Guia respiracion

CUIDADOS RESPIRATORIOS
TRAS UNA LESIÓN MEDULAR
Guía para la Práctica Clínica de los
Profesionales del Cuidado de la Salud
Consorcio para la Medicina de la Médula
Espinal
Guía Clínica Práctica
Apoyado financiera y administrativamente por la Asociación
de Veteranos Paralíticos de América.

Consorcio para la Medicina Medular
Organizaciones pertenecientes
Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos
Academia Americana de Fisioterapia y Rehabilitación
Asociación Americana de Neurocirujanos
Asociación Americana de Enfermeras Especialistas en Lesiones Medulares
Asociación Americana de Psicólogos y Trabajadores Sociales Especialistas en Lesiones
Medulares
Academia Americana de Médicos de Urgencias
Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación
Asociación Americana de Terapia Ocupacional
Sociedad Americana de Paraplejia
Asociación Americana de Fisioterapia
Asociación Americana de Psicología
Asociación Americana de Lesión Medular
Academia Americana de Fisioterapeutas
Asociación de Enfermeras de Rehabilitación
Fundación Christopher Reeve para la Parálisis
Congreso de Neurocirujanos
Grupo de Estudio de los Seguros para Rehabilitación
Sociedad Internacional Medula Espinal
Veteranos Paralíticos de América
Departamento de los EE.UU. para los Veteranos

CUIDADOS RESPIRATORIOS
TRAS UNA LESIÓN MEDULAR:
Guía Clínica Práctica para los Profesionales del
Cuidado de la Salud.
Apoyo financiero y administrativo por parte de los Veteranos Paralíticos de América,
© Copyright 2005, Veteranos Paralíticos de América.
No se ejerce ningún derecho de copyright sobre ninguna parte de este documento
aportada por departamentos o empleados del Gobierno de los Estados Unidos.
Se ha preparado esta guía basándose en los datos científicos y la información
especializada disponible en 2004. Los usuarios de esta guía deberán revisar
periódicamente la información contenida para asegurarse que los consejos incluidos
son razonablemente concordantes con la clínica diaria.
Enero 2005

INDICE
V. Prólogo
VI. Agradecimientos
VII. Comité de miembros
VIII. Colaboradores
1. Resumen de las Recomendaciones
5. El Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal
5. Directrices para el desarrollo del proceso
6. Metodología
6. Revisión Bibliográfica
6. Clasificación de los artículos
7. Clasificación de las Recomendaciones
7. Clasificación del Comité
8. Recomendaciones
8. Valoración Inicial de la Lesión Medular
9. Prevención y tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía
12. Medicaciones
13. Ventilación Mecánica
14. Indicaciones para la Ventilación Mecánica
14. Fallo Respiratorio
14. Atelectasia intratable
15. Volúmenes Respiratorios Grandes Frente a Volúmenes Pequeños
16. Surfactante, presión positiva al final de la espiración (PEEP) y atelectasia.
16. Complicaciones de la Ventilación Mecánica a corto y a largo plazo
16. Atelectasia
16. Neumonía
17. Embolismo pulmonar y derrame pleural
17. Ventilación a largo plazo
18. Desinflado del balón
18. Destete del ventilador
18. Ventilación progresiva-respiración libre frente a respiración intermitente
sincronizada
19. Destete parcial
19. Respiración electrofrénica
20. Desorden respiratorio durante el sueño
21. Disfagia y aspiración
23. Valoración psicológica y tratamiento
23. Adaptación a la tetraplejia dependiente de ventilación
23. Incremento de las capacidades de sobrellevarlo y el bienestar
23. Estado afectivo
23. Abuso de fármacos
24. Dolor
24. Daño cerebral secundario leve
24. Capacidad de toma de decisiones
25. Directrices avanzadas
25. Cuidados familiares
25. Trato íntimo y sexualidad
25. Establecimiento de un sistema de comunicación efectivo
26. Desarrollo de un programa educacional
27. Planificación de gastos
27. Reformas en casa
27. Cuidadores
28. Equipamiento médico no fungible
28. Transporte
28. Finanzas
28. Ocio
29. Metas vocacionales
30. Recursos en el alta hospitalaria

