Este documento presenta los requisitos para expedientes clínicos según la Norma Oficial Mexicana 004-2012. Debe incluir la nota de ingreso con datos del paciente, el diagnóstico sustentado y los antecedentes, y las indicaciones de tratamiento. El médico debe elaborar la historia clínica registrando signos vitales, exámenes, tratamiento, evolución y notas de cada día.

1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
INFORMÁTICA MÉDICA
Profesor: Omar Pulido
Grupo: 4CM1
Alumna: Cárdenas Rosas Anita

2. NORMA OFICIAL
MEXICANA 004-2012
PARA EXPEDIENTE
CLÍNICO
Elaborarla Médico que ingresa al paciente
a) Signos Vitales
b) Resumen del interrogatorio, exploración
física.
c) Resultados de estudios
d) Tratamiento y Pronóstico
e) Historia Clínica
f) Nota de Evolución

3. NOTA DE INGRESO
• Nombre completo del paciente
• Número de Seguridad (afiliación)
• Edad del paciente
• Sexo
• Motivo de envío y/o ingreso
• Hospital de procedencia
• Servicio tratante

4. DIAGNÓSTICO
• Sustentado en antecedente, Exploración
Fisica y resultados de Gabinete.
o Dx. De motivo de su ingreso o reingreso
(Incluir situación actual)
o Antecendentes Familiares
o Antecedentes Personales Personales
patológicos
o Comentario y Análisis de Caso
o Tratamiento y Pronóstico

5. INDICACIONES
A. tipo de Alimentación
B. Soluciones
C. Medicamentos
D. Cuidados Generales
E. Exámenes de Laboratorio
F. Solicitud interconsultas
G. Indicaciones para otros departamentos

6. Anotar
1. Fecha y hora
2. Signos vitales
3. Somatometría completa