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Cáncer gástrico
Dra. Alejandra Correa Morales
R1MI

Relaciones anatómicas
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Cúpula diafragmática
Plexo celiaco, aorta y ganglios
linfáticos
Arteria esplénica
Bazo
Páncreas
Hígado
Colon transverso, flexura colónica
izq.
Parte del riñón y suprarrenal
Izq.

Drenaje venoso
Curvatura menor
 Vena gástrica izq.
 Vena gástrica der.
(pilórica)
Curvatura mayor
 Vena
gastroepiploica
derecha
 Vena
gastroepiploica
izquierda
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Inervación
 Nervio vago
izquierdo
 Nervio vago
derecho
 Nervios del plexo
celiaco

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Histología
• Adenocarcinoma:
– 90-95% de las neoplasias gástricas malignas
• Linfoma gástrico 3%:
– Sitio más común
– 95% linfoma no Hodgkin
• Tumor Carcinoide gástrico 0.2%
• GIST Tumores estromales GI
– 50-60% ocurren en el estómago
• Leiomiosarcomas
• Metástasis: Mama y melanoma
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal
and Liver Disease, 9th edition 2010

 Diferencias: distribución geográfica, étnica y
socioeconómica.
 Variedad histológica
 Hombres 2:1 mujeres
 Edad: Raramente en menores de 40 años
 Raza:
– Riesgo 1.5-2.5 por encima de la población
caucásica:
• Afroamericanos
• Hispanos
Epidemiología
Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for
diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology

Epidemiología
 La incidencia más alta del
mundo:
– Japón y Korea
 Otros lugares con
incidencia elevada:
– China
– Sudamérica
– Europa del Este

Epidemiología: EUA
 1930:
– Primera causa de muerte en EEUU.
– 3ra en mujeres.
– Estómago distal
 1930-1976:
– Reducción en los casos de afectación distal
(cuerpo y antro)
 Después de 1976:
– Aumento progresivo del adenocarcinoma
proximal y de la unión esofagogástrica.
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Incidencia y prevalencia
3013 casos en el año 2000.
3.3/100.000 habitantes
– Sexo masculino:
3er lugar en incidencia
Mayores de 50 años (69.7%)
– Sexo femenino:
5to lugar en incidencia
Mayores de 55 años (55.2%)
Mortalidad
Representó el 9.1% de las muertes por causas malignas.
2do lugar por cáncer ese año
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Epidemiología

Epidemiología
• 60% de los nuevos casos
Países en desarrollo
• Se presenta entre los 65 y 74 años
– 70 en hombres, 74 en mujeres
– En países con alta incidencia se detecta una
década previa
4º Cáncer más frecuente
Incidencia ha disminuído
2º cáncer más fatal
Después de Ca pulmón
CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108

Epidemiologia
En EUA la distribución más frecuente es:
– 39% tercio proximal
– 17% en el tercio medio
– 32% tercio distal
– 12% todo el estómago

Epidemiología
Emigrantes de alta incidencia a países de
baja incidencia menos riesgo
 factores ambientales
 exposición en edades tempranas
Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer
statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106.

Intestinal
•Formación de estructuras tubulares,
semejando glándulas intestinales
•Se relaciona más a factores de riesgo
dietéticos y ambientales
•Predomina en regiones con alta incidencia
de cáncer gástrico
•Se ha encontrado disminución en la
incidencia
Difuso
•Menos diferenciado
•Carece de estructuras glandulares
•NO ha cambiado la frecuencia
•Se presenta en edades más tempranas
•Se asocia con peor pronóstico
Etiología y Patogenia

• Clasificado como carcinógeno Clase
I por la WHO
• Los pacientes infectados se
encuentran en riesgo de desarrollar
gastritis atrófica
• 1% a 3%por año de infección
• Pacientes con predisposición
genética para gastritis atrófica en
respuesta a la infección, están
predispuestos a desarrollar cáncer
gástrico
• Se asocia a los 2 tipos intestinal y
difuso
• El más estudiado ha sido el tipo
intestinal
H.pylori