30. Recomendaciones para investigaciones futuras
31. Apéndice A: Protocolo de Cuidados Respiratorios
34. Apéndice B: Protocolo para los pacientes con tetraplejia dependientes de
ventilación mecánica
36. Apéndice C: Protocolo de destete para los pacientes con tetraplejia
dependientes de ventilación mecánica
37. Apéndice D: Protocolo de interrupción del destete.
38. Apéndice E: Protocolo de desinflado del balón para los pacientes con
tetraplejia dependientes de ventilación mecánica
40. Apéndice F: Protocolo de interrupción del protocolo de desinflado del
balón.
41. Apéndice G: Protocolo de presión alta del balón
42. Apéndice H: Protocolo de post-traquetoplastia/post-extubación
43. Apéndice I: Criterio para la descanulación de pacientes con intubación
traqueal
44. Apéndice J: Valoración de los picos de alta presión en pacientes con
ventilación mecánica
45. Referencias
49. Índice

Prólogo
Nuestro grupo de expertos ha intentado desarrollar unas directrices que
se ajusten a las necesidades de una persona con lesión espinal reciente y que se
encuentra en distrés respiratorio. Este documento representa los mejores
consejos que podríamos ofrecer con las pruebas científicas disponibles en el
momento de su desarrollo. Como Presidente del Comité que ha elaborado esta
guía, mi objetivo ha sido la recopilación y difusión de los mejores conocimientos
e información disponibles sobre la gestión de las necesidades respiratorias en
pacientes con dichos problemas. Por años de experiencia se sabe, que los
cuidados respiratorios agudos en personas con lesión medular son
extremadamente variable, y hay una gran necesidad de desarrollar unos
estándares basados en la evidencia científica. Desafortunadamente, nuestra
revisión bibliográfica demostró que, no hay unas directrices ampliamente
aceptadas acerca de ciertos aspectos de la gestión de los problemas
respiratorios, porque no se han publicado los estudios adecuados acerca de
algunos puntos sobre dicha gestión respiratoria que requieren ser cubiertos.
Debido a que la base científica de muchas de nuestras recomendaciones no está
totalmente establecida, siempre que fue necesario desarrollamos
recomendaciones basadas en el consenso.
Aún hay muchas cuestiones que necesitan respuesta. ¿Cuál es la
manera correcta de ventilar a una persona que tiene los músculos respiratorios
paralizados total o parcialmente? ¿Cuáles son los criterios para la
deshabituación del ventilador? ¿Qué cantidad de trabajo requiere el ventilador?
¿Cómo pueden los pacientes con discapacidad ventilatoria hacer ese esfuerzo
adicional que otro tipo de actividades requieren, sin agotarse? De nuevo, por mi
propia experiencia, sé que hay muchos pacientes que sufren por falta de
respuestas, que posibilitarían un acuerdo generalizado acerca de estos aspectos
de la gestión.
Desde los inicios del Consorcio para la Medicina Medular, sabíamos que
no siempre habría evidencia científica que zanjase los problemas que pudieran
surgir respecto a un tema. De manera que incluimos un análisis de las
necesidades para futuros estudios. Los miembros de nuestro excelente panel
confían en que futuros estudios puedan clarificar los problemas y definir
soluciones. A pesar de ciertas deficiencias descubiertas durante el proceso de
revisión, este documento puede que ayude a los profesionales sanitarios a ser
más conscientes de las necesidades de dichos pacientes.
Hago extensiva mi más profunda gratitud a mis colegas del Comité por su
trabajo constante y a los revisores por sus inapreciables aportaciones. Quisiera
hacer extensivo mi gran reconocimiento a los Veteranos Paralíticos de América
por hacer este esfuerzo posible. Ha sido un placer para mi trabajar con todos
vosotros.
Kenneth C. Parsons, MD

