Este documento es una declaración jurada de domicilio que permite a un individuo declarar bajo juramento su domicilio real, actual y efectivo. La declaración jurada reemplaza al certificado domiciliario previamente expedido por la policía nacional y cumple con la Ley de Procedimientos Administrativos. El individuo que firma la declaración jurada se somete a sanciones si proporciona información falsa sobre su domicilio.

1. LEY: 28882
“DECLARACION JURADA DE DOMICILIO”
(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”
(Ley de Procedimientos Administrativos Nº27444)
(Ley de Simplificación Administrativa Nº25035)
Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal, Yo: __________
____________________________, de nacionalidad peruana; con DNI Nº _________
domiciliado en: ________________________________________________________;
en el pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en
la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Nº 27444.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y
verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente, en caso de comprobárseme
falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427º del
Código Penal. Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al
pie del presente documento para fines legales correspondientes.
Chosica, _________________________________
………………………………………..….
____________________________________
DNI Nº _____________________
Nota:
1.- El funcionario Público que no cumpla con la obligación de recibir certificados de declaración jurada simplificada incurrirá
en infracción administrativa.
2.- Este formulario sirve para lo siguiente: Trabajo, Estudio, viaje y matrimonio.
3.-Prohibida su venta por personal en actividad de la policía nacional, y personal del Banco de la Nación.