El documento presenta el caso de un paciente de 22 años que ingresó a la sala de urgencias con dolor de cabeza y disminución de la visión en el ojo izquierdo. Tras realizar exámenes físicos y de laboratorio, se diagnosticó con neuritis óptica, probablemente de origen desmielinizante. Se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa y se ordenaron más pruebas para confirmar el diagnóstico.

1. Luis Jose Fernández Yepez
Estudiante de posgrado primer año de
Neurología Clinica
Universidad del Sinú-Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia
08 Abril 2015
Sesión clínica

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
• Fecha de ingreso 01/03/2015 Hora: 20:46
Nombre: Y.M.M.
Cedula de ciudadanía: 1.102.851.***
Sexo: masculino
Edad: 22 años
Fecha de nacimiento: 17-12-1992
Escolaridad: secundaria completa
Religión: católica
Raza: blanca
Seguridad social: sanidad militar
Ocupación: soldado regular

3. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
• Fecha de ingreso 01/03/2015 Hora: 20:46
Estado civil: soltero
Nacionalidad: Colombiana
Natural: Sincelejo
Procedente: Corozal-Sucre
Residente: Corozal-Sucre
Dirección: Batallón infantería de marina # 14
Teléfono:3106440175
Fuente de la historia: Y.M.M. (paciente)
Confiabilidad: Buena

4. MOTIVO DE CONSULTA:
"Tengo dolor de cabeza y no veo bien"

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere cuadro clínico de 18 días de
evolución consistente en cefalea hemicraneana
izquierda, pulsátil, de intensidad 7/10 en la escala
análoga del dolor, no irradiada, asociada a epifora
, eritema conjuntival y disminución progresiva de la
agudeza visual por el ojo izquierdo, vértigo,
hipertermia no cuantificada , motivo por el cual
consulta a sanidad militar en Corozal –Sucre donde
manejan ambulatoriamente con acetaminofén
500mg/codeína 30mg cada 6 horas mas lagrimas
artificiales sin mejoría razón por la que refieren a
Oftalmología en consulta externa.

6. ENFERMEDAD ACTUAL:
Valorado por oftalmólogo en consulta externa el día
26/Febrero /2015 :
• Pterigion nasal en ojo derecho GIII// temporal en
ojo izquierdo GIII.
• Cornea transparente
• Pupilas centrales
• Cristalinos transparentes
• PIO 15/16
• Fundoscopia: ojo izquierdo: edema papila
marcado con hemorragias peripapilares.
• Remite a HONAC para interconsulta por
neurología y manejo intrahospitalario.

7. ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: Neuritis óptica derecha- Pterigion grado
II en ojo derecho diagnosticados 29/10/2012 -visión
OD 20/40 OI 20/25 recibió tratamiento con
prednisolona 50mg vía oral al día por 7 días,
realizaron resonancia magnética cerebral con
gadolinio (01/11/2012) con reporte normal. Niega
migraña, hipertensión arterial, niega diabetes mellitus.
Quirúrgicos: No refiere.
Traumáticos: Niega traumas oculares.
Hospitalarios: No refiere.
Farmacológicos: No refiere.

8. ANTECEDENTES PERSONALES:
Infectológicos: dengue hace 10 años.
Tóxicos: no refiere.
Hábitos: niega tabaquismo, niega etilismo.
Alérgicos: no refiere.
Zoocontactos: no refiere.
Transfusionales: no refiere.
Psicosocial: Vivienda estatal, unidad militar ,
servicios públicos completos.
Combe: negativo.

9. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Línea materna: Abuelo : falleció de infarto
agudo del miocardio a los 98 años de edad.
Abuela: Falleció accidente cerebrovascular
hemorrágico a los 74 años.
Tíos: No refiere.
Línea paterna: Abuelo: padece diabetes
mellitus tipo 2 e hipertensión arterial .
Abuela : No refiere.
Tíos: No refiere.

10. REVISION POR SISTEMAS:
Síntomas generales: niega escalofríos, niega
pérdida de peso, niega anorexia, niega astenia,
niega adinamia.
Sistema respiratorio: niega tos, hemoptisis,
niega disnea, niega dolor torácico, niega
estornudos.
Sistema cardiovascular: niega dolor precordial,
niega ortopnea, niega edemas, niega
palpitaciones.

