipamiento biomédico (requerido)
Registro o informes de mantenimiento preventivo de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e informes técnicos
(requerido)
Registro de mantenimientos correctivos de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e informes técnicos (en caso de
existir mantenimientos correctivos) (requerido)
Recipiente rotulado para desechos peligrosos - farmacéuticos y dispositivos médicos (requerido)
Recipiente rotulado para desechos no peligrosos - comunes (requerido)
Recipiente rotulado para desechos peligrosos - infecciosos (requerido)
Recipiente rotulado para desechos peligrosos - cortopunzante (requerido)
GESTIÓN INTERNA DE DESECHOS SANITARIOS
INSPECCIÓN OBSERVACIONES REINSPECCIÓN
C NC C NC
Conoce y aplica los 5 momentos de higiene de manos (requerido)
Conoce y aplica los 11 pasos de lavado de manos (requerido)
Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcoholica (requerido)
INSPECCIÓN OBSERVACIONES
Conoce las prácticas seguras descritas en el Acuerdo Ministerial 00000115 - Manual de Seguridad del Paciente - usuario
(Minimo deberá conocer 5 prácticas Seguras) (requerido)
EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO
SEGURIDAD DEL PACIENTE (No será un condicionante para la emisión del permiso de funcionamiento por primera vez,
será requerido en la renovación)
SI NO OBSERVACIONES
REINSPECCIÓN
SI NO
Set de recipientes
para desechos
(requerido)
Capacitación virtual minimo 4 horas /Anexo 7, Acuerdo Ministerial 36-2019 (requerido)
Cuenta con el Manual de Seguridad del Paciente - usuario/Acuerdo Ministerial 00000115 (requerido)
¿Dispone del listado de medicamentos LASA Y y Medicamentos de Alto Riesgo en todos los servicios y a la vista de todo
el personal de salud ? (requerido)

6. OBSERVACIONES REALCIONADAS A LA INSPECCIÓN
NO
RESPONSABLE(S) DE LA INSPECCIÓN
CARGO EN LA INSPECCIÓN
CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO
AMBULANCIA CUMPLE
SI
NOMBRES Y APELLIDOS
CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN ACESS FIRMA
CÉDULA DE CIUDADANIA
NOTIFICACIÓN AMBULANCIA INSPECCIONADA
RECIBÍ COPIA DE ESTE FORMULARIO
FIRMA

7. RECIBÍ COPIA DEL FORMULARIO
NOTIFICACIÓN AMBULANCIA REINSPECCIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA
CARGO EN ACESS CARGO EN LA REINSPECCIÓN
CÉDULA DE CIUDADANIA
RESPONSABLE(S) DE LA REINSPECCIÓN
AMBULANCIA CUMPLE
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
CÉDULA DE CIUDADANIA
Si No
REINSPECCIÓN, OBSERVACIONES ADICIONALES: