Fluoroterapia en odontologia

Fluorterapia en Odontología
Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Cuarta Edición

Editado por

Santiago Gómez Soler

Fluorterapia en Odontología - Fundamentos y Aplicaciones Clínicas
Cuarta Edición 2010, 2000 ejemplares

Registro Propiedad Intelectual
Inscripción Nº XXX.XXX

ISBN: XXX-XXX-XXXX-XX-X

Fluorterapia en Odontología para el niño y el adulto
Tercera Edición 2001, 1000 ejemplares
Reimpresión Abril 2004, 1000 ejemplares

El Flúor en Odontología Preventiva
Segunda Edición 1991, 1000 ejemplares

Fluoruros: acción preventiva terapéutica
Primera Edición 1986, 1000 ejemplares

Derechos Reservados
La reproducción parcial o total de esta publicación sin la
autorización escrita del editor, está penada por la ley.

Contenidos

Agradecimientos
Prólogo
Prefacio de la cuarta edición, una guía para el lector
Co-autores

Generalidades sobre los Fluoruros 23
Gómez S. y Yévenes I.

Introducción 24

Principales características físico-químicas 24

Descubrimiento y obtención 24

Los fluoruros en el entorno humano 24

Concentraciones y equivalencias 26

Relación histórica entre fluoruros y caries 27

Conceptos relevantes 30

Referencias bibliográficas 31

Metabolismo de los Fluoruros 33
Gómez S. y Villa A.

Introducción 34

Absorción de los fluoruros 34

Distribución sistémica normal y fijación 35

Distribución de los fluoruros durante el embarazo 37

Excreción de los fluoruros 39



Contenido

Toxicología de los Fluoruros 45

Introducción 46

Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros 46

Signos y síntomas de la intoxicación aguda 50

Tratamiento de la intoxicación aguda 51

Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros 51

Fluorosis dental 52

El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental 53

Factores de riesgo en la fluorosis dental 55

Clasificaciones 57

Cambios histológicos 60

Trascendencia clínica 60

Diagnóstico diferencial 60



Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 67
Gómez S. y Uribe S.

Introducción 68
Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta 68
Fluoruros y alteraciones físicas y mentales 70
Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad 70
Genotoxicidad de los fluoruros 71
Fluoruros y cáncer 72
Fluoruros y nefritis 74
Fluoruros y alteraciones óseas 74
Efecto en el ecosistema 76



Contenido

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 81
Gómez S. y Onetto JE .

Introducción 82

Efectos sistémicos 83

Efectos tópicos 85



IAdministración de los Fluoruros por vía Sistémica 95
Gómez S. y Martignon S.

Introducción 96

Fluoración del agua potable 96

Fluoración de la sal 99

Fármacos fluorados como métodos suplementarios 103

Administración de fluoruros durante el embarazo 105

Fluoruros en los alimentos 105

Fluoración de la leche 105

Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales 107

Fluoración sistémica y salud dental en el adulto 111



Contenido

Aplicación Tópica de los Fluoruros 117
Gómez S. y Baca P.

Introducción 118

Soluciones de fluoruros 119

Barnices fluorados 120

Geles fluorados 123

Enjuagatorios o Colutorios fluorados 126

Pastas para profilaxis fluoradas 129

Pastas dentales o Dentífricos fluorados 130

Clorhexidina y Flúor 135



Rol de los Fluoruros en el Proceso de 143
Desmineralización y Remineralización
Gómez S. y Emilson CG.

Introducción 144

El proceso de desmineralización 144

El proceso de remineralización 148

Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita 151

Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización 152



Contenido

Fluoración del Agua Potable - Experiencia en Chile 161
Gómez S. y Fernández O.

Introducción 162

Experiencia piloto en Curicó y San Fernando 163

Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso 164

Costo de operación y mantención del programa 165

Disposiciones generales a nivel nacional 165

Evaluación del Programa Nacional 167

Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile 170

Concentración del ión fluoruro en el agua potable de Chile 174

Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental 174



Uso Racional de los Fluoruros 179
en Odontología Preventiva
Gómez S. y Mariño R.

Introducción 180

Riesgo cariogénico y niveles de riesgo 180

Eficiencia, efectividad y eficacia 181

Riesgo toxicológico y edades de riesgo 182

Evaluación económica 182

Evidencia científica (compendio) 183

Criterios clínicos para el uso racional de los fluoruros 186



Contenido

El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental 193
Aránguiz V. y Gómez S.

Introducción 194

Prevalencia de las erosiones 194

Patogénesis de las erosiones 195

Manifestaciones clínicas y diagnóstico 199

Prevención de las erosiones 202

Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las erosiones 203



Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia 211
Mariño R. y Gómez S.

Introducción 212

La evaluación económica 213

Relación con otras formas de evaluación 213

Tipos de evaluación económica 214

Etapas de una evaluación económica 215

Perspectiva del análisis económico 215

Ajustes de tiempo (descuentos) 216

Análisis de sensibilidad 216

El cociente costo-efectividad 216

Análisis costo-efectividad de programas de fluorterapia 216



Contenido

Compendio de Conceptos Relevantes 223

Generalidades sobre los Fluoruros 224

Metabolismo de los Fluoruros 225

Toxicología de los Fluoruros 226

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 227

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 228

Administración de los Fluoruros por vía Sistémica 229

Aplicación Tópica de los Fluoruros 230

Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización 231

Fluoración del agua potable - Experiencia en Chile 232

Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva 233

El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental 234

Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia 235

Índice de Materias 237

Agradecimientos

El editor desea agradecer muy sinceramente al Dr. Vicente Aránguiz Freyhofer por sus acertadas sugerencias
en el diseño, diagramación y producción de esta cuarta edición.

Igualmente, agradecer al Dr. Gonzalo Corvalán Constantino, por su acuciosa, entusiasta y desinterezada ayuda
en la revisión ortográfica y de sintaxis del presente manuscrito.

Finalmante, un reconocimiento muy especial a Colgate-Palmolive, Chile S.A., por el Grant educacional
otorgado, haciendo posible, una vez más, la edición y difusión de este texto a nivel Hispano Americano.

Editor

Prólogo

Con inmenso placer plasma en el presente libro, generando 13 capítulos
y satisfacción hemos – dos más que en la anterior versión – haciendo de
visto como las tres este texto una herramienta de gran utilidad para
ediciones anteriores quienes quieren estar a la par con el vertiginoso
de este texto, desarrollo del conocimiento.
correspondientes a Es así como en el primer capítulo sobre generalidades
1986, 1991 y 2001 se de los fluoruros, se explora todo el actual
agotaron en un tiempo conocimiento que se tiene de este elemento desde su
menor al pensado en punto de vista histórico y bioquímico. En él participa
manos de colegas odontólogos, médicos pediatras y el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto del
estudiantes de odontología de toda Latinoamérica y Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de la
España, que con entusiasmo y avidez, necesitaron Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.
actualizar sus conocimientos sobre un tema que es
tan interesante como controversial. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero,
se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. Alberto
En esta nueva edición 2010, se ha efectuado un Villa, PhD. en Química del Instituto Nacional
cambio sustancial en su estructura, formato y de Tecnología de los Alimentos (INTA), de la
contenidos, ya que en ella participan como co-autores Universidad de Chile, quién se ha destacado por sus
reconocidos especialistas nacionales y extranjeros,
prolijas investigaciones y publicaciones en el área
de diversas profesiones afines con el gran campo de
del metabolismo y toxicología de los fluoruros.
la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicos
y Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su
En el cuarto capítulo, que se refiere a los posibles
especialidad, lo que le otorga a esta edición una
efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana
validez y profundidad que la hace científicamente
y en el ecosistema, participa como co-autor un
veraz, substancial y muy actualizada.
colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe,
profesor Asistente de la Universidad Austral de
Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor,
hoy se expande a una labor mancomunada de 11 Chile, experto investigador en Odontología Basada
investigadores, todos ellos distinguidos profesores, en la Evidencia.
expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan su
quehacer profesional en prestigiosas universidades De la misma forma, en el quinto capítulo, relativo
de Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. al rol de los fluoruros en el proceso de la caries,
se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. Juan
Todo este acervo de experiencia y experticia, se Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra
de Odontopediatría, Director del Programa de

Prefacio de la Cuarta Edición

Una guía para el lector
Con inmenso placer y satisfacción hemos visto Es así como en el primer capítulo sobre generalidades
como las tres ediciones anteriores de este texto, de los fluoruros, se explora todo el actual
correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron conocimiento que se tiene de este elemento desde su
en un tiempo menor al pensado en manos de colegas punto de vista histórico y bioquímico. En él participa
odontólogos, médicos pediatras y estudiantes de el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto del
odontología de toda Latinoamérica y España, que Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de la
con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.
conocimientos sobre un tema que es tan interesante
como controversial. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero,
se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. Alberto
En esta nueva edición 2010, se ha efectuado un Villa, PhD. en Química del Instituto Nacional
cambio sustancial en su estructura, formato y de Tecnología de los Alimentos (INTA), de la
contenidos, ya que en ella participan como co-autores Universidad de Chile, quién se ha destacado por sus
reconocidos especialistas nacionales y extranjeros, prolijas investigaciones y publicaciones en el área
de diversas profesiones afines con el gran campo de
del metabolismo y toxicología de los fluoruros.
la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicos
y Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su
En el cuarto capítulo, que se refiere a los posibles
especialidad, lo que le otorga a esta edición una
efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana
validez y profundidad que la hace científicamente
y en el ecosistema, participa como co-autor un
veraz, substancial y muy actualizada.
colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe,
profesor Asistente de la Universidad Austral de
Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor,
Chile, experto investigador en Odontología Basada
hoy se expande a una labor mancomunada de 11
investigadores, todos ellos distinguidos profesores, en la Evidencia.
expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan su
quehacer profesional en prestigiosas universidades De la misma forma, en el quinto capítulo, relativo
de Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. al rol de los fluoruros en el proceso de la caries,
se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. Juan
Todo este acervo de experiencia y experticia, se Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra
plasma en el presente libro, generando 13 capítulos de Odontopediatría, Director del Programa de
– dos más que en la anterior versión – haciendo de Especialidad y Magister en Odontología Pediátrica
este texto una herramienta de gran utilidad para y experto en Cariología Clínica de la Facultad de
quienes quieren estar a la par con el vertiginoso Odontología de la Universidad de Valparaíso, Chile.
desarrollo del conocimiento. Este capítulo se presenta como un módulo clave para

Prefacio

comprender los mecanismos íntimos y esenciales El capítulo noveno, relacionado con un tema tan
que juegan los fluoruros en el proceso de la caries, trascendente y controversial como es la fluoración
especialmente cuando actúan en forma tópica. del agua potable, cuenta con la importantísima
co-autoría de una experta profesional la Dra. Olaya
En el capítulo sexto, relacionado con las diversas Fernández, Magister en Salud Pública y Jefa del
formas de administración sistémica de los Departamento Odontológico del Ministerio de
fluoruros, interviene como co-autora una destacada Salud de Chile. Su dilatada experiencia, depurada en
investigadora y docente colombiana, la Prof. Dra. más de 20 años al mando de las políticas de Salud
Stefania Martignon, PhD. en Odontopediatría, Bucodental de Chile, la han transformado en una de
doctorada en la Universidad de Copenhague las más importantes referentes de su país en estas
y catedrática de la Unidad de Investigación de materias, con amplio reconocimiento en la mayoría
la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. La de los países Latinoamericanos.
Dra. Martignon le imprime a este tema un fuerte
En el capítulo décimo, que se refiere a un tema de
contenido científico, orientando la administración
suyo trascendente, considerado como uno de los
de fluoruros sistémicos a la realidad de los países
pilares en el control del proceso de la caries, como
latinoamericanos.
es el uso racional de los fluoruros, se cuenta con la
colaboración de otro gran investigador internacional,
De igual manera, en el capítulo séptimo, que se
el Prof. Dr. Rodrigo Mariño, PhD. y Senior
refiere a la aplicación tópica de los fluoruros,
Research Fellow de la Facultad de Odontología de la
interviene una espléndida colaboradora, la Profesora
Universidad de Melbourne, Australia.
Pilar Baca García, PhD. médico y odontóloga,
Profesora Catedrática de Odontología Preventiva En esta cuarta versión del texto de Flúorterapia en
y Comunitaria de la Facultad de Odontología de la Odontología, se introducen dos nuevos capítulos que
Universidad de Granada, España y miembro estable seguramente ampliarán el bagaje cultural y científico
del comité científico evaluador del Community de los profesionales odontólogos y estudiantes de
Dentistry and Oral Epidemiology. odontología de habla hispana.

Asimismo, el octavo capítulo, que trata del rol de Es así como el capítulo undécimo, trata de un tema
los fluoruros en los procesos de desmineralización muy vigente y preocupante en nuestra población
y remineralización, cuenta con la co-autoría como es la erosión dental, dándonos una visión muy
de otro gran colaborador y prestigioso experto detallada y actualizada de este problema dental y
internacional, el Profesor Emérito del Sahlgrenska cómo los fluoruros pueden eventualmente actuar en
Academy , Institute of Odontology , University of su control. Este capítulo es tratado principalmente
Gothenburg, Suecia, Dr. Claes-Göran Emilson, PhD por el Dr. Vicente Aránguiz, Profesor de Cariología
en Microbiología y Cariología. Su colaboración en de la Universidad de los Andes, Chile y Director de
este capítulo nos llena de satisfacción y orgullo, Asuntos Científicos de Colgate Cono Sur.
pues no hace otra cosa que plasmar en importantes
conceptos, toda su vasta experiencia como De la misma forma, el capítulo duodécimo trata
investigador y profesor de profesores doctorados en un aspecto nuevo en nuestro quehacer preventivo
Cariología. y está dirigido a aquellos profesionales de la

Prefacio

salud interesados en el diseño y evaluación de conceptos relevantes que se detallan al final de
programas preventivos, donde los fluoruros jueguen cada capítulo, entregando al lector un excelente
un rol fundamental. El profesor Mariño desarrolla resumen ejecutivo de lo más importante que es
con especial experticia el tema de la evaluación necesario recordar e internalizar en lo que concierne
económica de los programas preventivos, utilizando a la fluorterapia en odontología como uno de los
la experiencia chilena como un ejemplo aplicable pilares estratégicos más importantes en el control
a toda Hispanoamérica, enfocándose en aquellos del proceso de la caries y, presumiblemente, en la
programas de fluoración masivos, muy vigentes y erosión dental.
actuales en el mundo de hoy. Este capítulo es un
excelente e imprescindible complemento de aquellos Finalmente, mi profundo y sincero agradecimiento
capítulos anteriores donde se menciona la efectividad a los expertos profesionales que han colaborado y
y racionalidad de estos productos fluorados. enriquecido esta nueva edición con su desinteresada
participación. Sin su meritoria contribución, este
El último capítulo que se moderniza en esta nueva texto sería una versión similar a la anterior. No
versión, realiza un compendio de todos aquellos obstante, puedo dar fe que no lo es.

Editor

Co-autores

Co-autores

Stefania Martignon Biermann, DDS, PhD
Vicente Aránguiz Freyhofer, DDS.
Doctorada en Odontopediatría en la Universidad de
Especialista en Operatoria Dental Copenhague, Dinamarca
Profesor del Curso de Cariología Profesor Asociado, Departamento Unidad de
Universidad de los Andes, Santiago, Chile Investigación en Caries de la Universidad del
Scientific Affairs/Colgate Región Cono Sur. Bosque, Bogotá, Colombia.

Pilar Baca García, MD, DDS, PhD. Juan Eduardo Onetto Calvo, DDS.

Doctorada en Medicina y Odontología Especialista en Odontopediatría
Catedrática de Odontología Preventiva y Profesor Titular de Odontopediatría,
Comunitaria Facultad de Odontología, Universidad de
Universidad de Granada, España. Valparaíso, Valparaíso, Chile.

Claes-Göran Emilson, DDS, PhD. Sergio Uribe Espinoza, DDS.

Doctorado en Cariología Especialista en Radiología Maxilofacial
Profesor Emérito del Sahlgrenska Academy, Profesor Asociado del Instituto de
Institute of Odontology, University of Gothenburg, Odontoestomatología, Facultad de Medicina
Göteborg, Sweden. Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.

Alberto Villa Litovsky, Q, PhD.

Olaya Fernández Fredez, DDS, MS. Doctorado en Ciencias Químicas
Profesor Asociado del Instituto de Nutrición y
Magister en Salud Pública Tecnología de Alimentos (INTA).
Jefe del Departamento Odontológico del Departamento de Micronutrientes
Ministerio de Salud de Chile. Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Santiago Gómez Soler, DDS.
Ismael Yévenes López, BQ.
Especialista en Odontología Preventiva y
Cariología Especialista en Bioquímica
Profesor Titular de Odontología Preventiva, Profesor Adjunto de Ciencias Físicas y Químicas
Facultad de Odontología, Universidad de Facultad de Odontología
Valparaíso, Valparaíso, Chile. Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Rodrigo Mariño Traub, DDS, PhD.

Doctorado en Odontología
Especialista en Salud Pública
Profesor Asociado, Escuela de Odontología,
Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia.


