FORMATO FUA.pdf

CORRECTO LLENADO DEL
PRIMER NIVEL
FUA
FORMATO
ÚNICO
DE ATENCIÓN
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD
DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN DE SEGUROS EN SALUD
CORRECTO LLENADO DEL
PRIMER NIVEL
FUA
FORMATO
ÚNICO
DE ATENCIÓN
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD
DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN DE SEGUROS EN SALUD
PRIMER NIVEL

CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
1
DIRESA JUNÍN
TIPO
DE
INTERVENCION
COD.
PREST.
ETAPA
DE
VIDA
y/o
Grupo
Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
SEXO
(A:
ambos,
F:
femenino,
M:
masculino)
HOSPITALIZ
ACION
(SI:
S;
NO:
N)
GESTANTE
(S/N)
PUERPERA
(S/N)
No
Gestante
ni
Puerpera
(S/N)
REGIMEN/
COMPONENTE
(***):
Subsidiado
=
"1"
Semisubsidiad
o/
Semicontributi
vo
(*)=
"2
ACCIÓN
002
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
029
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
001
0-4Años
0
días
4
a
A
N
N
N
S
1
-
2
118
5-9
Años
5
a
9
a
A
N
N
N
S
1
-
2
119
10-11
Años
10
a
11
a
A
N
N
N
S
1
-
2
016
0-3
Años
0
días
35
meses
y
29
dias
A
N
N
N
S
1
-
2
007
0-4
Años
0
días
59
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
005
0-11
Años
0
días
11
años
A
N
N
N
S
1
-
2
008
2-14
años
2a
14a
A
N
N
N
S
1
-
2
019
0-17
años
0
días
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
017
12-17
Años
12a
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
020
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
021
2
Años
a
+
6
meses
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
022
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
009
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
010
Gestante
9
a
60a
F
N
N
S
N
1
-
2
011
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
023
45a
120a
M
N
N
N
S
1
-
2
025
20a
120a
F
N
N
S
S
1
-
2
013
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
015
9
a
60a
F
N
S
S
S
1
-
2
024
9
a
65a
F
N
S
S
S
1
-
2
018
9
a
60a
A
N
N
S
S
1
-
2
902
Mujeres
en
edad
reproductiva
18
a
45a
F
N
N
N
S
1
-
2
903
60
a
màs
años
60
a
120
a
A
N
N
N
S
1
-
2
904
18
-
59
años
18
a
59
a
A
N
S
S
S
1
-
2
050
0
días
2d
A
N
N
N
S
1
-
2
051
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
052
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
054
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
REGLA
DE
CONSISTENCIA
Nº
01
DENOMINACION:
PRESTACIONES
SEGÚN
ETAPA
DE
VIDA,
RANGOS
DE
EDAD
MÍNIMA
Y
MÁXIMA,
SEXO,
PRESTACIONES
CON
HOSPITALIZACIÓN,
REGIMEN/COMPONENTE
Y
LA
CONSIDERACIÓN
DE
SI
ES
GESTANTE
O
PUÉRPERA.
PRESTACIONES
PREVENTIVO
Control
del
recién
nacido
con
menos
de
2,500
gr,
prematuro,
con
secuelas
al
nacer
0-1
Año
Habilita,
de
acuerdo
a
los
códigos
Tamizaje
Neonatal
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
0
-
4
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
5
-
9
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
entre
de
10
-
11
años
Atención
temprana
para
menores
de
36
meses
Suplemento
de
micronutrientes
Consejería
nutricional
para
niñas
o
niños
en
riesgo
nutricional
y
desnutrición
Profilaxis
antiparasitaria
Detección
trastorno
agudeza
visual
y
ceguera
Atención
Integral
del
adolescente
Salud
Bucal
Prevencion
de
caries
Detección
de
problemas
en
Salud
Mental
Atención
prenatal
Atención
del
puerperio
normal
Exámenes
de
laboratorio
completo
de
la
gestante
Deteccion
precoz
de
cancer
de
prostata
(PSA)
Adultos
Detección
precoz
de
cancer
de
mama
(Mamografía)
Exámenes
de
ecografía
obstétrica
Mujer
adolescente,
joven
y
adulto
Diagnóstico
del
embarazo
Detección
precoz
de
cáncer
cérvico-uterino
Salud
reproductiva
(planificación
familiar)
Atención
Preconcepcional
Atenciòn
Integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
Atención
Integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
Atención
inmediata
del
recién
nacido
normal
RN
menor
de
29
días
Internamiento
del
RN
con
patología
no
quirurgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
del
RN
Atención
de
parto
vaginal

