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Escalas de Valoración para Enfermería
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LAS LICENCIDAS DE
ENFERMERIA NO NECESITAN
RECETAS PARA BRINDAR
COMODIDAD, COMPACION Y
CUIDADO

ELABORADO POR: LIC.JOSE LUIS FERNANDEZ T.
DIPL.URGENCIA Y EMERGENCIA DIPL. EDUCACION SUPERIOR
SANTA CRUZ –BOLIVIA

Prohibida su venta sin autorización del autor
PRESENTACION
El objetivo de este manual es para ayudar a los
profesionales y estudiantes de enfermería que
puedan utilizar de forma correcta las valoraciones
y escalas de salud por lo tanto, no solo en un
instrumento para el personal salud sino en un
elemento más para la mejora de la atención a los
pacientes. Por ello el editor recomienda a los
profesionales y estudiantes de enfermería que las
revisen cuidadosamente los pacientes para una
valoración exacta y mejorar el conocimiento de
cada uno de quienes lo utilicen recuerde que no es
una guía si no manual de valoración en forma
resumida corto y conciso la cual lleva imagines de
diferentes libros y autores.

INDICE
1.- Escala de Glasgow adulto y pediátrico
2.- Bristol
3.- Escala de Eva
4.- Escala de Apagar
5.- Test de Capurro
6.- Test de Silverman
7.- Escala de Alvarado
8.- Escala de Dalton
9.- Escala de Crichton
10.- Escala de Broden
11.- Escala Norton
12.- Escala de Wallace
13.- Escala de Maddox
14.- Escala de Wagner
15.- Escala de Ramsey
16.- clasificación de killip
17.- Signo de Blumberg
18.- Clasificación de edemas
20.- Control de líquido pediátrico
21.- Control de líquido adulto
22.- Indicé urinario
23 valores de gasometría
24.-intretacion de gasometría

25.- Crub 65
26.-Lavado de mano
27.-Triada de Murphy
28.- triada de Virchow
29.- triada de Beck
30.- triada de Cushing
31.- triada de Wiple
32.- Formulas pediátrica

Santa cruz Bolivia
Página 1
Elaborado por:
2022 Lic. José Luis Fernández
ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
TIPOS DE RESPUESTA MOTORA Y SU
PUNTUACIÓN
Conceptos:
Tipos de respuesta motora y su puntuación
La valoración de Glasgow se compone de 3
subescalas que califican de manera individual 3
aspectos de la consciencia: la apertura ocular, la
respuesta verbal y la respuesta motora; el puntaje
se da con base en la mejor respuesta obtenida de
cada uno de estos rubros. Su propósito es alertar al
personal médico y de Enfermería ante alguna
alteración neurológica del paciente. Proporciona un
lenguaje común y objetivo para mejorar la
comunicación en el reporte de los resultados
conseguidos. Actualmente, es el parámetro más
usado tanto en el ámbito hospitalario como en el
campo pre hospitalario.

Santa cruz Bolivia
Página 2
Elaborado por:

Santa cruz Bolivia
Página 3
Elaborado por:
ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDIÁTRICA

Santa cruz Bolivia
Página 4
Elaborado por:
ESCALA DE BRISTOL
Concepto:
Bristol Stool Scale - Bristol Stool Chart) La escala de
Bristol es una tabla visual diseñada para clasificar la
forma de las heces en siete grupos.
Los siete tipos son:
• Tipo 1: Terrones duros separados, como tuercas
(difíciles de evacuar)
• Tipo 2: Parecido a una salchicha, pro aterronado
• Tipo 3: Como una salchicha pero con grietas en su
superficie
• Tipo 4: Como una salchicha o una serpiente, lisa y
suave
• Tipo 5: Bolas blandas con los bordes definidos
(fáciles de evacuar)
• Tipo 6: Pedazos blandos con los bordes desiguales
• Tipo 7: Acuosas, ningún sólido une las piezas
(enteramente líquidas)

Santa cruz Bolivia
Página 5
Elaborado por:

Santa cruz Bolivia
Página 6
Elaborado por:
ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR
(EVA)
Concepto:
La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la
intensidad del dolor que describe el paciente con la
máxima reproducibilidad entre los observadores.
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros,
en cuyos extremos se encuentran las expresiones
extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la
ausencia o menor intensidad y en el derecho la
mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en
la línea el punto que indique la intensidad y se mide
con una regla milimetrada. La intensidad se expresa
en centímetros o milímetros. La valoración será: 1
Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor
de 3. 2 Dolor moderado si la valoración se sitúa entre
4 y 7. 3 Dolor severo si la valoración es igual o
superior a 8

