Control CRED niños bajo peso

LLENADO CORRECTO DE FUA
UDR Apurímac Chanka

Convenio
Cápita con
Huancavelica
Convenio
Cápita con
Ayacucho,
Apurímac y
Callao
Convenio
Cápita con
Amazonas
Convenio
Cápita a nivel
nacional
Nuevos
convenios Cápita
a nivel nacional
PAGO CAPITADO: CONVENIOS SUSCRITOS
Junio 2011
Abril 2012
Enero 2013
Octubre 2012
2014Enero
Enero 2015
Adenda cápita a
nivel nacional

ADSCRIPCIÓN DEL ASEGURADO
Región 1
• Dentro de la Región están rotas las prestaciones preventivas,
excepto para Huancavelica, Ucayali y Lima Sur
• Fuera de la Región para el TRANSEUNTE, están rotas las
prestaciones preventivas y recuperativas, las cuales se pagan
fuera de Cápita (AJUSTE POSITIVO)
Región 2
PREVENTIVAS ROTAS
DENTRO DE LA REGIÓN
RECUPERATIVAS NO
ROTAS DENTRO DE LA
REGIÓN
Excepto en
Huancavelica,
Ucayali y Lima Sur
PREVENTIVAS Y
RECUPERATIVAS
ROTAS FUERA DE
LA REGION, PAGO
FUERA DE CAPITA
(AJUSTE
POSITIVO)
RECUPERATIVAS
ROTAS DENTRO DE LA
REGION PARA NIÑOS
(ANEMIA) Y
GESTANTES CON
PATOLOGÍA
TRANSEUNTE

Reglas de Validación
Tipo de Atención: Ambulatoria
CONTROL GRUPO EDAD
4 De 0 a 28 días
11 >= 29d y < 12m
6 >= 12m y < 24m
4 >= 2 a y < 3 a
4 >= 3 a y < 4 a
4 >= 4 a y < 5 a
1 >= 5 a y < 6 a
1 >= 6 a y < 7 a
1 >= 7 a y < 8 a
1 >= 8 a y < 9 a
1 >= 9 a y < 10 a
1 >= 10 a y < 11 a
1 >= 11 a y < 12 a

PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
DIRESA /
OTROS
SEXO AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
IDENTIFICACIÓN
REFERENCIA
EMERGENCIAOFERTAFLEXIBLE
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
CÓDIGOINSTITUCIÓN EDUCATIVA
DEL ASEGURADO / USUARIO
SECCIÓNINIC. SEC.
HORA
:
DE INGRESO
ETNIA
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
DIA
LIZACIÓN
COD. SEGURO
FECHAPROBABLE DE
PARTO / FECHADE
PARTO
FECHA MES
CÓD. RENAESINTRAMURAL
OTROS NOMBRES
MASCULINO
AÑOCÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LAIPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LAINSTITUCIÓN PRESTADORADE SERVICIOS DE SALUD
APELLIDO MATERNO
NÚMERO DE FORMATO
TURNO
AMBULATORIA
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
PRIMER NOMBRE
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
REFERENCIA REALIZADA PORATENCIÓN
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
UPS
N° DE HISTORIA CLÍNICA
MESFECHA
DNI / CNV/ AFILIACIÓN DEL RN 1
DIA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
CÓDIGO DE LAOFERTA
FLEXIBLE
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓNCÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
N° HOJADE
REFERENCIA
NOMBRE DE LAIPRESS U OFERTAFLEXIBLE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
PU BLICA DEL PER
U
090 15 0141502
4203 C.S. CHICMO
X X X
1 78904532 090 2 78904532
ACOSTA PALOMINO
LUZ EVELIN
X
0 8 0 8 2 0 1 5
1784

