Anemias

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Anemias nutricionales
en el adolescente
E. Monteagudo, T. Cabo, J. Dalmau
Unidades de Nutrición y Hematología Pediátrica. Hospital Infantil «La Fe». Valencia

Resumen subclínicas de estos nutrientes en la etiología
de los defectos de cierre del tubo neural y en
Se revisan las recomendaciones para la pre- la etiopatogenia de la arteriosclerosis. La ma-
vención, diagnóstico y tratamiento de las ane- yor prevalencia de ferropenia y anemia ferro-
mias nutricionales en el adolescente, hacien- pénica se da en los lactantes, seguidos de los
do hincapié en las normas de alimentación; adolescentes y mujeres en edad fértil. En nues-
se define la población de adolescentes de tro país2, la prevalencia de ferropenia en ado-
mayor riesgo, y se exponen las pruebas bioló- lescentes es de un 1,7% en varones y un 5% en
gicas para el diagnóstico de ferropenia y las mujeres; de anemia ferropénica, 0,9% en varo-
deficiencias de folatos y vitamina B12, el diag- nes y 1,6% en mujeres, valores similares a
Nutrición nóstico diferencial y el tratamiento con pre- otros países industrializados e inferiores a los
parados orales y parenterales, así como sus observados en EE.UU.3. La adolescencia es un
infantil indicaciones respectivas. periodo de transición desde la infancia hasta
el adulto, en el que, además de cambios psíqui-
Palabras clave: Hierro, folatos, vitamina B12, cos, se producen cambios físicos muy impor-
adolescente, anemia nutricional, ferropenia, tantes que originan un aumento en los reque-
anemia ferropénica, déficit de folatos, défi- rimientos nutricionales. Constituye la época
cit de B12, anemia megaloblástica de crecimiento final, con cambios en la com-
posición corporal, maduración sexual y adqui-
sición de la capacidad reproductiva. Durante
Summary la adolescencia, se incrementa la actividad
intelectual y se inicia la actividad deportiva,
The authors review the recommendations que puede alcanzar niveles de competición.
for the prevention, diagnosis and treatment Por todo ello, puede considerarse un periodo
of deficiency anemias in adolescents, focu- en el que hay un aumento notable en los
sing especially on dietary guidelines. The requerimientos de macro y micronutrientes en
adolescent population at greatest risk is de- una población que, por sus características psi-
fined. The laboratory tests employed in the cológicas, es más difícil de aconsejar y que
diagnosis of iron deficiency, folate deficien- adquiere con facilidad hábitos nutricionales
cy and vitamin B12 deficiency are described incorrectos por influencia social.
and the differential diagnosis and treatment La prevención y tratamiento de las anemias
with oral and parenteral compounds and nutricionales en el adolescente tienen gran
their respective indications are discussed. interés, pues la repercusión puede ser multior-
gánica: la anemia ferropénica se ha asociado a
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 58, N.o 10, 2000

Key words: Iron, folates, vitamin B12, ado- trastornos en el desarrollo y alteraciones de
lescent, deficiency anemia, iron deficiency, conducta4-8, disminución de la capacidad y ren-
iron deficiency anemia, folate deficiency, dimiento físico laboral9 y deportivo10; en la
vitamin B12 deficiency, megaloblastic ane- gestante se duplica o triplica el riesgo de parto
mia prematuro y feto con bajo peso al nacer11; por
su parte, la deficiencia de folatos y vitamina
(Acta Pediatr Esp 2000; 58: 594-600) B12 se ha asociado a importantes problemas de
salud revisados exhaustivamente por diversos
autores12-14, y se ha descrito, además del cua-
Introducción dro hematológico clásico, retraso en el creci-
miento y en el desarrollo psicomotor, mayor
Las anemias nutricionales son la causa más incidencia de defectos de cierre del tubo neu-
importante de anemia en la población mun- ral e hiperhomocisteinemia, con aumento de
dial, especialmente la ferropenia, que es el enfermedad cardiovascular.
déficit nutricional específico con mayor preva-
lencia, pues se ha calculado que afecta a uno
de cada tres habitantes1. Las anemias megalo- Factores asociados
blásticas por déficit en la ingestión de folatos
y/o vitamina B12 son poco frecuentes en el Factores dietéticos
adolescente sano, pero en la actualidad tiene Durante la adolescencia, se producen con
interés creciente la repercusión de carencias frecuencia cambios en los hábitos dietéticos,
594