Santa cruz Bolivia
Página 7
Elaborado por:

Santa cruz Bolivia
Página 8
Elaborado por:
PUNTAJE DE APGAR
Concepto:
La prueba de Apgar es un examen rápido que se
realiza al primer y quinto minuto después del
nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1
determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de
nacimiento. El puntaje al minuto 5 le indica al
proveedor de atención médica qué tan bien está
evolucionando el bebé por fuera del vientre materno.
¿Qué mide la prueba de Apgar?
Con esta pruebe se le evalúa a su bebé:
✓ Frecuencia cardíaca
✓ Respiración
✓ Tono muscular
✓ Reflejos
✓ Color de la piel

Santa cruz Bolivia
Página 9
Elaborado por:
Los cinco criterios del test de Apagar son:
0
punto
s
1
punto
2 puntos
Acrón
imo
Color de la
piel
todo
azul
extremi
dades
azules
normal
Aparie
ncia
Frecuencia
cardíaca
0
menos
de 100
más de
100
Pulso
Reflejos e ir
ritabilidad
sin
respue
sta a
estimul
ación
mueca
/ llanto
débil al
ser
estimul
ado
estornud
os / tos /
pataleo al
ser
estimulad
o
Gesto
Tono
muscular
ningun
a
alguna f
lexión
movimien
to activo
Activid
ad
Respiración
ausent
e
débil o
irregula
r
fuerte
Respir
ación

Santa cruz Bolivia Página
10
Elaborado por:
Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una
puntuación de 7 a 10 puntos. Si obtiene de 4 a 6
puntos su condición fisiológica no está respondiendo
adecuadamente y el neonato requiere una valoración
clínica y recuperación inmediata. Si es igual o menor
a 3, necesita atención de emergencia como
medicamentos intravenosos, y respiración asistida. Si
la puntuación es 0, es muy probable que bajo un
perfecto estudio clínico se le dictamine el estado
resolutivo de muerte.
Gracias a este método, y durante los más de 50 años
que lleva realizándose, se ha logrado reducir la tasa
de mortalidad y la tasa de morbilidad, al evaluar el
estado del bebé inmediatamente después de nacer.
Se pueden valorar mediante esta prueba, a
embarazos no controlados, determinaciones sobre
ciertos síndromes y/o signos patológicos con los
cuales se haya malformado el producto, y que pueda
presentar diversas fisiopatologías o alteraciones.

11
Elaborado por:
TEST DE CAPURRO
METODO DE CAPURRO
En neonatología, el test de Capurro (o método de
Capurro) es un criterio utilizado para estimar la edad
gestacional de un neonato. El test considera el
desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas
puntuaciones que combinadas dan la estimación.
Parámetros de análisis del Test de Capurro
Como mencionamos anteriormente, el Test de
Capurro parte del análisis de cinco parámetros
fisiológicos:
• Forma de la oreja
• Tamaño de la glándula mamaria
• Formación del pezón
• Textura de la piel
• Pliegues plantares
A cada uno de los parámetros se les asigna una
puntuación del siguiente modo:
Forma de la oreja (Pabellón)
• Aplanada, sin incurvación (0 puntos)
• Borde superior parcialmente incurvado (8 Puntos)
• Borde superior totalmente incurvado (16 Puntos)
• Pabellón totalmente incurvado (24 puntos)
Tamaño de la glándula mamaria

12
Elaborado por:
• No palpable (0 Puntos)
• Palpable menor de 5mm (5 Puntos)
• Palpable entre 5 y 10mm (10 Puntos)
• Palpable mayor de 10mm (15 Puntos)
Formación del pezón
• Apenas visible sin areola (0 Puntos)
• Diámetro menor de 7.5mm, areola lisa y chata (5
Puntos)
• Diámetro mayor de 7.5mm, areola punteada, borde
no levantado (10 Puntos)
• Diámetro mayor de 7.5mm, areola punteada, borde
levantado (15 Puntos)
Textura de la piel
• Muy fina, gelatinosa (0 Puntos)
• Fina, lisa (5 Puntos)
• Más gruesa, discreta, descamación superficial (10
Puntos)
• Gruesa, grietas superficiales, descamación de
manos y pies (15 Puntos)
• Gruesa, grietas profundas apergaminadas (20
Puntos)
Pliegues plantares
• Sin pliegues (0 puntos)
• Marcas mal definidas en la mitad anterior (5 Puntos)