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CORTE
ADMINIS.
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
AÑOCÓD.PRESTACION(ES)
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DNI/CNV/AFILIACIÓN DEL RN 1
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CITA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
HOSPITALIZACIÓNALTA
1 5 0 8 2 0 1 5 10 15 001
X
X
Rango: 0 – 4 años 11 meses y 29 días
Prestación: 001 (Control CRED en menores entre 0 – 4 años )
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
ANTIAMARILICAPESO (Kg) TALLA (cm)
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
N°
D
R
ASA
P R
R
D
N° DE DNI N° DE COLEGIATURA
D
D
DE LA
GESTANTE
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LAATENCIÓN
DEL RECIEN NACIDO PAROTID
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
ESPECIALIDAD EGRESADO
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
HuellaDigital del Aseguradoo
del Apoderado
9.5 70
6
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO X Z001
X
41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
x
x
6 MESES
3
3
Registrar SI / NO según
corresponda
Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia
NO
NO
NO

90471 Administración de inmunización 02 02 01
SMI-310 Administración suplementaria nutricional NO Registrar en observaciones

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 002
X
X
Rango: 0 – 1 año, 11 meses y 29 días Topes: 1 – día
5 – mes
18 - año
Prestación: 002 (Control CRED en niños con bajo peso al nacer o prematuros)
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
2.400 52
1
RECIEN NACIDO PREMATURO X P 073
RECIEN NACIDO BAJO PESO AL NACER X P071
X
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
NO
SISI
corresponda
SI
NO
Registrar el Dx. Según
sea el caso
Prestación: 002 (Control CRED en niños con bajo peso al nacer o prematuros)

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 005
X
X
Rango: 0 –11 años Topes: 1 – día
4 – mes
12 - año
Prestación: 005 Consejería nutricional para niños(a) en riesgo nutricional
o desnutrición)
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
10.5 85
TALLA BAJA X E45X
Ó
Historia personal de factores de riesgo no clasificados x Z91.8
en otra parte
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
SI
Prestación: 005 Consejería nutricional para niños(a) en riesgo
nutricional o desnutrición)
De acuerdo a su estado
Nutricional.
x
Marcar PAT / NOR según
corresponda.

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
SISMED
00794 AMOXICILINA SUS.
250mg/5mlLX 60
mL
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
04582 MEBENDAZOL SUS.
100mg/5mLx
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
05309 PARACETAMOL JBE
120 mg/5 mL x 60
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
03519 SULFATO FERROSO JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
03536 SULFATO FERROSO SOL
25mgFe/mL x 30
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
MEBENDAZOL TAB 500 mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
26943
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
Tbo 90g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 01 01 01
87172 TEST DE GRAHAM
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNOSTICO
Prestación: 005 Consejería nutricional para niños(a) en riesgo
nutricional o desnutrición)
04586

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 007
X
X
Rango: 0 – 59 meses Topes: 1 – día
1 – mes
12 - año
Prestación: 007 (Suplemento de micronutrientes)
Marcar Ata / Cita según
corresponda.

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
10.5 85
OTRA MEDIDAS PROFILACTICAS X Z29.8
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
X
NO
NO
NO
Registrar SI / NO
según corresponda

CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 01
15mg Fe/5mL x
180 mL 01 01 01
CUALQUIER
SUPLEMENTO
25mgFe/mL x 30
mL 01 01 01
26943
Tbo 90g
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87177
N°
TICKET
PO
DIAGNOSTICO
SMI-310 Administración suplementaria nutricional SI Registrar en observaciones

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 008
X
X
Rango: 2 – 14 años
Topes: 1 – día
1 – mes
2 – año
Intervalo: Cada 6 meses
Prestación: 007 (Profilaxis Antiparasitaria)
corresponda.

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
10.5 85
OTRA MEDIDAS PROFILACTICAS X Z29.8
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
Prestación: 008 (Profilaxis antiparasitaria)
X

CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 02 02 01 Ó
MEBENDAZOL TAB 500 mg 01 01 01
26943
Tbo 90g
87177
N°
TICKET
PO
DIAGNOSTICO
Prestación: 008 (Profilaxis antiparasitaria)
04586

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 016
X
X
Rango: 0 – 36 meses
Prestación: 016 (Estimulación Temprana para menores de 36 meses
corresponda.