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en los que van a influir de forma decisiva los nia por asociar menores pérdidas. Las pérdi-
cambios psicológicos propios del adolescen- das menstruales pueden desencadenar, en al-
te y su entorno social. Adquieren hábitos que gunos casos, anemias ferropénicas graves23, 24.
están de moda y adoptan determinadas die-
tas15-17 preocupados por su imagen corporal, Actividad deportiva
debido a ideales de belleza asociados a veces El deporte10 se practica en la adolescencia
a delgadez extrema; en nuestro país, se ha más que en cualquier otra etapa de la vida.
realizado un estudio en el que se ha observa- En este periodo, se inicia el deportista que,
do un 46% de adolescentes con conductas posteriormente, puede llegar a niveles de
alimentarias alteradas, que llegan en un 16- elite. La actividad deportiva per se no es
17% de casos a síndromes anoréxicos o bulí- causa de anemia nutricional, salvo que la
micos parciales18. Se aprecia un incremento persona joven siga dietas inadecuadas reco-
en las comidas rápidas típicas americanas, mendadas de manera incorrecta por entre-
comidas supuestamente bajas en calorías, nadores o monitores deportivos. En depor-
dietas de «control de peso» y vegetarianas no tistas de alta competición puede observarse
equilibradas. En EE.UU., se ha observado en una seudoanemia dilucional y, en ocasiones,
el estudio de seguimiento nutricional CSFII ferropenia favorecida por pérdidas debidas
que sólo una cuarta parte de los adolescentes fundamentalmente a hemólisis mecánica.
y mujeres en edad fértil cumplen las RDA
para el hierro19. En nuestro entorno, se está
apreciando una tendencia al abandono del Diagnóstico biológico
esquema tradicional de la dieta mediterránea
y la introducción de dietas nutricionalmente El diagnóstico de las anemias nutricionales
incorrectas, deficitarias, entre otras cosas, en del adolescente comprende las pruebas para
hierro, folatos y vitamina B1220, 21. el diagnóstico de deficiencia de hierro y de
ácido fólico y vitamina B12.
Factores relacionados
con el crecimiento Diagnóstico de ferropenia y anemia
La aceleración del crecimiento16 en la puber- ferropénica
tad se acompaña de un cambio en la compo- Como ya describimos en una publicación
sición corporal, sobre todo en varones (au- anterior25, el diagnóstico de la deficiencia de
mento de la masa magra, de la volemia y la hierro puede establecerse por niveles de gra-
masa eritrocitaria). Cada kg de masa corpo- vedad, desde la depleción de la reserva férri-
ral nueva contiene alrededor de 45-50 mg de ca hasta la anemia ferropénica. Existen indi-
hierro. La aceleración en la curva de creci- cadores biológicos que marcan la situación
miento en las niñas se produce hacia los del paciente en cada estadio y que tienen
11,5 años, y la menstruación se inicia general- unas limitaciones diagnósticas ya expuestas
mente un año después del pico de crecimiento; con anterioridad25. Dichos conceptos son
en los varones, el pico máximo en la curva de aplicables al diagnóstico de la ferropenia en
crecimiento se da entre los 13 y 14 años, con el adolescente, con la salvedad que los valo-
una aceleración superior a la de las niñas res límite considerados como punto de corte
pero de menor duración. Todo esto va a para definir la anormalidad (tabla 1) son
originar un aumento importante en los re- diferentes a los referidos para lactantes. La
querimientos de los nutrientes y, especial- prueba diagnóstico-terapéutica con hierro
mente, del hierro. Tras la deceleración en la tiene también utilidad en la población ado-
curva de crecimiento, los varones vuelven a lescente.
los requerimientos prepuberales, mientras

ANEMIAS NUTRICIONALES EN EL ADOLESCENTE
que las mujeres, debido al inicio de la mens-
truación, mantienen unas necesidades me-
dias más elevadas, alrededor de un 20% lle-
Tabla 1

gan a requerir 2 mg diarios de hierro Pruebas para el diagnóstico
absorbido o más debido a importantes pér- biológico de la deficiencia
didas menstruales. de hierro en adolescentes