13
Elaborado por:
• Marcas bien definidas en la mitad anterior, surcos
en mitad anterior (10 Puntos)
• Surcos en mitad anterior (15 Puntos)
• Surcos en más de la mitad anterior (20 Puntos)

14
Elaborado por:
EL TEST DE SILVERMAN
Concepto:
Es muy utilizada en las UCI para valorar la gravedad
de afectaciones respiratorias, concretamente
el síndrome de destres Respiratorio. Esta afección es
muy frecuente en prematuros y grandes prematuros
después del parto. El diagnóstico precoz es
fundamental para instaurar las medidas oportunas y
pertinentes para evitar este problema y otras
complicaciones que pueden derivarse de un patrón
respiratorio ineficaz.
PARÁMETROS DE LA ESCALA DE
SILVERMAN
La escala de Silverman es una escala que va del 0 al
10, donde a medida que la puntuación aumenta, la
dificultad del Recién Nacido al respirar
aumenta también.
Mide cinco parámetros fácilmente evaluables,
asignándole a cada uno una puntuación que va de 0
(signo clínico ausente) a 2 (signo clínico
presente). Todas las variables para evaluar deben
hacerse en menos de 30 segundos.
Los parámetros clínicos que evaluar son los
siguientes:

15
Elaborado por:
MOVIMIENTOS TORACOAMDOMINALES
Los movimientos toraco- abdominales van
acompañados de una expansión torácica y
abdominal durante la inspiración y una depresión en
la fase espiratoria, lo normal es que sea un
movimiento rítmico y armónico, cuando esto
sucede se asigna una puntuación de 0.
Si el tórax permanece inmóvil y solo hay movimientos
abdominales se asigna
una puntuación de 1(respiración abdominal)
Si los movimientos toraco-abdominales no son
armónicos y coherentes (el tórax se contrae mientras
el abdomen se distiende y viceversa) se asigna una
puntuación de 2, es lo que se conoce como
disociación torácico abdominal
TIRAJE INTERCOSTAL
Se debe a la presencia de unas arrugas o pliegues
entre las costillas debido la intervención de los
músculos intercostales para ayudar a respirar, en
condiciones normales estos músculos no intervienen.
Si no hay presencia de dichos pliegues durante la
respiración se le asigna un 0. Cuando la dificultad
respiratoria es leve, el tiraje intercostal es apenas
visible, aunque está presente. En estos casos se le
asigna una puntuación de 1. Cuando el tiraje

16
Elaborado por:
intercostal está muy marcado y es fácilmente visible
se la asigna un 2.
RETRACCIÓN XIFOIDEA
En condiciones normales esta estructura ósea no
presenta movimiento alguno durante la respiración o
es imperceptible, así pues, la puntuación seria de 0.
Si el apéndice se ve marcado levemente se le daría
la puntuación de 1, y si el movimiento es acentuado y
muy marcado la puntuación seria de 2.
ALETEO NASAL
El aleteo nasal sucede cuando las fosas nasales
tienen que abrirse más de lo normal porque no llega
el suficiente aire a los pulmones durante la
inspiración. Cuando no existe dificultad respiratoria
no debe de haber aleteo nasal y se puntúa con 0.
QUEJIDO RESPIRATORIO
Se trata de un sonido característico que se presenta
cuando es expulsado el aire por una vía respiratoria
estrecha. En condiciones normales no debe
presentarse, entonces la puntuación de 0. Si
el quejido es audible con fonendoscopio
la puntuación es de 1. Si es audible sin ningún
dispositivo tiene una puntuación de 2.
INTERPRETACION DE LA ESCALA DE
SILVERMAN

17
Elaborado por:
La interpretación es muy sencilla:
• 0 puntos: No hay dificultad respiratoria
• 1 a 3 puntos: Dificultad respiratoria leve
• 4 a 6 puntos: Dificultad respiratoria
moderada
• 7 a 10 puntos: Dificultad respiratoria severa

18
Elaborado por:

19
Elaborado por:
LA ESCALA DE ALVARADO
La Escala de Alvarado nos permite diagnosticar en el
abdomen agudo la apendicitis aguda en el grupo de
alto riego, los enfermos con puntaje que los incluyan
en el grupo de riesgo intermedio, las decisiones
deben de ser cautelosas al considerar la
enfermedad.