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
10.5 85
Consulta para la atención y supervisión de la salud de X Z76.2
Otros niños o lactantes sanos
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
Prestación: 016 (Estimulación Temprana para menores de 36 meses
X

Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia
CONTROL GRUPO EDAD
1 < 28 días (0 días a 27 días)
1 1º mes (28 días a 59 días)
1 36 º mes (1080 días a 1095 días)
Prestación: 016 (Estimulación Temprana para menores de 36 meses)

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 118
X
X
Tope: 1 - año
corresponda.

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
13.5 90.2
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO SANO X Z00.1
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
Prestación: 016 (Estimulación Temprana para menores de 36 meses)
1
SI
X
NO
Marcar SI / NO según
estrategia.
NO
NO
NO
Registrar SI / NO
según corresponda

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 119
X
X
Tope: 1 - año
corresponda.

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
15.5 110.2
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO SANO X Z00.1
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
1
SI
X
NONO
NO
NO
Registrar SI / NO
según corresponda
Marcar SI / NO según
estrategia.

Servicio
Grupos de
Diagnósticos
Descripción delDiagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
Grupo A ControldeSaludderutinadelniño(NiñoNormal) Z001
Diagnóstico excluyente con
cualquiera de los diagnósticos del
Grupo B y C.
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez
severa)
E43X
Historia personal deotrosfactores deriesgo, no clasificados en otra
parte(Riesgodedesnutrición).
Z91.8
DesnutriciónProteicocalóricaModerada(Delgadez) E440
ObesidaddebidaaexcesodeCalorías (Sobrepeso) E660
Obesidad,Noespecificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica(Talla
baja)
E45X
EstaturaaltaConstitucional(Tallaalta) E344
001, 118,
119
Registrar por lo menos uno
de los 8 diagnósticos
descritos
Grupo B
Grupo C
Diagnósticos mutuamente
excluyentes.
Diagnósticos mutuamente
excluyentes.
REGLA Nº 27
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, D.S. 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Otros diagnósticos a utilizar en niños con problemas de estado
nutricional.

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
10.5 85
1
TALLA BAJA X E45X
Ó
Historia personal de factores de riesgo no clasificados X Z91.8
X
1
3
6
X
SARA PALOMINO DIAZ
42506812
NO
SI
1 año – Niño con problemas de estado nutricional
NO
SI
NO
Registrar SI / NO
según corresponda
estrategia.

PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
DIRESA /
OTROS
SEXO AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
IDENTIFICACIÓN
REFERENCIA
EMERGENCIAOFERTAFLEXIBLE
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
CÓDIGOINSTITUCIÓN EDUCATIVA
DEL ASEGURADO / USUARIO
SECCIÓNINIC. SEC.
HORA
:
DE INGRESO
ETNIA
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
DIA
LIZACIÓN
COD. SEGURO
FECHAPROBABLE DE
PARTO / FECHADE
PARTO
FECHA MES
CÓD. RENAESINTRAMURAL
OTROS NOMBRES
MASCULINO
AÑOCÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LAIPRESS
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LAINSTITUCIÓN PRESTADORADE SERVICIOS DE SALUD
APELLIDO MATERNO
NÚMERO DE FORMATO
TURNO
AMBULATORIA
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
PRIMER NOMBRE
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
REFERENCIA REALIZADA PORATENCIÓN
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
UPS
N° DE HISTORIA CLÍNICA
MESFECHA
DIA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
CÓDIGO DE LAOFERTA
FLEXIBLE
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓNCÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
N° HOJADE
REFERENCIA
NOMBRE DE LAIPRESS U OFERTAFLEXIBLE
PERÚ
M in is te rio
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
R
E
PU BLICA DEL PER
U
090 15 0141502
4177 C.S. SAN JERONIMO
X X X
1 78904532 090 2 78904532
ACOSTA PALOMINO
LUZ EVELIN
X
0 8 0 8 1 9 9 1
1784
X
2 0 0 4 2 0 1 6

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 009
X
X
Rango: 9 – 60 AÑOS
Prestación: 009 (Atención Prenatal)
Tope: 01 – día
04 - mes
13 Controles
durante el embarazo

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES X Z34.8
SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL X Z34.0
SUPERVISION DE EMBARAZO CON RIESGO X Z35.9
X
5
X
SI
90/60
5
25
24
1
estrategia.
Cualquiera de los Dx.
Según sea el caso.

CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 01
A partir de las 14
semanas de E.G.
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
MEBENDAZOL TAB 500 mg
26943
Tbo 90g
87177
N°
TICKET
PO
DIAGNOSTICO
04586
90471 Administración de inmunización 01 01 01
59400 Atención Obstétrica de Rutina 01 01 01

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 010
X
X
PUERPERAS
Prestación: 010 (Atención de puerperio normal)
Tope: 2 controles
corresponda.

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
SEGUIMIENTO POS PARTO DE RUTINA X Z39.2
X
5
X
90/60
10
1
SI
estrategia.

CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
TAB 300 mg 60 60 01
RETINOL TAB 200000 UI 01 01 01
26943
Tbo 90g
87177
N°
TICKET
PO
DIAGNOSTICO
99402 CONSEJERIA EN PP.FF. 01 01 01
SULFATO FERROSO
08153
Registrar los medicamentos
según la estrategia.
SMI -308 Consejería en PP.FF. SI

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 011
X
X
Prestación: 011 (Examen de laboratorio completo de la
gestante)
Tope: 1 – día
1 – mes
2 - año

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
EXAMEN DE LABORATORIO X Z01.7
4
X
90/60
Prestación: 011 (Examen de laboratorio completo de la gestante)
14

82947 Glicemia 01 01 01
86899 Grupo sanguíneo y factor RH 01 01 01
81005 Examen completo de orina 01 01 01
86592 Serología RPR o VDRL 01 01 01
86689 Prueba rápida/ELISA para VIH 01 01 01
16571Guantes quirúrgico des 01 01 01
10151 Aguja hipodérmica 01 01 01
01 01 01 12.5
Prestación: 011 (Examen de Laboratorio completo de la gestante)

Tipo de Atención: Ambulatoria
Referencia
Prestación: 011 (Examen de Laboratorio completo de la gestante)
a) Hemoglobina o Hematocrito o
Hemograma
85018 ó 85013 ó
85031
b) Glicemia 82947
c) Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899
d) Orina completa 81005
e) Serología RPR o VDRL 86592
f) Prueba ràpida/ELISA para VIH
86689 ó 86701
g) Perfil Prenatal
80055
Alternativas posibles
para considerarse
conformes: Contar con
los procedimientos de la
a) a la f) ó contar con los
procedimientos c) y g).
Se rechaza si falta algún
Topes: 1 - Día
1 - Mes
2 - Año
Guantes Quirúrgico Descartable 16571
Aguja Hipodérmica 10151

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 015
X
X
Prestación: 015 (Diagnostico del embarazo)
Tope: 1 – día
1 – mes
6 - año

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO X Z32.0
4
X
90/60

81025 Pronostican Dx de embarazo 01 01 01
16571Guantes quirúrgico des 01 01 01

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 9 2 0 1 5 10 25 017
X
X
Rango: 12 – 17 Años
Tope: 1 – día
1 – mes
3 - año
Prestación: 017 (Atención Integral Adolescente)
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS X Z29.8
5
X
90/60
70
26.3
SI
X
Prestación: 017 (Atención Integral Adolescente)
Registrar SI / NO
Según corresponda

CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 90 90 02
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
TAB 300 mg
RETINOL TAB 200000 UI
26943
Tbo 90g
87177
N°
TICKET
PO
DIAGNOSTICO
01 01 01 12.0
.
Prestación: 017 (Atención Integral del Adolescente)
SULFATO FERROSO
08153
Registrar los medicamentos
según la estrategia.
SMI -308 Consejería en PP.FF. SI

