1. II Congreso Regional de
CardiologíaVeracruz
Indicaciones de la RSC Cardiaca
Dr. Gerardo Rodríguez Díez
gerardorodriguezdiez@yahoo.com.mx
Adscrito al Servicio de Arritmias CMN 20 de
Noviembre. ISSSTE
Jefe de Arritmias ABC campus Santa Fé
Editor Página web SOMEEC y ANCAM
www.someec.com www.ancam.org

2. OBJETIVOS
o Realidad de la Insuficiencia Cardiaca
o Beneficios de la TRSC
o Indicaciones de la TRSC
o Evidencia de la TRSC
o Mitos y Realidades
o Conclusiones

3. Es una Enfermedad Terminal
• Mortalidad sin tratamiento según
Framingham al año y a 5 años
80% 75%
70%
62%
60%
50%
43% Hombres
40% 36% Mujeres
Hombres
30%
Mujeres
20%
10%
0%
Hombres Mujeres Hombres Mujeres

4. Realidad de la Insuficiencia
Cardiaca
• Mortalidad con Tratamiento
80%
70%
60%
50%
40% Un año
30% 5 años
20%
10%
0%
1950-69 1990-99

5. Problema de Salud Pública
• Prevalencia
• 14 a 30/1000 (≥ 55 años)
• 42 a 82/1000 (≥ 70 años)
• México: 400 a 800 000 personas afectadas
• Incidencia
• 2.3 a 17 /1000 por año (≥ 55 años)
• 9.8 a 45 / 1000 por año (≥ 70, ≥ 85 años)
• México: 10 a 18 000 casos nuevos por año

6. ¿ Podemos hacer algo más en
Terapia de Resincronización
el tratamiento de la
cardíaca con desfibrilador
Insuficiencia Cardíaca?
automático implantable (DAI)

7. Realidad de la Insuficiencia
Cardiaca
Yui G, Eur Heart J 2007

8. Mortalidad
• Los pacientes con Insuficiencia Cardíaca se
mueren por:
• Claudicación ventricular por falla ventricular
progresiva
• CF III – IV NYHA
• Muerte Súbita por arritmias ventriculares
malignas
• CF I – II NYHA

9. Riesgo de MSC y la Severidad de la Falla Cardíaca
NYHA II CHF NYHA III
12% CHF
Otros
26% Otros
24% Muerte Súbita 59%
64% Súbita 15% Muerte Súbita
(N = 103) Súbita
(N = 103)
NYHA IV
CHF
33% Otros
56%
Muerte Súbita
11% Súbita
(N = 27)
Los pacientes con Falla Cardíaca de leve a
moderada (CF I ,II y III NYHA) es más
probable que mueran súbitamente.
1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.

10. Objetivo
Ganar tiempo ¿Engañar a la Muerte?
Revirtiendo las arritmias
ventriculares
mediante choque
eléctrico
Revirtiendo las arritmias
supraventriculares
con sobreestimulación
Retrasando la progresión
de la IC y mejorando
la CF
Prolongar la vida con
mejor calidad, menos
hospitalizaciones y

11. Desfibrilador Automático
Implantable (DAI)
o Marcapasos con
1, 2 o 3 cables con
la capacidad de
otorgar descargas
eléctricas en forma
de cardioversión o
desfibrilación en
uno de los cables

12. No hay discusión en cuanto a
eficacia
o La terapia con DAI es Clase I
• FEVI ≤ 35%
• CF II/III NYHA
• Después de 3 meses de TMO y expectativa de
vida > 1 año
• Isquémicos: evidencia A
• Después de 40 dias post IM
• No isquémicos: Evidencia B
2012 ESC guidelines in HF

13. Madit II: Beneficio a largo plazo
En 8 años de seguimiento la mortalidad
total fue de 45% con DAI vs 60%
(p= <0.001)
En 4 años RR 41%
En 8 años RR 37%
Número de pacientes a
tratar para salvar una vida
En 2 años 17
pacientes
En 8 años 6
pacientes
Long Term Outcome in ICD implantation. Late Braking Trial in HRS. 2009