2 DIRESA JUNÍN
011
Gestante
023
45a
120a
M
N
N
N
S
1
-
2
025
20a
120a
F
N
N
S
S
1
-
2
013
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
015
9
a
60a
F
N
S
S
S
1
-
2
024
9
a
65a
F
N
S
S
S
1
-
2
018
9
a
60a
A
N
N
S
S
1
-
2
902
Mujeres
en
edad
reproductiva
18
a
45a
F
N
N
N
S
1
-
2
903
60
a
màs
años
60
a
120
a
A
N
N
N
S
1
-
2
904
18
-
59
años
18
a
59
a
A
N
S
S
S
1
-
2
050
0
días
2d
A
N
N
N
S
1
-
2
051
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
052
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
054
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
055
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
906
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
056
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
057
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
058
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
059
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
060
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
075
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
061
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
062
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
063
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
064
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
065
29
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
066
29
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
067
29
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
068
0
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
069
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
070
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
027
Menores
de
12
meses
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
053
0-19
Años
0
días
19a
A
N
S
S
S
1
-
2
074
10
años
a
más
10a
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
S01
(****)
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
026
Gestante
9
a
60a
F
N
S
S
N
1
-
2
071
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
901
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
907
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
908
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
200
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
900
A
partir
de
60
años
a
mas
60a
120a
A
N
S
S
S
1
111
Asignación
por
Alimentación
Gestante
9a
60a
F
S
S
S
N
1
-
2
Todas
las
Habilita,
de
acuerdo
a
los
códigos
de
prestación,
los
campos
para
registro
de
edad,
sexo,
hospitalizac
ión,
gestante,
puérpera,
no
gestante
y
no
puerpera,
zona
de
afiliación
y
régimen/co
mponente.
No
permite
grabar
si
sobrepasa
el
rango
de
edad
Deteccion
precoz
de
cancer
de
prostata
(PSA)
Adultos
Detección
precoz
de
cancer
de
mama
(Mamografía)
Exámenes
de
ecografía
obstétrica
Mujer
adolescente,
joven
y
adulto
Diagnóstico
del
embarazo
Detección
precoz
de
cáncer
cérvico-uterino
Salud
reproductiva
(planificación
familiar)
Atención
Preconcepcional
Atenciòn
Integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
Atención
Integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
RECUPERATIVA
Atención
inmediata
del
recién
nacido
normal
Consulta
externa
por
profesionales
no
médicos
ni
odontólogos
Atención
odontológica
especializada
Tratamiento
profilactico
a
niños
expuestos
al
VIH
Tratamiento
de
VIH-SIDA
(0-19a)
Tratamiento
de
ITS
en
adolescentes,
adultos
y
adultos
mayores
Complementario
Tratamiento
profiláctico
para
gestante
positiva
a
prueba
rápida/ELISA
VIH
Apoyo
al
diagnóstico
Apoyo
al
Tratamiento
Atención
por
Telesalud
Atención
domiciliaria
RN
menor
de
29
días
Internamiento
del
RN
con
patología
no
quirurgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
del
RN
Atención
de
parto
vaginal
09
a
60
años
Cesárea
Todas
las
Edades
Consulta
externa
Obturación
y
curación
dental
simple
Obturación
y
curación
dental
compuesta
Extracción
dental
(exodoncia)
Atención
extramural
urbana
y
periurbana
(Visita
domiciliaria)
Atención
extramural
rural
(Visita
domiciliaria)
Atención
en
tópico
Atención
por
emergencia
Atención
por
emergencia
con
observación
Intervención
medico-quirúrgica
ambulatoria
Internamiento
en
EESS
sin
intervención
quirúrgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
menor
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
mayor
Internamiento
con
Estancia
en
la
Unidad
de
Cuidados
Intensivos
(UCI)
Transfusión
sanguínea
o
hemoderivados
REHABILI
TACION
Atención
de
rehabilitación
Prótesis
dental
removible
A
TIPO
DE
INTERVENCION
COD.
PREST.
ETAPA
DE
VIDA
y/o
Grupo
Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
SEXO
(A:
ambos,
F:
femenino,
M:
masculino)
HOSPITALIZ
ACION
(SI:
S;
NO:
N)
GESTANTE
(S/N)
PUERPERA
(S/N)
No
Gestante
ni
Puerpera
(S/N)
REGIMEN/
COMPONENTE
(***):
Subsidiado
=
"1"
Semisubsidiad
o/
Semicontributi
vo
(*)=
"2
ACCIÓN
002
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
029
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
001
0-4Años
0
días
4
a
A
N
N
N
S
1
-
2
118
5-9
Años
5
a
9
a
A
N
N
N
S
1
-
2
119
10-11
Años
10
a
11
a
A
N
N
N
S
1
-
2
016
0-3
Años
0
días
35
meses
y
29
dias
A
N
N
N
S
1
-
2
007
0-4
Años
0
días
59
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
005
0-11
Años
0
días
11
años
A
N
N
N
S
1
-
2
008
2-14
años
2a
14a
A
N
N
N
S
1
-
2
019
0-17
años
0
días
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
017
12-17
Años
12a
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
020
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
021
2
Años
a
+
6
meses
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
022
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
009
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
010
Gestante
9
a
60a
F
N
N
S
N
1
-
2
011
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
023
45a
120a
M
N
N
N
S
1
-
2
025
20a
120a
F
N
N
S
S
1
-
2
013
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
015
9
a
60a
F
N
S
S
S
1
-
2
024
9
a
65a
F
N
S
S
S
1
-
2
018
9
a
60a
A
N
N
S
S
1
-
2
902
Mujeres
en
edad
reproductiva
18
a
45a
F
N
N
N
S
1
-
2
903
60
a
màs
años
60
a
120
a
A
N
N
N
S
1
-
2
904
18
-
59
años
18
a
59
a
A
N
S
S
S
1
-
2
050
0
días
2d
A
N
N
N
S
1
-
2
051
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
052
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
054
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
055
9
a
60a
F
S
S
N
N
1
-
2
906
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
056
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
057
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
REGLA
DE
CONSISTENCIA
Nº
01
DENOMINACION:
PRESTACIONES
SEGÚN
ETAPA
DE
VIDA,
RANGOS
DE
EDAD
MÍNIMA
Y
MÁXIMA,
SEXO,
PRESTACIONES
CON
HOSPITALIZACIÓN,
REGIMEN/COMPONENTE
Y
LA
CONSIDERACIÓN
DE
SI
ES
GESTANTE
O
PUÉRPERA.
PRESTACIONES
PREVENTIVO
Control
del
recién
nacido
con
menos
de
2,500
gr,
prematuro,
con
secuelas
al
nacer
0-1
Año
Habilita,
de
acuerdo
a
los
códigos
de
prestación,
los
campos
para
registro
de
edad,
sexo,
Tamizaje
Neonatal
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
0
-
4
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
5
-
9
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
entre
de
10
-
11
años
Atención
temprana
para
menores
de
36
meses
Suplemento
de
micronutrientes
Consejería
nutricional
para
niñas
o
niños
en
riesgo
nutricional
y
desnutrición
Profilaxis
antiparasitaria
Detección
trastorno
agudeza
visual
y
ceguera
Atención
Integral
del
adolescente
Salud
Bucal
Prevencion
de
caries
Detección
de
problemas
en
Salud
Mental
Atención
prenatal
Atención
del
puerperio
normal
Exámenes
de
laboratorio
completo
de
la
gestante
Deteccion
precoz
de
cancer
de
prostata
(PSA)
Adultos
Detección
precoz
de
cancer
de
mama
(Mamografía)
Exámenes
de
ecografía
obstétrica
Mujer
adolescente,
joven
y
adulto
Diagnóstico
del
embarazo
Detección
precoz
de
cáncer
cérvico-uterino
Salud
reproductiva
(planificación
familiar)
Atención
Preconcepcional
Atenciòn
Integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
Atención
Integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
Atención
inmediata
del
recién
nacido
normal
Consulta
externa
por
profesionales
no
médicos
ni
odontólogos
RN
menor
de
29
días
Internamiento
del
RN
con
patología
no
quirurgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
del
RN
Atención
de
parto
vaginal
09
a
60
años
Cesárea
Consulta
externa
Obturación
y
curación
dental
simple