Generalidades sobre los Fluoruros
Gómez S. y Yévenes I.
Introducción

Principales características físico-químicas

Descubrimiento y obtención

Los fluoruros en el entorno humano

Concentraciones y equivalencias

Relación histórica entre fluoruros y caries

Conceptos relevantes

Referencias bibliográficas

24 Fluorterapia en Odontología

Introducción introdujeron en la práctica odontológica como un

E
elemento revolucionario, terapéutico, enigmático y
l símbolo del flúor está representado controversial.
internacionalmente por la letra F,
ubicándose con el número atómico 9 en Principales características
la Tabla Periódica de los elementos químicos. físico-químicas
Es miembro de la familia de los halógenos y se
caracteriza por tener el número y peso atómico Las principales características físico-químicas del ion
más bajos de todos los elementos conocidos de esta flúor se expresan en la tabla 1.1
familia. El flúor es el elemento más electronegativo,
y por un margen importante, el elemento no metálico Descubrimiento y obtención
más reactivo químicamente.
En 1771, Scheele informa sobre la presencia de un
Desde que la caries dental fue reconocida por la ácido gaseoso, que más tarde sería reconocido con
mayoría de los países del orbe como un problema de el nombre de ácido hidrofluórico, cuya naturaleza
salud pública, la aplicación individual y comunitaria fue difícil de determinar porque reaccionaba con el
de los fluoruros como medida para su control se ha vidrio de los matraces que lo contenían formando
expandido en forma vertiginosa a lo ancho y largo ácido fluorsilícico (Glemser, 1986).
del planeta. ( Cameron y Widmer, 1997; Ellwood y
Fejerskov, 2003; Kidd 2005; Ellwood y cols., 2008). Más de cien años después, en 1886, Moissan logra
mediante métodos electrolíticos liberar por primera
Para poder entender con exactitud y aceptar sin vez el flúor gaseoso como elemento puro (Glemser,
sombras de dudas todo aquello relacionado con el 1986; Smith y Ekstrand, 1996).
uso de este importante elemento en odontología, es
necesario familiarizarse con su historia, destacando Debido a que el radio del átomo de flúor es muy
que su conocimiento terapéutico se remonta al siglo pequeño, su efectividad eléctrica superficial se
XVIII, siendo reconocido su uso preventivo en manifiesta como la más reactiva de todos los
la actualidad como uno de los hitos históricos que elementos del sistema y por esta razón, no es posible
ha revolucionado la odontología contemporánea, encontrarlo en estado libre, sino combinado como
transformándose en la medida de salud pública sales de fluoruros (Touren, 1964). Es por eso que
mejor estudiada en la historia de la humanidad. su denominación normal es la de fluoruro y no
(Katz y cols., 1982; Organización Mundial de la simplemente flúor.
Salud, 1984; Villegas, 1997).
Los fluoruros en el entorno humano
Como el uso del flúor, tanto tópico como sistémico,
se ha difundido en todo el mundo, en general con El ion fluoruro ocupa el trigésimo lugar como
grandes beneficios ( Dep. Health. Hum. Serv. USA, elemento químico de mayor abundancia en la corteza
1991; Downer, 1995; Organización Mundial de la terrestre representando en ella el 0,065 % de su peso
Salud, 1994), es recomendable que el lector revise y como es el más electronegativo y reactivo de
la bibliografía que se señala al final de este capítulo todos, es muy raro encontrarlo en estado libre o
con el fin de comprender el por qué los fluoruros se elemental.

Generalidades sobre los fluoruros 25

Tabla 1.1 Características físico-químicas del flúor.

Nombre Flúor

Número atómico 9

Valencia -1

Estado de oxidación -1

Electronegatividad 4,0

Radio covalente (Å) 0,72

Radio iónico (Å) 1,36

Radio atómico (Å) -

Configuración electrónica 1s 2 2s 2 2p 5

Primer potencial de ionización (eV) 17,54

Masa atómica (g/mol) 18,9984

Densidad (g/ml) 1,11

Normalmente se le encuentra combinado como sales Tanto la fluorita como la criolita son las principales
de fluoruros, siendo las más importantes: fuentes industriales de obtención de sales solubles
de fluoruros para uso odontológico, siendo las más
El fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ), figura 1.1 comunes, para tales fines, las de fluoruro de sodio
El fluoraluminio de sodio o criolita ( Na3 AlF6 ) (NaF) y de monofluorfosfato de sodio ( Na2FPO3).
El fluorfosfato de calcio o flúorhidroxiapatita
(Ca10 (PO4)6 F2 ) En la litósfera, el flúor se encuentra en las rocas y
en el suelo, en combinaciones con minerales. Igual-
mente, en las rocas volcánicas y en el agua de
mar, así como en los yacimientos de sal de origen
marino. Es importante destacar que la disponibilidad
de iones de fluoruros libres en el suelo se rigen por
la solubilidad natural del compuesto fluorado que
se trate, la acidez del suelo donde se encuentre, la
presencia de otros minerales o compuestos químicos
y la cantidad de agua presente en el lugar.(Organiza-
ción Mundial de la Salud, 1994).

Así mismo, la concentración de fluoruros en el agua
dependerá de la profundidad a la que se obtenga,
de tal modo que la más superficial tendrá menos
Figura 1.1 Mineral de fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ). concentración de fluoruros que la más profunda.


Tabla 1.2 Los fluoruros en el entorno humano *

Rocas 0,1 a 1 g/ Kg

Suelo vegetal 0,2 a 0,3 g/ Kg

Suelo mineral 7 a 38 g/ Kg

Océanos 1,2 a 1,4 mg/ l

* Modificado de referencias bibliográficas (OMS, 1994; ADA, 2005)
En el agua de lagos, ríos y mares se encuentra en 1 ppm significa una parte de ion fluoruro en un
concentraciones diversas, siendo utilizable por el millón de partes del vehículo o producto que lo
hombre principalmente, la que tiene su origen en los contiene. Esto mismo expresado en peso sería igual
océanos. a 1 gramo de ión fluoruro en un millón de gramos
del producto que le sirve de transporte.
La propia agua de mar contiene cantidades
considerables de fluoruros que oscilan entre 1,2 y 1,4 En el caso del agua potable fluorada, 1 ppm es
mg/l o ppm (tabla 1.2). Lo anterior, explica por que equivalente a 1 miligramo de ion fluoruro contenido
los peces tienen gran concentración de fluoruros en en 1 litro de agua.
sus espinas, al igual que algunos crustáceos, como los
camarones y el krill, que lo tienen en su caparazón. Para obtener tal concentración a partir de una sal
soluble como el NaF, debido al peso (atómico
En el aire, los fluoruros se encuentran ampliamente gramo) molecular del sodio y el flúor, la disociación
diseminados, principalmente cuando provienen de los iónica se realiza en cierto porcentaje de acuerdo
gases emitidos por erupción volcánica (Smith and con la relación entre los pesos atómicos gramos de
Ekstrand, 1996; Asociación Dental Americana, 2005). ambos elementos, a saber:

Concentraciones y equivalencias Na = 23g y F = 19g

Existen variadas formas de expresar las En virtud de lo anterior, si quisiéramos obtener
concentraciones de fluoruros, que tienden a una concentración de 1 ppm de ion fluoruro, se
desorientar al clínico. Es así como se expresan en necesitarán 2,2 miligramos de sal de NaF disueltos
partes por millón (ppm), miligramos (mg), gramos (g), en un litro de agua, basados en el siguiente cálculo:
porcentajes de ion fluoruro (% ion F) o porcentaje de su
respectiva sal (% NaF) y también en micromoles por Na + F es igual a 23 + 19 = 42 g, y ésto, llevado
litro (μmol/l). a miligramos nos dice que es igual a 42 mg de sal de
NaF, los que liberarán 19 mg de ion F.
Consciente de lo anterior, se analizan las distintas formas
de presentación de las concentraciones de fluoruros y Por lo tanto, al aplicar una regla de tres simple, se
sus correspondientes equivalencias de uso clínico. obtendrá que 2,2 mg de dicha sal liberarán 1 mg de


Tabla 1.3 Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de las soluciones

Producto % ppm mg/l mg/ml

NaF 0,2 (sal) 910 2.000 (sal) 2 (sal)

NaF 0,05 (sal) 226 500 (sal) 0,5 (sal)

