Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 55 años que acude a consulta por disminución de la fuerza y sensibilidad muscular en los miembros inferiores. El paciente también reporta dificultad para iniciar y mantener la micción. Tras realizar exámenes físicos y de laboratorio, se diagnostica polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, probablemente asociada a diabetes e infección por virus herpes zoster reciente.

1. Yolima Herazo – Jose Yepes
Internos Clínica las peñitas
MEDICINA INTERNA
DOCENTE
Dr. Martín Martínez
INTERNISTA

2. Nombre:
ALG
Edad:
55 años
Sexo:
Masculino
Lugar de
Nacimiento:
Cartagena
Procedencia:
Cartagena
Ocupación:
Repartidor
de comida
rápida
Religión:
Católica
DATOS DE FILIACIÓN

3. MOTIVO DE CONSULTA
Disminución de
sensibilidad y
fuerza muscular
en miembros
inferiores
Dificultad para
iniciar y
mantener la
micción

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 55 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad
actual siete días previos a su ingreso caracterizado por presentar disminución de la fuerza
muscular distal en pierna derecha que progresa de manera ascendente a región proximal
de dicho miembro, 24 horas posteriores presenta igual sintomatología en miembro inferior
izquierdo impidiéndole la bipedestación y 48 horas posteriores refiere sensación de
hipoestesia que abarca desde región abdominal inferior hasta ambos miembros inferiores,
contracciones involuntarias espontaneas dolorosas en miembros inferiores,
autolimitandose de forma espontanea concomitante cambios en el patrón evacuatorio
dado por estreñimiento y alteraciones en el patrón miccional dado por la dificultad para
iniciar y mantener la micción.

5. • Refiere infección por virus herpes zoster hace
15 días.
• Diabetes mellitus tipo II desde hace 10 años
tratada con metformina 3 tab día.
Vildagliptina 2 tab día.
• Anemia recurrente no especificada
PATOLÓGICOS
• Niega
HOSPITALIZACIONES
PREVIAS
• Apendicectomía hace 30 años
QUIRÚRGICOS
TRAUMÁTICOS • Niega antecedentes.
ANTECEDENTES PERSONALES

6. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
TABÁQUICOS: Niega.
ALCOHÓLICOS: Ocasional tipo social 6 cervezas sin
llegar a la embriaguez.
CAFÉ: Niega.
DROGAS: Niega.
SEXUALIDAD: 3 parejas sexuales ,niega uso de
preservativos

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
SUEÑO: Reparador 8 horas diarias
OCUPACIÓN: Repartidor de comida rápida en una
bicicleta.
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: Bachiller
HABITAD: habitación, baño interno, sin piso pulido,
sin paredes frisadas, con los servicios de agua y luz.
Vive solo.
VIAJES: Niega viajes recientes.
*Niega contacto con sintomático respiratorio.

9. EXAMEN FUNCIONAL
General: niega aumento o disminución de peso, sudores nocturnos o insomnio.
Piel: niega ictericia. niega la presencia de maculas.
Cabeza: Niega cefalea , vértigos, mareos, lipotimia, sincope.
Ojos: refiere disminución de la agudeza visual, requiriendo uso de lentes para
leer, niega diplopía, xerostalmia, astigmatismo, diplopía.

10. Nariz: niega epistaxis, rinorrea, sinusitis, obstrucción o dolor.
Boca: refiere edéntula parcial, espontanea, no dolorosa. niega halitosis,
sialorrea. Niega odontalgia, odinofágia, disfagia o disfonía.
Oídos: Niega otalgia o tinnitus.
EXAMEN FUNCIONAL

11. Cuello: Niega dolor, adenopatías o limitaciones de movimiento.
Respiratorio: Niega, hemoptisis, tos o esputo.
Cardiovascular: Refiere palpitaciones descrita en la enfermedad actual. Niega
claudicación intermitente o parestesia.
Abdomen: Niega dolor abdominal, o estreñimiento. Patrón evacuatorio 3 veces
al día, con heces duras sin moco ni sangre.
EXAMEN FUNCIONAL

12. Genitourinario: niega disuria, orina turbia o tenesmo vesical. Refiere dificultad
para iniciar la micción descrito en enfermedad actual. Hábito
ÓsteoArticular: niega mialgias,niega artralgias y deformidades
Nervioso y mental: Lo referido.
EXAMEN FUNCIONAL