11. REVISION POR SISTEMAS:
Sistema digestivo: niega vomito, niega
pirosis, niega disfagia, niega diarrea, niega
estreñimiento, niega melenas, niega dolor
abdominal, niega tenesmo rectal.
Sistema genitourinario: niega lumbalgia ,
síntomas urinarios irritativos, u obstructivos,
niega hematuria, niega incontinencia urinaria y
fecal, alteraciones de la sensibilidad en
genitales, niega disfunción eréctil.

12. REVISION POR SISTEMAS:
Sistema Hematológico: Grupo sanguíneo B Rh
negativo ,niega palidez, niega ictericia.
Sistema endocrino: niega polidipsia, polifagia, ó
polaquiuria, niega hirsutismo, niega hiperglicemias
nerviosismo ó sudoración.
Sistema neurológico: afirma disminución de la
visión con el ejercicio, niega diplopía , niega
fotofobia, niega parestesias, niega sonofobia,
niega amaurosis, niega convulsiones , niega plejias
niega paresias, niega desorientación ó cambios en
la conducta, niega ataxia, niega espasticidad .

13. REVISION POR SISTEMAS:
Sistema locomotor: niega mialgias , niega
artralgias, niega perdida de fuerza muscular.

14. ● Paciente en buenas condiciones generales.
T. Arterial
120/80 mmHg
F. cardiaca
84 LPM
F. respiratoria
18 RPM
Pulso
84 PPM
Temperatura
36,5°C
● ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
Peso
50- kg
Talla
1,66- mts
I.M.C.
15,0 Kg/m2
EXAMEN FÍSICO

15. EXAMEN FÍSICO
CABEZA, CRÁNEO Y CUERO
CABELLUDO:
No deformidades a la palpación
del cráneo, cabello bien
implantado, sin zonas de alopecia
conjuntivas rosadas, pterigion
nasal en ojo derecho GIII//
temporal en ojo izquierdo GIII
escleras anictéricas, pupilas de
Marcus Gunn, mucosa oral
húmeda, rosada, sin evidencia de
lesiones en la cavidad oral ni
lengua.

16. EXAMEN FÍSICO
Video

17. EXAMEN FÍSICO
CUELLO:
móvil no dolor a la
movilización pasiva ni
activa, no rigidez de nuca,
tráquea central, tiroides no
perceptible, signo Lhermitte
negativo, no ingurgitación
yugular, no soplos, no
adenomegalias cervicales,
ni supraclaviculares.

18. EXAMEN FÍSICO
TÓRAX: simétrico,
normoexpansible, no tirajes no
retracciones subcostales .
CORAZÓN:. ruidos cardiacos
rítmicos sin soplos, bien timbrados.
PULMONES: con murmullo
vesicular presente en todos los
campos pulmonares, no hay
agregados pulmonares.

19. EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN:
plano, peristalsis (+) sin
alteraciones, blando, no doloroso a
la palpación, no signos de
irritación peritoneal, no globo
vesical, no masas , ni
visceromegalias.
GENITOURINARIO:
normoconfigurados ,masculinos,
sin cateterismo vesical.

20. EXAMEN FÍSICO
EXTREMIDADES: simétricas,
eutróficas, sin edema, pulsos
periféricos presentes y
simétricos, de amplitud
normal, llenado capilar menor
de 2 segundos. Sin
hematomas ni petequias,
pulsos periféricos ++/++++.

21. EXAMEN NEUROLÓGICO
ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES
SUPERIORES: Paciente alerta, consciente,
lúcido, orientado en persona, tiempo y espacio,
lateralidad diestra, memoria declarativa y
procedimental, juicio y raciocinio conservados.
Pensamiento lógico, afecto: adecuado, sin
acalculia, lenguaje sin afasias, grafía y lexias sin
limitaciones.

22. EXAMEN NEUROLÓGICO
• PARES CRANEALES:
• I olfatorio: Normal en ambas fosas nasales.
• II óptico:
• Cornea transparente
• Pupilas Marcus Gunn
• Cristalinos transparentes
• Fundoscopia: ojo derecho: con excavación 0,4
mm .ojo izquierdo: edema papila marcado con
hemorragias peripapilares.

23. EXAMEN NEUROLÓGICO
• PARES CRANEALES:
• III, IV y VI oculomotores(video): no
alteraciones de los movimientos oculares,
pupilas de Marcus Gunn.

24. EXAMEN FÍSICO
• PARES CRANEALES:
• V Trigémino: sensibilidad facial conservada
en todas las ramas, movimientos de la
mandíbula y fuerza de la misma conservada,
reflejo corneal y maseterino presentes y
normales.
• VII facial: no ptosis palpebral, simetría de
surcos nasogenianos .
• VIII Auditivo: agudeza auditiva conservada,
prueba de Weber, Rinne y Schwabach sin
alteraciones.