20
Elaborado por:
ESCALA DE J.H. DOWNTON
El objetivo de esta escala es valorar el riesgo de
caída de las personas, habitualmente se usa en
personas mayores.
La escala puntúa cinco dimensiones, que son:
*

21
Elaborado por:
Según los criterios STOPP/START otros fármacos
que incrementan el riesgo de caídas serían con
opiáceos, neurolépticos, antihistamínicos sedantes o
de primera generación.
Si la puntuación en la escala de Downton es menor o
igual de 2 se considera que el paciente no requiere
cuidados específicos relacionados con el riesgo de
caídas. Se proporcionan mediantes técnicas de EpS
las medidas generales de promoción de la salud de
personas mayores sobre actividad física, prescripción
de ejercicio y adecuación del entorno para mejorar su
seguridad,
como se recomienda en las intervenciones NIC de
enfermería recogidas en la guía de cuidados para la
prevención de caídas en Atención Primaria. Se
reevaluará cuando se produzca cualquier cambio en
su estado físico o mentó

22
Elaborado por:
ESCALA DE CRICHTON
Escala de Crichton para valorar el riesgo de caída.
Esta permite estimar la limitación física, el estado
mental alterado, el tratamiento farmacológico que
implica riesgo, los problemas de idioma o
socioculturales, as椃Ā como pacientes sin factores de
riesgo evidentes. Considera la funcionalidad en
todas sus esferas y por tanto esos rubros también
los expresan en evaluación de movilidad,
orientación, comunicación, cooperación, vestido,
alimentación, agitación, incontinencia, sueño y
estado de ánimo. Un mayor puntaje representa un
alto riesgo de caída o fragilidad de la salud
VALORACIÓN ESCALA DE FUNCIONALIDAD DE
CRICHTON
Valoración del riesgo Punctuation
Limitacion física 2
Estado mental alterado 3

23
Elaborado por:
Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2
Problemas de idioma o sociocultural 2
Problemas sin factores de riesgo evidente 1
Total 10
DETERMINAR EL RIESGO DE CAÍDA
Nivel Puntos Código
Alto riesgo 4 a 10 Rojo
Mediano riesgo 2 a 3 Amarillo
Bajo riesgo 0 a 1 Verde

24
Elaborado por:
ESCALA DE BRADEN
La escala de Briden nos sirve para poder hacer una
correcta valoración del riesgo de úlceras por presión
y tomar las medidas necesarias para planificar y
llevar a cabo un tratamiento. Según la suma de los
puntos el riesgo de úlcera por presión será:
• – Riesgo Bajo: 15 puntos o más
• – Riesgo Moderado o Intermedio: 13 o 14 puntos
• – Riesgo Alto o Elevado: menos de 12 puntos

25
Elaborado por:
ESCALA DE NORTON
Se utiliza para evaluar el riesgo de que un
paciente desarrolle úlceras por presión. Su
principal objetivo es prevenir la aparición de este
tipo de úlceras.
El paciente se clasifica de 1 a 4, utilizando los
siguientes cinco criterios: condición física, condición
mental, actividad, movilidad e incontinencia. En el
siguiente apartado, hablaremos en profundidad de
cada uno de ellos.

26
Elaborado por:
¿Cómo se realiza esta evaluación?
A la hora de realizar la escala, como hemos dicho
anteriormente, se deben evaluar cinco categorías y
asignar un número del 1 al 4 para cada categoría. De
esta forma, el cuadro de evaluación, junto con los
parámetros, es el siguiente:
Interpretación:
Presenta un rango total de 1 a 20 puntos.
Una puntuación total de 14 puntos o menos, indica
que el paciente es de riesgo y deben adoptarse
medidas preventivas.
Cuanto más bajo sea el total de puntos, el riesgo es
mayor.
Interpretación orientativa de la puntuación:
De 5 a 9 puntos: Riesgo muy alto
De 10 a 12 puntos: Riesgo alto
De 13 a 14 puntos: Riesgo medio
> de 14 puntos: Riesgo mínimo / sin riesgo.