APF 1,23 (F) 12.300 12.300 (F) 12,3 (F)

ion F aproximadamente, los que disueltos en 1 litro de recordar- de la concentración de flúor que en sus
de agua, equivaldrán a 1 ppm de F. inicios se consideró como óptima en el agua potable
( 1 ppm o 1 mg de F/l).
Cuando el producto viene expresado en porcentaje
(%), normalmente se refiere al porcentaje de la No obstante, las nuevas técnicas analíticas para
sal de donde proviene y no al porcentaje de ion F los fluoruros, por acuerdo internacional, exige
presente en el producto. (Ej. : enjuagatorios de NaF expresarlas en unidades más pequeñas y exactas,
al 0,2 %) La excepción está constituida por el gel de como mol/l (mol por litro) o μmol/l (micromol por
fluorfosfato acidulado, que viene expresado en % de litro).
ion F. (APF de 1,23 % ion F).
Es así como la concentración óptima de fluoruros
En la tabla 1.3 se expresan los valores y equivalencias en el agua potable es aproximadamente de 50
de uso clínico más frecuentes en nuestro medio. μmol/l ( 0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de
1 μmol/l (0,019 ppm). Para una mejor correlación
Las soluciones de fluoruro de sodio al 2 % y de entre estas unidades refiérase a las tablas 1.5 y 1.6
fluoruro estañoso al 8 %, así como el gel de SnF2 (Daves y ten Cate, 1990).
al 0, 4 % están referidas a sus respectivas sales;
por lo tanto, sus porcentajes de ion flúor deben Relación histórica entre fluoruros
ser calculados a partir de sus pesos moleculares. y caries
(Campodónico, 2009)
Existe un indiscutible consenso que en el año 1901
La tabla 1.4 muestra las equivalencias de estos comienza para la Odontología uno de los hitos
productos fluorados. revolucionarios más impactantes para su desarrollo
contemporáneo. JM Eager, publica en Washington
Las unidades más comúnmente utilizadas para sus hallazgos sobre las condiciones dentales que
consignar las concentraciones de flúor en soluciones, caracterizaban a los inmigrantes italianos, cuya
han sido expresadas en partes por millón (ppm) infancia había transcurrido en Nápoles: dientes
o milígramo por litro (mg/l), debido con toda con su esmalte alterado y manchas café parduzcas
seguridad a la simple asociación nemotécnica -fácil (Nikiforuk, 1985).


Tabla 1.4 Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de algunos productos
fluorados

Productos % ppm de F mg/l mg/ml

NaF Solución 2 9.200 9.200 9,2

SnF2 Solución 8 19.400 19.400 19,4

SnF2 Gel 0,4 970 970 0,97

En 1916, F. S. Mc Kay, con la colaboración de Los clásicos estudios epidemiológicos de H.
G. V. Black, informan un hallazgo similar en Trendley Dean en 1933, 1934 y 1936 establecieron
los dientes de 6.873 individuos residentes en 26 que a mayor contenido de fluoruros en el agua se
comunidades de Colorado Springs, catalogándolos observaba una mayor severidad en el grado de
de “imperfección endémica del esmalte dentario fluorosis dental, al igual que una mayor resistencia
de causa desconocida” y le llamaron “Esmalte a las caries (Dean, 1933; Dean 1934; Dean, 1936).
moteado” (McKay, 1916). Curiosamente Eager,
en una increíble conjetura, sugiere que la causa Le correspondió al mismo H. T. Dean determinar
podría ser atribuible a un agente en el agua potable. la concentración óptima de ion fluoruro en el agua
Basados en estas presunciones, Mc Kay y Black, que siendo cariostática no fuese patológica. Es
lograron cambiar los suministros de agua de así como estudios epidemiológicos realizados en
aquellas comunidades más afectadas, observando 1945 y 1954, en 7.257 niños blancos, entre 12 y 14
después de varios años que los niños dejaron de años, en 21 ciudades de 4 estados de Norteamérica
presentar tales anomalías dentarias. determinan que una parte por millón o más,
reducía alrededor de un 60% el incremento de
Años después y confirmando lo anterior, H. caries. Estos datos fueron confirmados y el rango
B. Churchill, en 1931, analiza el agua de las de concentración óptima fue precisado por D. F.
comunidades donde se presentaban mayores Striffler en el año 1958, relacionándose el grado de
cantidades de esmaltes moteados informando un fluorosis dental con la concentración de fluoruros y
alto contenido de fluoruros en el agua de bebida de la temperatura ambiente media anual (Katz y cols.,
la localidad de Bauxita: 13,7 ppm / F. (Churchill, 1982; Nikiforuk, 1985).
1931).
Al respecto, como una consecuencia inevitable,
Experimentos posteriores en ratas blancas, perros y derivada de la sumativa exposición a los
y ovejas establecieron que existía una estrecha fluoruros, la prevalencia de fluorosis dental se ha
relación entre fluoruros en el agua y esmalte incrementado en grados leves de severidad (figura
moteado, denominada por Dean posteriormente 1.2), lo que ha inducido a reducir los niveles de
como “fluorosis dental endémica crónica” (Dean, concentración de los fluoruros en el agua potable,
1936). sin restringir su comprobada eficacia en el control


Tabla 1.5 Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en soluciones expresadas
en partes por millón o micromol por litro.

ppm mol/l

0,019 1

0,038 2

1 52,6

10 526,3

Tabla 1.6 Fórmula de conversión de partes por millón a micromol por litro.

ppm x 1.000 =
19

y retardo de la progresión de la caries dental (Soto Por su parte, la Organización Mundial de la Salud
y cols., 2007). (1977, 1984 y 1994), así como el Ministerio de
Salud de Chile (MINSAL) y el de Obras Públicas
A la fecha, miles de artículos, libros y revistas han de Chile (1982) y el MINSAL (1998 ,1999 y
sido publicados en relación al uso preventivo y 2007), junto a otras importantes organizaciones
terapéutico de los fluoruros, transformándose en la internacionales, mantienen muy vigente su
medida de salud pública mejor y más estudiada a
recomendación de aplicar los fluoruros en
nivel mundial. Como muestra de lo anterior, tan sólo
la prevención y control de la caries dental,
en Niza, Francia (1998), en la 76 Reunión General
previéndose en un futuro no muy lejano que
Anual de la International Association of Dental
Research, fueron aceptados para su presentación esta lesión puede llegar a ser una enfermedad
oficial mas de un centenar de trabajos científicos bucal menos prevalente y circunscrita sólo a
relacionados con el uso clínico y experimental de los grupos poblacionales de alto riesgo (Wei, 1982;
fluoruros (Journal Dent Res., 1998). Igualmente, en Bohannan y Bader, 1984; Organización Mundial
la 78 Reunión General Anual en Washington, USA de la Salud, 1994; Whitford, 1996; Jones y cols.,
(Journal Dent Res., 2000), más de 150 trabajos 1997; Brown y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps
sobre el mismo tema fueron expuestos. y cols., 2000).


10 SEVERA

C A R I A D O S PE R D I D O S Y O B T U R A D O S
9

I N D I C E D E F L U O R O SI S
MODERADA
8

7 LEVE

6
MUY
5 LEVE

4

3

2

1

0
0,1 1,0 10,0
Figura 1.2 Relación entre índice COPD, fluorosis y concentración de fluoruros en el agua estimada por Dean en 1942. En la actualidad, debido al
aumento de exposición a los fluoruros, esta relación (círculo celeste) ha variado a los niveles indicados por las flechas.


1. El flúor es el elemento más electronegativo que se 4. La relación histórica del uso de los fluoruros
conoce, y por un margen importante, el elemento en la prevención y control de la caries está
no metálico más reactivo químicamente. ampliamente documentada, no existiendo dudas
sobre su real eficacia.
2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en
5. La evidencia científica existente, transforma el
forma de compuestos químicos. uso preventivo y terapéutico de los fluoruros en
la medida de Salud Pública más estudiada de la
3. Existen variadas formas de expresar las humanidad.
concentraciones de dichos compuestos para su
uso clínico, siendo la más común en partes por 6. En la actualidad, existe una sumativa exposición
a los fluoruros, aumentando la prevalencia de
millón (ppm).
fluorosis dental, en grados leves de severidad.



Bohannan HM; Bader J. D. (1984): “Future impact of Ellwood R, Fejerskov O, Cury JA, and Clarkson B.
public health and preventive methods on the incidence (2008) “Fluorides in caries control”. In:Dental Caries,
of dental caries”; J. Canad. Dent. Assoc. 3:229-233. The disease and its clinical Management. Edited by
Fejerskov & Kidd. Blackwell Munskgaard, Ltda.
Asociación Dental Americana (2005): Fluoridation Facts.
Second Edition, Chap 18 : 288 -327.
Item J120, pdf www.ada.org
Kidd EAM (2005): “Essential of Dental Caries”. 3ª Edition,
Brown LJ; Wall TP; Lazar V (2000): “ Trends in total
Oxford University Press, Chapter 6, pp 110 -125
caries experience: permanent and primary teeth”; J.
Am. Dent. Assoc. 131: 223 – 231. Glemser O(1986): “Inorganic fluorine chemistry 1900 -
1945”; J Fluorine Chem 33 : 45-69.
Cameron A.; Widmer R.(1997): “Handbook of Pediatric
Dentistry.” Edit. Mosby - Wolfe, London. Chap. 2: Hausen WH (2000): “Fluoridation, fractures, and teeth”;
Fluoride modalities Pp: 39-54. British Med Journal 321: 844 – 845.
Campodónico GM (2009) : “Comunicación personal”; Jones CM; Taylor GO; Whittle JG; Evans D; Trotter
Químico Farmacéutico del Laboratorio de Medicina D(1997): “Water fluoridation, tooth decay in 5 year
Nuclear y ex Jefe de sección Lab. de Endocrinología olds, and social deprivation measured by the Jarman
H.V. Buren, Valparaíso. score: analysis of data from British dental surveys”;
British Med Journal 315: 514 – 517.
Churchill HV(1931): “Occurrence of fluorides in some
waters of the United Stated.”; J. Indust. Eng. Chem. Journal of Dental Research (1998): “76th General Session
23: 996. of the IADR.”; Nice, France. 77 (Special Iss. B ): 1041 - 1042.