Agradecimientos
El Presidente y los miembros del Comité que desarrollaron las directrices
de los cuidados respiratorios desean agradecer especialmente a todos los
individuos y organizaciones profesionales que son miembros del Consorcio para
la Medicina de la Médula Espinal y a los médicos especialistas y cuidadores de la
salud que revisaron el borrador de este documento. Gracias a los consumidores,
organizaciones de apoyo y al personal de numerosas clínicas y centros de
rehabilitación de lesionados medulares que aportaron su tiempo y experiencia al
desarrollo de esta guía.
Douglas McCrory, MD, y colegas en el Duke Evidence-based Practice
Center (EPC), Centro para la Investigación de Programas Clínicos de Salud, en
Carolina del Norte, sirvieron como consultores de la metodología. Condujeron de
manera magistral la revisión bibliográfica inicial y de segundo nivel, evaluaron la
calidad y fortaleza de las investigaciones, desarrollaron tablas demostrativas y
tasaron la calidad de todas las citas bibliográficas identificadas. Esto incluyó una
actualización y ampliación del alcance original del informe de las pruebas del
EPC, Tratamiento de Enfermedad Pulmonar tras una Lesión Medular Cervical,
desarrollado bajo contrato 290-97-0014 con La Agencia para la Investigación del
Cuidado de la Salud y la Calidad (AHRQ).
A los miembros del Consorcio en el Comité director, representando a 19
profesionales, contribuyentes y organizaciones de consumidores se les unieron
30 revisores expertos durante el proceso de desarrollo de las directrices. Se
redefinieron muchas recomendaciones y se identificaron más pruebas científicas
en la literatura disponible gracias a sus análisis críticos y a sus juiciosos
comentarios. La calidad de la asistencia técnica aportada por estos revisores
contribuyó de manera significativa en el desarrollo del consenso profesional, que
ojalá se haya logrado a lo largo del proceso de desarrollo de esta guía. William
H. Archambault, Esq., realizó un análisis exhaustivo de los aspectos legales y
pólizas sanitarias asociadas a este problema multifactorial y complejo. Además,
el Consorcio y el Comité agradecen el excelente trabajo de edición y consulta de
la sección sobre educación aportada por Theresa Chase, RN, Directora del
Departamento de Educación del Paciente en el Hospital Craig, Englewood,
Colorado.
El Comité que desarrolló la guía agradece el apoyo técnico recibido de
varios departamentos de la asociación de Veteranos Paralíticos de América
(PVA). EL Comité agradece en particular a J. Paul Thomas y Kim S. Nalle en la
Oficina de Coordinación del Consorcio por su ayuda en la organización y
dirección del proceso; James A. Angelo, Kelly Saxton y Karen Long del
Departamento de Comunicación por sus consejos en el texto, forma y aspecto
artístico; y al editor médico Joellen Talbot por su excelente revisión técnica y de
edición de la guía clínica práctica (CPG). Expresamos nuestro reconocimiento,
por su defensa entusiasta y compromiso, al comité de directores y a los oficiales
senior de la PVA, incluyendo al Presidente Nacional Randy L. Pleva, Sr;
Expresidente Joseph L. Fox, Sr.; Director Ejecutivo Delatorro L. McNeal;
Subdirector Ejecutivo John C. Bollinger; y al Director de Investigación, Educación
y Directrices Prácticas Thomas E. Stripling. La generosa financiación por parte
de la PVA ha hecho posible el consorcio CPG y que el desarrollo de la guía haya
sido un éxito.

Panel Members
Kenneth C. Parsons, MD
Panel Chair
(Physical Medicine and Rehabilitation)
Insttute for Rehabilitation Research
Houston,TX
Richard Buhrer,MN, RN, CRRN-A
(SCI Nursing)
VA Puget Sound Health Care System
Seattle, WA
Stephen P. Burns, MD
VA Puget Sound Health Care System
Seattle, WA
Lester Butt, PhD, ABPP
(Psycology)
Craig Hospital
Englewood, CO
Fina Jimenez, RN, Med
(SCI Nursing)
Vancouver Hospital and Health Sciences Center
Vancouver, BC, Cananda
Steven Kirshblum, MD
Kessler Institute for Rehabilitation)
West Orange,NJ
Douglas MAcCrory, MD
(Evidence-based Methology)
Duke Evidence-based Practice Center
Duke University Medical Center
Durham, NC
W. Peter Peterson, MD (Ret.)
(Pulmonary Disease and Internal Medicine)
Denver,CO
Louis R. Saporito, BA, RRT
(Respiratory Therapy)
Wayne, NJ
Patricia Tracy, LCSW
(Social Work)
Craig Hospital
Englewood, CO