3
DIRESA JUNÍN
068
0
días
120a
A
S
S
S
S
1
-
2
069
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
070
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
027
Menores
de
12
meses
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
053
0-19
Años
0
días
19a
A
N
S
S
S
1
-
2
074
10
años
a
más
10a
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
S01
(****)
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
026
Gestante
9
a
60a
F
N
S
S
N
1
-
2
071
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
901
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
907
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
908
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
200
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
900
A
partir
de
60
años
a
mas
60a
120a
A
N
S
S
S
1
111
Asignación
por
Alimentación
Gestante
9a
60a
F
S
S
S
N
1
-
2
117
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
112
Intrautero
(desde
las
28
semanas
de
edad
gestacional)
9a**
60
años**
F
N
S
S
N
1
-
2
116
RN
(Nacimiento
hasta
de
28
días)
0
días
28
días
A
N
N
N
S
1
-
2
113
De
29
dias
hasta
11
Años
29d
11a
A
N
S
S
S
1
-
2
114
De
12
años
a
más
12a
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
PARA
EL
CASO
DE
LOS
PACIENTES
HOSPITALIZADOS:
EDAD
=
(FECHA
DE
INGRESO)
-
(FECHA
DE
NACIMIENTO).
edad
Atención
odontológica
especializada
Tratamiento
profilactico
a
niños
expuestos
al
VIH
Tratamiento
de
VIH-SIDA
(0-19a)
Tratamiento
de
ITS
en
adolescentes,
adultos
y
adultos
mayores
Complementario
Tratamiento
profiláctico
para
gestante
positiva
a
prueba
rápida/ELISA
VIH
Apoyo
al
diagnóstico
Apoyo
al
Tratamiento
Atención
por
Telesalud
Atención
domiciliaria
Internamiento
con
Estancia
en
la
Unidad
de
Cuidados
Intensivos
(UCI)
Transfusión
sanguínea
o
hemoderivados
REHABILI
TACION
Atención
de
rehabilitación
Prótesis
dental
removible
PRESTACION
ADMINISTRATIVA
Traslado
de
Emergencia
Sepelio
para
Óbito
fetal
(Muerte
Intraútero)
Sepelio
para
Recién
Nacidos
Sepelio
para
Niñas/os
Sepelio
para
Adolescentes
y
Adultos
*
SÍ:
El
campo
DEBE
ser
marcado/llenado;
NO:
El
campo
NO
debe
ser
marcado/llenado;
OPCIONAL:
El
campo
PUEDE
ser
marcado/llenado
de
corresponder
el
caso
pero
también
puede
ser
dejado
en
blanco
de
NO
corresponder.
Ejm:
Si
un
niño
nació
el
03
de
febrero
del
2009
e
ingresó
el
05
de
febrero
del
2009,
su
edad
será
de
02
días.
POR
TANTO;
PARA
HOSPITALIZADOS,
LA
EDAD
ESTARÁ
SUPEDITADA
A
LA
EDAD
AL
INGRESO
DEL
PACIENTE
DADO
POR
LA
FÓRMULA
ANTERIOR
.
TENER
ESTO
EN
CUENTA
AL
MOMENTO
DE
USAR
EL
CÓDIGO
PRESTACIONAL
DE
INTERNAMIENTO
DE
RECIÉN
NACIDO
C/
O
s/
INTERV.
QX
(válido
hasta
los
28
días
de
vida)
VS
EL
CÓDIGO
PRESTACIONAL
DE
INTERNAMIENTO
EN
EESS
C/
O
S/
INTERV.
QX.
(válido
a
partir
de
los
29
días
de
vida).
OPERATIVIZACIÓN
DEL
TÉRMINO
"EDAD
MÁXIMA":
Para
el
caso
de
AÑOS,
por
ejemplo
si
edad
maxima
es
3
años,
considerar
a
todos
los
niños
menores
de
4
años.
Lo
mismo
para
todos
los
casos
en
que
la
edad
se
fija
en
años.
(**)
Cuando
los
datos
que
van
en
el
formato
son
los
de
la
madre
(Caso
de
óbito
fetal).
(****)
Cuando
este
servicio
se
registre
en
el
marco
del
Plan
Mas
Salud,
el
régimen
o
componente
debe
considerar
1
y
2
La
condición
obstétrica
de
Gestante
(G)
o
Puérpera
(P),
sólo
se
activa
cuando
el
sexo
es
femenino
para
todos
los
servicios.
Para
el
caso
de
MESES,
por
ejemplo
si
edad
maxima
es
12
meses,
considerar
a
todos
los
niños
menores
de
13
meses.
Lo
mismo
para
todos
los
casos
en
que
la
edad
se
fija
en
meses.
Para
el
caso
de
DIAS,
por
ejemplo
si
edad
maxima
es
28
Dìas,
considerar
a
todos
los
niños
menores
de
29
días.
Lo
mismo
para
todos
los
casos
en
que
la
edad
se
fija
en
dias.
OPERATIVIZACIÓN
DEL
TÉRMINO
"EDAD
MINIMA"
EN
EL
CASO
DE
RANGOS:
Para
el
caso
que
una
prestación
tenga
un
rango
de
Edad
Mínima:
5
años
y
Edad
Máxima:
10
años,
se
debe
considerar
de
la
siguiente
manera:
sera
desde
mayor
o
igual
a
5
años
hasta
menor
de
11
años.
(*)
Al
Plan
de
cobertura
NRUS,
y
SIS
Independiente
(RJ
111-2015/SIS)
se
aplican
las
mismas
reglas
del
Regimen
Subsidiado.
TIPO
DE
INTERVENCION
COD.
PREST.
ETAPA
DE
VIDA
y/o
Grupo
Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
SEXO
(A:
ambos,
F:
femenino,
M:
masculino)
HOSPITALIZ
ACION
(SI:
S;
NO:
N)
GESTANTE
(S/N)
PUERPERA
(S/N)
No
Gestante
ni
Puerpera
(S/N)
REGIMEN/
COMPONENTE
(***):
Subsidiado
=
"1"
Semisubsidiad
o/
Semicontributi
vo
(*)=
"2
ACCIÓN
002
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
029
0
días
12
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
001
0-4Años
0
días
4
a
A
N
N
N
S
1
-
2
118
5-9
Años
5
a
9
a
A
N
N
N
S
1
-
2
119
10-11
Años
10
a
11
a
A
N
N
N
S
1
-
2
016
0-3
Años
0
días
35
meses
y
29
dias
A
N
N
N
S
1
-
2
007
0-4
Años
0
días
59
meses
A
N
N
N
S
1
-
2
005
0-11
Años
0
días
11
años
A
N
N
N
S
1
-
2
008
2-14
años
2a
14a
A
N
N
N
S
1
-
2
019
0-17
años
0
días
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
017
12-17
Años
12a
17a
A
N
S
S
S
1
-
2
020
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
021
2
Años
a
+
6
meses
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
022
Todas
las
Edades
0
días
120a
A
N
S
S
S
1
-
2
009
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
010
Gestante
9
a
60a
F
N
N
S
N
1
-
2
011
Gestante
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
023
45a
120a
M
N
N
N
S
1
-
2
025
20a
120a
F
N
N
S
S
1
-
2
013
9
a
60a
F
N
S
N
N
1
-
2
015
9
a
60a
F
N
S
S
S
1
-
2
024
9
a
65a
F
N
S
S
S
1
-
2
018
9
a
60a
A
N
N
S
S
1
-
2
902
Mujeres
en
edad
reproductiva
18
a
45a
F
N
N
N
S
1
-
2
903
60
a
màs
años
60
a
120
a
A
N
N
N
S
1
-
2
904
18
-
59
años
18
a
59
a
A
N
S
S
S
1
-
2
050
0
días
2d
A
N
N
N
S
1
-
2
051
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
052
0
días
28d
A
S
N
N
S
1
-
2
REGLA
DE
CONSISTENCIA
Nº
01
DENOMINACION:
PRESTACIONES
SEGÚN
ETAPA
DE
VIDA,
RANGOS
DE
EDAD
MÍNIMA
Y
MÁXIMA,
SEXO,
PRESTACIONES
CON
HOSPITALIZACIÓN,
REGIMEN/COMPONENTE
Y
LA
CONSIDERACIÓN
DE
SI
ES
GESTANTE
O
PUÉRPERA.
PRESTACIONES
PREVENTIVO
Control
del
recién
nacido
con
menos
de
2,500
gr,
prematuro,
con
secuelas
al
nacer
0-1
Año
Habilita,
de
acuerdo
a
Tamizaje
Neonatal
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
0
-
4
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
5
-
9
años
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
entre
de
10
-
11
años
Atención
temprana
para
menores
de
36
meses
Suplemento
de
micronutrientes
Consejería
nutricional
para
niñas
o
niños
en
riesgo
nutricional
y
desnutrición
Profilaxis
antiparasitaria
Detección
trastorno
agudeza
visual
y
ceguera
Atención
Integral
del
adolescente
Salud
Bucal
Prevencion
de
caries
Detección
de
problemas
en
Salud
Mental
Atención
prenatal
Atención
del
puerperio
normal
Exámenes
de
laboratorio
completo
de
la
gestante
Deteccion
precoz
de
cancer
de
prostata
(PSA)
Adultos
Detección
precoz
de
cancer
de
mama
(Mamografía)
Exámenes
de
ecografía
obstétrica
Mujer
adolescente,
joven
y
adulto
Diagnóstico
del
embarazo
Detección
precoz
de
cáncer
cérvico-uterino
Salud
reproductiva
(planificación
familiar)
Atención
Preconcepcional
Atenciòn
Integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
Atención
Integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
Atención
inmediata
del
recién
nacido
normal
RN
menor
de
29
días
Internamiento
del
RN
con
patología
no
quirurgica
Internamiento
con
intervención
quirúrgica
del
RN