Prestación 017- Control del Adolescente
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL Y
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
017
Registrar
por lo
menos
uno de
los 7
diagnóstic
os
descritos
Grupo A
Exámen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente
normal)
Z003
Diagnóstico
excluyente con
cualquiera de los
diagnósticos del
Grupo B y C.
No permite
el ingreso
de las
prestación
si se
inclumple
el criterio
Grupo B
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez
severa)
E43X
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra
parte (Riesgo de desnutrición).
Z91.8
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Grupo C
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica
(Talla baja)
E45X Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
Prestación: 017: (Atencion integral del adolescente)

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 152
RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION P.C. X E45.X
5
X
90/60
70
22.3
SI
X
Prestación: 017: (Atención integral del adolescente)
Registrar SI / NO
Según corresponda

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 018
X
X
Ambos sexos
Prestación: 018: Salud Reproductiva (planificación familiar)
Tope: 1 – día
2 – mes
12 - año

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONC. X Z300
SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS X Z304
X
5
X
90/60
Prestación: 018 (Salud reproductiva – planificación familiar)

01 01 04
01 01 03
01 01 01 12.5
CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED
00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
15mg Fe/5mL x 180
mL
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA Amp 150mg/1 ml 01 01 02

90782 Inyección Terapéutica IM 01 01 02
99402 Consejería en PP.FF 01 01 02
18244 Jeringa descartable 3 ml c/aguja 21 G x 1 ½” 01 01 02
SMI -308 Consejería en PP.FF. SI Registrar en observaciones

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONC. X Z300
X
5
X
90/60

99402 Consejería en PP.FF 01 01 01
SMI-308 Consejería en PP.FF. SI Registrar en observaciones

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 024
X
X
Indicador: 25 – 64 años
Tope: 1 – día
1 – mes
1 - año
Prestación: 024 (Detección precoz de cáncer cérvico-uterino)
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL DE RUTINA) X Z01.4
5
X
90/60
X

88141 Papanicolaou 01 01 01
Guantes descartables 01 01 01
Lamina porta objetos 01 01 01
Cito cepillo 01 01 01
Especulo mediano descartable 01 01 01
SMI-308 Consejería en PP.FF. SI Registrar en observaciones

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 9 2 0 1 5 10 25 019
X
X
Rango: 0 – 17 Años
Tope: 1 – día
1 – mes
1 - año
Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y
ceguera)
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
39.5 122
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION X Z01.0
1
X
Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y
ceguera)
X

01 01 01
Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera)

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 020
X
X
Rango: Todas las edades
Prestación: 020 (Salud Bucal)
Tope: 1 – día
1 – mes
2 - año
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO X Z01.2
3
X
90/60
1,3,5,6,8,10,13
X

99255 Examen bucal 01 01 01
y demás insumos a utilizar
.
01 01 01
01 01 01

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 021
X
X
Rango: 2 años a más
(* 6 meses)
Prestación: 021 (Prevención de caries)
Tope: 1 – día
4 – mes
17 - año
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
3
X
90/60
1,3,5,6,8,10,13
X
Dx. a utilizar de
preferencia

D1204 Aplic. tópico de flúor en adulto 01 01 01
D1201 Aplic. tópico de flúor en niños 01 01 01
D1110 Profilaxis dental en adultos 01 01 01
D1120 Profilaxis dental en niños 01 01 01
Guantes descartables Unidad 02 02 01
.
Registrar el procedimiento
Según corresponda

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 9 2 0 1 5 10 25 022
X
X
Tope: 1 – día
2 – mes
4 - año
Prestación: 022 (Detección de problemas de salud mental)
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
Examen pesquiza especial para trastornos mentales y del comp. X Z13.3
Problemas sociales relacionados con el uso del alcohol X Z721
1
X
X
18.5 120

