1) Se trata de un recién nacido de sexo femenino que ingresó al hospital el 11 de febrero de 2023 tras un parto por cesárea a las 34 5/7 semanas de gestación. 2) Presenta varias malformaciones congénitas incluyendo mielomeningocele y riesgo de hidrocefalia. 3) Ha evolucionado de forma estable sin requerir oxígeno suplementario y se encuentra en proceso de recuperación nutricional.

1. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
NOMBRES Y APELLIDOS: ACUÑA REYES
HISTORIA CLINICA:1928000
FECHA DE NACIMIENTO: 11/02/2023
FECHA DE INGRESO AL HNHU: 11/02/2023 13:31 horas
ANTECEDENTES MATERNOS:
CPN: 07
Obesidad Materna
ITU en el 3er trimestre : 10/02/2023
VIH: Negativo 19/10/2022
HepB: Negativo 19/10/2022
ANTROPOMETRIA
Peso al nacer: 3000
Talla: 45cm
Perímetro cefálico: 38 cm
Perímetro torácico: 31 cm
Perímetro abdominal: 29 cm
Líquido amniótico claro escaso
APGAR: 8(1) – 8(5)
NOTA DE INGRESO:
Neonato de minutos de vida producto de parto por cesárea por: Tercigesta de 34 5/7 ss. Por ecografía II T
+Malformación Fetal por feto con Holoprosencefalia + Obesidad Materna y Feto Grande , recibiéndose a
producto único de sexo femenino en presentación cefálica con LAC escaso, con llanto, esfuerzo respiratorio,
FC>100lpm, acrocianosis y tono muscular disminuido, es recepcionado en mantos precalentados trasladado a
cuna radiante donde se realiza secado gentil, se comprueba permeabilidad anal, colocándole vit k , se cubre
región expuesta de columna dorso lumbar con gasas estériles.
EXAMEN FÍSICO: fc: 145 x’ fr: 55 x’
Cabeza y cuello: Normocéfalo, fontanelas normotensas, paladar integro.
Piel: llenado capilar <2 seg.
Tórax y pulmones: simétrico, buena amplexacion, MV pasa bien en AHT.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos audibles.
Abdomen: Blando, depresible, no masas, no visceromegalia, RH disminuidos.
Genitales externos: testículos en bolsas escrotales.
Extremidades: Moviliza las cuatro extremidades espontáneamente, retira al estímulo doloroso. Reflejos
positivos.
Neurológico: Activo, reactivo a estímulos externos..
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. RNAT Femenino de 37 semanas por examen físico
2. AEG/ APN
3. Mielomeningocele
4. Macrocefalia: d/hidrocefalia
5. Riesgo de sepsis Neonatal
6. Pie Equino varo Bilateral

2. 7. D/C Malformaciones asociados
8. Riesgo de Trastorno Metabólico
RP:
1. NPO
2. Dextrosa 10%  8.7 cc/h
3. Ampicilina 150 mg cada 12 horas EV.
4. Gentamicina 12 mg cada 24 horas EV.
5. Gluconato de Calcio 3 cc EV c/8 horas… suspender si fc<100 lpm
6. HGT C/ 24 HORAS
7. Control de perímetro cefálico diario
8. SS hemograma, PCR, G y F, hemocultivo, I/C Cardiopediatria, I/C Neurocirugia, I/C Traumatologia
EVOLUCION MEDICA
Paciente hemodinamicamente estable con peso al nacer 1900gr , al ingreso 1720gr, y actualmente con 1810
gr, sin signos de hipoperfusión tisular, ventilando espontáneamente, no requirió apoyo de oxigeno
suplementario, no presento signos de distress respiratorio, recibió cafeína via oral por 04 dias. Se mantiene
afebril, no recibió tratamiento antibiótico por presentar Hemograma y PCR dentro de limites aceptables y
hemocultivo negativo, no curso con trastorno hidroelectrolítico, grupo sanguíneo O +. Evaluado por
Cardiologia Pediatrica el dia 31/03 quien le realiza ecocardiografía y concluye Foramen Oval Permable con
función ventricular normal y que no amerita tratamiento por su especialidad asi como también por medicina
física y rehabilitación quien indica terapia de lenguaje y física el cual viene recibiendo actualmente. Evaluado
por Oftalmología el día 30/03 quien concluye Retina inmadura y le indica control en 02 semanas. En aumento
progresivo de nutrición enteral, con buena tolerancia, en recuperación nutricional, recibiendo
multivitamínicos.
DIAGNOSTICOS ACTUALES
1. RNPT varon de 34 semanas por examen físico G1
2. AEG/ BPN
3. Riesgo de Prematuridad: Retina inmadura, riesgo neurológico, Foramen oval permeable.
4. Ictericia Neonatal en tratamiento
5. Recuperación nutricional
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma
Leuc Band Bas Lin Mon Seg Hb Plaq
26/03/23 04:50am 8.98 00 00 39 18 00 19.6 371
04/04/23 04:53am 7.8 00 00 38 10 00 17.4 398
Electrolitos
Na K Cl Ca Lac
26/03/23 03:07am 138.5 6.16 112.6 6.4
04/04/23 04:53am 137.3 4.42 109.4 1.25 4.4
PCR, Grupo y factor
PCR Grupo y factor
26/03/23 03:07 0.01 O+
04/04/23 04:53 0.01

3. Perfil hepático
BI BD BT FA
04/04/23 9.73 1.19 10.92 33275