25. EXAMEN FÍSICO
• PARES CRANEALES
• IX Glosofaríngeo: sin alteraciones.
• X Vago: no alteraciones en tono de la voz.
• XI Espinal: movilidad y fuerza muscular de
los esternocleidomastoideos y trapecios
conservadas.
• XII Hipogloso: lengua simétrica, sin atrofia o
desviaciones, con movilidad preservada.

26. EXAMEN FÍSICO
• MOTILIDAD:
• Trofismo: extremidades eutróficas
• Tono: normal en los grupos musculares.
• Fuerza muscular: fuerza 5/5 en las 4
extremidades.
• Reflejos:
• Superficiales: conservados y de carácter
normal.
• Profundos: ++/++++ generalizados.
• Patológicos: ninguno.

27. EXAMEN FÍSICO
• COORDINACION:
No dismetría ni disdiadococinesia.
• MARCHA: No alteraciones de la marcha.
• SENSIBILIDAD: nocicepción, termocepción y
tacto superficial normal. Romberg negativo.
• SIGNOS MENINGEOS: No Kernig ni Brudzinski,
no signos de radiculopatías.

28. 1. DIAGNOSTICO SINDROMATICO
1.1 SINDROME DE ALTERACION DE LA AGUDEZA VISUAL
2. DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
2.1 LESION NERVIO OPTICO
3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
3.1 ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
3.1.1 NEURITIS OPTICA
DIAGNOSTICOS DE INGRESO:

29. ANÁLISIS DE INGRESO
• Se trata de paciente adulto joven en 3 década de
la vida ingresado al servicio de urgencias del
HONAC con cuadro clínico de 18 días de
alteración de agudeza visual en ojo izquierdo
concomitante con cefalea hemicraneana izquierda,
pulsátil, sin fotofobia , ni sonofobia, sin síntomas
vasovagales, con fundoscopia ojo izquierdo:
edema papila marcado con hemorragias
peripapilares.
• Se decide entonces hospitalizar en sala general
para inicio de manejo por servicio de neurología
clinica (continua)

30. ANÁLISIS DE INGRESO
con pulsos de metilprednisolona IV por 5 días
además estudios complementarios con imágenes
de IRM cerebral y columna cervical , `potenciales
evocados visuales posteriormente se realizara
estudios con anticuerpos anti- nmo y bandas
oligoclonales en LCR.

31. - Hospitalizar en sala general
- Dieta normal
- Deambulación asistida
- Catéter heparinizado
- Omeprazol 20 mg vía oral cada día en ayunas.
- Metilprednisolona 500 mg endovenosos cada 12 horas por
5 días (pasar en 30 minutos).
- Acetaminofén 1 gramo vía oral cada 6 horas si fiebre o
dolor.
- ss./ IRM contrastada cerebral y cervical.
- ss./ Potenciales evocados visuales.
- ss./ Hemograma, glicemia, BUN , creatinina, ionograma
sérico, TP,TPT.
- Hoja neurológica cada 4 horas.
- Control de signos vitales ,anotar y avisar cambios.
ORDENES MEDICAS :

32. HEMOGRAMA:
FECHA 02/03/2015 VN
Hemoglobina (gr/dl) 14.1 11 a 16.5 gr/dl
Hematocrito(%) 41.4 35 a 42 %
Eritrocitos (mm3) 4.990.000 4000000 a 5400000 /mm3
PVC (um3 ) 83 80 a 97 um3
PHC (pg ) 28.3 26.5 a 33.5 pg
CHCM (gr/dl ) 34.1 31 a 38 gr/dl
Leucocitos (mm3) 13.910 5000 a 10000 /mm3
Neutrófilos % 79.6 43 a 65 %
Monocitos % 10.4 1 a 10,3 %
Linfocitos % 10.0 30 a 40 %
Plaquetas (mm3) 170.000 150000 a 450000 /mm3

33. FUNCION RENAL:
FECHA 03/02/2015 VN
BUN 18 7 a 18 mg/dl
Creatinina 0,7 0.9 a 1.3 mg/dl
GLICEMIAS:
FECHA 03/02/2015 05/02/2015 VN
Glicemia 90 118 70 a 110
mg/dl

34. IONOGRAMAS SERICO:
FECHA 02/03/2015 VN
Sodio 136,0 135 a 148 mmol/L
Potasio 3,50 3.5 a 5.1 mmol/L
Cloro 104,0 98 a 107 mmol/L
TIEMPOS DE COAGULACIÓN:
FECHA 02/03/2015 VN
TP 13,9 12 segundos
TPT 24,1 26,5
segundos
INR 1,17