• El riesgo de desarrollar adenocarcinoma depende de múltiples factores:
• Cepa de la bacteria
• Tiempo con la infección
• Presencia o ausencia de otros factores de riesgo
• Se ha asociado la presencia de anticuerpos vs H.pylori con aumento del
riesgo
• 2.1 a 16.7 comparado con pacientes no infectados
• El factor más importante es la inflamación crónica
• Aumenta el estrés oxidativo
• Formación de radicales libres
• Daño al DNA
• Aumento en la producción de citoquinas proinflamatorias
• Proliferación celular
• Apoptosis disminuida
• Falla en la reparación del DNA
H.pylori

Factores de la
bacteria
Factores
ambientales
Factores
del huésped
H.pylori

Polimorfismos
 Interleucina 1 beta humana IL-1B (IL-1B-
511*T)
Inhibidor de ácido muy potente
 Gen receptor antagonista de IL-1
(IL-1RN*2/*2)
 Variantes del Gen IFNGR1 concentraciones
de H.pylori
Factores genéticos
Nature 2000; 404:398.
J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.
Am J Hum Genet 2003; 72:448.

Factores de virulencia de H.pylori
Genotipo (vacAs1-, vacAm1-, cagA-
positivo)
• Cepas cagA+
– Se asocian a inflamación más severa
– Cambios atróficos de alto grado
– Más riesgo de progresar a
adenocarcinoma gástrico
J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.

• Temperaturas bajas reducen el riesgo de bacterias u
hongos
• Formación de nitritos
• Ingesta de alimentos conservados aumenta el riesgo
• Alto contenido de sal, nitratos y aminas aromáticas
• Nitratos se recuden a nitritos por bacterias o macrófagos
• Pueden reaccionar con otras substancias nitrogenada
y formar compuestos N-nitroso
• Carcinógenos
Factores dietéticos
Gut 2002;50;v1-v23
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver
Disease, 9th edition 2010
Factores ambientales

Dieta alta en sal
-Alimentos ahumados, en vinagre, soya, pescado y carne
seca
-Se asocia con riesgo de desarrollar gastritis atrófica
en presencia de H.pylori
-Riesgo aumenta 50% a 80%
Comida frita, alta en grasa, carne roja y aflotoxinas
Pescado fresco, frutas y verduras crudas
-Factor protector
Factores dietéticos

• Factor de riesgo en :
• Fumadores intensos
• Fumadores que iniciaron en edad temprana
Tabaquismo
• Disminuye la mortalidad por cáncer gástrico
• Inhibe COX 2 y síntesis de prostaglandinas
• Se cree que sobreexpresión de COX 2 promueve crecimiento
tumoral
• Se encuentra sobreexpresada en 70% de los cánceres gástricos
Aspirina
Estado socioeconómico bajo
Gut 2002;50;v1-v23

Factores genéticos
 Familiar de primer grado con cáncer gástrico
– Aumenta 2 a 3 veces el riesgo
 Asociado a síndromes familiares
– Poliposis adenomatosa familiar
• Adenomas gástricos 35% a 100%
• Aumenta el riesgo 10 veces contra población general
• Seguimiento cada 3 a 5 años con endoscopía
– Cáncer colorectal no polipósico
• 11% desarrollan Ca gástrico tipo intestinal
– Poliposis juvenil 12% a 20%
– Mutaciones del gen E cadherina
• Asociado a cáncer gástrico familiar difuso

Tipo intestinal
Lesiones precursoras premalignas
Secuencia de eventos moleculares

Condiciones premalignas
Aumento Gastrina
Inductor de proliferación celular del epitelio gástrico
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s
Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th
edition 2010

• Tipo I (completa)
• Celulas de Paneth
• Células caliciformes expresan sialomucinas
• Epitelio de absorción
• NO aumenta el riesgo de cáncer
• Tipo II (Incompleto)
• Pocas células de absorción
• Algunas células columnares intermedias
• Células caliciformes expresan sulfomucinas
• Tipo III
• Intermedio entre I y II
• Tiene propiedades de los 2
Metaplasia Intestinal

• Aproximadamente 80% de los cánceres
se asocian con metaplasia tipo II o III
• El seguimiento es difícil ya que es difícil
identificarla endoscópicamente y se
necesitarían múltiples biopsias
• No se recomienda
Metaplasia intestinal

