El documento presenta un formato único de atención (FUA) que incluye códigos de prestaciones de salud según etapa de vida, rango de edad, sexo, si requiere hospitalización, si es gestante o puérpera y régimen de afiliación. El FUA establece las condiciones para el registro correcto de cada prestación de acuerdo a sus características definidas.

1. CORRECTO LLENADO DEL
PRIMER NIVEL
FUA
FORMATO
ÚNICO
DE ATENCIÓN
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD
DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN DE SEGUROS EN SALUD
CORRECTO LLENADO DEL
PRIMER NIVEL
FUA
FORMATO
ÚNICO
DE ATENCIÓN
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD
DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN DE SEGUROS EN SALUD
PRIMER NIVEL

3. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
1
DIRESA JUNÍN
TIPO
DE
INTERVENCION
COD.
PREST.
ETAPA
DE
VIDA
y/o
Grupo
Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
SEXO
(A:
ambos,
F:
femenino,
M:
masculino)
HOSPITALIZ
ACION
(SI:
S;
NO:
N)
GESTANTE
(S/N)
PUERPERA
(S/N)
No
Gestante
ni
Puerpera
(S/N)
REGIMEN/
COMPONENTE
(***):
Subsidiado
=
"1"
Semisubsidiad
o/
Semicontributi
vo
(*)=
"2
ACCIÓN
002
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
029
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
001
0-4Años
0
días
4
a
A
N
N
N
S
1
-
2
118
5-9
Años
5
a
9
a
A
N
N
N
S
1
-
2
119
10-11
Años
10
a
11
a
A
N
N
N
S
1
-
2
016
0-3
Años
0
días
35
meses
y
29
dias
A
N
N
N
S
1
-
2
007
0-4
Años
0
días
59
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
005
0-11
Años
0
días
11
años
A
N
N
N
S
1
-
2
008
2-14
años
2a
14a
A
N
N
N
S
1
-
2
019
0-17
años
0
días
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
017
12-17
Años
12a
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
020
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
021
2
Años
a
+
6
meses
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
022
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
009
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
010
Gestante
9
a
60a
F
N
N
S
N
1
-
2
011
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
023
45a
120a
M
N
N
N
S
1
-
2
025
20a
120a
F
N
N
S
S
1
-
2
013
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
015
9
a
60a
F
N
S
S
S
1
-
2
024
9
a
65a
F
N
S
S
S
1
-
2
018
9
a
60a
A
N
N
S
S
1
-
2
902
Mujeres
en
edad
reproductiva
18
a
45a
F
N
N
N
S
1
-
2
903
60
a
màs
años
60
a
120
a
A
N
N
N
S
1
-
2
904
18
-
59
años
18
a
59
a
A
N
S
S
S
1
-
2
050
0
días
2d
A
N
N
N
S
1
-
2
051
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
052
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
054
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
REGLA
DE
CONSISTENCIA
Nº
01
DENOMINACION:
PRESTACIONES
SEGÚN
ETAPA
DE
VIDA,
RANGOS
DE
EDAD
MÍNIMA
Y
MÁXIMA,
SEXO,
PRESTACIONES
CON
HOSPITALIZACIÓN,
REGIMEN/COMPONENTE
Y
LA
CONSIDERACIÓN
DE
SI
ES
GESTANTE
O
PUÉRPERA.
PRESTACIONES
PREVENTIVO
Control
del
recién
nacido
con
menos
de
2,500
gr,
prematuro,
con
secuelas
al
nacer
0-1
Año
Habilita,
de
acuerdo
a
los
códigos
Tamizaje
Neonatal
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
0
-
4
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
5
-
9
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
entre
de
10
-
11
años
Atención
temprana
para
menores
de
36
meses
Suplemento
de
micronutrientes
Consejería
nutricional
para
niñas
o
niños
en
riesgo
nutricional
y
desnutrición
Profilaxis
antiparasitaria
Detección
trastorno
agudeza
visual
y
ceguera
Atención
Integral
del
adolescente
Salud
Bucal
Prevencion
de
caries
Detección
de
problemas
en
Salud
Mental
Atención
prenatal
Atención
del
puerperio
normal
Exámenes
de
laboratorio
completo
de
la
gestante
Deteccion
precoz
de
cancer
de
prostata
(PSA)
Adultos
Detección
precoz
de
cancer
de
mama
(Mamografía)
Exámenes
de
ecografía
obstétrica
Mujer
adolescente,
joven
y
adulto
Diagnóstico
del
embarazo
Detección
precoz
de
cáncer
cérvico-uterino
Salud
reproductiva
(planificación
familiar)
Atención
Preconcepcional
Atenciòn
Integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
Atención
Integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
Atención
inmediata
del
recién
nacido
normal
RN
menor
de
29
días
Internamiento
del
RN
con
patología
no
quirurgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
del
RN
Atención
de
parto
vaginal

4. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
2 DIRESA JUNÍN
011
Gestante
023
45a
120a
M
N
N
N
S
1
-
2
025
20a
120a
F
N
N
S
S
1
-
2
013
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
015
9
a
60a
F
N
S
S
S
1
-
2
024
9
a
65a
F
N
S
S
S
1
-
2
018
9
a
60a
A
N
N
S
S
1
-
2
902
Mujeres
en
edad
reproductiva
18
a
45a
F
N
N
N
S
1
-
2
903
60
a
màs
años
60
a
120
a
A
N
N
N
S
1
-
2
904
18
-
59
años
18
a
59
a
A
N
S
S
S
1
-
2
050
0
días
2d
A
N
N
N
S
1
-
2
051
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
052
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
054
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
055
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
906
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
056
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
057
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
058
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
059
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
060
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
075
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
061
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
062
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
063
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
064
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
065
29
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
066
29
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
067
29
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
068
0
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
069
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
070
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
027
Menores
de
12
meses
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
053
0-19
Años
0
días
19a
A
N
S
S
S
1
-
2
074
10
años
a
más
10a
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
S01
(****)
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
026
Gestante
9
a
60a
F
N
S
S
N
1
-
2
071
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
901
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
907
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
908
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
200
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
900
A
partir
de
60
años
a
mas
60a
120a
A
N
S
S
S
1
111
Asignación
por
Alimentación
Gestante
9a
60a
F
S
S
S
N
1
-
2
Todas
las
Habilita,
de
acuerdo
a
los
códigos
de
prestación,
los
campos
para
registro
de
edad,
sexo,
hospitalizac
ión,
gestante,
puérpera,
no
gestante
y
no
puerpera,
zona
de
afiliación
y
régimen/co
mponente.
No
permite
grabar
si
sobrepasa
el
rango
de
edad
Deteccion
precoz
de
cancer
de
prostata
(PSA)
Adultos
Detección
precoz
de
cancer
de
mama
(Mamografía)
Exámenes
de
ecografía
obstétrica
Mujer
adolescente,
joven
y
adulto
Diagnóstico
del
embarazo
Detección
precoz
de
cáncer
cérvico-uterino
Salud
reproductiva
(planificación
familiar)
Atención
Preconcepcional
Atenciòn
Integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
Atención
Integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
RECUPERATIVA
Atención
inmediata
del
recién
nacido
normal
Consulta
externa
por
profesionales
no
médicos
ni
odontólogos
Atención
odontológica
especializada
Tratamiento
profilactico
a
niños
expuestos
al
VIH
Tratamiento
de
VIH-SIDA
(0-19a)
Tratamiento
de
ITS
en
adolescentes,
adultos
y
adultos
mayores
Complementario
Tratamiento
profiláctico
para
gestante
positiva
a
prueba
rápida/ELISA
VIH
Apoyo
al
diagnóstico
Apoyo
al
Tratamiento
Atención
por
Telesalud
Atención
domiciliaria
RN
menor
de
29
días
Internamiento
del
RN
con
patología
no
quirurgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
del
RN
Atención
de
parto
vaginal
09
a
60
años
Cesárea
Todas
las
Edades
Consulta
externa
Obturación
y
curación
dental
simple
Obturación
y
curación
dental
compuesta
Extracción
dental
(exodoncia)
Atención
extramural
urbana
y
periurbana
(Visita
domiciliaria)
Atención
extramural
rural
(Visita
domiciliaria)
Atención
en
tópico
Atención
por
emergencia
Atención
por
emergencia
con
observación
Intervención
medico-quirúrgica
ambulatoria
Internamiento
en
EESS
sin
intervención
quirúrgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
menor
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
mayor
Internamiento
con
Estancia
en
la
Unidad
de
Cuidados
Intensivos
(UCI)
Transfusión
sanguínea
o
hemoderivados
REHABILI
TACION
Atención
de
rehabilitación
Prótesis
dental
removible
A
TIPO
DE
INTERVENCION
COD.
PREST.
ETAPA
DE
VIDA
y/o
Grupo
Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
SEXO
(A:
ambos,
F:
femenino,
M:
masculino)
HOSPITALIZ
ACION
(SI:
S;
NO:
N)
GESTANTE
(S/N)
PUERPERA
(S/N)
No
Gestante
ni
Puerpera
(S/N)
REGIMEN/
COMPONENTE
(***):
Subsidiado
=
"1"
Semisubsidiad
o/
Semicontributi
vo
(*)=
"2
ACCIÓN
002
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
029
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
001
0-4Años
0
días
4
a
A
N
N
N
S
1
-
2
118
5-9
Años
5
a
9
a
A
N
N
N
S
1
-
2
119
10-11
Años
10
a
11
a
A
N
N
N
S
1
-
2
016
0-3
Años
0
días
35
meses
y
29
dias
A
N
N
N
S
1
-
2
007
0-4
Años
0
días
59
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
005
0-11
Años
0
días
11
años
A
N
N
N
S
1
-
2
008
2-14
años
2a
14a
A
N
N
N
S
1
-
2
019
0-17
años
0
días
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
017
12-17
Años
12a
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
020
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
021
2
Años
a
+
6
meses
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
022
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
009
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
010
Gestante
9
a
60a
F
N
N
S
N
1
-
2
011
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
023
45a
120a
M
N
N
N
S
1
-
2
025
20a
120a
F
N
N
S
S
1
-
2
013
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
015
9
a
60a
F
N
S
S
S
1
-
2
024
9
a
65a
F
N
S
S
S
1
-
2
018
9
a
60a
A
N
N
S
S
1
-
2
902
Mujeres
en
edad
reproductiva
18
a
45a
F
N
N
N
S
1
-
2
903
60
a
màs
años
60
a
120
a
A
N
N
N
S
1
-
2
904
18
-
59
años
18
a
59
a
A
N
S
S
S
1
-
2
050
0
días
2d
A
N
N
N
S
1
-
2
051
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
052
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
054
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
055
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
906
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
056
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
057
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
REGLA
DE
CONSISTENCIA
Nº
01
DENOMINACION:
PRESTACIONES
SEGÚN
ETAPA
DE
VIDA,
RANGOS
DE
EDAD
MÍNIMA
Y
MÁXIMA,
SEXO,
PRESTACIONES
CON
HOSPITALIZACIÓN,
REGIMEN/COMPONENTE
Y
LA
CONSIDERACIÓN
DE
SI
ES
GESTANTE
O
PUÉRPERA.
PRESTACIONES
PREVENTIVO
Control
del
recién
nacido
con
menos
de
2,500
gr,
prematuro,
con
secuelas
al
nacer
0-1
Año
Habilita,
de
acuerdo
a
los
códigos
de
prestación,
los
campos
para
registro
de
edad,
sexo,
Tamizaje
Neonatal
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
0
-
4
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
5
-
9
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
entre
de
10
-
11
años
Atención
temprana
para
menores
de
36
meses
Suplemento
de
micronutrientes
Consejería
nutricional
para
niñas
o
niños
en
riesgo
nutricional
y
desnutrición
Profilaxis
antiparasitaria
Detección
trastorno
agudeza
visual
y
ceguera
Atención
Integral
del
adolescente
Salud
Bucal
Prevencion
de
caries
Detección
de
problemas
en
Salud
Mental
Atención
prenatal
Atención
del
puerperio
normal
Exámenes
de
laboratorio
completo
de
la
gestante
Deteccion
precoz
de
cancer
de
prostata
(PSA)
Adultos
Detección
precoz
de
cancer
de
mama
(Mamografía)
Exámenes
de
ecografía
obstétrica
Mujer
adolescente,
joven
y
adulto
Diagnóstico
del
embarazo
Detección
precoz
de
cáncer
cérvico-uterino
Salud
reproductiva
(planificación
familiar)
Atención
Preconcepcional
Atenciòn
Integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
Atención
Integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
Atención
inmediata
del
recién
nacido
normal
Consulta
externa
por
profesionales
no
médicos
ni
odontólogos
RN
menor
de
29
días
Internamiento
del
RN
con
patología
no
quirurgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
del
RN
Atención
de
parto
vaginal
09
a
60
años
Cesárea
Consulta
externa
Obturación
y
curación
dental
simple

5. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
3
DIRESA JUNÍN
068
0
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
069
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
070
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
027
Menores
de
12
meses
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
053
0-19
Años
0
días
19a
A
N
S
S
S
1
-
2
074
10
años
a
más
10a
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
S01
(****)
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
026
Gestante
9
a
60a
F
N
S
S
N
1
-
2
071
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
901
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
907
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
908
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
200
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
900
A
partir
de
60
años
a
mas
60a
120a
A
N
S
S
S
1
111
Asignación
por
Alimentación
Gestante
9a
60a
F
S
S
S
N
1
-
2
117
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
112
Intrautero
(desde
las
28
semanas
de
edad
gestacional)
9a**
60
años**
F
N
S
S
N
1
-
2
116
RN
(Nacimiento
hasta
de
28
días)
0
días
28
días
A
N
N
N
S
1
-
2
113
De
29
dias
hasta
11
Años
29d
11a
A
N
S
S
S
1
-
2
114
De
12
años
a
más
12a
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
PARA
EL
CASO
DE
LOS
PACIENTES
HOSPITALIZADOS:
EDAD
=
(FECHA
DE
INGRESO)
-
(FECHA
DE
NACIMIENTO).
edad
Atención
odontológica
especializada
Tratamiento
profilactico
a
niños
expuestos
al
VIH
Tratamiento
de
VIH-SIDA
(0-19a)
Tratamiento
de
ITS
en
adolescentes,
adultos
y
adultos
mayores
Complementario
Tratamiento
profiláctico
para
gestante
positiva
a
prueba
rápida/ELISA
VIH
Apoyo
al
diagnóstico
Apoyo
al
Tratamiento
Atención
por
Telesalud
Atención
domiciliaria
Internamiento
con
Estancia
en
la
Unidad
de
Cuidados
Intensivos
(UCI)
Transfusión
sanguínea
o
hemoderivados
REHABILI
TACION
Atención
de
rehabilitación
Prótesis
dental
removible
PRESTACION
ADMINISTRATIVA
Traslado
de
Emergencia
Sepelio
para
Óbito
fetal
(Muerte
Intraútero)
Sepelio
para
Recién
Nacidos
Sepelio
para
Niñas/os
Sepelio
para
Adolescentes
y
Adultos
*
SÍ:
El
campo
DEBE
ser
marcado/llenado;
NO:
El
campo
NO
debe
ser
marcado/llenado;
OPCIONAL:
El
campo
PUEDE
ser
marcado/llenado
de
corresponder
el
caso
pero
también
puede
ser
dejado
en
blanco
de
NO
corresponder.
Ejm:
Si
un
niño
nació
el
03
de
febrero
del
2009
e
ingresó
el
05
de
febrero
del
2009,
su
edad
será
de
02
días.
POR
TANTO;
PARA
HOSPITALIZADOS,
LA
EDAD
ESTARÁ
SUPEDITADA
A
LA
EDAD
AL
INGRESO
DEL
PACIENTE
DADO
POR
LA
FÓRMULA
ANTERIOR
.
TENER
ESTO
EN
CUENTA
AL
MOMENTO
DE
USAR
EL
CÓDIGO
PRESTACIONAL
DE
INTERNAMIENTO
DE
RECIÉN
NACIDO
C/
O
s/
INTERV.
QX
(válido
hasta
los
28
días
de
vida)
VS
EL
CÓDIGO
PRESTACIONAL
DE
INTERNAMIENTO
EN
EESS
C/
O
S/
INTERV.
QX.
(válido
a
partir
de
los
29
días
de
vida).
OPERATIVIZACIÓN
DEL
TÉRMINO
"EDAD
MÁXIMA":
Para
el
caso
de
AÑOS,
por
ejemplo
si
edad
maxima
es
3
años,
considerar
a
todos
los
niños
menores
de
4
años.
Lo
mismo
para
todos
los
casos
en
que
la
edad
se
fija
en
años.
(**)
Cuando
los
datos
que
van
en
el
formato
son
los
de
la
madre
(Caso
de
óbito
fetal).
(****)
Cuando
este
servicio
se
registre
en
el
marco
del
Plan
Mas
Salud,
el
régimen
o
componente
debe
considerar
1
y
2
La
condición
obstétrica
de
Gestante
(G)
o
Puérpera
(P),
sólo
se
activa
cuando
el
sexo
es
femenino
para
todos
los
servicios.
Para
el
caso
de
MESES,
por
ejemplo
si
edad
maxima
es
12
meses,
considerar
a
todos
los
niños
menores
de
13
meses.
Lo
mismo
para
todos
los
casos
en
que
la
edad
se
fija
en
meses.
Para
el
caso
de
DIAS,
por
ejemplo
si
edad
maxima
es
28
Dìas,
considerar
a
todos
los
niños
menores
de
29
días.
Lo
mismo
para
todos
los
casos
en
que
la
edad
se
fija
en
dias.
OPERATIVIZACIÓN
DEL
TÉRMINO
"EDAD
MINIMA"
EN
EL
CASO
DE
RANGOS:
Para
el
caso
que
una
prestación
tenga
un
rango
de
Edad
Mínima:
5
años
y
Edad
Máxima:
10
años,
se
debe
considerar
de
la
siguiente
manera:
sera
desde
mayor
o
igual
a
5
años
hasta
menor
de
11
años.
(*)
Al
Plan
de
cobertura
NRUS,
y
SIS
Independiente
(RJ
111-2015/SIS)
se
aplican
las
mismas
reglas
del
Regimen
Subsidiado.
TIPO
DE
INTERVENCION
COD.
PREST.
ETAPA
DE
VIDA
y/o
Grupo
Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
SEXO
(A:
ambos,
F:
femenino,
M:
masculino)
HOSPITALIZ
ACION
(SI:
S;
NO:
N)
GESTANTE
(S/N)
PUERPERA
(S/N)
No
Gestante
ni
Puerpera
(S/N)
REGIMEN/
COMPONENTE
(***):
Subsidiado
=
"1"
Semisubsidiad
o/
Semicontributi
vo
(*)=
"2
ACCIÓN
002
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
029
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
001
0-4Años
0
días
4
a
A
N
N
N
S
1
-
2
118
5-9
Años
5
a
9
a
A
N
N
N
S
1
-
2
119
10-11
Años
10
a
11
a
A
N
N
N
S
1
-
2
016
0-3
Años
0
días
35
meses
y
29
dias
A
N
N
N
S
1
-
2
007
0-4
Años
0
días
59
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
005
0-11
Años
0
días
11
años
A
N
N
N
S
1
-
2
008
2-14
años
2a
14a
A
N
N
N
S
1
-
2
019
0-17
años
0
días
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
017
12-17
Años
12a
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
020
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
021
2
Años
a
+
6
meses
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
022
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
009
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
010
Gestante
9
a
60a
F
N
N
S
N
1
-
2
011
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
023
45a
120a
M
N
N
N
S
1
-
2
025
20a
120a
F
N
N
S
S
1
-
2
013
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
015
9
a
60a
F
N
S
S
S
1
-
2
024
9
a
65a
F
N
S
S
S
1
-
2
018
9
a
60a
A
N
N
S
S
1
-
2
902
Mujeres
en
edad
reproductiva
18
a
45a
F
N
N
N
S
1
-
2
903
60
a
màs
años
60
a
120
a
A
N
N
N
S
1
-
2
904
18
-
59
años
18
a
59
a
A
N
S
S
S
1
-
2
050
0
días
2d
A
N
N
N
S
1
-
2
051
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
052
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
REGLA
DE
CONSISTENCIA
Nº
01
DENOMINACION:
PRESTACIONES
SEGÚN
ETAPA
DE
VIDA,
RANGOS
DE
EDAD
MÍNIMA
Y
MÁXIMA,
SEXO,
PRESTACIONES
CON
HOSPITALIZACIÓN,
REGIMEN/COMPONENTE
Y
LA
CONSIDERACIÓN
DE
SI
ES
GESTANTE
O
PUÉRPERA.
PRESTACIONES
PREVENTIVO
Control
del
recién
nacido
con
menos
de
2,500
gr,
prematuro,
con
secuelas
al
nacer
0-1
Año
Habilita,
de
acuerdo
a
Tamizaje
Neonatal
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
0
-
4
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
5
-
9
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
entre
de
10
-
11
años
Atención
temprana
para
menores
de
36
meses
Suplemento
de
micronutrientes
Consejería
nutricional
para
niñas
o
niños
en
riesgo
nutricional
y
desnutrición
Profilaxis
antiparasitaria
Detección
trastorno
agudeza
visual
y
ceguera
Atención
Integral
del
adolescente
Salud
Bucal
Prevencion
de
caries
Detección
de
problemas
en
Salud
Mental
Atención
prenatal
Atención
del
puerperio
normal
Exámenes
de
laboratorio
completo
de
la
gestante
Deteccion
precoz
de
cancer
de
prostata
(PSA)
Adultos
Detección
precoz
de
cancer
de
mama
(Mamografía)
Exámenes
de
ecografía
obstétrica
Mujer
adolescente,
joven
y
adulto
Diagnóstico
del
embarazo
Detección
precoz
de
cáncer
cérvico-uterino
Salud
reproductiva
(planificación
familiar)
Atención
Preconcepcional
Atenciòn
Integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
Atención
Integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
Atención
inmediata
del
recién
nacido
normal
RN
menor
de
29
días
Internamiento
del
RN
con
patología
no
quirurgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
del
RN

6. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
4 DIRESA JUNÍN
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
77
DENOMINACIÓN:
COMBINACIÓN
DE
SERVICIOS
PREVENTIVOS
EN
ATENCIONES
INTEGRALES
AIS
DENOMINACIÓN
SERVICIOS
PREVENTIVOS
ACCIÓN
016
007
008
019
018
022
023
024
Habilita
únicamente
los
servicios
preventivos
marcados
002
Control
del
recién
nacido
con
menos
de
2,500
gr,
premaduro,
con
secuelas
al
nacer
x
x
x
001
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
0-4
años
x
x
x
x
x
118
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
5
-
9
años
x
x
x
119
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
entre
de
10
-
11
años
x
x
x
017
Atención
integral
del
adolescente
x
x
x
x
903
Atención
integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
x
x
x
904
Atención
integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
x
x
x
x
009
Atención
prenatal
x
x
010
Atención
del
puerperio
normal
x
x
x

7. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
5
DIRESA JUNÍN
ETAPA
DE
VIDA/
CONDICIÓN
EDAD
SIN
ANEMIA
VALORES
DE
HEMOGLOBINA
(g/dL)
CON
ANEMIA
VALORES
DE
HEMOGLOBINA
(g/dL)
NIÑOS
Prematuros
,
Bajo
Peso
al
Nacer
1°
Semana
>13.0
<=
13.0
2°
a
4°
Semana
>10.0
<=
10.0
5°
a
8°
Semana
>8.0
<=
8.0
NIÑOS
A
Término
Menor
de
2
meses
13.5
-
18.5
<
13.5
2
a
6
Meses
9.5
-
13.5
<
9.5
NIÑOS
6
Meses
a
5
Años
>=
11.0
LEVE
MODERADA
SEVERA
10.0
-
10.9
7.0
-
9.9
<
7.0
5
a
11
Años
>=
11.5
11.0
-11.4
8.0
-
10.9
<
8.0
ADOLESCENTES
12
a
14
Años
(Varones
y
Mujeres)
>=
12.0
11.0
-
11.9
8.0
-
10.9
<
8.0
15
años
a
más
(Varones)
>=
13.0
11.0
-12.9
8.0
-10.9
<
8.0
15
años
a
más
(Mujeres)
>=
12.0
11.0
-
11.9
8.0
-10.9
<
8.0
GESTANTES
EG
<
13
sem
Ó
EG
>
28
sem
>=
11
LEVE
MODERADA
SEVERA
10.0
-
10.99
7.0
-
9.9
<
7.0
EG
13
sem
-
28
sem
>=
10.5
10.0
-
10.49
7.0
-
9.9
<
7.0

8. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
6 DIRESA JUNÍN
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
27
DENOMINACIÓN:
PRESTACIONES
CON
REGISTRO
DE
DIAGNÓSTICO
QUE
DETERMINE
ESTADO
NUTRICIONAL,
ALTERACIONES
DEL
CRECIMIENTO
Y
SEGUIMIENTO
SERVICIO
GRUPOS
DE
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
DEL
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO
CIE
005
Grupo
A
Desnutrición
proteico
calórica
severa,
no
especidicada
E43X
Desnutrición
proteico
calórica
moderada
E440
Obesidad
debida
a
exceso
de
calorías
E660
Obesidad,
no
especificada
E669
Grupo
B
Retardo
del
desarrollo
debido
a
desnutrición
proteico
calórica
E45X
Grupo
C
Historia
personal
de
otros
factores
de
riesgo,
no
clasificados
en
otra
parte
Z918
Grupo
D
Anemia
D538,
D539,
D649,
D500,
D508,
D509
ATENCIÓN
DEL
NIÑO

9. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
7
DIRESA JUNÍN
ATENCIÓN
DEL
ADOLESCENTE
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
27
DENOMINACIÓN:
PRESTACIONES
CON
REGISTRO
DE
DIAGNÓSTICO
QUE
DETERMINE
ESTADO
NUTRICIONAL,
ALTERACINOES
DEL
CRECIMIENTO
Y
SEGUIMIENTO
Servicio
Grupo
de
Diagnóstico
Descripción
del
Diagnóstico
Código
CIE
Criterio
1
Criterio
2
Acción
017
Grupo
A
Exámen
del
estado
de
desarrollo
del
Ado-
lescente
(Adolescente
normal)
Z003
Registrar
por
lo
menos
uno
de
los
diag-
nósticos
descritos
(*)
No
dejar
grabar
las
prestación
si
se
incumplen
los
criterios
Grupo
B
Desnutrición
Proteíco
calórica
Severa,
No
Especificada
(Delgadez
severa).
E43X
Diagnóstico
mutuamente
excluyente.
Historia
personal
de
otros
factores
de
ries-
go,
no
clasificados
en
otra
parte
(Riesgo
de
desnutrición).
Z91.8
Desnutrición
Proteico
calórica
Moderada
(Delgadez)
E440
Obesidad
debida
a
exceso
de
Calorías
(sobrepeso)
E660
Obesidad,
No
especificada
E669
Grupo
C
Retardo
del
Desarrollo
debido
a
Desnutrición
Proteico
calórica
(Talla
baja)
E45X
Diagnóstico
mutuamente
excluyentes
Estatura
alta
Constitucional
(Talla
alta)
E344

10. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
8 DIRESA JUNÍN
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
53
DENOMINACIÓN:
CRITERIOS
PARA
REGISTRAR
LOS
DIAGNÓSTICOS
CIE10
Denominación
Edad
Mínima
Edad
Máxima
Condición
Materna
Tipo
Z340
SUPERVISIÓN
DE
PRIMER
EMBARAZO
NORMAL
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Ingreso
a
Alta:
Presuntivo,
o
Definitivo,
o
Repetido
Z348
SUPERIVISIÓN
DE
OTROS
EMBARAZOS
NORMALES
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z349
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
NORMA
NO
ESPECIFICADO
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z350
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
CON
HISTORIA
DE
ESTERILIDAD
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z351
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZON
CON
HISTORIA
DE
ABORTO
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z352
SUPERVISION
DE
EMBARAZO
CON
OTRO
RIESGO
EN
LA
HISTORIA
OBSTÉTRICA
O
REPRODUCTIVA
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z353
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
CON
HISTORIA
DE
INSUFICIENTE
ATENCION
PRENATAL
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z354
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
CON
GRAN
MULTIPARIDAD
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z355
SUPERIVISIÓN
DE
PRIMIGESTA
AÑOSA
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z356
SUPERVISIÓN
DE
PRIMIGESTA
MUY
JOVEN
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z358
SUPERVISIÓN
DE
OTROS
EMBARAZOS
DE
ALTO
RIESGO
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z359
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
DE
ALTO
RIESGO,
SIN
OTRA
ESPECIFICACIÓN
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
ATENCIÓN
PRENATAL

11. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
9
DIRESA JUNÍN
VACUNA
DIAGNÓSTICO
DOSIS
MÍNIMA
MÁXIMA
Vacuna
BCG
Z232-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
TUBERCULOSIS
[BCG]
1
1
Vacuna
DPT
Z271-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
DIFTERIA-PERTUSSIS-TETANOS
COMBINADOS
[DPT]
1
2
Vacuna
Antipolio
Inactivada
inyectable
(IPV)
Z240
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
POLIOMIELITIS
1
3
Vacuna
Antipolio
Oral
(APO)
Z240
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
POLIOMIELITIS
1
3
Vacuna
Sarampión
y
Rubeola
(SR)
Z275
-
VACUNACION
ANTISARAMPION-RUBEOLA
1
1
Vacuna
contra
Sarampión,
Paperas
y
Rubéola
(SPR)
Z274
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
SARAMPION-PAROTIDITIS-RUBEOLA-
[SPR]
[MMR]
1
2
Vacuna
contra
la
varicela
Z258
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
OTRAS
ENFERMEDADES
VIRALES
UNICAS
ESPECIFICADAS
1
1
Vacuna
contra
la
Hepatitis
B
en
recien
nacidos
(HVB)
Z246
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
HEPATITIS
VIRAL
1
1
Vacuna
contra
la
Hepatitis
B
(HVB)
mayores
de
5
años
Z246
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
HEPATITIS
VIRAL
1
3
Vacuna
Haemophilus
Influenzae
tipo
B
(HIB)
Z251-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
INFLUENZA
[GRIPE]
1
2
Vacuna
contra
Rotavirus
Z258
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
OTRAS
ENFERMEDADES
VIRALES
UNICAS
ESPECIFICADAS
1
2
Vacuna
Toxoide
Diftotetano
Pediátrico
-
DT
Z238
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
SOLO
CONTRA
OTRA
ENFERMEDAD
BACTERIANA
1
2
Vacuna
DT
Adultos
Z238-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
SOLO
CONTRA
OTRA
ENFERMEDAD
BACTERIANA
1
3
Vacuna
Pentavalente
Z278
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
OTRAS
COMBINACIONES
DE
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
1
3
Vacuna
Anti
Amarílica
(AMA)
Z243
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
FIEBRE
AMARILLA
1
1
Vacuna
contra
Neumococo
Z238-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
SOLO
CONTRA
OTRA
ENFERMEDAD
BACTERIANA
1
3
Vacuna
contra
Influenza
Z251
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
INFLUENZA
[GRIPE]
1
2
Vacuna
contra
el
Virus
de
Papiloma
Humano
(VPH)
Z258
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
OTRAS
ENFERMEDADES
VIRALES
UNICAS
ESPECIFICADAS
1
3

12. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
10 DIRESA JUNÍN
DIAGNÓSTICO
PRESTACIONES
RECUPERATIVAS
PRIORIZADAS
CIE
10
EDADES
Hipertensión
arterial
sin
complicaciones,
Hipertensión
esencial
(primaria)
I10X
-
Diabetes
mellitus
sin
complicaciones
Diabetes
mellitus
no
insulinodependiente,
sin
mención
de
complicación
E119
-
Otras
diabetes
mellitus
especificadas,
sin
mención
de
complicación.
E139
Otras
diabetes
mellitus
especificadas.
E13X
Diabetes
mellitus,
no
especificada,
sin
mención
de
complicación.
E149
Diabetes
mellitus,
no
especificada.
E14X
Condiciones
Mentales
Trastornos
mentales
y
del
comportamiento
debidos
al
consumo
de
sustancias
psicótropas.
F10
A
F19
8
A
60+
Centro
de
Salud
Mental
Comunitarios
Psiquiatra
Medico
de
Familia
*RNE
*Egresado
Esquizofrenia,
trastorno
esquizotípico
y
trastornos
de
ideas
delirantes.
F20
A
F29
7
a
+
Depresión
trastornos
del
humor
(afectivos)
F30
-
F39
0
a
+
Ansiedad
trastornos
neuróticos,
secundarios
a
situaciones
estresantes
y
somato-
morfos.
F40
-
F49
1
a
+
Trastornos
del
desarrollo
psicológico
F80
-
F89
0
a
+
*RNE
*Egresado
1)
DNI,
2)
CMP,
3)
Constancia
de
ingreso
al
Residen-
tado
Médico
4)
Constancia
de
Egreso
al
Residen-
tado
Médico,
5)
Declaración
Jurada
acerca
de
la
veracidad
de
los
documentos
Trastorno
de
las
emociones
y
de
ia
conducta
de
las
emociones
de
comienzo
habitual
en
la
infancia
y
adolescencia.
F90
-
F98
4
a
18
Trastornos
de
la
personalidad
y
del
comportamiento
del
adulto
F60
-
F69
16
a
+
Retraso
mental
F70
-
F79
0
a
+
Alzheimer
y
otras
demencias
G30
55
a
+
F00
-
F09
51
a
+
Síndromes
de
maltrato
T74
0
A
+
Intoxicaciones
voluntarias
X60
-
X84
Agresiones
varias
X85
-
Y09
Transtornos
de
la
ingestión
de
alimentos
(anorexia
y
bulimia)
F50
12A
+
Código
de
Servicio
908
Cuidados
Paliativos
Domiciliarios
Los
diagnósticos
y
procedimientos,
así
como
otras
condiciones
de
Enfermedades
No
Transmisibles
del
MINSA
en
coordinación
con
el
SIS.
x
Ejemplo:
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
(EPOC)

13. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
11
DIRESA JUNÍN
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
61:
REGISTRO
DE
DIAGNÓSTICOS
DE
ANEMIA
EN
RELACIÓN
A
LOS
VALORES
REGISTRADOS
OBJETIVO:
Obliga
el
registro
del
diagnóstico
de
anemia
según
norma;
Optimiza
la
calidad
de
la
información
para
toma
de
decisiónes
oportunas
N°
EDAD
SEXO
M=Masculino
F=Femenino
A=
Ambos
VALOR
DE
HEMOGLOBINA
ACCIÓN
01
ACCIÓN
02
4
4.1
6m-
4a11029d
A
>=11
Generar
aviso
“El
valor
de
hemoglobina
reportado
se
encuen-
tra
dentro
los
valores
para
la
edad”
4.2
10
-
10.99
Generar
aviso
“El
valor
de
hemoglobina
reporta
equivale
a
Anemia
Leve
para
la
edad.
Registre
el
diagnóstico
asocial”.
No
permite
el
ingreso
si
no
registra
algún
diagnóstico
de
“anemia”
4.3
7
-
9.99
Generar
aviso
“El
valor
de
hemoglobina
reportado
equivale
a
Anemia
Moderada
para
le
edad.
Registre
el
diagnóstico
asociado”.
4.4
<
7
Generar
aviso
“El
valor
de
hemoglobina
reportado
equivale
a
Anemia
Severa
para
la
edad.
Registre
el
diagnóstico
asocia-
do”.

14. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
12 DIRESA JUNÍN

15. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
13
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
SI
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
Monto S/.
PESO (Kg) 2,3 TALLA (cm) 43
FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
DIRESA /
OTROS
SEXO
0
AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2
FECHA DE ATENCIÓN HORA
:
ETNIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
SECCIÓN
INIC. SEC.
X
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
IDENTIFICACIÓN
REFERENCIA
EMERGENCIA
OFERTA FLEXIBLE
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
MES
UPS
FECHA
SALUD MATERNA
AÑO
FECHA DE
NACIMIENTO
DIA MES
15
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
PAUCAR
PRIMER NOMBRE
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 2
ROSMERY
GREGORIO
CÓD. RENAES
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OTROS NOMBRES
79459375 79459375 COD. SEGURO
170
APELLIDO MATERNO
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
170
REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO
01712453
19 TURNO
CÓDIGO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
PERSONAL QUE ATIENDE
COMPLETAS
PARA LA EDAD
R
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
SEPELIO
OBITO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CORTE
ADMINIS.
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
X
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
ANTIAMARILICA
N° DE HISTORIA CLÍNICA
MES
FECHA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
AÑO
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
9
2
DIA
DIA
N°
R
Z001
TIPO DE DX
INGRESO
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
P
CIE - 10
DT ADULTO (N°
DOSIS)
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
1°
EDAD GEST RN
(SEM) RUBEOLA
SI
DEL RECIEN NACIDO
SI
ROTAVIRUS
VPH
ADULTO MAYOR
PAROTID
SPR
10600562
P R
R
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
VACAM
SI
SR
CONTROL
PUERP (N°)
ASA
CIE - 10
IPV
R
D
D
D
D
HVB
R
R
R
45756
N° RNE
P
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
D
D D
N° DE DNI
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6
CONSULTA
EXTERNA
BCG
DPT
JOVEN Y ADULTO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CITA
EMERGENCIA
1
EVALUACIÓN
INTEGRAL
DE LA
GESTANTE
INFLUENZA
REFERIDO
0
ASEGURADO
APODERADO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
TAP/ EEDP o
TEPSI
R.N. PREMATURO
Nº Autorización
OTRO
FEMENINO X
PUERPERA
GESTANTE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. AUTORIZACIÓN
0 1
DE ALTA
2
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
5
79459375
8
CÓD.
PRESTA.
002
DE INGRESO
ALTA
9
Nº Autorización
CRED N°
REPORTE VINCULADO
ALTURA
UTERINA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
0 9
HOSPITALIZACIÓN
EDAD GEST
1
N° FUA A VINCULAR
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
5°
TRASLADO
APGAR
FIRMA
X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
X
LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ
R
R
D
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
2 5 9
PAB (cm)
NO
X
40457898
ROSA VERA TORRES
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C.S. CHILCA
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
0000000608
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
N° HOJA DE
REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
ESPECIALIDAD EGRESADO
APO
NOR.
OTRA VACUNA
NO
PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 0 A 1 AÑO - RC 01
TOPES (1D-5M-18A) - RC 13
ALTA o CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14

16. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
14 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
NOMBRE
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
DX RES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR
ROSA VERA TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

17. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
15
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
SI
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
79459375
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 5 0 8
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 5 0 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
2 0 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 002
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
ATENCIÓN
DIRECTA X
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 2,3 TALLA (cm) 43 P.A. (mmHg) BCG
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1
INFLUENZA ANTIAMARILICA
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
OTRA VACUNA
DT ADULTO (N°
DOSIS)
SPR VPH
SI NO
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
SR IPV
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB
CIE - 10
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
EDAD GEST
PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P D R Z918 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
CIE - 10 TIPO DE DX
____________
R
ANEMIA POR DIFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE D
P D R D R
P D R D
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
40457898
1
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
R
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 0 A 1 AÑO - RC 01
TOPE 1D-5M-18A - RC 13
ALTA o CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
X
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14

18. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
16 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 2
1 1 2
1 1 2
IND EJE DX RES
1 1 2 10
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
11199
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
85018 HEMOGLOBINA
NOMBRE
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
RES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
ROSA VERA TORRES
40577898
OBSERVACIONES
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

19. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
17
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
79459375
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 3 0 3
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
2 0 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 10 :
15 001
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
ATENCIÓN
DIRECTA X
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 8,52 TALLA (cm) 68,2 P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO 1 ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° 6 RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
EDAD GEST
PENTAVAL 3
SR IPV OTRA VACUNA
CONSEJERIA
INTEGRAL
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
CIE - 10
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL) P D R Z001 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
R
P D R D
R
R
P D R D
P D R D
R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
P D R D
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
40457898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS DE 0 A 4 AÑO - RC 01
ALTA o CITADO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
Nº DE PRESTACIONES - RV 11
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27

20. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
18 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 100000 UI 1 1 1
IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 2
1 1 2
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 2 12,5
2 2 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
18132 RETINOL PALMITATO
19698
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
11199
11374
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1"
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
85018
90471
HEMOGLOBINA
Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
ROSA VERA TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

21. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
19
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
P D
R
ANEMIA POR DIFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 D
R D
R
P D R D
R
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P D R Z918 D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL 3
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO 1
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 6 ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
68,2 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 8,52 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 3 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 001
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 3
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
79459375
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS DE 0 A 4 AÑO - RC 01
ALTA o CITADO - RC 04
X
X
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
Nº DE PRESTACIONES - RV 11
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27

22. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
20 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 100000 UI 1 1 1
IND EJE DX IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 2
1 1 2
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 2 10
2 2 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
ROSA VERA TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
HEMOGLOBINA
Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral)
OBSERVACIONES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
11199
11374
90471
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
85018
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1"
NOMBRE
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
NOMBRE
18132 RETINOL PALMITATO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

23. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
21
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
40577898
EGRESADO
R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
P D R D
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
R
P D R D R
P D R D
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
R
CIE - 10
P D R Z001 D R
TIPO DE DX
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL)
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
102 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 15 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 0 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 118
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
4
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
62303899
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 7
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
VERA TORRES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
PERCY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 62303899 170 2 62303899 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS DE 5 A 9 AÑO - RC 01
ALTA o CITADO - RC 04
X
X
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
Nº DE PRESTACIONES - RV 11
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27

24. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
22 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 1
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1 13,5
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
ROSA VERA TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
HEMOGLOBINA
OBSERVACIONES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
85018
NOMBRE
11199
19698
23445
NOMBRE
INSUMOS
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
CÓDIGO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

25. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
23
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
P D
R
ANEMIA POR DIFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 D
R D
R
P D R D
R
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P D R Z918 D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
102 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 15,5 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 0 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 118
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
4
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
79459375
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 7
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS DE 5 A 9 AÑO - RC 01
ALTA o CITADO - RC 04
X
X
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
Nº DE PRESTACIONES - RV 11
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27

26. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
24 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 100000 UI 1 1 1
IND EJE DX IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 2
1 1 2
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 2 10,9
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
ROSA VERA TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
NOMBRE
OBSERVACIONES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
11199
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
85018 HEMOGLOBINA
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
18132 RETINOL PALMITATO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

27. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
25
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
40577898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
P D R D R
P D R D
R
P D R
R
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL) P D R Z001 D R
D R
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
135,5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 24,1 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
2 6 1 2 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 119
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 6
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 0
PUERPERA
62303899
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
VERA TORRES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
PERCY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 62303899 170 2 62303899 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS DE 10 A 11 AÑO - RC 01
ALTA o CITADO - RC 04
X
X
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
Nº DE PRESTACIONES - RV 11
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27

28. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
26 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 1
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1 13,5
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
ROSA VERA TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
NOMBRE
OBSERVACIONES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
11199
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
85018 HEMOGLOBINA
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

29. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
27
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
P D
R
ANEMIA POR DIFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 D
R D
R
P D R D
R
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P D R Z918 D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
135,5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 24,1 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
2 6 1 2 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 119
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 0
PUERPERA
79459375
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 7
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS DE 10 A 11 AÑO - RC 01
ALTA o CITADO - RC 04
X
X
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
Nº DE PRESTACIONES - RV 11
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27

30. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
28 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 100000 UI 1 1 1
IND EJE DX IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 2
1 1 2
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 2 10,9
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
ROSA VERA TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
NOMBRE
OBSERVACIONES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
11199
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
85018 HEMOGLOBINA
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
18132 RETINOL PALMITATO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

31. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
29
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
1
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
R
P D R D
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
R
P D R D
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P D R Z918
R
D R
P D R D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
CIE - 10
PENTAVAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX TIPO DE DX CIE - 10
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SR IPV OTRA VACUNA
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
67,1 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 8,8 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 5 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
0 005
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 5
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
91213628
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DEREK
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000724 C.S. SAN JERONIMO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA o CITADO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DE 0 A 11 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/4M/12A) - RC 13

32. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
30 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
99252 CONCEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

33. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
31
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
P D
P D R D
R D
P D R D
R
TIPO DE DX
P D R D R
R
R
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 CIE - 10
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
67,1 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 8,8 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 3 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
15 007
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 3
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
91213628
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DEREK
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000724 C.S. SAN JERONIMO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 0 A 4 AÑOS - RC 01 =======TOPES (1D/1M/12A) - RC 13
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como
condición "SI", según regla de consistencia N° 5
(***) El tope será de 2, siempre y cuando existe un registro hasta un máximo de 7 días antes
de la fecha establecida. (A efectos de registro excepcional de la IPRESS).
ALTA o CITADO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27

34. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
32 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCO JBE 25mg x 180ml 1 1 1
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
03519 SULFATO FERROSO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DE MEDICAMENTO OBLIGATORIO - RC 35

35. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
33
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
P D R D R
P D R D
R
P D R
R
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R
D R
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 3 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
15 007
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 3
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
91213628
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DEREK
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
X REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000724 C.S. SAN JERONIMO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA o CITADO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DE 0 A 4 AÑOS - RC 01 =======TOPES (1D/1M/12A) - RC 13
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como
condición "SI", según regla de consistencia N ° 5
(***) El tope será de 2, siempre y cuando existe un registro hasta un máximo de 7 días antes
de la fecha establecida. (A efectos de registro excepcional de la IPRESS).

36. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
34 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCO JBE 25mg x 180ml 1 1 1
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
03519 SULFATO FERROSO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DE MEDICAMENTO OBLIGATORIO - RC 35

37. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
35
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
P D R D R
P D R D
R
P D R
R
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R
D R
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
2 6 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
52 008
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
6
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 6
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
80246840
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DEREK
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000724 C.S. SAN JERONIMO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 2 A 14 AÑOS - RC 01=======TOPES (1D/1M/2A) - RC 13
ALTA o CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
(**) El tope será de 2, pero con intervalo de 6 meses (No considerar los 30 dias primeros del intérvalo).

38. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
36 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS 100 mg x 20 ml 1 1 1
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
00259 ALBENDAZOL
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DE MEDICAMENTO OBLIGATORIO - RC 35

39. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
37
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
P D R D R
P D R D
R
P D R
R
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010 D R
D R
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 5 0 1 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
30 019
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 5
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
80453256
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 80453256 170 2 80453256 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DE 2 A 17 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/1A) - RC 13

40. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
38 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1 OI 20/30
OD 20/30
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTA Ap. Dx/Proc - RC 12

41. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
39
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
(ADOLESCENTE NORMAL)
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 80453256 170 2 80453256 COD. SEGURO
GINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
80453256
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 2 0 5
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 5 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
5
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
2 0 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 11 :
30 017
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 140 P.A. (mmHg) 100/60 BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 80
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SI/NO
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
) 20
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z003 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R
P D R D R
P D R D
P D R D R
P D R D
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
1
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
R
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA o CITADO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DE 12 A 17 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/3A) - RC 13

42. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
40 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400 ug + 600 mg fe 24 24 1
IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 1
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1 14,5
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
03513 SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
19698
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
85018 HEMOGLOBINA
99384 ATE. INT DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 12 A 17 AÑOS
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

43. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
41
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000609 P.S. AZAPAMPA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
41525846
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 7 0 1
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 1 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 11 :
30 020
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z012 D R
CIE - 10 TIPO DE DX
R D R
R D R
P D R D
P D
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE
APODERADO
EGRESADO
R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
89562417 EDUARDO PAREDEZ ZELADA 86542
P D R D
R
P D
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/2A) - RC 13

44. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
42 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
PASTA DENTRIFICA CON FLUOR 1 1 1
CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 1 1 1
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
36203
15778
11199
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
NOMBRE
D0120 EXAMEN ESTOMATOLOGICO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS - RV 19 COD OBS(19-020-01)
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

45. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
43
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000609 P.S. AZAPAMPA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
41525846
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 7 0 1
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 1 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 11 :
30 021
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z298 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R
P D R D R
P D R D
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
89562417 EDUARDO PAREDEZ ZELADA 86542
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/4M/17A) - RC 13

46. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
44 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
16570
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

47. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
45
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y
DEL COMPORTAMIENTO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
41525846
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 7 0 1
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 15 :
30 022
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z133 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R
P D R D R
P D R D
P D R D R
P D R D
APODERADO
1
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE
40234765 BLANCA ROSA ARIAS 70077
R
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA o CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
X
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
TODAS LAS EDADES - RC 01
TOPES (1D/2M/4A) - RC 13

48. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
46 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
9940209 CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

49. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
47
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y
DEL COMPORTAMIENTO
2 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
41525846
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 7 0 1
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 15 :
30 022
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
P D R Z133 D R
P D
R
P D R D R
R D R
P D R F99X D
R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS 70077
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA o CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
X
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
X
TODAS LAS EDADES - RC 01
TOPES (1D/2M/4A) - RC 13

50. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
48 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
9940209 CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

51. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
49
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 SUPERVISION DEL PRIMER EMBARAZO NORMAL
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE ROS NOMBRES
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
2 0
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
70163814
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 0 0 4
4 2 0 2 0
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 9 0 8 2
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 009
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 64,7 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/60 BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST 10
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°) 1
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
0
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI/NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
) 21
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z340 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R D R
P D R D R
P D
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
70344220 SHIRLEY FERNANDO ASTO 36270
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 53
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/4M/13A) - RC 13

52. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
50 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 500 ug 30 30 1
IND EJE DX
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1 13,5
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
00200 ACIDO FOLICO
16571
21377
19698
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA
38027 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
22147 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)
22149 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE ORINA CON TAPA 100 mL
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA(VDRL, RPR, ART)
86706 HEPATITIS B, ANTICUERPOS (HBsAb)
59401 ATENCION PRENATAL
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85018 HEMOGLOBINA
86701 HIV-1, anticuerpos
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR)
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
*A PARTIR DESDE EL INICIO DEL EMBARAZO HASTA 13 SEMANAS DE LA GESTACION LE CORRESPONDE EL
MEDICAMENTO 0200 ACIIDO FOLICO 500 UG (0.5 MG) TAB (30)
*APARTIR DE LAS 14 SEMANAS HASTA LA FINAL DE LA GESTACION EL MEDICAMENTO
3513 SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO 400UG+60 MGFE (30)+ 20635 CALCIO CARBONATO (30)
NOTA: ESTOS MEDICAMENTOS SE ENTREGA SIEMPRE EN CUANDO NO TENGA ANEMIA LA GESTANTE
REGLA DE CONSISTENCIA N°35
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

53. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
51
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN
OTRA ESPECIFICACIONNORMAL
2 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE ROS NOMBRES
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
2 0
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
70163814
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 0 0 4
1 2 0 2 0
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 9 0 8 2
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 009
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 64,7 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/60 BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST 30
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°) 1
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
26
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI/NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
) 21
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
P D R Z359 D R
P D R O990 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
70344220 SHIRLEY FERNANDO ASTO 36270
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 53
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
X
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/4M/13A) - RC 13

54. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
52 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1 10,5
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA
38027 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B
22147 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR)
21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
22149 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE ORINA CON TAPA 100 mL
86706 HEPATITIS B, ANTICUERPOS (HBsAb)
59401 ATENCION PRENATAL
85018 HEMOGLOBINA
86701 HIV-1, anticuerpos
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA(VDRL, RPR, ART)
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31

55. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
53
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
QUIÑONES ROJAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 72723087 170 2 72723087 COD. SEGURO
9 0
LEANDRA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
72723087
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 3 0 8
8 2 0 1 9
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
2
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 0 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
6
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 11 :
15 010
PUERPERA X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 64,7 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/60 BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
7
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI/NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
1
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z392 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R D R
P D R D R
P D
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
70344220 SHIRLEY FERNANDO ASTO 36270
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA o CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 53
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA DE PARTO
(FPP<=FEC. ATE.) - RC 30
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/2M/2A) - RC 13

56. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
54 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400 mg + 60 mg 30 30 1
IND EJE DX
1 1 1
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1 12,5
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR)
21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
85018 HEMOGLOBINA
99211 CONSEJERIA AMBULATORIA (PUERPERIO)
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

57. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
55
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA
2 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
QUIÑONES ROJAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 72723087 170 2 72723087 COD. SEGURO
9 0
LEANDRA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
72723087
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 3 0 8
8 2 0 1 9
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
2
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 5 0 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
6
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 11 :
15 010
PUERPERA X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 64,7 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/60 BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
7
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI/NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
1
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z392 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
P D R D R
P D R O990 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
70344220 SHIRLEY FERNANDO ASTO 36270
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CIE 10 A UTILIZAR - RC 53
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
X
ALTA o CITADO - RC 04
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA DE PARTO
(FPP<=FEC. ATE.) - RC 30
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/2M/2A) - RC 13

58. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
56 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
1 1 1
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1 10,5
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR)
21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
85018 HEMOGLOBINA
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

59. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
57
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE ROS NOMBRES
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
2 0
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
70163814
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 0 0 4
1 2 0 2 0
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 9 0 8 2
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 011
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST 30
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z017 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R D R
P D R D R
P D
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/02A) - RC 13

60. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
58 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1 12,5
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
82947 GLUCOSA BASAL
86900 TIPIFICACION ABO (GRUPO SANGUINEO)
86901 EXAMEN DE FACTOR RH
85018 HEMOGLOBINA
86701 HIV-1, anticuerpos
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA(VDRL, RPR, ART)
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12 COD BOS (05B)
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ACCION 01 - RV 19
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31

61. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
59
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE ROS NOMBRES
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
2 0
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
70163814
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 0 0 4
1 2 0 2 0
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 9 0 8 2
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 011
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST 30
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z017 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
P D R D R
P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/02A) - RC 13

62. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
60 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
86901 EXAMEN DE FACTOR RH
80055 PERFIL PRENATAL
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12 COD BOS (05B)
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ACCION 02 - RV 19

63. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
61
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
5654
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA X
609
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE ROS NOMBRES
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
3 0
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
70163814
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 0 0 4
3 2 0 2 0
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 1 0 9 2
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 011
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
0000000609 P.S. AZAPAMPA 9234
X FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST 13
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
P D R D R
CIE - 10
P D R Z369 D R
R D
P D R D R
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE
APODERADO
P.S. AZAPAMPA
EGRESADO
R
P
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 ARMANDO CASAS ROJAS 12531
D R D R
P D
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/03A) - RC 13

64. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
62 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

65. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
63
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000624 C.S. SAN JERONIMO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ARAUJO PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 72402214 170 2 72402214 COD. SEGURO
KATERINE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
72402214
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 8 0 2
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 1 0 3 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
5
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 015
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z320 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
P D R D R
P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/6A) - RC 13

66. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
64 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA) 1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
20791
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO) ALL IN
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
NOMBRE
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

67. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
65
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000624 C.S. SAN JERONIMO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PELAYO PECHO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 40969161 170 2 40969161 COD. SEGURO
MERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
40969161
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 3 0 7
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 024
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z014 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
P D R D R
P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA o CITADO - RC 04
DE 9 A 65 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/1A) - RC 13

68. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
66 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
ESPECULO VAGINAL 1 1 1
GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
25122
16570
32704 ACIDO ACETICO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
8814101 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

69. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
67
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000624 C.S. SAN JERONIMO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PELAYO PECHO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 40969161 170 2 40969161 COD. SEGURO
MERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
40969161
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 3 0 7
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 024
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z014 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
P D R D R
P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA o CITADO - RC 04
DE 9 A 65 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/1A) - RC 13

70. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
68 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
ESPECULO VAGINAL 1 1 1
GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 1 1 1
1 1 1
1 1 1
LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
22297
25122
16570
32704 ACIDO ACETICO
10551 CEPILLO CITOLOGICO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
88141 PAPANICOLAO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

71. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
69
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 76129072 170 2 76129072 COD. SEGURO
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
76129072
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 0 1 1
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 1 0 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
1 9 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
9 9 :
15 018
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 140 P.A. (mmHg) 90/60 BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 80
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
) 20
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z300 D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
P D R D R
P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
R
P D R D R
P D R D
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/2M/12A) - RC 13

72. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
70 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
99402 CONCEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO - RV 19

73. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
71
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION
(ORAL DE EMERGENCIA, IMPLANTES)
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
2
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
R
D
APODERADO
R
P D R D
P D R Z300 D R
P D R Z308 D R
P D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
) 20
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 80
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
140 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 40 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 1 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
9 :
15 018
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
76129072
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 76129072 170 2 76129072 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
X
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/2M/12A) - RC 13

74. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
72 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
CDE 2%x 1.8 ml 1 1 2
Pche 66 mg 1 1 2
IND EJE DX
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN N° 7 (PAR) 1 1 2
JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 1 1 2
VENDA ELASTICA 3" X 5 yd 1 1 2
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 2
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
99402 CONCEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
11975 INSERCION DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVA IMPLANTABLE
16566
11370
12805
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
04390 LIDOCAINA C / EPINEFRINA
03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE)
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO - RV 19

75. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
73
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION
2 INSERCCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO)
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
P D R D R
P D R D
R
P D R D
R
P D R Z300 D R
R
P D R Z301 D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
) 20
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 80
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
140 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 40 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 1 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
9 :
15 018
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
76129072
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 76129072 170 2 76129072 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
X
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/2M/12A) - RC 13

76. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
74 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN N° 7 (PAR) 1 1 2
DISPOSITIVO INTRAUTERNIO DE COBRE 1 1 2
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 2
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE
99402 CONCEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
58300 INSERCCION O REMOCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO )DIU
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
16566
08068
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO - RV 19

77. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
75
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
R Z008 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
) 22
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SI
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 86
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
140 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 40 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 1 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
9 :
15 902
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
7
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 8
PUERPERA
80246840
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 6
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MALLQUI BELITO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GABRIELA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000724 C.S. LA LIBERTAD
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
DE 18 A 45 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/3A) - RC 13

78. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
76 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400 ug + 60 mg fe 30 30 1
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE
99401 CONCEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DEPROCEDIMIENTO - RC 46
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RC 46

79. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
77
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS FLORES 40000
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
R Z000 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
) 22
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SI
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM SI
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 86
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
140 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 40 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 1 0 2 2 0 1 9 DE ALTA
9 :
15 903
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 6
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 4
PUERPERA
80246840
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MALLQUI BELITO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GABRIELA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000724 C.S. LA LIBERTAD
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO DE DIAGNOSTICO - RC 27
VALORACION CLINICA
DEL ADULTO MAYOR
(VACAN) ANUAL - RC 05
DE 60 A 120 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/2M/4A) - RC 13

80. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
78 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE
99401 CONCEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12
REGISTRO DE PROCEDIMIENTO - RC 46

81. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
79
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS FLORES 40000
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
R Z000 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
) 22
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SI
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 86
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
140 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 40 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 1 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
9 :
15 904
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
7
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 8
PUERPERA
80246840
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 6
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MALLQUI BELITO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GABRIELA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000724 C.S. LA LIBERTAD
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO DE DIAGNOSTICO - RC 27
DE 18 A 59 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/2M/4A) - RC 13

82. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
80 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE
99401 CONCEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12
REGISTRO DE PROCEDIMIENTO - RC 46

83. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
81
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
NO
1 NACIDO VIVO UNICO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
56891234
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS FLORES 40000
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
R Z370 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB 1 PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
9
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 8 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
41 CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
48 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 3,29 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
0 1 9
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 9 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
0 9 2 0 1 9
2 :
27 050
0 9 0 9 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 8
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 8
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
1520-1
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ZUÑIGA MENDOZA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
IVANNA YATZIRY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
1 170 E 29623196 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000609 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO DE DIAGNOSTICO - RC 53
DE 0 A 2 DIAS - RC 01
TOPES (1D/1M/1A) - RV 09

84. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
82 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
INY 1ml 1 1 1
POT UNG 1%x 6g 1 1 1
IND EJE DX
CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 1 1 1
GASA ESTRIL 6 6 1
GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 6 6 1
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 1 1 1
SONDA Nª 8 1 1 1
1 1 1
6 6 1
1 1 1
IND EJE DX RES
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1
2 2 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
15878 CURACION DE HERIDAS PEQUEÑAS, MENOR DE 5 cms
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN (INCLUYE INYECCIONES PERCUTÁNEAS, INTRADÉRMICAS, SUBCUTÁNEAS, INTRAMUSCULARES
Y/O ADMINISTRACIÓN INTRANASAL U ORAL)
90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR
99403 CONCEJERIA NUTRICIONAL
99460 ATENCION INICIAL DEL RECIEN NACIDO DADA EN EL HOSPITAL O EN EL CENTRO MATERNO
CÓDIGO NOMBRE
86899
11200 GUANTE A GRANEL
15288 BRAZALETE DE NIÑA
15287 BAZALETE DE NIÑO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
10554
11156
16570
16656
17016
18726 KET DE ENFERMERA
INSUMOS
06111 TETRACICLINA
03576 FITOMENADIONA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RV 19
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RC 35
REGISTRO DE PROCEDIMIENTO SOLO EN
IPRESS DE CATEGORIA I3 Y I 4 - RV 19
REGISTRO DE PROCEDIMIENTO - RV 19
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12

85. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
83
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
22685459 JUAN MATOS LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE
R O809 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
SI/NO
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
SI/NO
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
32
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST 39
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
48 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 3,29 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
0 1 9
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
1 5 0 1 2 0 1 9 DE ALTA
0 1 2 0 1 9
10 :
15 054
1 5 0 1 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4
E-24537854
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
9 48388746
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 5 0
0 9
1 2 0 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 48388746 170 2 48388746 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000609 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO, HOSPITALIZADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO DE DIAGNOSTICO - RC 53
REGISTRO OBLIGATORIO FECHA DE PARTO
(FECHA DE PARTO =< FECHA DE ALTA)
(FECHA DE PARTO >= FECHA DE INGRESO) - RC 30 DEBE DE REGISTRARSE POR LO
MENOS UN CODIGO DE
DNI/CNV/AFILIACION - RC 33
ADMIN
DE 9 A 60 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/1M/2A) - RC 13
FECHA DE ALTA DEBE DE COINCIDIR
CON LA FECHA DE ATENCION

86. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
84 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
INY
900 mg/100 ml (0.9
%) & 1L
1 1 1
LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 %x 20 ml 1 1 1
AMP 10 UI/1 ml 2 2 1
IND EJE DX
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 1 1 1
CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 1 1 1
GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 6 6 1
JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 1 1 1
JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 1 1 1
LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE 1 1 1
SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDO 30 MM x 70 CM 1 1 1
IND EJE DX RES
APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR 1 1 1
1 1 1
1 1 1
2 2 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM
59300 EPISIOTOMIA
90782
96365 INFUSION IV
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
99231 ATENCION PACIENTE -DIA HOSPITALIZADO CONTINUADA
99403 CONCEJERIA NUTRICIONAL
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
11370
16737
18886
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
19421
10929
16571
11368
05873 SODIO CLORURO
04390
05253 OXITOCINA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RV 12
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12

87. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
85
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
EXAME DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y
DEL COMPORTAMIENTO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
1
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE
40234765 BLANCA ROSA ARIAS 15845
R
D
P D R D
APODERADO
R
R
P D R D
P D R R456 D R
P D R D R
P D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 5 0 1 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 906
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
43144090
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 6
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 43144090 170 2 43144090 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
X
TODAS LAS EDADES - RC 01
TOPES (SIN TOPE) - RC 13

88. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
86 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
9940209
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

89. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
87
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
PEDRO MANRIQUE LOZANO
56897845
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS 15845
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE
D R D
R D
R
P D R D R
P
P D R D509 D R
R
P D R D R
P D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
120 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 40 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 5 0 1 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 906
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
0
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
56897425
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 6
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MANRIQUE FERNANDEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 56897425 170 2 56897425 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
TODAS LAS EDADES - RC 01
TOPES (SIN TOPE) - RC 13

90. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
88 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
ATENCION EN NUTRICION 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56897845 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
PEDRO MANRIQUE LOZANO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
99209
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

91. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
89
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 BRONQUITIS CRONICA SIMPLE
2 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS 15845
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
D R D
R O990 D
R
P D R D R
P
P D R J410 D R
R
P D R D R
P D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST 35
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
150 P.A. (mmHg) 100/90 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO 25555
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 50 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA X
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 5 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 056
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
9 43144090
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 1
0 6
1 2 0 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 43144090 170 2 43144090 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000707 P.S. SAN MARTIN
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
X
TODAS LAS EDADES - RC 01
TOPES (SIN TOPE) - RC 13
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30

92. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
90 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 500 mg 21 21 1
PARACETAMOL TAB 500 mg 9 9 1
TAB 400 ug + 60 mg fe 60 60 2
IND EJE DX
IND EJE DX RES
HEMOGLOBINA 1 1 2 9,8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
85018
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
00808 AMOXICILINA
05335
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12
*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)

93. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
91
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 CARIES DE LA DENTINA
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
89562417 EDUARDO PELEZ SELADA 66654
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE
R K021 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST 20
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 5 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 057
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
0 41525846
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 0
0 6
4 2 0 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE ROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30

94. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
92 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 1 1 1
IND EJE DX RES
TRATAMIENTO RESTAURADOR(AMALGAMA, SILICATOS, OTROS MATERIALES) 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
41720
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
16871
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

95. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
93
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 CARIES DE LA DENTINA
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
89562417 EDUARDO PELEZ SELADA 66654
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE
R K021 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 5 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 058
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
41525846
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 6
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01

96. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
94 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 1 1 1
IND EJE DX RES
TRATAMIENTO RESTAURADOR(AMALGAMA, SILICATOS, OTROS MATERIALES) 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
41720
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
16871
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

97. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
95
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 NECROSIS DE LA PULPA
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
89562417 EDUARDO PELEZ SELADA 66654
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE
R K041 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
1 5 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 059
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 1
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
41525846
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 6
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01

98. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
96 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2%x 1.8 ml 2 2 1
IND EJE DX
AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8" 1 1 1
GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 1 1 1
IND EJE DX RES
EXTRACCION DENTAL SIMPLE 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
41708
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
15045
16570
INSUMOS
04394
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12

99. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
97
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA
DOMICILIARIA Y QUE NINGUN OTRO MIEMBRO DEL HOG
2 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
99999999
1
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
89562417 EDUARDO PELEZ SELADA 66654
R
D
P D R D509 D
APODERADO X
R
R
P D R D
P D R Z742 D R
P D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
2 2 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 060
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
79179496
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LOZANO PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANTONY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 79179496 170 2 79179496 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
X REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
SIN DESTINO - RC 04
X
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
TOPES (1D) - RC 13

100. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
98 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 99999999 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

101. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
99
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA
DOMICILIARIA Y QUE NINGUN OTRO MIEMBRO DEL HOG
2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
99999999
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
89562417 EDUARDO PELEZ SELADA 66654
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 11 ESPECIALIDAD N° RNE
P D R D R
P
P D R Z298 D R
D R D R
1
P D R Z742 D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
2 2 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 060
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
8
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
79179496
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LOZANO PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANTONY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 79179496 170 2 79179496 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
X REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
SIN DESTINO - RC 04
X
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
TOPES (1D) - RC 13
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
TOPES (1D) - RC 13

102. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
100 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 99999999 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

103. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
101
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
MARIA VEGA PEREZ
88888888
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
89562417 EDUARDO PELEZ SELADA 66654
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
D R D
R
R
P D R D R
P
P D R J209 D R
P D R D R
P D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
2 0 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 061
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
5
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 7
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
90459406
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PAUCARCAJA VEGA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
EMILY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 90459406 170 2 90459406 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
X REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
TODAS LAS EDADES - RC 01
TOPES (1D) - RC 13

104. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
102 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
3 2 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
88888888 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Demostración y/o evaluación del paciente en cuanto al uso de de nebulizadores, generadores de aerosoles, inhaladores de dosis medidas o dispositivos para
respiración con presión positiva intermitente (IPPB)
OBSERVACIONES
MARIA VEGA PEREZ
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
94664
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

105. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
103
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
2 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO X
MARIA LOZANO ORIHUELA
89562312
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS 15845
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE
R R509 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R J039 D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
90 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 12 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 9 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 062
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
7
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 1 7
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
95687245
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 95687245 170 2 95687245 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
X
TODAS LAS EDADES - RC 01
TOPES (SIN TOPE) - RC 13

106. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
104 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
FCO SUS 100 mg x 60ml 2 2 1
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (COMO SAL POTASICA)
SUS 60 mL 2 2 2
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
04024 IBUPRUFENO
00725
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12

107. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
105
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
2 CANDIDIASIS DE LA VULVA VAGINAL (N77.1*)
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS 15845
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE
R O234 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R B373 D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST 31
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
90 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 12 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
2 3 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 063
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
5
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 7
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
9 4578962
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 2 0
1 2
9 2 0 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 4578962 170 2 4578962 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
X
TODAS LAS EDADES - RC 01
TOPES (SIN TOPE) - RC 13
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30

108. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
106 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
CEFTRIAXONA SODICA INY 1 g 5 5 1
CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5 5 2
IND EJE DX
JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 5 5 1
IND EJE DX RES
APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR 5 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
90782
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
16657
INSUMOS
18158
02354
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12

109. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
107
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICADA
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS 15845
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE
R A64X D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
) 21
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST 31
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 80
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
90 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
2 3 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 063
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
5
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
80
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 7
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
9 4578962
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 2 0
1 2
9 2 0 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 4578962 170 2 4578962 COD. SEGURO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
DE 10 A 120 AÑOS - RC 01
TOPES (SIN TOPE) - RC 13

110. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
108 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
METRONIDAZOL TAB 500 mg 4 4 1
CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 1 1 1
IND EJE DX
PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL 20 20 1
IND EJE DX RES
CONSEJEREIA/ORIENTACION EN PREVENCION DE ITS, VIH, HEPATITIS B 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
9940205
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
08054
INSUMOS
04805
02354
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS - RC 12

111. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
109
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9 ESPECIALIDAD N° RNE
R Z017 D
R
P D R D R
P D R D
R
R
P D R D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D
P D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST 30
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
0 9 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
9 :
15 071
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 9
PUERPERA
0 70163814
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 2 0
0 4
1 2 0 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE ROS NOMBRES
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
TOPES (SIN TOPE)
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30

112. CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
110 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1 12,5
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
86701 HIV-1, anticuerpos
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA(VDRL, RPR, ART)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85018 HEMOGLOBINA
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31