14. Terapia de Resincronización
• Disminuye la
regurgitación mitral
• Mejora el llenado y
la expulsión
ventricular con
mejoría de los
diámetros
ventriculares; al
mejorar la sincronía
• Mejora el
funcionamiento AHA, ESC, SOMEEC* www.someec.com
global del corazón

15. ¿Cuándo está indicada la TRC?
o Clase I A
• Ritmo sinusal
• QRS> 120ms con BRIHH
• FE <35%
o Clase II A
• Ritmo sinusal
• QRS >130 ms sin BRIHH

16. ¿Para qué sirve la TRC?
o Mejorar la CF y disminuir los
internamientos por insuficiencia cardiaca

17. ¿Por qué la terapia combinada?

18. MADIT II
0.20
P < 0.0001
Muerte Súbita Cardiaca
of Sudden Cardiac Death
Cumulative Probability
0.15 en MADIT II
CONV
0.10
0.05
ICD
Years
0.00
No. at Risk 0 1 2 3 4
Defibrillator 740 501 273 110 9
Conventional 486 328 170 65 3
0.20
of Non-Sudden Cardiac Death
Muerte Relacionada a
Cumulative Probability
0.15 P = 0.322
IC
0.10 en MADIT II
ICD
0.05
CONV
Years
0.00
No. at Risk 0 1 2 3 4
Defibrillator 740 501 273 110 9
Conventional 486 328 170 65 3
Greenberg et al., 2004 JACC Vol 43, No8, 2004 April 21, 2004:1459-65

19. MADIT-CRT – Puntos primarios
34% reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa o por falla
cardiaca como primer evento
Beneficio Similar en isquémicos y no isquémicos
Favorece Favorece
DAI-Trica el DAI
Cox Analysis HR p-value
0.66 0.001
Muerte o IC 0.67 0.003
0.62 0.01
0.59 < 0.001
IC solamente 0.58 < 0.001
0.59 0.01
1.00 0.99
Muerte en cualquier nivel 1.06 0.80
0.87 0.68
0.2 0.4 0.6 0.8 1 2 Todos
Adjusted Hazard Ratio Isquémicos
No Isquémicos
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009.

20. Costo- Efectividad
Número de Pacientes a tratar: 100 /% Mortalidad del grupo control -%Mortalidad con el
tratamiento
60 56
TRC + DAI DAI Fármacos
50
40 37
29 29
30 25 25
20
20 14 14 14
10 9 11
10 4
3
0

21. Mitos y Realidades
o Demasiados pacientes cumplen criterios
MADIT II
• De 1709 coronariografías realizadas solo 112
pacientes tenían FEVI menor de 35%
• 47 pacientes (3%) no eran elegibles por
expectativa de vida menor de 6 meses
• 20 pacientes (1.1%) recibieron DAI
• 20 pacientes (1.1%) no lo recibieron
• 3 muertes súbitas en un año
Upadhya B, Ria-online.com: 2012

22. Costo-Beneficio
De $20 a $60 000 es costo Efectivo
$57.30
44.3
38.2
28.1 28.4
TRC TRC+DAI Captopril Post Transplante Dialisis
IAM Cardiaco Peritoneal

23. Costo efectividad en MADIT-
CRT
o En 4 años (p=0.015)
• TRC + DAI $62 600
• DAI $ 57 050
o Incremento en el costo/quality adjusted life years (
QALY) saved
• $58 330
• Subgrupo con BRIHH
• $7 320/QALY
J Cardiovasc Electrophysiol 2012

24. Costo-Efectividad
• Costos
• El costo necesita
• TRC $5279 E
dividirse entre 8 años
• TRC + DAI $22194 E
• 350 000/8= $43 750
• Costo diario de
• Costo Anual de seguro
hospitalización $82 E
• Costos en México de gastos médicos para
• TRC $ 110 000 una persona ≥ 60 años
• TRC + DAI $ 350 000 • > $100 000
• Costo diario de
hospitalización $ 2000

25. Conclusiones
o La insuficiencia cardiaca requiere
tratamiento escalonado
• Tx médico óptimo
• Desfibrilador con o sin resincronizador
o Pacientes con FEVI menor de 35% debe tener
un DAI
o Pacientes con QRS ancho y BRIHH deben
tener además resincronizador