4 DIRESA JUNÍN
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
77
DENOMINACIÓN:
COMBINACIÓN
DE
SERVICIOS
PREVENTIVOS
EN
ATENCIONES
INTEGRALES
AIS
DENOMINACIÓN
SERVICIOS
PREVENTIVOS
ACCIÓN
016
007
008
019
018
022
023
024
Habilita
únicamente
los
servicios
preventivos
marcados
002
Control
del
recién
nacido
con
menos
de
2,500
gr,
premaduro,
con
secuelas
al
nacer
x
x
x
001
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
0-4
años
x
x
x
x
x
118
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
menores
entre
5
-
9
años
x
x
x
119
Control
de
crecimiento
y
desarrollo
en
entre
de
10
-
11
años
x
x
x
017
Atención
integral
del
adolescente
x
x
x
x
903
Atención
integral
de
Salud
del
Adulto
Mayor
x
x
x
904
Atención
integral
de
Salud
del
Joven
y
Adulto
x
x
x
x
009
Atención
prenatal
x
x
010
Atención
del
puerperio
normal
x
x
x

5
DIRESA JUNÍN
ETAPA
DE
VIDA/
CONDICIÓN
EDAD
SIN
ANEMIA
VALORES
DE
HEMOGLOBINA
(g/dL)
CON
ANEMIA
VALORES
DE
HEMOGLOBINA
(g/dL)
NIÑOS
Prematuros
,
Bajo
Peso
al
Nacer
1°
Semana
>13.0
<=
13.0
2°
a
4°
Semana
>10.0
<=
10.0
5°
a
8°
Semana
>8.0
<=
8.0
NIÑOS
A
Término
Menor
de
2
meses
13.5
-
18.5
<
13.5
2
a
6
Meses
9.5
-
13.5
<
9.5
NIÑOS
6
Meses
a
5
Años
>=
11.0
LEVE
MODERADA
SEVERA
10.0
-
10.9
7.0
-
9.9
<
7.0
5
a
11
Años
>=
11.5
11.0
-11.4
8.0
-
10.9
<
8.0
ADOLESCENTES
12
a
14
Años
(Varones
y
Mujeres)
>=
12.0
11.0
-
11.9
8.0
-
10.9
<
8.0
15
años
a
más
(Varones)
>=
13.0
11.0
-12.9
8.0
-10.9
<
8.0
15
años
a
más
(Mujeres)
>=
12.0
11.0
-
11.9
8.0
-10.9
<
8.0
GESTANTES
EG
<
13
sem
Ó
EG
>
28
sem
>=
11
LEVE
MODERADA
SEVERA
10.0
-
10.99
7.0
-
9.9
<
7.0
EG
13
sem
-
28
sem
>=
10.5
10.0
-
10.49
7.0
-
9.9
<
7.0