1.ª fase: depleción de la reserva
Menarquia férrica
El inicio de la fertilidad en la mujer origina Ferritina plasmática <12 ng/mL
unos requerimientos de hierro superiores a
los que tendrá el varón una vez pasado el 2.ª fase: deficiencia de hierro
periodo de máximo crecimiento puberal. El plasmático
riesgo de ferropenia se incrementa en adoles- Sideremia: <65 µg%
centes y mujeres fértiles cuando3, 22 la hemo- IST <14%
rragia menstrual es superior a 80 mL/mes,
con el empleo de dispositivos anticoncepti- 3.ª fase: anemia ferropénica
Hb <11,5 g/dL
vos intrauterinos, embarazo en la adolescen- VCM <72 fL
cia, multiparidad y diagnóstico previo de fe- Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL)
rropenia en la infancia. El empleo de >70 µg/dL de hematíes
anovulatorios disminuye el riesgo de ferrope-
595

44

Diagnóstico de las deficiencias total del hierro (CFHT) será normal o dis-
de ácido fólico y vitamina B12 minuida y la ferritina (indicador diferencial
Las deficiencias de folatos y vitamina B12 más importante) está aumentada o por lo
inducen una serie de anomalías biológicas menos, con valores superiores a 25-50 ng/
comunes por su repercusión hematológica mL. La intoxicación por Pb se caracteriza
y metabólica; las más características son la por una plumbemia elevada, pero el indica-
hipersegmentación de neutrófilos y la hi- dor más importante es un valor elevado de
perhomocisteinemia. Hay que tener presen- la protoporfirina eritrocitaria libre (PEL),
te que cuando existe una deficiencia simul- por encima de los habituales en las ferrope-
tánea de hierro en el individuo –situación nias. Por último, el rasgo talasémico es la
que no es excepcional en pacientes con entidad con la que, más frecuentemente, se
carencias de origen nutricional–, las altera- hace el diagnóstico diferencial, dada la pre-
ciones megaloblásticas pueden quedar en- valencia en nuestra población; además de
mascaradas y manifestarse sólo cuando se tener unos niveles elevados de Hb A2 y/o F
corrige la ferropenia14. La demostración de (excepto en los casos de rasgo alfatalasé-
la deficiencia específica de folatos o vitami- mico), suele observarse una eritrocitosis y
na B12 requiere la determinación de sus una mayor microcitosis e hipocromía. Para
niveles séricos, pero podemos encontrar- el diagnóstico diferencial con el rasgo tala-
nos, ocasionalmente, valores límite o inclu- sémico puede emplearse también el índice
so en rango bajo de normalidad en indivi- de Mentzer26, que se calcula dividiendo el
duos con anomalías clínicas y biológicas volumen corpuscular medio (VCM) por el
compatibles. Por ello, la prueba más espe- número de hematíes/mmc expresado en
cífica para el diagnóstico de la deficiencia millones; cuando el cociente hallado es su-
nutricional es la prueba terapéutica en la perior a 12, indica que nos encontramos
que se observe respuesta hematológica tras ante una ferropenia; valores iguales o infe-
administrar el tratamiento específico14. Las riores a 12 orientan a rasgo talasémico. La
pruebas para el diagnóstico biológico de sensibilidad y especificidad de dicho índice
las anemias nutricionales debidas a defi- son buenas27. Conviene recordar que los
ciencias de folatos y B12 se reflejan en la adolescentes afectos de rasgo talasémico
tabla 2. pueden padecer ferropenia asociada como
cualquier otra persona, situación que mo-
dificará la eficacia diagnóstica de dicho
Diagnóstico diferencial índice.

