Este documento designa los beneficiarios de una póliza de seguros. Indica el nombre del asegurado, su RUT y fecha de nacimiento, y lista los nombres, RUT y parentesco de los beneficiarios designados, así como el porcentaje que recibirá cada uno. El asegurado firma el documento para confirmar su designación.

1. DECLARACION DE BENEFICIARIOS
CONTRATANTE :
RUT. :
POLIZA N° :
Nombre Asegurado :
Rut. :
Fecha de Nacimiento : / /
DESIGNACION DE BENEFICIARIOS:
NOMBRE RUT PARENTESCO %
Santiago, de de 20___
Firma Titular