6 DIRESA JUNÍN
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
27
DENOMINACIÓN:
PRESTACIONES
CON
REGISTRO
DE
DIAGNÓSTICO
QUE
DETERMINE
ESTADO
NUTRICIONAL,
ALTERACIONES
DEL
CRECIMIENTO
Y
SEGUIMIENTO
SERVICIO
GRUPOS
DE
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
DEL
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO
CIE
005
Grupo
A
Desnutrición
proteico
calórica
severa,
no
especidicada
E43X
Desnutrición
proteico
calórica
moderada
E440
Obesidad
debida
a
exceso
de
calorías
E660
Obesidad,
no
especificada
E669
Grupo
B
Retardo
del
desarrollo
debido
a
desnutrición
proteico
calórica
E45X
Grupo
C
Historia
personal
de
otros
factores
de
riesgo,
no
clasificados
en
otra
parte
Z918
Grupo
D
Anemia
D538,
D539,
D649,
D500,
D508,
D509
ATENCIÓN
DEL
NIÑO

7
DIRESA JUNÍN
ATENCIÓN
DEL
ADOLESCENTE
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
27
DENOMINACIÓN:
PRESTACIONES
CON
REGISTRO
DE
DIAGNÓSTICO
QUE
DETERMINE
ESTADO
NUTRICIONAL,
ALTERACINOES
DEL
CRECIMIENTO
Y
SEGUIMIENTO
Servicio
Grupo
de
Diagnóstico
Descripción
del
Diagnóstico
Código
CIE
Criterio
1
Criterio
2
Acción
017
Grupo
A
Exámen
del
estado
de
desarrollo
del
Ado-
lescente
(Adolescente
normal)
Z003
Registrar
por
lo
menos
uno
de
los
diag-
nósticos
descritos
(*)
No
dejar
grabar
las
prestación
si
se
incumplen
los
criterios
Grupo
B
Desnutrición
Proteíco
calórica
Severa,
No
Especificada
(Delgadez
severa).
E43X
Diagnóstico
mutuamente
excluyente.
Historia
personal
de
otros
factores
de
ries-
go,
no
clasificados
en
otra
parte
(Riesgo
de
desnutrición).
Z91.8
Desnutrición
Proteico
calórica
Moderada
(Delgadez)
E440
Obesidad
debida
a
exceso
de
Calorías
(sobrepeso)
E660
Obesidad,
No
especificada
E669
Grupo
C
Retardo
del
Desarrollo
debido
a
Desnutrición
Proteico
calórica
(Talla
baja)
E45X
Diagnóstico
mutuamente
excluyentes
Estatura
alta
Constitucional
(Talla
alta)
E344

8 DIRESA JUNÍN
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
53
DENOMINACIÓN:
CRITERIOS
PARA
REGISTRAR
LOS
DIAGNÓSTICOS
CIE10
Denominación
Edad
Mínima
Edad
Máxima
Condición
Materna
Tipo
Z340
SUPERVISIÓN
DE
PRIMER
EMBARAZO
NORMAL
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Ingreso
a
Alta:
Presuntivo,
o
Definitivo,
o
Repetido
Z348
SUPERIVISIÓN
DE
OTROS
EMBARAZOS
NORMALES
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z349
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
NORMA
NO
ESPECIFICADO
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z350
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
CON
HISTORIA
DE
ESTERILIDAD
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z351
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZON
CON
HISTORIA
DE
ABORTO
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z352
SUPERVISION
DE
EMBARAZO
CON
OTRO
RIESGO
EN
LA
HISTORIA
OBSTÉTRICA
O
REPRODUCTIVA
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z353
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
CON
HISTORIA
DE
INSUFICIENTE
ATENCION
PRENATAL
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z354
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
CON
GRAN
MULTIPARIDAD
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z355
SUPERIVISIÓN
DE
PRIMIGESTA
AÑOSA
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z356
SUPERVISIÓN
DE
PRIMIGESTA
MUY
JOVEN
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z358
SUPERVISIÓN
DE
OTROS
EMBARAZOS
DE
ALTO
RIESGO
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
Z359
SUPERVISIÓN
DE
EMBARAZO
DE
ALTO
RIESGO,
SIN
OTRA
ESPECIFICACIÓN
9
AÑOS
60
AÑOS
GESTANTE
ATENCIÓN
PRENATAL

9
DIRESA JUNÍN
VACUNA
DIAGNÓSTICO
DOSIS
MÍNIMA
MÁXIMA
Vacuna
BCG
Z232-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
TUBERCULOSIS
[BCG]
1
1
Vacuna
DPT
Z271-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
DIFTERIA-PERTUSSIS-TETANOS
COMBINADOS
[DPT]
1
2
Vacuna
Antipolio
Inactivada
inyectable
(IPV)
Z240
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
POLIOMIELITIS
1
3
Vacuna
Antipolio
Oral
(APO)
Z240
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
POLIOMIELITIS
1
3
Vacuna
Sarampión
y
Rubeola
(SR)
Z275
-
VACUNACION
ANTISARAMPION-RUBEOLA
1
1
Vacuna
contra
Sarampión,
Paperas
y
Rubéola
(SPR)
Z274
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
SARAMPION-PAROTIDITIS-RUBEOLA-
[SPR]
[MMR]
1
2
Vacuna
contra
la
varicela
Z258
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
OTRAS
ENFERMEDADES
VIRALES
UNICAS
ESPECIFICADAS
1
1
Vacuna
contra
la
Hepatitis
B
en
recien
nacidos
(HVB)
Z246
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
HEPATITIS
VIRAL
1
1
Vacuna
contra
la
Hepatitis
B
(HVB)
mayores
de
5
años
Z246
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
HEPATITIS
VIRAL
1
3
Vacuna
Haemophilus
Influenzae
tipo
B
(HIB)
Z251-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
INFLUENZA
[GRIPE]
1
2
Vacuna
contra
Rotavirus
Z258
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
OTRAS
ENFERMEDADES
VIRALES
UNICAS
ESPECIFICADAS
1
2
Vacuna
Toxoide
Diftotetano
Pediátrico
-
DT
Z238
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
SOLO
CONTRA
OTRA
ENFERMEDAD
BACTERIANA
1
2
Vacuna
DT
Adultos
Z238-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
SOLO
CONTRA
OTRA
ENFERMEDAD
BACTERIANA
1
3
Vacuna
Pentavalente
Z278
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
OTRAS
COMBINACIONES
DE
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
1
3
Vacuna
Anti
Amarílica
(AMA)
Z243
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
FIEBRE
AMARILLA
1
1
Vacuna
contra
Neumococo
Z238-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
SOLO
CONTRA
OTRA
ENFERMEDAD
BACTERIANA
1
3
Vacuna
contra
Influenza
Z251
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
LA
INFLUENZA
[GRIPE]
1
2
Vacuna
contra
el
Virus
de
Papiloma
Humano
(VPH)
Z258
-
NECESIDAD
DE
INMUNIZACION
CONTRA
OTRAS
ENFERMEDADES
VIRALES
UNICAS
ESPECIFICADAS
1
3