Daves C; ten Cate JM(1990): “Editorial from Int. Journal of Dental Research (2000): “78th General Session
Symposium on Fluorides: Mechanisms of Action and of the IADR.”; Washington DC, USA 79 (Special Iss.
Recommendations for use”; J. Dent. Res. 69 (Spec. B ): 636.
Iss.):505. Katz S. ; Mc Donald JL; Stookey GK (1982): “Odontología
Dean HT(1933): “Distribution of mottled enamel in United Preventiva en Acción.”; Ed. Med Panamericana; Pp:
States”; Publ. Hlth. Rep. Washington 48: 703. 195-214.

Dean HT(1934): “Classification of mottled enamel diagnosis”; McKay FS; en colaboración con Black GV(1916):
Journal Am Dent Assoc. 21: 1421. “Mottled teeth: an endemic development imperfection
in the enamel of the teeth here to fore unknown in the
Dean HT(1936): “Chronic endemic dental fluorosis literature of dentistry”; Den Cosmo 58, 129 - 156.
(mottled enamel)”; Journal Am Dent Assoc.
107:1269. Ministerio de Salud y Ministerio de Obras Públicas de
Chile(1982): “Informe Biministerial.”; Proyecto
Department of Health and Human Services (1991): de Fluoruración del agua potable a nivel Nacional.
“Review of fluoride: Benefits and Risks”; Edited by Anexo 11; Pp: 141-142.
Public Health Services, USA; Pp: 84 - 91.
Ministerio de Salud de Chile (1998): “Normas de usos de
Downer M.C(1995): “Impacto das Mudancas de Padrao fluoruros en la prevención odontológica”; Tomos I y
da caries dental”; In: Cariologia para a década de II, Anexos I, II y III.
90; Edit. Santos, Sao Paulo, Brasil; Pp: 1-10.
Ministerio de Salud de Chile (1999): “Plan Nacional de
Ellwood R. and Fejerskov O. (2003): “Clinical Use of Salud Bucal 1990 - 1999”; Pp: 29 – 42.
Fluoride”. In: Dental Caries The Disease and its
Clinical Management. Edited by Fejerskov O and Ministerio de Salud de Chile (2007): “Programa de
Kidd E. Editorial Blackwell Munksgaard, Chapter Promoción y Prevención en Salud Bucal para Niños y
13, pp 189 – 222. Niñas Preescolares”. Programa Educativo, pp 21.


Nikiforuk G(1985): “Understanding Dental Caries”; 2 Soto L, Tapia R, Jara G, Rodriguez G, Urbina T, Martinez
Prevention Basic and Clinical aspect; Ed. Karger; B, Aranda W (2007) : Diagnóstico nacional de Salud
Pp: 13-14. Bucal del adolescente de 12 años y Evaluación del
Grado de cumplimiento de los objetivos sanitarios
Organización Mundial de la Salud (1977): “Seminario
de Salud Bucal 2000 – 2010. Simposio IADR –
Internacional de Fluoruración”; FDH/61.
Chile, Grupo 4, Santiago, Abstract pp 117.
Organización Mundial de la Salud (1984) : “Conference Touren R. (1964) : “Química Mineral.”; Enciclopedia
on Fluorides : Remarks on occurrence of fluorides, Metódica Larousse. 6 : 260.
by Cutress, TW”; ORH/F. CONF./ 82 . 6 : 1-8. Villegas TD(1997): “Cariología: Su necesaria aplicación
Organización Mundial de la Salud (1994): “Los fluoruros en la práctica diaria. En: Cariología, Prevención,
y la salud bucodental.”; Informe Técnico 846 : 1-3. Diagnóstico y Tratamiento contemporáneo de la
caries dental”; Edit. Act. Médico-Odontológicas
Phipps RK; Orwoll ES; Mason JD; Cauley JA (2000):
Latinoamerica, C.A. (1):15-39.
“Community water fluoridation, bone mineral density,
and fractures: Prospective study of effects in older Wei S.(1982) : “Fluorides and dental Health”; In: Pediatric
women”; British Med Journal 321: 860 – 864. Dentistry, Section 6; Ed. Mosby; Pp: 717-729.
Smith FA; Ekstrand J. (1996): “The occurrence and the Whitford GM (1996): “ The metabolism and toxicity of
chemistry of fluoride.”; In: Fluoride in Dentistry, fluoride”; 2nd revised edition; Edit Karger, Basel,
Munksgaard Textbook, Copenhagen; Pp: 17-26. Switzerland; Pp: 107 – 108.


Metabolismo de los Fluoruros
Introducción

Absorción de los fluoruros

Distribución sistémica normal y fijación

Distribución de los fluoruros durante el embarazo

Excreción de los fluoruros




Introducción Absorción de los fluoruros

E
l metabolismo de los fluoruros es un proceso Las soluciones de fluoruros provenientes de sales
biológico, de características bio-químicas, fácilmente solubles como el fluoruro de sodio
que guarda una estrecha relación tanto con (ecuación 1. a, figura 2.1) o el ácido hidrofluosilícico
sus beneficios como con su toxicidad, siendo ambos se absorben casi completamente en el intestino
efectos orgánicos dosis-dependientes. Considerando delgado en forma de ion fluoruro (75% a 90%),
que su incorporación al organismo puede provenir habiéndose determinado que también lo hacen en el
por diferentes accesos , como la vía pulmonar por estómago como HF (ácido fluorhídrico), (ecuación
inhalación, es la vía gastro-intestinal por ingesta de
1. b, figura 2.1) por difusión a través de las células
elementos o productos fluorados la que más interesa
de la mucosa gástrica (Katz y cols., 1982; Ekstrand
al clínico desde el punto de vista metabólico.
y cols, 1990; Whitford, 1990 y 1996, WHO, 2002).
El tiempo medio de absorción es de unos 30
En el presente capítulo se expone la farmacocinética
de los fluoruros en forma sucinta y condensada, minutos, de modo que la concentración máxima en
entregando un resumen del gran avance el plasma generalmente se produce en el curso de
experimentado en el conocimiento del metabolismo la primera hora (Maldonado, 1997; Organización
de este oligoelemento. Los mecanismos que dicen Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996; Buzalaf
relación con la absorción, excreción, distribución y y cols., 2005; Sowers y cols., 2005).
fijación, así como aquellos aspectos toxicológicos
sobre la salud general, serán tratados a la luz de la La absorción del ion fluoruro proveniente del
creciente evidencia científica disponible (O´Mullane, monofluorfosfato de sodio (Na2FPO3) después de
1994; Koch y cols., 1994; Ekstrand, 1995; Whitford, la solubilización de esta sal (ecuación 2. a, figura
1996; Cameron y Widmer, 1997; Villa y cols., 2004; 2.1) requiere su hidrólisis enzimática (ecuación 2. b,
Hong y cols., 2006; Buzalaf y cols., 2006; Zohouri y figura 2.1) por medio de las fosfatasas presentes en
cols., 2006; Hedman y cols., 2006; Cardoso y cols., el biofilm dental e intestino antes de ser absorbido
2006; Villa y cols., 2008).
como tal, lo que se produce en forma lenta,
traduciéndose en una menor irritación a nivel de
Para cumplir con lo anterior, sugerimos que el
la mucosa gástrica y en incrementos plasmáticos
lector consulte y se ilustre en la bibliografía de
más moderados (Ericsson, 1983; Hellwing y cols.,
recomendación, ya que debería estar en todo
momento capacitado para aportar sólidos argumentos 1987; Arends y cols., 1984; Bruun y cols., 1987;
y evidencia de alto nivel que despejen aquellas Whitford y Augeri, 1993; Whitford, 1996).
dudas relacionadas con los aspectos toxicológicos
generales que todavía se le siguen atribuyendo a Existe evidencia que algunos componentes de
los fluoruros, aun cuando se administren en dosis la dieta normal, como el calcio de los productos
terapéutica. lácteos, el magnesio de algunas frutas (plátano y
almendras) o el hierro contenido en las lentejas,
Consciente de lo expresado, aquello relacionado berros, salvado de arroz, soya, hígado de vacuno,
específicamente con los aspectos toxicológicos, por etc., no impiden la absorción del ion fluoruro, tan
su relevancia clínica, serán tratados en capítulos sólo la dificultan y reducen. (Fomon y Ekstrand,
separados (capítulos 3 y 4). 1996).