• Displasia leve
• Reversible en 60% de los casos
• 10 a 20% progresan a displasia de alto grado
• Displasia moderada
• 20% a 40% progresa a displasia severa
• Displasia de alto grado
• 75% a 100% progresan a cáncer en 2 años
• Asociada a cáncer sincrónico y a localización focal
Displasia gástrica

Displasia de bajo grado Displasia de alto grado

• Cirugía gástrica puede predisponer a alto riesgo de cáncer
• 20 años después de la cirugía
• El riesgo es mayor si la cirugía se realizó antes de los 50 años
• Se presentan cerca del sitio de la anastomosis
• Representan 5% de los cánceres gástricos
• Generalmente se encuentran en estadios avanzados al momento
del diagnóstico
• Sobrevida a 2 años 10%
Gastrectomía previa

• Presentes en <1% de la población general
• 90% son pólipos hiperplásicos
• Permanecen pequeños, no más de 1.5cm
• Maligniza <1%
• Adenomas <10%
• Malignizan más rápido
• Polipectomía y seguimiento endoscópico
Pólipos Gástricos

• Se asocia en un 15% a cáncer
gástrico
Menétrier
Úlcera gástrica

Tipo difuso
No tiene lesión precursora
Hemotipo A
Hereditario 30 a 50%
 Mutación en la proteína de adhesion E-
cadherina (CDH1).
 AD (alta penetrancia)
Riesgo acumulado: 40 - 67% hombres, 60 a
83% mujeres
Edad: 38 años
Presentación en etapa avanzada con pobre
pronóstico

Manifestaciones clínicas
 Cáncer que no penetra la muscular propia
 Asintomático 80% de los casos
 Síntomas parecidos a los de úlcera péptica
 Enfermedad avanzada al momento del diagnóstico
– Pérdida de peso 62%
– Dolor abdominal persistente 52%
– Náusea y vómito
– Anorexia
– Disfagia
– Melena
– Saciedad temprana
– Sangrado

• Tumores en antro
– Saciedad temprana y vómito
• Tumores en cardias
– Disfagia
• Emesis fecal o alimentos no digeridos en
heces
– Fístula gastrocólica por invasión a la pared del
colon

• Sangrado GI:
Anemia por deficiencia de hierro común.
Melena o hematemesis 20%
• Masa palpable (enf. Avanzada)
• Pseudoacalasia
• Ulcera gástrica 25%
Ann Surg 1993; 218:583.

Enfermedad Metastásica
Al momento de diagnóstico en el 50% se
encuentran en estadios III o IV
 Metástasis mas frecuentes:
Hígado (40%) por via hematógena
Superficie peritoneal
Nódulos locoregionales o distantes.
 Menos frecuentemente:
Ovario, médula ósea, SNC, hueso, pulmón o tejidos
blandos.

Enfermedad metastásica
 Propagación por contigüidad
 Diseminación linfática en fases tempranas
 Manifestaciones de extensión:
– Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José)
– Ovarios (Tumor de Krukennberg)
– Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)
– Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés)
– Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer.
– Ascitis carcinomatosis peritoneal
– Masa hepática palpable
– Ictericia estadios preterminales de enf. metastásica

Manifestaciones paraneoplásicas
 Hallazgos dermatológicos:
Queratosis seborréica súbita (Signo de Leser
- Trelat) o acantosis nigricans.
 Anemia microangiopática
 Nefropatía membranosa
 Síndrome de Trousseau (estado
procoagulante)
 CID
 Poliarteritis nodosa

• Popular en Japón
• No se ha establecido costo beneficio en otros países
• Se recomienda estudiar pacientes:
– Alto riesgo de cáncer gástrico
• Displasia de grado bajo o moderado
• Historia de poliposis familiar adenomatosa
– Seguimiento endoscópico
Screening

Diagnóstico
• Historia y EF
• BH y QS
• TC abdominal y pélvica (mujeres)
• Imagen tórax
• Endoscopia
• PET CT opcional
• EUS
• Test H. pylori
NCCN Practice Guidelines in
Oncology v2 2010

Diagnóstico
• Laboratorios generalmente normales
hasta que el cáncer se encuentra
avanzado
– Anemia
– Sangre oculta en heces positivo
– Hipoproteinemia
– Enzimas hepáticas elevadas
– No existen marcadores tumorales séricos
específicos

Marcadores tumorales
 ACE
 Probable utilidad en seguimiento post-op.
 AFP
 CA 19-9
 Elevación en 30%
 Frecuente en enfermedad irresecable o
incurable.

