Laura Martinez, de 46 años, acude a consulta por presentar decaimiento, visión borrosa, temblor y resequedad en la boca. Tiene diabetes tipo 2 diagnosticada hace 10 años. Tras el examen físico y de los diferentes sistemas, se encuentra orientada y con reflejos presentes, aunque presenta dificultad para ver de cerca y lejos. Se decide su ingreso hospitalario para estudios y tratamiento.

1. HISTORIA CLINICA
Nombre: Laura Martinez
Sexo: Femenina
Edad: 46 años
Raza: Blanca
Ocupación: Contador Público
Dirección: Caraquita nueva 3era calle casa #17
M.C: Decaimiento.
HEA
Paciente femenina de 46 años de edad de la raza blanca de procedencia rural,
con antecedentes de salud anterior de Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada
hace mas o menos 10 años para lo cual lleva tratamiento con glibenclamida de
5mg 1 tab diaria, la cual acude la consulta por presentar en el dia de hoy
decaimiento, visión borrosa, temblor, resequedad en la boca, refiere sentir
mucha hambre, que orina normalmente aunque ingiere una gran cantidad de
agua diaria, por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.
APP: DMII
APF: N/R
Hábitos tóxicos:
Tabaco: N/R
Alcohol: Refiere tomar ocasionalmente
Drogas: N/R Café: 1 taza diaria
Vacunas : Actualizadas
Cirugias: N/R
Transfusiones: N/R
Alergias : N/R Alergias Medicamentosas: N/R

2. Historia psicosocial
Casa: Paredes de bloque, techo de zinc, la casa contiene 3 habitraciones,
viven 6 personas que comparten ese espacio, tiene un baño con los desechos
hacia la cloaca, el agua es de tubería.
Mascotas : 1 perro Vectores : N/R
Examen Fisico General:
Pct normolinea que deambula sin dificultad, con facies y marcha que no
recuerdan ningún proceso patológico y que guarda un decúbito activo
indiferente .
Mucosas: Normocoloreadas y la mucosa bucal reseca
Piel: Propia de su edad sexo y raza, humeda, sin presencia de cicatrices ni
lesiones.
Faneras:
Pelo: Con buena higiene e implantación, buena distribución según su sexo y
raza,.
Uñas: Con buena higiene y buen llenado capilar, no onomicosi.
TCS: No infiltrado por edemas.
Paniculo Adiposo: Conservado.
Peso: 53kg Estatura: 1.62cm Temperatura: 37ºC
SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no
dolor a la palpación de los musculos, no flacidez, fuerza muscular conservada.
Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloro a la
palapacion.
Examen Fisico Regional
Cabeza: Craneo y Cara normoconfigurados.
Cuello: Normoconfigurado, que sigue los movimientos, no latidos arteriales, no
tumoración ni adenopatías, tiroides no palpable.
Torax: Region anterior: Infra clavicular y supraclavicular sin alteraciones,
Region axilar sin adenopatías. Region posterior: Sin alteraciones.

3. Abdomen:
Inspeccion: Plano, sin lesiones, que sigue los moviemientos respiratorios, no
circulación colateral.
Auscultación: RHA activos y presentes en todos los cuadrantes frecuencia de 8
por mnts
Percusion: Timpanismo Abdominal conservado, area de submatidez hepática
conservado.
Palpación: Abdomen Plano,Depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, no visceromegalia.
Columna Vertebral: Descrita en Soma.
Miembros superiores e inferiores: Simétricos, no presenta deformidades
articulares y realiza movimientos sin dificultad.
Examen Fisico por Aparatos
Aparato respiratorio:
Inspeccion: respiración sin esfuerzo en decúbito supino, ni decúbito lateral. Fr
18 x`
Palpación: palpación no dolorosa, expasibilidad toraxica conservada,
vibraciones vocales normales
Percusión: sonoridad torácica normal
Auscultación: murmullo vesicular audible conservado, no estertores , no soplo,
ni roce pleural.
Aparato cardiovascular:
Inspeccion: latido de la punta no visible, coloración de la piel no patología, no
circulación colateral.
Palpación: palpación no dolorosa, latido de choque de punta palpable.
Percusión: matidez cardiaca normal
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, buen tono , no soplo, FC 80 x´

4. Sistema digestivo:
Inspeccion: no cicatrizes los movimentos respiratorios acompañan los
digestivos
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no soplo abdominal
Percusión: matidez hepática y tipanismos en las demás areas abdominales
Palpación: superficial y profunda no dolorosa , no hepatomegalia, no
esplenomegalia
Sistema hemolinfopoyectico
No esplenomegalia
No adenopatías
No lesiones purpuricas
Sistema genitourinario
Puntos renoruretrales: negativos
Puñopercursion: negativa
Sistema nervioso central
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona con memoria retrograda y
anterograda que responde con clareza y coherencia el interrogatorio.
Reflejos osteotendinoso: presente
Reflejos Nasopalpebral: presente
Reflejos Superciliar: presente
Reflejos Maseterino: presente
Reflejos Estilorradial: presente
Reflejos Cubitopronador: presente
Reflejos Flexor de los dedos: presente
Reflejos Bicipital: presente

5. Reflejos Tricipital: presente
Reflejos Olecraneano: presente
Reflejos Rotuliano: presente
Reflejos Aquiliano:
Reflejos cutáneomucoso
Reflejo corneal y conjuntival: presente
Reflejo nasal o estornutatorio: presente
Reflejo faringeo o nauseoso: presente
Taxia
Exploración de coordinación estática, maniobra romberg simple y sensibilizado
negativa, en la exploración de la coordinación dinámica prueba dedo-dedo,
índice -nariz, índice - índice negativa, no adiadococinesia, no ataxia
Apraxia
Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no apraxia
Pares craneales
Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes
olores estimulados en ambas fosas nasales
Par II (óptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y lejos,
distingue colores y los nombras.
Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno
regular, situacion central, de tamaño normal,no anisocoria , reflejo fotomotor,
consensual, de acomodacion y convergencia normal
Par V (trigémino):
Porción sensitiva: Sensibilidad: la paciente refiere sentir dolor, calor, frio
cuando fue estimulada durante el examen
Porción motora Inspección y palpación de los músculos masticadores:
maseteros, temporales y pterigoideos
Par VII (facial):
Porción motora: la paciente logra hacer todas las mímicas indicas
Porción sensorial: la paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le
estimularon

6. Par VIII (vestíbulo cloclear):
Porción vestibular
Estrella de Babinski: ausente,
Porción coclear:
Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo
Par IX (glosofaríngeo):
Porción motora
Fenómeno de Vernet presente al decir “aaaa”
Par X (neumogástrico):
Úvula no presenta desviación al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso presente.
Par XI (espinal):
El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad de los músculos
esternocleidomastoideos y trapecios.
Par XII (hipogloso):
El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetría y no tiene
desviación