10 DIRESA JUNÍN
DIAGNÓSTICO
PRESTACIONES
RECUPERATIVAS
PRIORIZADAS
CIE
10
EDADES
Hipertensión
arterial
sin
complicaciones,
Hipertensión
esencial
(primaria)
I10X
-
Diabetes
mellitus
sin
complicaciones
Diabetes
mellitus
no
insulinodependiente,
sin
mención
de
complicación
E119
-
Otras
diabetes
mellitus
especificadas,
sin
mención
de
complicación.
E139
Otras
diabetes
mellitus
especificadas.
E13X
Diabetes
mellitus,
no
especificada,
sin
mención
de
complicación.
E149
Diabetes
mellitus,
no
especificada.
E14X
Condiciones
Mentales
Trastornos
mentales
y
del
comportamiento
debidos
al
consumo
de
sustancias
psicótropas.
F10
A
F19
8
A
60+
Centro
de
Salud
Mental
Comunitarios
Psiquiatra
Medico
de
Familia
*RNE
*Egresado
Esquizofrenia,
trastorno
esquizotípico
y
trastornos
de
ideas
delirantes.
F20
A
F29
7
a
+
Depresión
trastornos
del
humor
(afectivos)
F30
-
F39
0
a
+
Ansiedad
trastornos
neuróticos,
secundarios
a
situaciones
estresantes
y
somato-
morfos.
F40
-
F49
1
a
+
Trastornos
del
desarrollo
psicológico
F80
-
F89
0
a
+
*RNE
*Egresado
1)
DNI,
2)
CMP,
3)
Constancia
de
ingreso
al
Residen-
tado
Médico
4)
Constancia
de
Egreso
al
Residen-
tado
Médico,
5)
Declaración
Jurada
acerca
de
la
veracidad
de
los
documentos
Trastorno
de
las
emociones
y
de
ia
conducta
de
las
emociones
de
comienzo
habitual
en
la
infancia
y
adolescencia.
F90
-
F98
4
a
18
Trastornos
de
la
personalidad
y
del
comportamiento
del
adulto
F60
-
F69
16
a
+
Retraso
mental
F70
-
F79
0
a
+
Alzheimer
y
otras
demencias
G30
55
a
+
F00
-
F09
51
a
+
Síndromes
de
maltrato
T74
0
A
+
Intoxicaciones
voluntarias
X60
-
X84
Agresiones
varias
X85
-
Y09
Transtornos
de
la
ingestión
de
alimentos
(anorexia
y
bulimia)
F50
12A
+
Código
de
Servicio
908
Cuidados
Paliativos
Domiciliarios
Los
diagnósticos
y
procedimientos,
así
como
otras
condiciones
de
Enfermedades
No
Transmisibles
del
MINSA
en
coordinación
con
el
SIS.
x
Ejemplo:
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
(EPOC)

11
DIRESA JUNÍN
REGLA
DE
CONSISTENCIA
N°
61:
REGISTRO
DE
DIAGNÓSTICOS
DE
ANEMIA
EN
RELACIÓN
A
LOS
VALORES
REGISTRADOS
OBJETIVO:
Obliga
el
registro
del
diagnóstico
de
anemia
según
norma;
Optimiza
la
calidad
de
la
información
para
toma
de
decisiónes
oportunas
N°
EDAD
SEXO
M=Masculino
F=Femenino
A=
Ambos
VALOR
DE
HEMOGLOBINA
ACCIÓN
01
ACCIÓN
02
4
4.1
6m-
4a11029d
A
>=11
Generar
aviso
“El
valor
de
hemoglobina
reportado
se
encuen-
tra
dentro
los
valores
para
la
edad”
4.2
10
-
10.99
Generar
aviso
“El
valor
de
hemoglobina
reporta
equivale
a
Anemia
Leve
para
la
edad.
Registre
el
diagnóstico
asocial”.
No
permite
el
ingreso
si
no
registra
algún
diagnóstico
de
“anemia”
4.3
7
-
9.99
Generar
aviso
“El
valor
de
hemoglobina
reportado
equivale
a
Anemia
Moderada
para
le
edad.
Registre
el
diagnóstico
asociado”.
4.4
<
7
Generar
aviso
“El
valor
de
hemoglobina
reportado
equivale
a
Anemia
Severa
para
la
edad.
Registre
el
diagnóstico
asocia-
do”.

