Este documento proporciona un formato de solicitud de inscripción para un proceso de selección de personal en ESSALUD. El formato solicita datos personales del postulante, información sobre el proceso de selección al que postula, la condición del postulante, y los documentos que presenta para acreditar los requisitos del cargo. El postulante declara que cumple los requisitos del cargo y que la información proporcionada es verdadera.

1. FORMATO 1 (Plaza vacante – Suplencia – CAS)
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL – ESSALUD
Complete el Formato de acuerdo a lo indicado en el Aviso de Convocatoria del Proceso de Selección al que
postula y preséntelo en el lugar de inscripción en las fechas y horarios establecidos. Verifique que la
información proporcionada sea correcta para que su inscripción sea válida.
1. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos DNI / CE
Domicilio Provincia Departamento
Teléfono Fijo Teléfono Celular
2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Código del proceso P.S. - - - 2 0
Cargo / Servicio
Código de Cargo /
Servicio*
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria.
3. CONDICIÓN DEL POSTULANTE (Marque con una “X” de acuerdo a lo que corresponda)
Ha sido destituido de la Administración Pública o Privada en los últimos 05 años SI NO
Ha tenido relación laboral con EsSalud a plazo indeterminado durante los 12 últimos meses SI NO
Acredita ser Deportista Calificado de Alto Nivel con certificado vigente adjunto SI NO
Acredita condición de Discapacidad con certificado vigente adjunto SI NO
Acredita ser personal Licenciado de las FF.AA acuartelado y no acuartelado (adj.Lib.Militar) SI NO
Acredita haber concluido estudios de maestría beneficiado por la Beca “Haya de la Torre” SI NO
Acredita haber concluido el SERUMS, correspondiente a la profesión (según corresponda) SI NO
Acredita haber realizado el Residentado Médico en ESSALUD con constancia adjunta SI NO
Actualmente mantiene vínculo laboral y/o contractual (CAS) con ESSALUD: SI NO
De mantener vínculo laboral y/o contractual actual con ESSALUD, indique la condición:
Nombrado Plazo indeterminado Por suplencia Otra (CAS o Plazo Fijo)
4. DOCUMENTOS QUE PRESENTA: (Solicitados en el Aviso de Convocatoria)
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Curriculum Vitae documentado
Declaración Jurada de no tener impedimento para laborar en la Administración Pública (Formato 2)
Declaración Jurada de Parentesco por Afinidad, Consanguinidad y Matrimonio (Formato 3)
Copia legible del DNI o CE vigente
Copia del Título profesional o técnico u otro documento que acredita la formación solicitada
Copia de certificados, constancias de trabajo o documentos que acreditan la experiencia laboral
Copia de diplomas o constancias que acreditan la capacitación dentro del período señalado
Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, correspondiente a la profesión
Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación Profesional vigente
Otros documentos solicitados en la convocatoria
Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo / servicio al cual postulo, que la información
que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de selección, asumiendo la
responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo contrario.
Fecha, Firma y Sello de Recepción
……… , ………………… …………….……………….….
(indicar lugar y fecha) Firma del Postulante
ESSALUD

2. FORMATO 1 (Plaza vacante – Suplencia – CAS)
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN A PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL– ESSALUD
Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripción
1. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos DNI / CE
Domicilio Provincia Departamento
Teléfono Fijo Teléfono Celular
2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Código del proceso P.S. - - - 2 0
Cargo / Servicio
Código de Cargo /
Servicio*
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria.
Fecha, Firma y Sello de Recepción
POSTULANTE