27
Elaborado por:

28
Elaborado por:

29
Elaborado por:
ESCALA WALLACE
Regla de los 9 de Wallace: es un método que se
utiliza para calcular la extensión cutánea quemada
en un paciente. Consiste en dividir la superficie del
cuerpo en áreas equivalentes al 9% de la superficie
corporal total queimada (SCTQ) o por múltiplos de 9.

30
Elaborado por:
TABLA DE LAND & BROWDER: en los niños van
variando las proporciones del % de SCTQ de sus
distintas zonas anatómicas durante su crecimiento,
siendo la cabeza mucho mayor y los miembros
mucho más pequeños
ESQUEMA DE LUND Y BROWSER
En los pacientes pediátricos se utiliza este esquema
que valora los cambios relativos, en la superficie de
la cabeza y miembros inferiores, de acuerdo con la
edad. Por cada año de edad se disminuye 1% en la
cabeza y se aumenta 0.5% a cada miembro inferior,
hasta los 10 años.

31
Elaborado por:
Formula de Parlando: (4 ml x kg de peso x % SCQ) +
necesidades basales del período. Del total se repone
el 50% en las primeras 8 horas y el 50% en 16 horas.
Es la fórmula más utilizada.
ESCALA DE MADDOX
La Escala de Maddux es una de las principales
herramientas de evaluación para flebitis y viene
siendo utilizada en diversas Instituciones Hospitalaria
DEFINICIÓN DE FLEBITIS:
Induración o eritema con calor y dolor en el punto de
entrada y/o en el trayecto del catéter.
Inflamación de la pared de la vena debida a una
alteración del endotelio y caracterizada por la
presencia de los siguientes signos y síntomas: dolor,
eritema, sensibilidad, calor, hinchazón, induración,
purulencia o cordón venoso palpable.
Es frecuente en catéteres venosos periféricos o en
catéteres de inserción periférica (PICC), la flebitis
aumenta el riesgo de infección y puede ser el paso
previo a una tromboflebitis supurada.
Según su etiología, podemos distinguir tres tipos
de flebitis:

32
Elaborado por:
Mecánica o traumática: asociada a la ubicación
(zonas de flexión), técnica de inserción (fijación del
catéter) y calibre del catéter.
Química o por infusión: asociada a la administración
de soluciones y/o medicamentos ácidos y con mayor
osmolaridad.
Infecciosa o bacteriana: asociada a infecciones
generalmente causadas por bacterias. Higiene de
manos incorrecta, técnica aséptica inapropiada,
excesiva manipulación, etc.
Por ello, es importante la identificación de la flebitis
observando signos y síntomas presentes en la zona
de inserción. Es de utilidad el uso de Escalas
Visuales para la valoración de Flebitis
MEDIDAS PARA LA PREVENCION DE LA
FLEBITIS Objetivo: Mantener el punto de punción sin
manifestaciones de flebitis durante el periodo que el
pacienteconserve el acceso venoso periférico.
Medidas de Control:
• Higiene de manos.
• Uso de guantes no estériles.
• Antisepsia con alcohol al 70%
• Curación no oclusiva.
• Fijación adecuada dejando visible el punto de
inserción del catéter.

33
Elaborado por:
• Mantener las llaves de 3 vías con sus
correspondientes tapas.
• Desinfectar con alcohol al 70% cada vez que va a
acceder por alguno de los puertos.
• Valorar permanentemente la condición y
permeabilidad del acceso venoso (utilizar la escala
de Maddox y los criterios de infiltración).
• Cambiar los accesos venosos periféricos cada 96
horas y siempre que se requiera.
• No mojar los accesos venosos, no desconectarlos.
• Registrar por turno, la escala correspondiente a la
valoración del acceso venoso
Tratamiento de la flebitis:
Nivel 1 y 2: aplique frío a nivel local dos veces por
turno. Cambiar el sitio de punción y todo el circuito.
Nivel 3 y 4: aplique frío local y compresas con sulfato
de magnesio al 25% dos veces en el turno. Cambiar
el sitiode punción y todo el circuito.
Nivel 5: requiere tratamiento médico.