12 DIRESA JUNÍN

13
DIRESA JUNÍN
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
NO
SI
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
Monto S/.
PESO (Kg) 2,3 TALLA (cm) 43
FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
DIRESA /
OTROS
SEXO
0
AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2
FECHA DE ATENCIÓN HORA
:
ETNIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
SECCIÓN
INIC. SEC.
X
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
IDENTIFICACIÓN
REFERENCIA
EMERGENCIA
OFERTA FLEXIBLE
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
MES
UPS
FECHA
SALUD MATERNA
AÑO
FECHA DE
NACIMIENTO
DIA MES
15
DE LA IPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
PAUCAR
PRIMER NOMBRE
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 2
ROSMERY
GREGORIO
CÓD. RENAES
INTRAMURAL X AMBULATORIA
OTROS NOMBRES
79459375 79459375 COD. SEGURO
170
APELLIDO MATERNO
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
170
REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO
01712453
19 TURNO
CÓDIGO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
PERSONAL QUE ATIENDE
COMPLETAS
PARA LA EDAD
R
NATIMUERTO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
SEPELIO
OBITO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CORTE
ADMINIS.
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
X
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
ANTIAMARILICA
N° DE HISTORIA CLÍNICA
MES
FECHA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
AÑO
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
9
2
DIA
DIA
N°
R
Z001
TIPO DE DX
INGRESO
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
P
CIE - 10
DT ADULTO (N°
DOSIS)
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
1°
EDAD GEST RN
(SEM) RUBEOLA
SI
DEL RECIEN NACIDO
SI
ROTAVIRUS
VPH
ADULTO MAYOR
PAROTID
SPR
10600562
P R
R
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
VACAM
SI
SR
CONTROL
PUERP (N°)
ASA
CIE - 10
IPV
R
D
D
D
D
HVB
R
R
R
45756
N° RNE
P
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
D
D D
N° DE DNI
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6
CONSULTA
EXTERNA
BCG
DPT
JOVEN Y ADULTO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CITA
EMERGENCIA
1
EVALUACIÓN
INTEGRAL
DE LA
GESTANTE
INFLUENZA
REFERIDO
0
ASEGURADO
APODERADO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
TAP/ EEDP o
TEPSI
R.N. PREMATURO
Nº Autorización
OTRO
FEMENINO X
PUERPERA
GESTANTE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. AUTORIZACIÓN
0 1
DE ALTA
2
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
5
79459375
8
CÓD.
PRESTA.
002
DE INGRESO
ALTA
9
Nº Autorización
CRED N°
REPORTE VINCULADO
ALTURA
UTERINA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
0 9
HOSPITALIZACIÓN
EDAD GEST
1
N° FUA A VINCULAR
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
5°
TRASLADO
APGAR
FIRMA
X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
X
LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ
R
R
D
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
2 5 9
PAB (cm)
NO
X
40457898
ROSA VERA TORRES
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C.S. CHILCA
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
0000000608
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
N° HOJA DE
REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
ESPECIALIDAD EGRESADO
APO
NOR.
OTRA VACUNA
NO
PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 0 A 1 AÑO - RC 01
TOPES (1D-5M-18A) - RC 13
ALTA o CITADO - RC 04
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14

14 DIRESA JUNÍN
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
NOMBRE
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
NOMBRE
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
DX RES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR
ROSA VERA TORRES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
OBSERVACIONES
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

15
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
SI
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
ANEXO 1
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
79459375
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2 5 0 8
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 5 0 9 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
9
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
2 0 1
9 9 :
15 002
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
TRASLADO
NATIMUERTO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
ATENCIÓN
DIRECTA X
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
PESO (Kg) 2,3 TALLA (cm) 43 P.A. (mmHg) BCG
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1
INFLUENZA ANTIAMARILICA
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
OTRA VACUNA
DT ADULTO (N°
DOSIS)
SPR VPH
SI NO
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
SR IPV
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB
CIE - 10
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
EDAD GEST
PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P D R Z918 D R
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
CIE - 10 TIPO DE DX
____________
R
ANEMIA POR DIFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE D
P D R D R
P D R D
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
40457898
1
EGRESADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
R
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 0 A 1 AÑO - RC 01
TOPE 1D-5M-18A - RC 13
X

16 DIRESA JUNÍN
IND EJE DX
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 2
1 1 2
1 1 2
IND EJE DX RES
1 1 2 10
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
11199
CÓDIGO
85018 HEMOGLOBINA
NOMBRE
RES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX
Huella Digital del
ROSA VERA TORRES
40577898
OBSERVACIONES
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

17
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
ANEXO 1
170 19 01712453
0000000608 C.S. CHILCA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
PAUCAR GREGORIO
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
ROSMERY
79459375
FEMENINO X
NACIMIENTO 0 3 0 3
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 3 0 9 2
9
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
2 0 1
9 10 :
15 001
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
TRASLADO
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA X
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
PESO (Kg) 8,52 TALLA (cm) 68,2 P.A. (mmHg) BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO 1 ANTITETANICA
ANTINEUMOC
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° 6 RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
EDAD GEST
PENTAVAL 3
SR IPV OTRA VACUNA
CONSEJERIA
INTEGRAL
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
CIE - 10
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL) P D R Z001 D R
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
R
P D R D
R
R
P D R D
P D R D
R
P D R D
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
40457898
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
FORMATO DE 24 HORAS DE 0 A 4 AÑO - RC 01
Nº DE PRESTACIONES - RV 11

18 DIRESA JUNÍN
TAB 100000 UI 1 1 1
IND EJE DX
1 1 2
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 2 12,5
2 2 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
18132 RETINOL PALMITATO
19698
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
11199
11374
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1"
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
85018
90471
HEMOGLOBINA
Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
OBSERVACIONES
ROSA VERA TORRES

19
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
NO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
P D
R
ANEMIA POR DIFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 D
R D
R
P D R D
R
1
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE D R
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL 3
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO 1
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 6 ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
68,2 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 8,52 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
0 3 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 001
9
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
NACIMIENTO 0 3
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
79459375
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
PAUCAR GREGORIO
ROSMERY
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
0000000608 C.S. CHILCA
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
170 19 01712453 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
X
X

20 DIRESA JUNÍN
TAB 100000 UI 1 1 1
IND EJE DX IND EJE DX
1 1 2
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 2 10
2 2 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
ROSA VERA TORRES
HEMOGLOBINA
Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral)
OBSERVACIONES
N°
TICKET
PO
11199
11374
90471
CÓDIGO
85018
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1"
NOMBRE
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO
NOMBRE
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE

21
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
40577898
EGRESADO
R
P D R D
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P D R D R
P D R D
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
R
CIE - 10
P D R Z001 D R
TIPO DE DX
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL)
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
102 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) 15 TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
1 0 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 118
4
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
NACIMIENTO 1 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
62303899
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 7
VERA TORRES
PERCY
2 62303899 170 2 62303899 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
X
X

22 DIRESA JUNÍN
IND EJE DX
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1 13,5
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
ROSA VERA TORRES
HEMOGLOBINA
OBSERVACIONES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO
85018
NOMBRE
11199
19698
23445
NOMBRE
INSUMOS
CÓDIGO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE

23
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
NO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
P D
R
R D
R
P D R D
R
1
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
102 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
1 0 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 118
4
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
NACIMIENTO 1 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
79459375
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 7
PAUCAR GREGORIO
ROSMERY
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
X
X

24 DIRESA JUNÍN
TAB 100000 UI 1 1 1
1 1 2
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 2 10,9
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
ROSA VERA TORRES
NOMBRE
OBSERVACIONES
N°
TICKET
PO
11199
CÓDIGO
85018 HEMOGLOBINA
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE

25
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
40577898
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
P D R D R
P D R D
R
P D R
R
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL) P D R Z001 D R
D R
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
2 6 1 2 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 119
9
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
NACIMIENTO 2 6
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 0
PUERPERA
62303899
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 2
VERA TORRES
PERCY
2 62303899 170 2 62303899 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
X
X