13. EXAMEN FÍSICO

14. Paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneico,hidratada,tolerando
via oral y aire ambiente.
Piel: morena, normoturgente,,normoelástica y normotérmica.Placas ungueales
transparentes,lisas llenado capilar menor 3 segundos ,vello de distribución
androide. Se observa en región lateral de mehitorax derecho ,placas
hipercromicas marrones de bordes definidos ,no dolorosas no
pruriginosas,que siguen el trayecto de una raíz nerviosa sugerentes de
infección por VHZ.
Anexos: uñas con lamina ungueal de borde convexo, matriz, lúnula, borde libre
sin lesiones, cabello normo- implantado de distribución androide, con alopecia
androgenica, pruega de tracción mecanica negativa.
EXAMEN FÍSICO

15. EXAMEN FÍSICO
 Cabeza: normocéfalo sin tumoraciones no depresiones ni
reblandecimientos, ni puntos dolorosos.
 Ojos: simétricos, apertura ocular espontánea, movimientos
oculares conservados, conjuntivas sin lesiones y escleras blancas,
Fondo de Ojo: reflejo foto-naranja presente, Disco óptico de
contornos regulares y bien definidos, sin edema de papila.
Emergencia central de vasos retinianos. Sin cruces AV patológicos.
 Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos
auditivos permeables, membranas timpánicas nacaradas, lisas,
brillantes, cóncavas, redondeadas, cono luminoso presente,
mastoides indoloro a la palpación.

16. EXAMEN FÍSICO
 Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, edentula parcial, paladar duro
y paladar blando indemne, orofaringe eritematosa, amígdalas palatinas
sonrosadas, simétricas, sin exudados, úvula simétrica centrada y móvil.
• Cuello: simétrico, con movimientos activos y pasivos conservados. Pulso
venoso visible, no palpable. Tráquea, cartílago cricoides, cartílago tiroides
móvil y centrado, ascienden con la deglución. Glándulas tiroideas no visibles
ni palpables, ganglios linfáticos no palpables
 Tórax:simétrico. No se evidencian deformaciones ni depresiones.
Normoexpansible, elasticidad conservada. Resonancia pulmonar presente,
murmullo respiratorio presente sin agregados

17. EXAMEN FÍSICO
 Respiratorio: Normoexpansible, simétrico, vibraciones vocales presentes, sin matidez
pulmonar, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados.
 Cardiovascular: PVY a 2 cm del ángulo de Louis con seno X dominante, ápex no visible,
palpable en 5to espacio intercostal con LMCI, normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos
regulares sin soplos sin r3 ni r4 normofonéticos.
 Abdomen: plano, sin cicatrices, simétrico, ruidos hidroaereos presentes, audibles en todos los
cuadrantes, timpánico, indoloro a la palpación superficial ni profunda, puntos ureterales no
dolorosos, sin megalias, hepatometría: línea PED derecha 6cm, LMCD 10cm, LAAD 11cm, bazo
no palpable, riñones no palpable, puño-percusión negativo
• Genitales: Genitales de aspecto y configuración normal. En posición decubito dorsal se
realiza tacto rectal hallando esfinter normotonico, prostata de consistencia duroelástica de de
bordes lisos,no se palpan nódulos ni induraciones sin borramiento del surco medio no
dolorosa a la digitopresión
• Columna: Sin escoliosis ni xifosis, sin deformidades, movilidad a la flexo-extensión,
rotación y lateralización activa, pasiva y contraresistencia sin alteraciones.

18. EXAMEN FÍSICO
 Extremidades: simétricas, eutróficas, no dolorosa sin edema ni deformidades,movilidad
de miembros inferiores activa comprometida, movilidad pasiva con rangos articulares
conservados
• Neurológico : Consciente y orientada en los tres planos, llanto fácil, ROT II/IV, fuerza
muscular III/V en miembros inferiores ,babinsky (-), fuerza muscular en miembros
superiores V/V.Sensibilidad superficial y profunda alterada en miembros inferiores.
Sensibilidad superficial y profunda conservada en miembros superiores. marcha no
evaluable , memoria . Cálculo y razonamiento presente sin alteraciones . Signos meníngeos
y signos cerebelososos negativos. Signos meníngeos negativos. I nervio: olfacción presente,
II nervio: Visión 20/20, III, IV y VI nervios: movimientos oculares extrínsecos presentes, V
nervio: sensibilidad de la cara conservada, maseteros eutróficos, VII nervios: movilidad de
músculos faciales, apertura ocular sin alteraciones, VIII audición presente. IX nervio percibe
sabores, X nervio: Elevación del velo del paladar simétricos, XI nervio: músculos
esternocleidomastoideo, trapecio móviles, eutróficos. XII nervio: lengua móvil, eutrófica,
protrusión presente

19. PARACLINICOS
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