34
Elaborado por:
ESCALA DE WAGNER
Introducción:
Las úlceras del pie diabético en estadio 4 y 5 de
Wagner constituyen lesiones crónicas avanzadas con
deterioro vascular, de pronóstico reservado y
predicen riesgo de amputación superior a 90 %
Normalmente para clasificar las úlceras del pie
diabético se utiliza la escala de Wagner-Merrit, que
constituye la base para el plan de tratamiento. Según
el grado en que se encuentre nos darán información
sobre la gravedad, profundidad, infección y
gangrena.
Existen 3 categorías de pie diabético: 1. Sin lesiones,
pero con alteraciones sensitivas al test del
monofilamento. 2. En riesgo, con lesiones pre-
ulceración: hiperqueratosis, deformidades y otros.

35
Elaborado por:
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
La Escala de Ramsay evaluación nivel sedación, Es
un método de evaluación del nivel de sedación y un
instrumento preponderante que es utilizado al borde
del lecho en Unidades de Terapia Intensivas por
médicos, enfermeros, auxiliares y técnicos de
enfermería debidamente entrenados. La aplicabilidad
de este instrumento posibilita la actuación directa e
intensiva del profesional de enfermería ofreciendo al
paciente un trabajo con calidad.
Es un tipo de escala subjetiva, utilizada para evaluar
el grado de sedación en pacientes, con el fin de
evitar la sedación insuficiente (el paciente puede

36
Elaborado por:
sentir dolores) o excesivamente excesiva (poniéndolo
en riesgo de muerte). Se ha utilizado principalmente
para evaluar pacientes en una unidad de terapia
intensiva.
Presenta 6 grados de sedación.
Nivel 1Despierto: agitado, ansioso, inquieto
Nivel 2Despierto: colaborador, tranquilo
Nivel 3Somnoliento: responde a órdenes verbales
Nivel 4Dormido: responde a órdenes enérgicas
Nivel 5Dormido: responde al dolor
Nivel 6Dormido: no hay respuesta
TIPOS DE SEDACIÓN
CONSCIENTE
Estado médico controlado de depresión de la
conciencia:
Mantener todos los reflejos de defensa de la vía
aérea.
Adecuada respuesta al estímulo físico o verbal.
Es decir, el paciente está tranquilo, no dormido.
PROFUNDA
Un estado médico controlado de depresión de
conciencia o inconsciencia:
Pérdida total/parcial de los reflejos de defensa de la
vía aérea.

37
Elaborado por:
No responde a los estímulos físicos o verbales de
forma intencionada.
¿CUAL ES LA FINALIDAD DE LA SEDACIÓN?
• Contrarrestar un entorno ruidoso. /ANSIEDAD/
• Dolor /AGITACIÓN/
• Autolesiones
• Inestabilidad hemodinámica
• Pérdida de líneas intravasculares
• Desplazamiento de drenajes
• Seguridad y confort en pacientes ventilados
ASÍ ES COMO ESTA COMPUESTA LA ESCALA.

38
Elaborado por:

39
Elaborado por:
CLASIFICACION DE KILLIP
Clasificación de Killip y Kimball. 1 Fue diseñada para
proporcionar una estimación clínica de la gravedad
del trastorno miocárdico en el infarto agudo de
miocardio:1 Se divide en cuatro clases; Clase I. No
hay insuficiencia cardíaca. No hay signos de
descompensación cardíaca.

40
Elaborado por:
SIGNO DE BLUMBERG
DEFINICION
Es el dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha,
con irritación peritoneal, de modo que se
desencadena dolor al comprimir la zona y se
incrementa, intensamente, hasta desaparecer, en
fracciones de segundo, cuando se descomprime
bruscamente al levantar la mano del médico

41
Elaborado por:
CLASIFICACION DE EDEMA
El edema es la inflamación de los tejidos blandos
secundaria a la acumulación de líquido intersticial.
El líquido es predominantemente agua, pero en
presencia de infección u obstrucción linfática puede
acumularse líquido rico en proteínas y células.
El edema puede ser generalizado o localizado (p.
ej., limitado a un solo miembro o a parte de un
miembro).
Se clasifica según su grado y el tiempo de duración
a la presión que se realiza las maniobra