Metabolismo de los fluoruros 35

1.a) NaF + H2O (solubilización) F- + Na + + H2O

1.b) F- + H+ (H2O) (equilibrio) HF + H 2O

2.a) Na2FPO3 + H2O (solubilización) (FPO3)-2 + 2Na + + H2O

2.b) (FPO3)-2 + H2O (fosfatasas, hidrólisis enzimática) F- + (PO4H)-2 + H+

Figura 2.1 Hidrólisis de las sales de fluoruro de sodio y monofluorfosfato de sodio.

Por lo general, la absorción del ion fluoruro es la mayor fuente de acceso el agua y sus elementos
rápida y completa en un 100% cuando proviene de derivados, estimándose que representa un 75% del
sales solubles, no así cuando el fluoruro proviene total de la ingestión (ADA, 2008).
de fuentes naturales como el pescado o ciertas
clases de té, cuya absorción es aproximadamente de Distribución sistémica
un 50% (Ekstrand y cols., 1994). (Ver capítulo 6: normal y fijación
Administración de los fluoruros por vía sistémica).
Mediante técnicas analíticas extremadamente
Igualmente, dependiendo de la acidez del contenido sensibles, se ha determinado que después de la
gástrico, su absorción se verá modificada, siendo ingestión de unos cuantos mg de fluoruro de sodio
esta relación de tipo directa, es decir, a mayor acidez, en tabletas, entre los primeros minutos y las 2 horas,
mayor absorción (WHO, 2002). hay una rápida pero transitoria elevación de la
concentración de fluoruros en el plasma sanguíneo,
En relación a la ingesta diaria, se estima como para regresar a su nivel inicial entre 0,014 y 0,019
promedio -en áreas con agua óptimamente fluorada ppm (1 μmol/l aproximadamente) a las 8 horas de
y en niños de 1 a 10 años de edad- la cantidad de ingerido (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y
0,4 a 2,0 ppm proveniente de todo tipo de líquido, Whitford, 1984; Moller, 1984; Whitford, 1996).
incluyendo el agua potable. Esta cantidad tiene
ciertas variantes, dependiendo de la temperatura La homeostasis del fluoruro en el plasma se realiza
promedio ambiental. Por el contrario, en zonas no con gran eficacia por tres mecanismos. Primero, un
fluoradas, el promedio de ingesta de fluoruros de equilibrio inicial por una rápida dilución en el gran
otras fuentes, como el pescado, se estima entre 0,3 a volumen de líquido tisular. Segundo, por fijación de
0,5 mg por día, vale decir, entre 0,3 a 0,5 ppm diarios ion fluoruro en los huesos que, si bien es un proceso
(Nikiforuk, 1985; Nat Acad Science, 1971 y 1993). lento, es muy pronunciado. Recordemos que del
porcentaje fijado, entre el 96% y 99% del fluoruro
Respecto del total de la ingesta que eventualmente es retenido en el tejido óseo y/o dentario. Por último,
pueda ingerir el ser humano desde el aire, el agua o un tercer mecanismo regulador y muy importante, es
los alimentos, en una región óptimamente fluorada, la depuración renal que se estima aproximadamente
la evidencia científica disponible ha determinado que de un 50% en adultos (Silverstone y cols., 1985;
no existe riesgo alguno para su salud general, siendo Whitford, 1996). Ver figura 2.2


Figura 2.2 Vias metabólicas normales de los fluoruros.

Reciente estudios han determinado que la excreción Es preciso puntualizar que varios estudios clínicos
diaria de fluoruros en jovenes adultos oscila entre un han indicado que la cantidad de fluoruro depositado
70 y 80% del fluoruro ingerido (Villa y cols., 2004 y 2008). en los huesos y/o retenido en el cuerpo humano es
La concentración esperada de los fluoruros en el inversamente proporcional a la edad (Whitford, 1990
plasma, en un residente adulto y saludable en una y 1996). Esto significa que a menor edad, menor es
comunidad con agua óptimamente fluorada, es de la excreción renal, fijándose en organismos muy
aproximadamente 1 μmol, vale decir 0,019 ppm
jóvenes con tejido óseo en desarrollo, entre un 60 a
(Ekstrand, 1996).
90% de lo absorbido.
Existe un equilibrio dinámico entre las
concentraciones de fluoruro en el plasma o líquido Debe recordarse que la capacidad potencial del
extracelular y las del líquido intracelular en la mayor fluoruro para aumentar la mineralización ósea en
parte de los tejidos blandos. Las concentraciones forma de fluorapatita ha servido de base para el
intracelulares de fluoruro son más bajas, pero tratamiento o la probable prevención de trastornos
cambian proporcional y simultáneamente con las osteoporóticos (Hausen, 2000; Mc Donagh y
del plasma. Con excepción del riñón, que concentra cols., 2000). Varios ensayos clínicos aleatorios
fluoruro dentro de los túbulos renales, la relación recientes y revisiones sistemáticas pertinentes
tejido - plasma del fluoruro es inferior a 1,0. han suministrado información importante sobre la
inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruro
Aproximadamente el 99% de la carga corporal de
sódico o monofluorfosfato en la osteoporosis post
fluoruro se asocia con los tejidos calcificados. Del
fluoruro retenido cada día por el adulto joven o menopáusica después de la fractura de vértebras
mayor, alrededor del 50% se asociará con tejidos (Gordon y Corbin, 1992; Phipps y cols., 2000; Ringe
calcificados dentro de las 24 horas y el resto se y Setnikar 2002; Morabito y cols., 2003; Reginster
excretará por la orina. (Organización Mundial de la y cols., 2003; Ringe y cols., 2005; Palmer y cols.,
Salud, 1994, 2002; ADA, 2008) Ver figura 2.3 2005; Reid y cols., 2007).


Aunque numerosos estudios han demostrado que Por otra parte, debe recordarse que los tejidos blandos
un régimen diario de altas dosis de fluoruro sódico no acumulan fluoruros, razón por la cual se sigue
o de monofluorfosfato aumenta la masa ósea, investigando su acción benéfica en la prevención de
lamentablemente no siempre se ve acompañado depósitos cálcicos en el sistema arterial coronario,
de una reducción significativa de las fracturas previniendo los accidentes cardiovasculares. Se
vertebrales. estima que los fluoruros en el plasma evitan la
deposición cálcica en las arterias coronarias o en
De acuerdo con los datos de la Administración de el tejido muscular cardíaco al promover que dichas
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos precipitaciones se realicen prioritariamente en
de N. América, no aceptó que el fluoruro sódico los tejidos duros calcificados y no en los tejidos
se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y blandos sanos ( Zipkin y cols., 1970; NIDR, 1983;
concluyó que es ineficaz para el tratamiento de Organización Mundial de la Salud, 1984; Whitford,
fracturas de huesos osteoporóticos, no obstante 1996).
ser aceptado por los servicios de salud de ocho
países europeos. Existen pues, diferencias entre las Distribución de los fluoruros durante
autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados el embarazo
Unidos de N. América respecto del uso de fluoruros
para el tratamiento de la osteoporosis (Organización El ion fluoruro absorbido por una mujer embarazada
Mundial de la Salud, 1994; American Dental Assoc., sigue las mismas vías de distribución normales
1999; Hausen, 2000). salvo que también le es entregado al feto a través

Figura 2.3 El 50% del fluoruro absorbido diariamente por un adulto se fija en sus tejidos calcificados, principalmente en huesos y dientes.
El porcentaje restante se excreta por la orina.