26 DIRESA JUNÍN
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1 13,5
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
ROSA VERA TORRES
NOMBRE
OBSERVACIONES
N°
TICKET
PO
11199
CÓDIGO
85018 HEMOGLOBINA
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE

27
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
NO
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
ROSA VERA TORRES
P D
R
R D
R
P D R D
R
1
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
2 6 1 2 2 0 1 9 DE ALTA
10 :
15 119
9
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
NACIMIENTO 1 0
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 0
PUERPERA
79459375
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 7
PAUCAR GREGORIO
ROSMERY
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
SEGÚN
CORRESPONDA
X
X
X

28 DIRESA JUNÍN
TAB 100000 UI 1 1 1
1 1 2
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 2 10,9
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
ROSA VERA TORRES
NOMBRE
OBSERVACIONES
N°
TICKET
PO
11199
CÓDIGO
85018 HEMOGLOBINA
19698
23445
INSUMOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE

29
DIRESA JUNÍN
PRIM.
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
1
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P D R D
R
P D R D
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P D R Z918
R
D R
P D R D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R D
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
CIE - 10
PENTAVAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX TIPO DE DX CIE - 10
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
SR IPV OTRA VACUNA
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
0 5 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
0 005
9
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
NACIMIENTO 0 5
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
91213628
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
CUBA BRUNO
DEREK
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
0000000724 C.S. SAN JERONIMO
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 0 A 11 AÑOS - RC 01
TOPES (1D/4M/12A) - RC 13

30 DIRESA JUNÍN
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
N°
TICKET
PO
99252 CONCEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE

31
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
R
P D
P D R D
R D
P D R D
R
TIPO DE DX
P D R D R
R
R
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 CIE - 10
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
0 3 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
15 007
9
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
NACIMIENTO 0 3
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
91213628
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
CUBA BRUNO
DEREK
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 0 A 4 AÑOS - RC 01 =======TOPES (1D/1M/12A) - RC 13
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como
condición "SI", según regla de consistencia N° 5
(***) El tope será de 2, siempre y cuando existe un registro hasta un máximo de 7 días antes
de la fecha establecida. (A efectos de registro excepcional de la IPRESS).

32 DIRESA JUNÍN
FCO JBE 25mg x 180ml 1 1 1
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
03519 SULFATO FERROSO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
REGISTRO DE MEDICAMENTO OBLIGATORIO - RC 35

33
DIRESA JUNÍN
PRIM.
NO
NO
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
P D R D R
P D R D
R
P D R
R
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R
D R
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
PESO (Kg) TALLA (cm)
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
0 3 0 9 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
15 007
9
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
NACIMIENTO 0 3
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
91213628
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3
CUBA BRUNO
DEREK
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
X REFERENCIA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 0 A 4 AÑOS - RC 01 =======TOPES (1D/1M/12A) - RC 13
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como
condición "SI", según regla de consistencia N ° 5
(***) El tope será de 2, siempre y cuando existe un registro hasta un máximo de 7 días antes
de la fecha establecida. (A efectos de registro excepcional de la IPRESS).

34 DIRESA JUNÍN
FCO JBE 25mg x 180ml 1 1 1
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
03519 SULFATO FERROSO
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE

35
DIRESA JUNÍN
PRIM.
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
P D R D R
P D R D
R
P D R
R
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R
D R
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
2 6 0 8 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
52 008
6
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO
NACIMIENTO 2 6
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
80246840
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 2
CUBA BRUNO
DEREK
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 2 A 14 AÑOS - RC 01=======TOPES (1D/1M/2A) - RC 13
(**) El tope será de 2, pero con intervalo de 6 meses (No considerar los 30 dias primeros del intérvalo).

36 DIRESA JUNÍN
SUS 100 mg x 20 ml 1 1 1
IND EJE DX
IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
N°
TICKET
PO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
00259 ALBENDAZOL
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE

37
DIRESA JUNÍN
PRIM.
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
P D R D R
P D R D
R
P D R
R
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010 D R
D R
P D R D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
DEPENDIENTES
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ASA
VACAM
RUBEOLA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
ROTAVIRUS
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ANTIAMARILICA
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
ADMINISTRATIVO
1 5 0 1 2 0 1 9 DE ALTA
11 :
30 019
2
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
FEMENINO X
NACIMIENTO 1 5
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 1
PUERPERA
80453256
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 1
CUBA BRUNO
GINA
2 80453256 170 2 80453256 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
0000000608 C.S. CHILCA
LUGAR DE
ATENCIÓN
ANEXO 1
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DE 2 A 17 AÑOS - RC 01

38 DIRESA JUNÍN
IND EJE DX
IND EJE DX RES
1 1 1 OI 20/30
OD 20/30
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES
N°
TICKET
PO
99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
INSUMOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
SE OBSERVA SI FALTA Ap. Dx/Proc - RC 12

39
DIRESA JUNÍN
PRIM.
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
(ADOLESCENTE NORMAL)
2
3
4
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
ANEXO 1
170 19 01712453
0000000608 C.S. CHILCA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
CUBA BRUNO
2 80453256 170 2 80453256 COD. SEGURO
GINA
80453256
FEMENINO X
NACIMIENTO 1 2 0 5
PARTO / FECHA DE
PARTO
AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 5 2
5
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
2 0 0
9 11 :
30 017
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 1
REPORTE VINCULADO
OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 140 P.A. (mmHg) 100/60 BCG
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ANTINEUMOC
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO DPT
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 80
PAROTID
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
ROTAVIRUS
CRED N° RUBEOLA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
ADULTO MAYOR ASA
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SI/NO
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
) 20
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
P D R Z003 D R
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R
P D R D R
P D R D
P D R D R
P D R D
APODERADO X
ROSA BRUNO TORRES
40457898
1
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
R
E
P
U BLICA DEL PER
U
del Apoderado
X
FORMATO DE 24 HORAS
DE 12 A 17 AÑOS - RC 01

40 DIRESA JUNÍN
TAB 400 ug + 600 mg fe 24 24 1
IND EJE DX
1 1 1
1 1 1
IND EJE DX RES
1 1 1 14,5
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
03513 SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE
19698
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
CÓDIGO NOMBRE
85018 HEMOGLOBINA
99384 ATE. INT DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 12 A 17 AÑOS
N°
TICKET
PO
OBSERVACIONES
ROSA BRUNO TORRES

FORMATO FUA.pdf

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