Anemia ferropénica Anemias macrocíticas por déficit
Las anemias inflamatorias pueden originar de ácido fólico y vitamina B12
una disminución de la sideremia, incluso Siempre que la historia clínica no oriente
del índice de saturación de transferrina claramente a una deficiencia de origen nutri-
(IST), no obstante, la capacidad de fijación cional y cuando, tras iniciar el tratamiento
no se observa una respuesta bioquímica o
hematológica adecuada, debe efectuarse el
diagnóstico diferencial con otras causas de
anemia megaloblástica28 (tabla 3).
Tabla 2

Pruebas para el diagnóstico
biológico de las anemias
macrocíticas nutricionales debidas
a deficiencias en folatos
Prevención

y/o vitamina B12

Anomalías comunes Las estrategias para la prevención de las
• Hipersegmentación de neutrófilos deficiencias de hierro, folatos y vitamina B12
• Hb <11,5 g/dL, VCM >92 fL se sitúan a diferentes niveles.
• Leucopenia y trombopenia
de gravedad variable Corrección de dietas carenciales
• Aumento de LDH, bilirrubina indirecta Como ya expusimos anteriormente, existe
• Incremento del IST una tendencia en nuestro entorno al aumen-
• Aumento de los niveles to de dietas deficitarias en hierro, especial-
de homocisteína
• Médula ósea: hiperplasia eritroblástica mente en la población adolescente. La im-
con asincronía madurativa, portancia de lograr unas reservas férricas
eritropoyesis ineficaz y precursores adecuadas se debe, no sólo a que evita la
anormalmente grandes de las tres aparición de ferropenia y anemia en los ado-
series lescentes, sino a que dispone a la mujer
fértil en situación idónea en el momento de
Niveles de folatos la concepción (mucho más si el embarazo
• En suero <3 ng/mL tiene lugar durante la adolescencia), dismi-
• Eritrocitarios <150 ng/mL nuyendo el riesgo de prematuridad y bajo
Niveles de vitamina B12 peso al nacer que se ha asociado a la anemia
• En suero <100 pg/mL ferropénica en la gestante11. Las dietas vege-
tarianas estrictas son carenciales en hierro,
596

45
Tabla 3

Tabla 4
Principales causas de anemias Contenido en hierro de alimentos
megaloblásticas, excluidas las de por grupos
origen nutricional. Modificado
de Whitehead et al28 Alimento Contenido en hierro
(mg por cada 100 g)
Déficit de vitamina B12
– Defectos en la absorción Hígado de pollo 8
• Anemia perniciosa Yema de huevo 8
• Gastrectomía Frutos secos 5-8
• Resección/by-pass ileal Legumbres 5-7
• Enfermedad de Crohn Carnes 1-3
• Celiaquía Huevo entero 2,2
• Enfermedad de Whipple Marisco 0,7-2,2
• Linfoma intestinal Pescado 0,7-1,1
• Enfermedad de Immerslund- Fruta 0,2-0,7
Gräsbeck
– Defectos en el transporte
• Déficit de transcobalamina II
– Defectos metabólicos 100 g de carne (que contiene 1 mg de hierro
• Intoxicación por óxido nitroso HEM) induce una absorción extra de 0,25 mg
• Déficit de adenosilcobalamina
y metilcobalamina de hierro30. Existe una reserva con depósito
hepatocitario de vitamina B12 que puede du-
Déficit de folatos rar 300-400 días; si tenemos en cuenta que
– Defectos en la absorción los requerimientos mínimos diarios son de
• Malabsorción hereditaria 0,1-1 µg/día31, se explica que la deficiencia
• Celiaquía nutricional pura de vitamina B12 se observe
• Enfermedad de Whipple generalmente en vegetarianos estrictos (ve-
• Linfoma intestinal ganos) que no ingieren ningún producto de
– Aumento de los requerimientos origen animal32, 33, aunque no exclusivamen-
• Ingestión de alcohol
• Embarazo, lactancia te en ellos34, 35. Las Dietary References In-
• Anemias hemolíticas crónicas takes de folatos36 en adolescentes se han
• Hipertiroidismo situado en 300 µg/día (de 9 a 13 años) y 400 µg/
• Tratamiento anticomicial día (de 14 a 18 años). Son especialmente
• Enfermedad de Lesch-Nyhan ricos en folatos el hígado, el riñón, la leva-
• Homocistinuria dura, las frutas y las verduras (sus hojas
– Inhibidores verdes), pero se puede perder gran cantidad
• Metotrexato de ellos en el proceso de cocción. Se ha
• Pirimetamina estudiado la ingestión media diaria de fola-
• Sulfamidas
tos en diversos países de Europa37 y se ha
Otras causas observado en los países que mantienen en
– Aciduria orótica alguna medida una alimentación con carac-
– Mielodisplasias terísticas de «dieta mediterránea» (Francia,
– Leucemias España, Portugal) una ingestión aproximada
– Infección por VIH de entre 300 y 400 µg/día, próxima a los
valores recomendados. No obstante, en
nuestro país ya se ha detectado entre la
población adolescente y juvenil una tenden-
cia a dietas que se alejan de las característi-
no así las lacto-ovo-vegetarianas, que suelen cas aconsejadas20, 21. Con el fin de corregir la
estar más equilibradas. tendencia observada en dietas deficitarias,
Basándose en las necesidades diarias de urge el establecimiento de programas ade-
hierro biodisponible y el porcentaje medio cuados para la educación nutricional tanto a
de absorción intestinal del hierro ingerido, nivel escolar como en los centros de salud,
las RDA para adolescentes se han estableci- así como de las medidas oportunas para
do en 15 mg diarios en las niñas y 12 mg en eliminar la propaganda en los medios de
los varones29. La forma óptima de obtener la comunicación que promociona dietas y mo-
ingesta recomendada es con un aporte ade- das sensacionalistas inadecuadas.
cuado de alimentos ricos en hierro HEM
(carnes, pescados) (tabla 4), por su alta bio- Administración profiláctica
disponibilidad y por favorecer la absorción de preparados farmacológicos
del hierro no HEM, así como la ingestión de La administración sistemática de suplemen-
vitamina C, y evitar alimentos que conten- tos de hierro en adolescentes únicamente
gan compuestos que disminuyen la biodispo- está justificada en aquellos que además pre-
nibilidad del hierro: polifenoles, taninos, fi- senten otros factores de riesgo: embarazo,
tatos. Un vaso de zumo de naranja en el hipermenorrea y dietas carenciales (vega-
desayuno induce una absorción extra de nos). Hay autores que proponen la adminis-
0,25-0,30 mg de hierro en personas al límite tración intermitente semanal de 60 mg (60-
de la ferropenia; el incremento en la dieta de 180 mg en caso de embarazadas), al observar
597

