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Insuficiencia Cardíaca Terapéutica Revascularización
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- 3. La Insuficiencia Cardíaca No tengo relaciones ni tratos comerciales con ninguna compañía farmacéutica o de equipamiento médico, o razones que potencialmente pudiesen afectar la objetividad de mi presentación
- 4. La Insuficiencia Cardíaca Objetivos Reconocer el papel de la cardiopatía isquémica en la génesis de la insuficiencia cardíaca Evaluar la indicación de la revascularización miocárdica en la insuficiencia cardíaca por enfermedad coronaria Conocer las bases fisiopatológicas y las indicaciones clínicas de dispositivos terapéuticos como cardiodesfibrilador implantable y la terapia de resincronización
- 5. Insuficiencia Cardíaca en el Infarto • Tamaño del infarto • Infarto previo • Isquemia • Atontamiento • Hibernación • Insuficiencia Mitral,CIV • Expansión, remodelamiento • Frecuencia cardíaca inapropiada • Respuesta periférica
- 6. Manejo de la Insuficiencia Cardíaca isquémico-necrótica Reperfusión Isquemia, viabilidad :revascularización Corregir concomitancias(FC,CIV,IM) AAS, estatinas IECA/BRA Beta bloqueantes Antagonistas de la aldosterona Rehabilitación Evaluar riesgo de muerte súbita Implantes celulares
- 7. Mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca según revascularización 25 20 15 Revasc 10 No Revasc 5 0 Mortalidad Steg Circulation 2004;109:494-499
- 8. Pacientes en clase funcional I-II en el seguimiento en el estudio SHOCK 90 80 70 60 50 Med 40 Rev 30 20 10 0 2 meses 1 año Sleeper L J Am Coll Cardiol 2005:46;266-273
- 11. Evolución durante el seguimiento en el estudio SHOCK 80 70 60 50 40 Med Rev 30 20 10 0 Estable Peor o Muerto Sleeper L J Am Coll Cardiol 2005:46;266-273
- 12. STICH: Características basales MED CABG Variable (N=602) (N=610) Left ventricular ejection fraction (%) — median 28 27 Mitral Regurgitation (≥ 2+), % 63 65 Coronary anatomy Multi-vessel disease (>50%), % 91 91 Proximal LAD stenosis (>75%), % 69 67 N Engl J Med 2011; 364:1607 - 1616
- 13. Mortalidad por randomización HR 0.86 (0.72, 1.04) P = 0.123 Adjusted HR 0.82 (0.68, 0.99) Adjusted P = 0.039
- 14. Mortalidad cardiovascular por randomización HR 0.81 (0.66, 1.00) P = 0.050 Adjusted HR 0.77 (0.62, 0.94) Adjusted P = 0.012
- 15. Muerte u hospitalización cardiovascular por randomización HR 0.74 (0.64, 0.85) P < 0.001 Adjusted HR 0.70 (0.61, 0.81) P < 0.001
- 16. Mortalidad por tratamiento HR 0.70 (0.58 – 0.84) P < 0.001
- 17. Viabilidad miocárdica y mortalidad 1.0 Variables asociadas con la mortalidad Chi-square p Risk score 33.26 <0.001 0.8 LV ejection fraction 24.80 <0.001 LV EDVI 35.36 <0.001 LV ESVI 33.90 <0.001 Mortality Rate 0.6 Myocardial viability 8.54 0.003 50% 0.4 33% 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 Years from Randomization Without viability 114 99 85 80 63 36 16 With viability 487 432 409 371 294 188 102
- 18. Viabilidad miocárdica y mortalidad 56% 35% 42% 31% 0 1 2 3 4 5 6 MED 60 51 44 39 29 14 4 243 219 206 179 146 94 51 54 48 41 41 34 22 12 244 213 203 192 148 94 51 CABG
- 19. Insuficiencia Cardíaca Formas de Muerte NYHA II ICC NYHA III ICC 12% Otros 26% Otras 24% MS 59% MS 64% n = 103 15% n = 103 NYHA IV ICC 33% Otros 56% MS 11% n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
- 20. Muerte súbita y Fracción de Eyección Solomon S et al N Eng J Med 2005;352:2581-88
- 21. Temporalidad de la Muerte Súbita postIAM Solomon S et al N Eng J Med 2005;352:2581-88
- 22. M.A.D.I.T. II 1232 pac con IAM y F Ey < 30% N Eng J Med 2002;346:877-83
- 23. Estudio DINAMIT 674 p con IAM , Fey 0.35 y no variabilidad de FC CDI dentro de los 40 días del IAM vs control Hohnloser S N Eng J Med 2004;351:2481-88
- 24. Indicaciones de implante de CDI en el post Infarto ACC/AHA 1 MES POST IAM SIN TV O FV F Ey < 0.30 F Ey 0.30-0.40 F Ey > 0.40 Inestabilidad Eléctrica SI NO CDI + EEF - TM
- 25. Efectos de la disincronía ventricular • Llenado ventricular subóptimo • Movimiento paradojal del septum • Incremento en la gravedad de la insuficiencia mitral • Reduccion de la dP/dt ventricular y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
- 26. Efectos de la disincronía ventricular
- 28. Indicaciones de Terapia de Resincronización Consenso SAC de • Clase I Pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, enCF III o IV estable (NYHA) con tratamiento médico óptimo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS ≥ 120 ms. (Nivel de evidencia A). www.sac.org.ar
- 29. Resincronización en Insuficiencia Cardíaca CARE-Hf N Engl J Med. 2005 Apr 14;352(15):1539-49.
- 30. Companion: Desfibrilador + resincronización Bristow M N Eng J Med 2004;350.2140-50
- 31. Muchas gracias
Notas del editor
- Model 3 Covariate adjusted – all variables prospectively specified in STICH protocol or with significant prognostic effect. Stratum, age, gender, race, HF class at baseline, MI history, previous revascularization, best available EF, number of diseased vessels, chronic renal insufficiency, MR, stroke hx, AF hx HR 0.83 (0.68, 0.99) p = 0.039.
- Interestingly, most patients who suffer from sudden cardiac death (64%) are the patients who are minimally symptomatic with Class II heart failure. The sickest, most symptomatic patient (Class IV) experience heart failure deaths (56%) from pump failure, rather than sudden cardiac death (33%). It is important to remember that although it can be said that a heart failure patient in NYHA Class II may have a higher risk of SCD, their relative annual risk of dying is less than the other NYHA classes. The SCD-HeFT Trial (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) which enrolled NYHA Class II and III patients, hopes to answer whether patients in these classes are truly at a higher risk for SCD and need protection.