Este documento es un formulario de consentimiento informado para un tratamiento odontológico. Explica que el familiar o representante legal del paciente ha recibido información sobre el tratamiento propuesto, sus riesgos y beneficios. También comprende la responsabilidad del paciente de cumplir con las indicaciones post-operatorias y de higiene bucal. Finalmente, el representante da su consentimiento voluntario para que se realice el tratamiento odontológico necesario.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
YO_______________________, de _____ de edad, portador de la Cédula de
Identidad Nº ______________, procedente de ________________
Estado _____________, como familiar o representante legal de la (el) paciente
__________________________, expreso lo siguiente:
He recibido de parte del odontólogo (a) tratante la información pertinente con
respecto al tratamiento y las condiciones, riesgos y la naturaleza de la entidad
clínica de mi representado. Así como también se me han participado las
consecuencias que pueden originar dicho tratamiento o procedimiento
quirúrgico si fuese necesario, no obstante, también los beneficios deseados por
mi parte como familiar y/o representante.
Se me han indicado que los riesgos que se pueden presentar en algunos
casos son: inflamación, dolor, hemorragias los cuales en caso de ocurrir, el (la)
odontólogo tratante y su equipo de trabajo me brindarán las pautas a seguir
para contrarrestar las consecuencias antes mencionadas.
Comprendo la necesidad de realizar tratamientos de tipo: preventivo, curativo
y de rehabilitación, así como también el uso de anestesia local siempre que sea
necesario bajo criterio del odontólogo.
En este orden también conozco los beneficios obtenidos durante y posterior al
tratamiento, dentro de ellos se encuentran la ampliación de conocimientos en

2. cuanto a técnicas efectivas de higiene bucal, restitución de la estética, función
masticatoria y fonética entre otros.
También se me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y
acepto la realización de cualquier prueba necesaria para el diagnóstico:
interconsultas, exámenes de Rayos X, exámenes de laboratorio, o cualquier
otro servicio médico o medio de diagnóstico que sea necesario para el
tratamiento odontológico.
Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la
colaboración de mi representado/a como paciente y de mí como representante
al estar vigilante con su higiene bucal adecuada, la asistencia puntual a las
citas convenidas, el cumplimiento a cabalidad de tratamientos que amerite en
la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para el debido control
clínico. Finalizado el tratamiento, se me informarán las indicaciones post-
operatorias y farmacológicas en caso de ser necesario, las cuales debo cumplir
en la forma prescrita.
De igual manera es un compromiso de mi parte cancelar las tarifas del
odontólogo, las cuales han sido notificadas previamente.
Una vez conocido por parte del profesional las ventajas y desventajas del
tratamiento a aplicar me siento totalmente confiado(a) en la praxis que
ejecutarán, dándole mi aprobación voluntaria para llevar a cabo las maniobras
necesarias que se presenten en caso de emergencia para la obtención de
resultados deseados.
Por último, estoy conforme con las aclaratorias que me han hecho con
respecto al caso y también se me ha dado libertad plena de preguntar y de
obtener respuestas satisfactorias.
En tal sentido DOY MI CONSENTIMIENTO AL ODONTÓLOGO(A) A
REALIZAR EL TRATAMIENTO PERTINENTE y doy fe que mi representado(a)
FUE ESCUCHADO(A) dando así su APROBACIÓN. Así mismo entiendo que