• Procedimiento de elección
• Sensibilidad >95% para detección de cáncer
avanzado
• Si se observa úlcera gástrica que no cura
• Deben tomarse de 6 a 8 biopsias del borde y
de la base de la úlcera
• Biopsias aumenta la sensibilidad
Endoscopía
Diagnóstico
Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722

 La AGA recomienda realizar endoscopía:
Endoscopía
Pacientes >45 años:
•Dispepsia de recién inicio
Pacientes <45 años:
•Síntomas de alarma
•Pérdida de peso
•Vómito
•Disfagia
•Sangrado
•Anemia
Pacientes con dispepsia que
ha fallado a tratamiento
empírico
Gut 2002;50;v1-v23

 Su habilidad para distinguir mucosa,
submucosa y muscular.
 El mejor método para determinar la profundidad
de la invasión (T)
 65 a 92% de efectividad
 50 a 95% para estadificar N
 Operador dependiente
 Evaluación de metastasis distales suboptima
 Estudio de elección para estadificación
preoperatoria
Ultrasonido transendoscópico
Gut 2002;50;v1-v23
Oncology v2 2010

Serie esófago gástrica
Sensibilidad 60% a 70%
Especificidad 90%
Para detección de cáncer avanzado
 Úlcera asimétrica
 Úlcera sobre un tumor
 Presencia de tumoración irregular o con
pliegues
 Pérdida de la distensibilidad gástrica
“linitis plástica”

• TC helicoidal
– Se observan 3 capas
• Requiere adecuada distensión del
estómago para medir el grosor de la
pared gástrica
• Se detectan lesiones desde 5mm
• Engrosamiento de la pared sugiere
presencia de cáncer
Tomografía

TC helicoidal
 Precisión del 43% al 82% para
estadiaje de T.
 Uso:
– Detección de metástasis a distancia y
como complemento del EUS para buscar
ganglios linfáticos
Gut 2002;50;v1-v23

Resonancia Magnética
 Similar a TC
 Ligeramente mejor para detectar (T)
– Sin embargo por el costo, la superioridad
del EUS para detectar (T) y la TC para (N)
• No hay evidencia para su uso en cáncer gástrico

PET-CT
Sensibilidad N (56% vs. 78%), mejor
especificidad (92% vs. 62%) que la TC
sola.
Tasa baja de detección por la poca
acumulación del radiotrazador en
tumores de tipo difuso y mucinoso.
Utilidad en detección de recurrencias.
Oncology v2 2010

Estadiaje
American Joint Comittee of Cancer AJCC
TNM StagingClassification for Carcinoma
of the Stomach
Tis: sin invasión a la lamina propia
T1: invade lamina propia o submucosa
T1a: invade lamina propia o muscularis
mucosae
T1b: invade la submucosa
T2: invade muscular propia o subserosa
T3: penetra la subserosa sin invadir el
peritoneo visceral o estructuras ady
T4: invade la serosa o estructuras ady
T4a: invade la serosa (peritoneo visceral)
T4b: invade estructuras adyacentes
N1: 1-6 ganglios con metástasis
N2: 7-15 ganglios con metástasis
N3: > 15 ganglios con metástasis
M1: metástasis a distancia
Estadio 0: TisN0M0
Estadio IA: T1N0M0
Estadio IB: T2N0M0, T1N1M0
Estadio IIA: T1N2, T2N1, T3N0M0
Estadio IIB: T4a, T3N1, T2N2, T1N3
Estadio IIIA: T4aN1,T3N2M0,T2N3
Estadio IIIB: T4b, T4bN1, T4aN2, T3N3
Estadio IIIC: T4bN2, T4bN3, T4aN3
Estadio IV: Cualquier T y N M1
Oncology v2 2010
 Determinar la extensión de la enfermedad
mediante TC ± EUS
 Laparoscopía: En pacientes seleccionados
para detectar enfermedad metastásica oculta
por radiología.
Citología de líquido peritoneal.