42
Elaborado por:
Tipos o Clases de Edemas.
• Edema cardíaco. Producido como consecuencia
de una insuficiencia cardíaca.
• Edema renal Edema de origen hepático.
Edemas nutricionales.
• Edema inflamatorio. en el embarazo
• Edema premenstrual. Edema y atrogénicos.
Los elementos a tener en cuenta en la valoración del
edema son los siguientes:
• Distribución
• Consistencia
• Coloración
• Temperatura
• Sensibilidad
Las causas de edema incluyen:
• Consumir demasiada sal
• Quemaduras de sol
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedades de los riñones
• Problemas hepáticos por cirrosis
• Embarazo
• Problemas con los ganglios linfáticos,
especialmente después de una mastectomía

43
Elaborado por:
CONTROL DE LIQUIDO PEDIATRICO
PEDIATRICOS Y NEONATALES
Superficie corporal (+de 10 kg)
Peso x4 +7/90+peso
Superficie corporal (-de10kg)
Peso x 4 +9/100
Paciente entubado
SC X 400 X horas turno/24
Paciente no entubado
SC X 600 X horas turno/24
Fototerapia
1.8 x kg de peso x horas duración
Servo cuna o incubadora
1.3 x kg de peso x horas duración
Hipertermia
1 ml x kg de peso c/ grado de arriba 38 º x horas
duración
CONTROL DE LIQUIDO ADULTO
Perdidas insensible
0.1 ml x peso x horas turno
Hipertermia
0.6 ml x c/ decima arriba de 37.5º x horas duración
Polipnea
0.8 x c/respiración arriba de 20 x horas duración

44
Elaborado por:
Paciente quemado
(25+%SCTQ) x (SCT m2)
(SCT m2= peso x4+7/peso +70)
ÍNDICES URINARIOS

45
Elaborado por:
VALORES DE GASOMETRIA
INTRETACION DE GASOMETRIA
Los parámetros que se miden en una gasometría
arterial son los siguientes: presión parcial arterial de
dióxido de carbono (PaCO2), presión parcial arterial
de oxígeno (PaO2) y Ph

46
Elaborado por:
ESCALA CURB-65
El CURB-65 es un índice del grado de severidad
para las Neumonías adquiridas en la Comunidad, y
va asociado a la necesidad de tratamiento.

47
Elaborado por:
LAVADO DE MANOS CLÍNICO
Definición
El lavado de manos es la medida más importante
para reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos. Está demostrada que las manos
del personal sanitario son la vía de transmisión de la
mayoría de las infecciones cruzadas y de algunos
brotes epidémicos. Este proceso durara como
mínimo 1 minuto.
2. Objetivos Eliminar suciedad y microorganismos
transeúntes de la piel.
3. Indicaciones
• Al iniciar y finalizar la jornada laboral.
• Antes y después de realizar cualquier
procedimiento al paciente.
• Antes y después de la preparación de alimentos o
medicación.
• Antes y después de la realización de
procedimientos invasivos.
• Después de contactar con cualquier fuente de
microorganismos: fluidos biológicos, membranas
mucosas, piel no intacta, objetos que puedan estar
contaminados (cuñas, bolsas de diuresis).

48
Elaborado por:
• En el manejo de pacientes con criterios de
aislamiento, colonizados o infectados por gérmenes
multirresistentes de interés epidemiológico, ante
brotes o alertas epidemiológicos.
4. Precauciones
-Verificar que las manos y antebrazos estén libres de
anillos, pulseras y reloj.
La piel debajo de los anillos está más altamente
colonizada que la piel de los dedos sin anillos. En un
estudio realizado por Hoffman (1985) encontró que el
40% de las enfermeras abrigaron bacilos gram-
negativos como E. Cloacae, Klebsiella y
Acinetobacter, en la piel bajo los anillos,
identificándose como factor de riesgo substancial
para llevar bacilos gram negativos y S.Aureus.

49
Elaborado por:
HIGENE EN SECO DE MANOS CON PREPARADO
DE BASE ALCOHÓLICA
1. Definición.
Es la asepsia de las manos con aplicación de un
antiséptico sobre la piel seca y limpia, libre de
materia orgánica. Para esto se usa un preparado de
base
alcohólica (líquido, gel o espuma).
Tiene las siguientes ventajas:
• Elimina la mayoría de los gérmenes incluyendo
virus.
• Requiere de poco tiempo (20 a 30 segundos).
• Puede estar fácilmente disponible en los puntos de
atención.
• Es bien tolerado por la piel
• No requiere de Infraestructura (lavado dispensador
de jabón,
dispensador de papel).
2. Objetivos.
En manos limpias, eliminar la mayoría de gérmenes
incluyendo virus que
pudieran estar contenidos en las manos.
3. Indicaciones.
• Cuando las manos se encuentran limpias

50
Elaborado por:
• En procedimientos invasivos menores
• En procedimientos no invasivos.
4. Precauciones:
• Es importante tener las manos limpias.
• No combinar de rutina el lavado de manos con
antisépticos y las fricciones con producto de base
alcohólica. El jabón y el preparado de base
alcohólica no deben utilizarse conjuntamente.