35. RESONANCIA MAGNETICA
CEREBRAL CON GADOLINIO
01/11/2012

36. RESONANCIA MAGNETICA
CEREBRAL CON GADOLINIO
01/11/2012

37. EVOLUCIÓN04/ Marzo /2015
Estancia hospitalaria : 4 días
Se recibe reporte :
Potenciales evocados
visuales
Se realiza punción lumbar
Conducta
-Se continua
metilprednisolona .
-Punción lumbar
LCR: gram citoquimico
citológico, tinta china,
cultivo, bandas
oligoclonales y anti-nmo,
VDRL

38. POTENCIALES EVOCADOS
VISUALES 03/04/2015
Potenciales evocados visuales:
PEV anormal dado por ausencia de respuesta de
la onda p100 y del complejo N1P1N2 ojo
izquierdo.
Hallazgo compatible con lesión
anteroquiasmática del ojo izquierdo .

39. REPORTE LCR 04/03/2015:

40. LCR :
FECHA 04/03/2015 VN
VDRL LCR No reactivo No reactivo
Tinta china Negativa Negativa
BK Negativa Negativa

41. EVOLUCIÓN
06/ Marzo /2015
Estancia hospitalaria : 6 días
• RMN con lesión
altamente sospechosa
de enfermedad
desmielinizante de tipo
esclerosis múltiple en
región peri atrial
izquierda, aguda.
Conducta
-Se suspende
metilprednisolona
-Se decide realizar Junta
medica servicio Neurología
Clinica(09/03/2015)

42. RESONANCIA MAGNETICA
CEREBRAL CON GADOLINIO
04/03/2015

43. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL
CON GADOLINIO 04/03/2015

44. RESONANCIA MAGNETICA
CEREBRAL CON GADOLINIO
04/03/2015

45. RESONANCIA MAGNETICA
CEREBRAL CON GADOLINIO
04/03/2015
CONCLUSIÓN:
Imagen de lesión altamente sospechosa de enfermedad
desmielinizante de tipo esclerosis múltiple localizada en la
región peri atrial izquierda sin realce anormal con el medio
de contraste; los contornos difusos de la lesión sugieren
una evolución aguda – subaguda.

46. RESONANCIA MAGNETICA
COLUMNA CERVICAL CON
GADOLINIO 04/03/2015

47. RESONANCIA MAGNETICA
COLUMNA CERVICAL CON
GADOLINIO 04/03/2015
CONCLUSIÓN:
Resonancia magnética de columna cervical con contraste
dentro de limites normales.

48. EVOLUCIÓN
09/ Marzo /2015
Estancia hospitalaria : 9 días
-Fenómeno de Uhthoff (+)
Junta medica:
Esclerosis Múltiple (EM)
Conducta
•Acetato de glatiramer
( copaxone)
•Prescripción: 1 ampolla
subcutánea cada día
( 20mg/ 1cc).

49. EVOLUCIÓN
Estancia hospitalaria : 10-17
días
En espera de Copaxone por
no disponibilidad en
inventario la institución .
Conducta
•Pendiente acetato de
glatiramer
( copaxone)-CTC.
•prescripción 1 ampolla
subcutánea cada día
( 20mg/ 1cc).
10/ Marzo /2015 hasta 17/03/2015

50. EVOLUCIÓN
18/03/2015
Estancia hospitalaria : 18 días
Se aplica acetato de
glatiramer
20mg/subcutáneos
diariamente.
Conducta
-Observación eventos
adversos Copaxone.

51. EVOLUCIÓN
20/03/2015
Estancia hospitalaria : 20 días
-Buena evolución , no
eventos adversos.
-Alta medica.
Conducta
-Acetato de glatiramer
ampolla 20mg/1cc
subcutáneos diariamente.
-Cita en consulta externa de
neurología.

52. ANTICUERPOS ANTI-NMO
21/03/2015
NEGATIVOS

53. BANDAS OLIGOCLONALES
25/03/2015
BANDAS OLIGOCLONALES
Resultado : Normal

54. GRACIAS

55. ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CRITERIOS MC DONALD 2010
Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of Neurology.
2011;69(2):292-302.

56. ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CRITERIOS MC DONALD 2010
Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of Neurology.
2011;69(2):292-302.

57. ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CRITERIOS MC DONALD 2010
Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of Neurology.
2011;69(2):292-302.