Figura 2.4 Distribución y excreción de los fluoruros durante el embarazo.

de la placenta, la que actuando como una membrana decir que en estos casos la concentración de
aparentemente reguladora, deja pasar al ion fluoruros en el plasma fetal no excede de un 75% a
fluoruro en cantidad necesaria, de acuerdo con los la concentración en la sangre materna (Kula y Wei,
requerimientos óseos y dentarios del nuevo ser en 1985; Ekstrand, 1996).
formación. (figura 2.4)
En cuanto a que exista un efecto significativo en
La evidencia clínica demuestra que con dosis reducir la incidencia de caries en dientes temporales
normales de fluoruros en el agua, simplemente no cuando se ingieren fluoruros durante el embarazo,
existe fluorosis en dientes temporales y, sólo en se tiene la casi certeza de que no ejercen un efecto
aquellos casos anormales en que la madre ingiere trascendente, ya que es de amplia aceptación que el
mayores concentraciones durante períodos muy
fluoruro tiene su principal acción con posterioridad
prolongados de su embarazo se pueden producir
a la erupción de los dientes (Organización Mundial
alteraciones del esmalte dentario temporal descrito
de la Salud, 1994; Featherstone, 2000; ICNARA,
como fluorosis dental endémica en dientes primarios,
2008). De ahí, la inutilidad de administrar
la que se puede constatar sólo en grados leves o muy
fluoruros suplementarios a mujeres embarazadas
leves de severidad (Gómez y Weber, 1993; Leverett
y las actuales modificaciones en la administración
y cols., 1997; American Dental Assoc., 1999).
de suplementos fluorados para niños, que se
Estudios realizados en el plasma materno y plasma recomiendan cuando corresponda, sólo a partir
fetal de mujeres embarazadas sometidas a mayores de la erupción dentaria, vale decir, alrededor de
concentraciones de fluoruro que lo normal son los 6 meses de edad del infante. (Ver capítulo 6:
controversiales, pero en forma genérica se puede Administración de los fluoruros por vía sistémica.)


El reciente estudio de Leverett y cols. (1997), Respecto de lo anterior, existen factores que influyen
caracterizado por un diseño clásico experimental, en la excreción renal del ion fluoruro y que guardan
aleatorio y doble ciego, sobre 1.400 embarazadas y relación con: la magnitud de la ingesta, el flujo
con un seguimiento por 5 años en su descendencia, urinario, el pH de la orina, la edad y la salud renal
demuestra claramente la ausencia de efectos del individuo.
cariostáticos significativos cuando se administran
fluoruros prenatalmente. Se puede afirmar, en forma general, que mientras
mayor sea la ingesta, el flujo y la edad, mayor es la
excreción de fluoruros (Organización Mundial de la
Excreción de los fluoruros Salud 1984 y 1994; American Dental Assoc., 1999).

Obviamente, a mayor ingestión de fluoruros, En cuanto al pH urinario, se sabe que mientras
mayor es la concentración plasmática y salival. Las más ácido, mayor es la retención de fluoruros en
concentraciones plasmáticas y salivales son muy el plasma, debido a una mayor reabsorción a nivel
semejantes en condiciones normales: entre 0,014 y tubular renal, en forma de ácido fluorhídrico (HF),
0,019 ppm. (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand proceso común en personas con dietas ricas en
y Whitford, 1984; Moller, 1984; Organización proteínas animales y pobres en vegetales (Depart.
Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996). No Health H. Service, 1991; Whitford, 1996).
obstante, existen rápidos y eficientes mecanismos
reguladores de éstas. Por último, es obvio que daños renales alterarán la
función excretora, lo que se traducirá en una mayor
La principal vía de excreción es la renal: retención plasmática (Organización Mundial de
aproximadamente el 50% de lo absorbido. A las dos la Salud, 1994). Todo lo anterior se grafica en la
horas de la ingestión, se produce la concentración figura 2.5, donde a mayor valor del factor influyente
urinaria más alta, pasando a la orina en las tres horas mencionado, mayor será la excreción o viceversa.
siguientes aproximadamente el 35% de la dosis (Ej: Con un pH más alcalino en la orina, cercano a 7,
absorbida y excretándose en casi su totalidad a las común en las personas vegetarianas, mayor será la
12 horas (Silverstone y cols., 1985; Ekstrand, 1995). de excreción deen soluciones expresadas en partes
Tabla 1.5 Equivalencias entre concentraciones ion fluoruro fluoruros).
por millón o micromol por litro.

Factores Influencia en la excreción

1. Magnitud de la ingesta

2. Flujo urinario

3. pH de la orina

4. Edad del paciente
DIRECTAMENTE
5. Salud renal PROPORCIONAL*

Figura 2.5 Factores que influyen en la excreción renal del fluoruro. * A mayor valor del factor, mayor es la excreción (o viceversa).


Existen otras vías de excreción como la saliva, las alrededor de 0,019 ppm y, por lo tanto, no es una
heces, el sudor, etc., pero su magnitud es mínima vía aprovechable por el infante para ingerir este
comparada con la excreción renal (figura 2.2). elemento (Adair y Wei, 1978; Allen, 1984; National
Acad Science, 1993).
Finalmente, es preciso señalar que la excreción
del fluoruro por la leche materna es muy baja,


1. El agua y sus preparados, representan el 75% 5. Los fluoruros ejercen su acción principal con
del total de la ingestión de fluoruros en el ser posterioridad a la erupción dentaria (tópicamente),
humano. razón por la cual no se administran como
suplementos a la mujer embarazada o antes de los
2. La absorción del fluoruro en el estómago 6 meses de edad del niño.
se produce en forma rápida y se relaciona
directamente con la acidez del contenido gástrico 6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria
(A mayor acidez, mayor absorción). de fluoruros no se absorbe y la eliminación de
fluoruro absorbido se produce mayoritariamente
3. La concentració plasmática de fluoruros en por vía renal, existiendo factores que influyen en
adultos jóvenes o mayores, sanos y en ayunas ella.
oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1
μmol/l) 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que
la proporción de fluoruro retenido diariamente
4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente en adultos es aproximadamente un 50% de
en el cuerpo se encuentra en los tejidos la cantidad diaria ingerida, recientes estudios
calcificados. realizados en Chile, sugieren que esta proporción
sería del 20% o aun menor.



American Dental Association (1999): “Fluoridation Facts: Ekstrand J; Spak CJ; Vogel G (1990): “Pharmacokinetics
Safety”; www.ada.org/consumer/fluoride/facts/saf13- of fluoride in man and its clinical relevance”; J Dent
22.html. Res 69 (Spec Iss): 550 - 555.
American Dental Association (2008): “Fluoride & Ekstrand J; Ziegler EE; Nelson SE; Fomon SJ (1994):
Fluoridation”. http://www.ada.org/public/topics/ “Absorption and retention of dietary and supplemental
fluoride/index.asp#fluoridationfac fluoride by infants”; In: Advances in Dental Research,
Adair SM; Wei SH (1978): “Supplemental fluoride IADR. 8 (2): 175-180.
recommendations for infant based on dietary fluoride
Ekstrand J. (1995): “Amplicao dos Efeitos do Fluoreto”;
intake”; Caries Res (12): 76-82.
In: Cariologia para a Década de 90;. Edit. Santos, Sao
Allen M. (1984): “The Psychology and Strategies of Paulo, Brasil; Pp: 409-420.
Dental Disease Control”; Course of Preventive
Dentistry. Naval Dental Clinic. Bethesda USA. Ekstrand J (1996): “Fluoride Metabolism. In Fluoride in
Dentistry”; Ed Munksgaard Textbook, Copenhagen;
Arends J, Nelson DGA, Dijkman AG; Jongebloed WI Pp: 55-68.
(1984): “Effect of various fluorides on Enamel
Structure and Chemistry”; In: Cariology Today, Ed. Ericsson Y (1983): “Monofluorophosphate Physiology,
Karger, Basel, Switzerland; Pp: 245-258. General Considerations”; Caries Res. 17 (Suppl. 1) :
46-55.
Bruun C; Givskov H; Thylstrup A (1987): “Intraoral
hydrolysis of monofluorophosphate”; Scand J Dent Featherstone JDB (2000): “ The Science and practice
Res (95): 202-204. of caries prevention”; J Amer Dent Assoc131; Pp:
Buzalaf MA, Caroselli EE, de Carvalho JG, de Oliveira 887 – 899.
RC, da Silva Cardoso VE, Whitford GM. (2005): Fomon SJ; Ekstrand J (1996): “Fluoride Intake. In
“Bone surface and whole bone as biomarkers for Fluoride in Dentistry”; Ed Munksgaard Textbook,
acute fluoride exposure”. J Anal Toxicol. Nov- Copenhagen; Pp: 40-52.
Dec;29(8):810-3.
Gómez SS; Weber AG (1993): “Prevalencia y severidad
Buzalaf MA, Pessan JP, Alves KM (2006): “Influence of
de fluorosis en dentición temporal en zona fluorada”;
growth rate and length on fluoride detection in human
Rev Dent Chile 84 (3): 161-165.
nails”. Caries Res.; 40 (3):231-8.
Gordon SL; Corbin SB (1992): “Summary of Workshop on
Cameron A; Widmer R. (1997): “Handbook of Pediatric
Dentistry”; Edit Mosby-Wolfe, London. Chap 2: Drinking Water Fluoride Influence on Hip Fracture
Fluoride Modalities; Pp: 39-54. on Bone Health”; Osteoporosis International (2):
109-117.
Cardoso VE, Whitford GM, Buzalaf MA. (2006) :
“Relationship between daily fluoride intake from diet Hausen HW (2000): “ Fluoridation, fractures, and teeth”;
and the use of dentifrice and human plasma fluoride British Med Journal 321: 844 – 845.
concentrations”. Arch Oral Biol. Jul;51 (7):552-7.
Hedman J, Sjöman R, Sjöström I, Twetman S. (2006):
Department of Health and Human Service (1991): “Fluoride concentration in saliva after consumption of
“Review of Fluoride, Benefits and Risks”; Report of a dinner meal prepared with fluoridated salt”. Caries
the Ad Hoc Subcommittee on Fluoride, USA; Pp: 2-6. Res;40(2):158-62.
Ekstrand J; Whitford MG(1984) : “Fluoride in body Hellwig E; Klimek J; Wagner H (1987): “The Influence
Fluids, cariostatic and toxicologic aspects”; In: of Plaque on Reaction Mechanism of MFP and NaF
Cariology Today; Ed. Karger, Basel, Switzerland; in vivo”; J Dent Res 66 (1): 46-49.
Pp: 269-278.