51
Elaborado por:
TRÍADA DE MURPHY
Concepto:
Sirve valorar los signos y síntomas de las
apendicitis que se caracterizado por una secuencia
de dolor, náuseas o vómitos y luego fiebre que suele
instalarse en un lapso de 12-24 horas.

52
Elaborado por:
TRIADA DE VIRCHOW
Concepto:
La tríada de Virchow Sirve para valorar tres factores
que afectan la coagulación y la formación de
trombos. La peor consecuencia es el trombo
embolismo venoso
¿Qué comprende la tríada de Virchow?
La tríada de Virchow incluye tres cambios:
• Anormalidades en el flujo sanguíneo.
• Hipercoagulabilidad: estado que favorece la
formación de coágulos o trombos venosos.
• Daño endotelial: son lesiones al interior de los
vasos sanguíneos.
¿Cómo se diagnostican los problemas de la
tríada de Virchow?
La forma habitual en que se realiza el diagnóstico
de trombosis venosa profunda es a través de la
ecografía doppler del sistema venoso profundo. El
médico eco grafista examina la presencia de
obstrucciones en el flujo de sangre o valora la
pérdida de compresibilidad de las venas

53
Elaborado por:
TRÍADA DE BECK
La tríada de Beck, sirve para valorar cuales son los
signos del taponamiento cardíaco.
Que consiste de ruidos cardíacos alejados,
hipotensión y distensión de las venas del cuello. Este
último signo refleja el aumento de la presión venosa
central (PVC) (generalmente 12-15 cm H2O) y está
presente en casi todos los pacientes.

54
Elaborado por:
TRÍADA DE CUSHING
La traída de Cushing sirve para valorar la respuesta
o reacciones de una respuesta del sistema
nervioso central a la HIPERTENSION
ENDOCRANEANA

55
Elaborado por:
FORMULAS PEDIATRICA
Fórmula para la administración de medicamento en
paciente pediátrico EV
FORMULAS PARA EL CALCULO DE
PERFUSIONES INTRAVENOSAS
Dosis de fármacos en mcg/kg/min
Dosis (mcg/kg/min) X Peso (Kg)X 3
Ritmo deseado (cc/hora)
= mg de droga a diluir hasta 50mL de suero
Ej.: Para administrar una perfusión de dopamina a un
neonato de 2 Kg.
Si quiero que el ritmo sea 0.5cc/h = 5mcg/kg/min;
5 x 2 x 3 = 60 mg de dopamina hasta 50mL 5% DAD
0.5
DOSIS DE FÁRMACOS EN MG/KG/HORA
Dosis (mg/Kg/hora) X Peso X 50
Ritmo deseado (cc/hora)
= mg de droga a diluir hasta 50mL de suero

56
Elaborado por:
CALCULO DE DOSIS EN PEDIATRIA
SIMBOLOGIA
D = DOSIS INDICADA
D = DILUCION DEL MEDICAMENTO
P = PRESENTACION DEL MEDICAMENTO
FORMULA
D. indicada X dilución del medicamento
Presentación X
D X D
P
EJEMPLO: INDICACION MÉDICA
Gentamicina 4.5mg C/ 8 horas
4.5 mg x 2ml
500 mg x ?
4.5mg x 2ml = 9 = 0,1 ml gentamicina
500 mg 500mg

57
Elaborado por:
Dilución de la gentamicina según el NEOFAX
Dilución.- cada 2mg debe ser diluida con 1ml de SF 0,9%
2mg x 1ml
4,5 mg x ?
4.5mg x 1ml = 4,4mg = 2,25 ml SF 0,9%
2mg 2mg
SUMAR = 0,1ml gentamicina + 2,25 ml SF 0,9%
TOTAL DE ADMINISTRAR = 2.35 ml

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