46

con esta pauta idéntica eficacia al suplemen- nutricional de vitamina B 12 no suele indi-
to diario, una mayor cumplimentación y carse salvo en dietas extremadamente ca-
menos efectos adversos38. La administración renciales.
sistemática de suplementos de ácido fólico
está justificada (siempre y cuando se haya
descartado una deficiencia de vitamina B12) Tratamiento
en adolescentes con requerimientos aumen-
tados por anemia hemolítica crónica, trata- Anemia ferropénica
miento con anticomiciales, embarazo y para La ferropenia es un síndrome y, por tanto, su
la prevención de los defectos del tubo neu- tratamiento debe ir dirigido a la corrección
ral, pues se ha demostrado que la ingestión de sus causas, porque sin la eliminación de
diaria de 4 mg antes de la concepción redu- éstas, fracasará o solamente producirá una
ce la frecuencia de dichas malformaciones mejoría temporal. La primera condición pues
en un 75%39. para establecer el tratamiento adecuado es el
diagnóstico etiológico y la supresión de el/los
Cribado en individuos de riesgo factores responsables.
A pesar de su coste económico, el cribado
está justificado en segmentos de la pobla- Corrección de la dieta y ferroterapia oral
ción con prevalencia alta de ferropenia En la mayoría de los pacientes es el trata-
como son los adolescentes; se ha visto que miento de elección. La posología recomen-
existe una mejor cumplimentación y efica- dada es de 3-5 mg/kg/día de hierro elemental
cia terapéutica tras la detección analítica y durante 3-5 meses en función de la gravedad
el establecimiento de un tratamiento indivi- de la deficiencia, tolerancia al hierro y res-
dualizado40. En las chicas, se recomienda puesta observada. Se administra en una do-
que si existen factores adicionales de ries- sis 15-30 minutos antes del desayuno, aun-
go (pérdidas menstruales importantes, diag- que puede repartirse en dos o tres dosis. Los
nóstico previo de ferropenia en la infancia, preparados (tabla 5) con mayor eficacia son
dieta carencial), la detección se efectúe los que contienen sales ferrosas, especial-
con una periodicidad anual19. La prueba de mente sulfato ferroso; le siguen los prepara-
laboratorio más idónea para el cribado de dos que contienen hierro trivalente y, por
la deficiencia de hierro es la utilización último, los compuestos de ferritina. Los efec-
conjunta de hemoglobina y ferritina40. Pro- tos adversos se presentan sobre todo con
bablemente, un momento idóneo para efec- las sales ferrosas, pudiendo observarse: mo-
tuar el estudio es cuando el adolescente se lestias digestivas, diarrea y pigmentación
inicia en la actividad deportiva, integrando dentaria transitoria. Si no se tolera bien,
dicho estudio en el reconocimiento médi- puede darse mezclado con las comidas, aun-
co que se realiza. La detección de las defi- que la eficacia será inferior. Las sales férri-
ciencias de folatos está indicada en ado- cas son mejor toleradas. Los preparados con
lescentes con factores de riesgo asociados menos efectos adversos, aunque también
ya enumerados anteriormente, y en muje- menor eficacia, son los compuestos con fe-
res cuando efectúan la primera visita al rritina. La respuesta al tratamiento puede
obstetra. La detección de la deficiencia documentarse al mes de su inicio con una

