ejemplo de un consentimiento informado para una investigacion clinica en odontologia

1. Estudio Comparativo de la eficacia clínica y radiológica de formocresol, hidróxido de calcio e
hidróxido de calcio precedida por Otosporin® (anti-inflamatorio) como agente de
recubrimiento pulpar en dientes temporales con caries extensas.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ____________________________________________, C.I.:_____________________ ,
representante legal de __________________________________________________a través del
presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y
espontáneamente, lo siguiente:
1. Mi representado va a participar en un estudio clínico denominado: Comparación de la
eficacia clínica y radiológica de formocresol, hidróxido de calcio e hidróxido de calcio
precedida por Otosporin® (anti-inflamatorio) como agente de recubrimiento pulpar en
dientes temporales con caries extensas.
2. En el diente temporal con caries extensa se le realizara una PULPOTOMIA, que es un
procedimiento odontológico que consiste en la extirpación de la pulpa vital inflamada
de la cámara pulpar y la posterior aplicación de medicamentos sobre los muñones
pulpares radiculares para fijar (momificar) o estimular la reparación de lo que quede de
la pulpa radicular vital. Los objetivos principales de la Pulpotomia son: dar tratamiento
oportuno a las alteraciones pulpares, mantener el diente temporal el boca y evitar la
exodoncia temprana, los problemas de masticación o perdida de la función y la perdida
de la estética.
3. La elección del material de obturación de la pulpotomia se realizara de manera aleatoria
entre: formocresol, hidróxido de calcio e hidróxido de calcio precedido por Otosporin®.
4. Entiendo que al paciente se le realizara el examen clínico y radiográfico inicial,
posteriormente se realizara la pulpotomia en el diente seleccionado y se obturara con el
material que le corresponda de manera aleatoria y se restaurara de manera definitiva
con resina.
5. Se deben realizar controles clínicos y radiográficos cada 3 meses por lo cual me
comprometo a asistir a la cita control.
6. Durante el estudio el paciente puede sentir dolor y posteriormente se puede presentar
una fistula o absceso. En este caso me comprometo a contactar a los clínicos encargados
de la investigación, quien realizara un examen clínico y radiográfico para determinara el
mejor tratamiento a seguir.
7. Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carácter
odontológico y quirúrgicos, incluyendo el uso de anestesia local; siempre que sea
necesario y bajo criterio del especialista.
UNIVERSIDAD DE SAO PAULO. FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE BAURU
AI. Dr. Octavio Phineiro Brisolla, 9-75 Bauru SP CEP 17012 CP 73
Teléfono 3235-8000 y 32358225

2. Estudio Comparativo de la eficacia clínica y radiológica de formocresol, hidróxido de calcio e
hidróxido de calcio precedida por Otosporin® (anti-inflamatorio) como agente de
recubrimiento pulpar en dientes temporales con caries extensas.
8. Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos
odontológicos y quirúrgicos, y que en este caso la duración de estos fenómenos, no está
determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo también que la medicina no es una
ciencia exacta, por lo que no existen garantías sobre el resultado exacto de los
tratamientos proyectados.
9. Además de esta información que he recibido, seré informado/a en cada momento y a mi
requerimiento de la evolución del proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera
necesaria y a criterio del odontólogo investigador.
10. Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o
tratamiento, autorizo al odontólogo a realizar cualquier procedimiento o maniobra
distinta de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la
resolución, en su caso, de la complicación surgida.
11. Me ha sido explicado que para la realización del tratamiento de mi representado es
imprescindible nuestra colaboración con una higiene Oral escrupulosa y con visitas
periódicas para el control clínico y radiográfico, siendo así que su omisión puede
provocar resultados distintos a los esperados
12. Doy mi consentimiento para realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES
POR MI PROPIO INTERÉS, con el buen entendido que puede retirar ese consentimiento
por escrito cuando así lo desee.
FIRMA Y C.I. DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL ___________________________
FIRMA DEL ODONTOLOGO TRATANTE _______________________________________
UNIVERSIDAD DE SAO PAULO. FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE BAURU
AI. Dr. Octavio Phineiro Brisolla, 9-75 Bauru SP CEP 17012 CP 73
Teléfono 3235-8000 y 32358225