T
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Tratamiento
 Cirugía
– Único procedimiento curativo
– Mejor procedimiento paliativo
 Existe controversia en cuanto a la
extensión de la cirugía
– Gastrectomía total 1b a III: lesiones
proximales (tercio superior, lesiones
gástricas medias o linitis plastica)
– Gastrectomía subtotal si margen >5cm de la
UEG.

Tratamiento quirúrgico
• En pacientes con lesiones proximales
que no invaden unión G-E se puede
realizar gastrectomía total o subtotal
– La subtotal se asocia con mayor incidencia
de esofagitis por reflujo
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Extensión de linfadenectomía
Linfadenectomia
– D1: Solo ganglios perigástricos
– D2: incluye ganglios de las arterias
hepática, gástrica izq, celiaca y esplénica.
También los del hilio esplénico.
– D3: Regiones porta hepatis y periaórticas.
Oncology v2 2010
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Criterios de irresecabilidad
 Enfermedad locoregional avanzada
 N3 o N4
 Invasión de estructuras vasculares
mayores
 Metástasis a distancia o siembras
peritoneales (citología positiva)
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Cáncer gástrico temprano
 Ca gástrico limitado a mucosa
 La cirugía es el tratamiento de elección
 Supervivencia del 85-90% a 5 años
únicamente con resección
transendoscópica.

Resección endoscópica de mucosa
Criterios:
1. Cáncer localizado en mucosa sin involucro de ganglios
linfáticos
2. Tumores
– < 2cm si la lesión es elevada
– < 1cm si la lesión se encuentra deprimida sin úlcera
3. Sin evidencia de cáncer gástrico múltiple o cáncer
abdominal sincrónico
4. Cáncer de tipo intestinal
Endoscopy 1997 Jun;29(5):361-5

Guías de tratamiento
 Como alternativa quimioradiación
preoperatoria (cisplatino/paclitaxel/docetaxel
+ capecitabina o 5FU) (Recomendación 2B)
Oncology v2 2010
 Tis o T1a cirugía o REM
 T1b o mas con cáncer locoregional
resecable Cirugía como tx primario
 T2 o mas QTperioperatoria
(Recomendación 1)

QT
• Regimen ECF (epirubicina + Cisplatino
+ 5FU) el mas utilizado o sus
modificaciones.
• En pacientes con enfermedad
locoregional distal esofágica, de la
unión GE y el adenocarcinoma gástrico.
Oncology v2 2010

RT
• RT (45- 50.4 Gy) con radiosensibilización con
fluopirimidina recomendada en:
– Enfermedad locoregional no resecable
– Enfermedad locoregional en paciente no
candidato para cirugía
– Requieren reestadiaje posterior al tx
– Paliativa
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Guías de tratamiento
 M1 Cirugía paliativa
• 5-FU
• ECF
• 5FU + cisplatino
• 5FU + etopósido + leucovorin
• FAMTX (5FU + adriamicina + Metotrexate)
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Tratamiento postoperatorio
Depende de los márgenes quirúrgicos y
el estatus de los nódulos.
 Tis o T1 N0 o T2N0 observar
 T3, T4 o cualquier N  RT +
radiosensibilización + 5FU o
capecitabina.
 M0 con enfermedad residual
macroscópica RT + QT paliativa.
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ESMO
 Enfermedad localizada resecable
– (Estadios 0-II: Tis- T2, N0-N2, T3N0)
– 3 ciclos ECF perioperatorio o ECX
 Localmente avanzada (Estadio III)
– QT paliativa y reestadificar
 Metastásica IV
– ECF
– Considerar: Irinotecan, oxaliplatino, taxanos y
fluoropirimidinas orales
Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations
for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology

Agentes biológicos
 Trastuzumab
 Se utiliza con QT opción terapéutica en
pacientes con cancer gástrico avanzado o
adenocarcinoma de la unión GE HER2-
neu positivo.

Pronóstico y seguimiento
La supervivencia global es de 5 a 15% a los 5
años.
Seguimiento:
 1 - 3 años cada 3 a 6 meses.
 3 - 5 años cada 6 meses
 Posteriormente anual
BH, QS, Imagen o Endocospía
Monitorizar y tratar deficiencia Vit B12

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