Hong L, Levy SM, Broffitt B, Warren JJ, Kanellis MJ, National Academy of Science - National Research Council
Wefel JS, Dawson DV. (2006) “Timing of fluoride (1993): “Health Effects of Ingested Fluoride”; Nat
intake in relation to development of fluorosis on Acad Press, Washington, USA; Pp: 125-133.
maxillary central incisors”. Community Dent Oral NIDR, National Institute of Dental Research (1983):
Epidemiol. Aug;34(4):299-309. “Challenges for the Eighties”; Long-Range Res. Plan
ICNARA (2008): “International Conference on Novel FY 1989-89: 13-35.
Anticaries and Remineralizing Agents”. Viña del Nikiforuk G (1985): “Understanding Dental Caries 2:
Mar, 10 – 12 Enero, 2008. Prevention Basic and Clinical Aspects”; Ed Karger;
Katz, S; Mc Donald JL; Stookey GK (1982): “Odontología Pp: 113 -134.
Preventiva en Acción”; Ed Med. Panamericana; Pp: O’Mullane DM (1994): “Systemic Fluorides. In Advances
99-200. in Dental Research”; International Ass Dent Res 8
(2):181-184.
Kula K; Wei SH (1985): “Fluoride Supplements and
Dietary Sources of Fluoride”; In: Clinical Uses of Organización Mundial de la Salud (1984): “Fluorine and
Fluorides, Ed. Lea Febiger; Pp: 57-74. Fluoride Environmental Health Criteria”; W.H.O.,
Geneva; Pp: 66-84.
Koch G; Fejerskov O; Thylstrup A (1994): “Fluoride
in Caries Treatment, Clinical Implications”; In: Organización Mundial de la Salud (1994): “Los Fluoruros
Textbook of Clinical Cariology; Ed Munksgaard y la Salud Bucodental”; Informe Técnico 846: 7-10.
Textbook, Copenhagen; Pp: 259-281. Palmer SC, Strippoli GF, McGregor DO. (2005) :
“Interventions for preventing bone disease in
Leverett DH; Adair SM; Vaughan B; Proskin HM; Moss
kidney transplant recipients: a systematic review
ME (1997) : “Randomized clinical trial of the effect
of randomized controlled trials”. Am J Kidney Dis.
of prenatal fluoride supplements in preventing dental
Apr;45(4):638-49. Review.
caries” Caries Res (31): 174 – 179.
Phipps RK; Orwoll ES; Mason JD; Cauley JA (2000):
Maldonado AD (1997):“Agentes Fluorurados”. En:
“Community water fluoridation, bone mineral density,
Cariología, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento and fractures: Prospective study of effects in older
Contemporáneo de la Caries Dental”; Act Med- women”; British Med Journal 321: 860 – 864.
Odontológicas Latinoamérica, C.A. Venezuela; Pp:
241-255. Reid IR, Cundy T, Grey AB, Horne A, Clearwater J, Ames
R, Orr-Walker BJ, Wu F, Evans MC, Gamble GD,
Mc Donagh MS; Whiting PF; Wilson PM; Sutton AJ; King A. (2007): “Addition of monofluorophosphate
Chestnutt I; Cooper J; Misso K; Bradley M; Treasure to estrogen therapy in postmenopausal osteoporosis:
E; Kleijnen J (2000): “ Systematic review of water a randomized controlled trial”. J Clin Endocrinol
fluoridation”; British Med Journal 321: 855 – 859. Metab. Jul;92(7): 2446-52.
Moller J (1984): “Occurrence of Fluoride”; In: FDI/WHO/ Reginster JY, Felsenberg D, Pavo I, Stepan J, Payer J,
Kellogg Foundation Joint Conference on Fluoride, Resch H, Glüer CC, Mühlenbacher D, Quail D,
Viena, Austria; (ORH-82): 1-10. Schmitt H, Nickelsen T. (2003): ”Effect of raloxifene
combined with monofluorophosphate as compared
Morabito N, Gaudio A, Lasco A, Vergara C, Tallarida with monofluorophosphate alone in postmenopausal
F, Crisafulli G, Trifiletti A, Cincotta M, Pizzoleo women with low bone mass: a randomized, controlled
MA, Frisina N. (2003): “Three-year effectiveness trial”. Osteoporos Int. 2003 Sep;14(9):741-9.
of intravenous pamidronate versus pamidronate plus
slow-release sodium fluoride for postmenopausal Ringe JD, Setnikar I. (2002) : “Monofluorophosphate
combined with hormone replacement therapy in
osteoporosis”. Osteoporos Int. 2003 Jul;14(6):500-6.
postmenopausal osteoporosis. An open-label pilot
National Academy of Science (1971): “Fluorides, Biologic efficacy and safety study”. Rheumatol Int. 2002
Effects of Atmospheric Pollutants”. May;22(1):27-32.


Ringe JD, Dorst A, Faber H, Kipshoven C, Rovati Whitford GM (1990): “The Physiological and
LC, Setnikar I. (2005) : “Efficacy of etidronate Toxicological Characteristics of Fluoride”; J Den Res
and sequential monofluorophosphate in severe 69 (Spec Iss): 539-549.
postmenopausal osteoporosis: a pilot study”.
Whitford GM; Augeri JM (1993): “Comparative effects of
Rheumatol Int. May;25(4):296-300.
NaF and MFP on canine gastric mucosal ion fluxes”; J
Silverstone LM; Johnson NW; Hardie JM; Williams Dent Res 72 (Spec Iss) Abstract 1640; Pp: 271.
RA(1985): “Caries Dental: Etiología, Patología y
Whitford GM (1996): “The metabolism and toxicity of
Prevención”; Ed. Manual Moderno; Pp: 210-216.
fluoride”; 2nd revised edition; Edit. Karger; Basel,
Singer L; Armstrong (1960): “Regulation of Human Switzerland; Pp: 10 – 45.
Plasma Fluoride Concentration”; J Appl Physiol (15):
508. WHO: World Health Organization, (2002): “Fluorides
Enviromental Health Criteria 227”, Geneva, pp 71.
Sowers M, Whitford GM, Clark MK, Jannausch ML
(2005): “Elevated serum fluoride concentrations in Zipkin I.; Zucas SM; Lavender DR; Fullmer HM;
women are not related to fractures and bone mineral Schiffman E; Corcoran BA(1970): “Fluoride and
density”. J Nutr. Sep;135(9):2247-52. Calcification of Rat Aorta”; Calcif Tissue Research
(6): 173-182.
Villa A, Cabezas L, Anabalón M, Garza E. ( 2004): “The
fractional urinary fluoride excretion of adolescents and Zohouri FV, Swinbank CM, Maguire A, Moynihan PJ.
adults under customary fluoride intake conditions, in (2006) : “Is the fluoride/creatinine ratio of a spot
a community with 0.6-mg F/L in its drinking water”. urine sample indicative of 24-h urinary fluoride?
Community Dent Health. Mar;21(1):11-8. Community Dent Oral Epidemiol. Apr;34(2):130-8.

Villa A, Anabalón M, Cabezas L, Rugg-Gunn A. (2008)
“Fractional urinary fluoride excretion of young female
adults during the diurnal and nocturnal periods.”
Caries Res; 42 (4): 275 - 81.


Toxicología de los Fluoruros
Introducción
Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros
Signos y síntomas de la intoxicación aguda
Tratamiento de la intoxicación aguda
Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros
Fluorosis dental
El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental
Factores de riesgo
Clasificaciones
Cambios histológicos
Trascendencia clínica
Diagnóstico diferencial

Fluoroterapia en odontologia

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Fluoroterapia en odontologia