Tabla 5

Principales preparados de hierro empleados para el tratamiento oral. Clasificación
según el tipo de hierro aportado. Presentación, contenido y precio calculado para
100 mg

Preparado Presentación Hierro contenido Ptas./100 mg

Ferogradumet Comprimidos Sulfato 105 mg 11
Fe2+ Tardyferon Grageas Sulfato 80 mg 21
Cromatonbic Ferro Ampollas Lactato 37,5 mg/12 mL 79
Fer-In-Sol Gotas Sulfato ferroso
30 mg/1 mL 75

Lactoferrina Ampollas Proteinsuccinilato férrico
40 mg/15 mL 308
3+
Fe Ferrocur Ampollas Proteinsuccinilato férrico
40 mg/15 mL 308
Ferplex 40 Ampollas Proteinsuccinilato férrico
40 mg/15 mL 305

Ferroprotina Ampollas 20 mg/10 mL 210
Ferritina Sobres 60 mg/sobre 145
Ferritina Prodes Ampollas 20 mg/7cc 243
Profer Sobres 60 mg/sobre 138

598

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mejoría en los indicadores biológicos (he- Déficit de vitamina B12
moglobina, hematócrito, porcentaje de reti- Además de la corrección de los desequili-
culocitos); no obstante, puede observarse brios en la dieta, debe instaurarse el trata-
una mejora en la sintomatología a partir de miento específico mediante la administra-
la segunda semana. A las dos o tres semanas ción de cianocobalamina i.m. o s.c.
de haber finalizado el tratamiento, hay que profunda: 150 µg como dosis inicial, poste-
realizar un estudio biológico que confirme la riormente 1 mg diario durante una semana,
normalización de los valores hematológicos seguido de 100 µg una vez por semana du-
y la existencia de una reserva férrica ade- rante un mes. En pacientes con anemias
cuada. graves y signos de descompensación cardio-
vascular incipiente, debe plantearse una co-
Ferroterapia parenteral rrección parcial de la anemia mediante trans-
Debido a que no induce una respuesta más fusión lenta, además del tratamiento de
rápida y a sus efectos adversos, su empleo soporte habitual. En dichos pacientes, debe
está restringido a indicaciones en las que se tenerse en cuenta que, al iniciar el trata-
considere imprescindible: malabsorción in- miento, si se administran altas dosis de vita-
testinal, ausencia de cumplimiento reitera- mina B12, puede producirse una hipopotase-
do, intolerancia gastrointestinal a todos los mia grave, por lo que debemos monitorizar
preparados orales y nutrición parenteral. La la kaliemia y aportar también suplementos
dosis total a administrar se calcula según el orales de potasio28.
déficit estimado: 2,5 mg/kg por cada gramo
de hemoglobina a incrementar, más 10 mg/
kg para llenar los depósitos. La dosis se Bibliografía
fracciona procurando no superar en cada 1. World Health Organization. Consultation on
administración los 100 mg. Los preparados iron deficiency: indicators and strategies for
actualmente disponibles son Imferon® (hie- iron deficiency control programmes. Ginebra:
WHO, 1999.
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