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
Examen pesquiza especial para trastornos mentales y del comp. X Z13.3
1
X
X
18.5 120

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 903
X
X
Atención Integral del Adulto Mayor
Prestación: 903 (Atención integral del Adulto Mayor)
Tope: 2 por año
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
NORMAL X Z000
BAJO PESO X E440 Cualquiera
SOBREPESO X E660 de los DX
OBESIDAD X E669
1
X
90/60
72
SI
x
24
SI
1
Prestación: 903 (Atención integral del Adulto Mayor)
corresponda

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 904
X
X
Atención Integral del Joven y Adulto
Rango: 18 - 59 años
Prestación: 904 (Atención integral del Joven y Adulto)
Tope: 2 por año
Marcar Alta / Cita
Según corresponda

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
NORMAL X Z000
BAJO PESO X E440 Cualquiera
SOBREPESO X E660 de los DX
OBESIDAD X E669
1
X
90/60
72
x
24
SI
SI
1,3,5,6,8,10,13
1
Prestación: 904 (Atención integral del Joven y Adulto)
Registrar SI / NO
Según corresponda

Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera)

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 071
X
X
Ejemplo para el indicador TBC
Prestación: 071 (Apoyo al diagnostico)

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
4
X
90/60
1,3,5,6,8,10,13

85031 Hemograma 01 01 01
82947 Glicemia 01 01 01
82565 Creatinina 01 01 01
80076 Perfil hepático completo 01 01 01
81025 Prueba de embarazo 01 01 01 Solo en mujeres
86701 Serología para VIH 1-2 01 01 01
TBC

FALLECIDO
CONTRA
RREFERIDO
CORTE
ADMINIS.
NATIMUERTO
ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
REFERIDO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
HORA
:
DE INGRESO
SALUD MATERNA
AÑO
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES
HOSPITALIZACIÓN
PARTO/FECHADE
PARTO
ADICIONAL(ES)
UPS MESFECHA
DIA
SEPELIO
OBITO
APOYOAL
DIAGNÓSTICO
Monto S/.
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CITA
NºAutorización
TRASLADO
NºAutorización
OTRO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
CÓD.AUTORIZACIÓN
FEMENINO
PUERPERA
GESTANTE
DE LAATENCIÓN
DE ALTA
N° FUAAVINCULAR
REPORTEVINCULADO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 071
X
X
Ejemplo para tamizaje en diabetes, P/A, Dislipidemias, sobrepeso/ obesidad.

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DP
D R
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
CONTROL
PUERP (N°)
TIPO DE DX
EGRESO
____________
D
D
HVB
R
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10
R
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
INFLUENZA
N°
D
R
ASA
P R
R
D
D
D
DE LA
GESTANTE
1°
R
SPR
R
N° RNE
P
SI NO
RUBEOLA
5°
PENTAVAL
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SR
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APGAR
ADULTO MAYOR
BCG
DPT
JOVEN Y
ADULTO
P
CPN (N°)
P
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
D
ASEGURADO
APODERADO
ALTURA
UTERINA
ENFERMERIA 13. OTRO
EDAD
GEST
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
R
RD
P.A. (mmHg)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
FIRMA
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL NOR.
OTRA VACUNA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
ROTAVIRUS
VACAM VPH
APO
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
DROGO DEPENDIENTES
ANTITETANICA
ANTINEUMOC
del Apoderado
69.5 156
4
X
90/60
1,3,5,6,8,10,13
24

82947 Dosaje de glucosa 01 01 01 82947 Dosaje de glucosa 01 01 01
82465 Dosaje de colesterol 01 01 01 Ó 80061 Perfil lipídico 01 01 01
84478 Dosaje de triglicéridos 01 01 01
Tamizaje diabetes, etc.

Unidad Desconcentrada
Regional Apurímac - Chanka
Profesional de la salud. Lic. Judith Yessica Cabrera H.
Correo: jcabrera@sis.gob.pe
Celular: RPM: # 983989833 Mov. 983989833
Claro: 950359779

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