Este documento es un formulario de consentimiento para diagnóstico y/o tratamiento médico en la Clínica de los Cielos en Arecibo, Puerto Rico. El paciente da su consentimiento voluntario para someterse a procedimientos de diagnóstico como laboratorios y rayos X, así como cualquier tratamiento médico necesario. El paciente entiende que la medicina no es exacta y que no se le han garantizado resultados.

1. CLINICA DE LOS CIELOS
Avenida San José 0000
Arecibo, PR 00612
Teléfono: (787)878-0000 Fax: (787)878-0101
CONSENTIMIENTO PARA DIAGNOSTICO Y/O TRATAMIENTO
FECHA: _______________________ HORA: ________________
YO, _________________________, teniendo conocimiento que estoy padeciendo
de una condición que requiere diagnóstico y tratamiento médico, por la presente autorizo
voluntariamente a que se lleve a cabo todos los procedimientos diagnósticos (laboratorios,
Rayos X, etc.) y el tratamiento médico que sea necesario.
Entiendo que la práctica de la medicina no es exacta y que no se me han ofrecido garantías
sobre el resultado de los exámenes y/o tratamiento.
Certifico que he leído o me han leído y explicado debidamente esta autorización y que entiendo
su contenido, por el cual firmo libre y voluntariamente este consentimiento sin renunciar a mis
derechos come paciente.
_____________________________ _______________________________________
FIRMA DE TESTIGO FIRMA DEL PACIENTE (mayor de 21 anos)
PADRE O TUTOR
BELIZA ANDINO MORALES