Colobarodores
Miembros del consorcio y representantes del comité de dirección.
American Academy of Orthopedic Surgeons
E. Byron Marsolais, MD
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation
Michael L. Boninger, MD
American Association of Neurological Surgeons
Paul C. MArCormick, MD
American Association of Spinal Cord Injury Nurses
Linda Love, RN, MS
American Association of Spinal Cord Injury Psycologists and Social Workers
Romel W. MAckelprang, DSW
American College of Emergency Physicians
William C. DAlsey, MD, FACEP
American Congress of Rehabilitation Medicine
MArilyn Pires, MS, RN, CRRN-A, FAAN
American Occupational Therapy Association
Theresa Gregorio-Torres, MA, OTR
American PAraplegia Society
Lawrence C. Vogel, MD
American Physical Therapy Association
Montez Howard, PT, MEd
American Psycological Association
Donald G. Kewman, PhD, ABPP
American Spinal Injury Association
Michael Priebe, MD
Association of Academic Physiatrists
William O. Mckinley, MD
Association of Rehabilitation Nurses
Audrey Nelson, PhD, RN
Crisopher Reeve PAralysis Foundation
Samuel MAddox
Congress of Neurological Surgeons
Paul C. McCormick,MD
Insurance REhabilitation Study Group
Luois A. Papastrat, MBA,CDMS, CCM
International Spinal Cord Society
John F. Ditunno, Jr., MD
Paralyzed Veterans of America
James Dudley, BSME
U.S. Department of Veterans Affairs
Margaret C. Hammond, MD
United Spinal Association
Vivian Beyda, DrPH
Paralysed Veterans of America
James Dudley, BSME
U.S. Department of Veterans Affairs
Margaret C. HAmmond, MD
Vivian Beyda, DrPH

Revisores Expertos
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation
David Chen,MD
Rehabilitation Institute of Chicago
Michael Y. Lee, MD
University of North Carolina at Chapel Hill
Steven A. Stiens, MD, MS
University of Washington
American Association of Spinal Cord Injury Nurses
Cathy Farnan, RN, MS, CRRN, ONC
Thomas Jefferson University Hospital
Mary Ann Reilly,BSN, MS, CRRN
Santa Clara Valley Medical Center
American Association of Spinal Cord Injury Psycologists and Social Workers
Charles H. Bombardier, PhD
RehabilitationMedicine, University of Washington School of Medicine
Terrie Price, PhD
Rehabilitation Institute of Kansas City
American Congress of Rehabilitation Medicine
MArilyn Pires, RN, MS, CRRN-A, FAAN
Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center
Karen Wunch, MS, RN, CRRN, CNAA, FACRM
Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center
American Ocupational Therapy Association
Franki Cassaday, OTR
Craig Hospital
Gabriela G. Stiefbold, OTR, ATP
Kessler Institute for REhabilitation
American Paraplegia Society
David W. Hess, PhD, ABPP (RP)
Virginia Commonwealth University
Michael Y. Lee, MD
University of North Carolina at Chapel Hill
Steven A. Stiens, MD, MS
University of Washington
American Physical Therapy Association
Elisabeth Alvarez, PT
University of Maryland MEdical Center
R. Adams Cowley Shock Trauma Center
Kandra L. Betz, MS, PT
VA Puget SOund Health Care System
American Spinal Injury Association
John Bach, MD
The University Hospital
University of Medicine and Dentistry of New Jersey
David Chen, MD
Rehabilitation Institute of Chicago
Association of Rehabilitation Nurses
E. Catherine Cash, RN, MSN
James A. HAley VA Medical Center
Iliene Page, BSN, MSN, ARNP-C
James A. Haley VA Medical Center
Insurance Rehabilitation Study Group
Louis A. Papastrat, MBA, CCM, CDMS, Viee President
Medical Management AmReHealthCare

Adam L. Seidner, MD, MPH
Travelers Property Casualty Company
James Urso, BA
Travelers Property Casualty Company
U.S. Department of Veternas Affairs
Jeffrey Harrow, MD, PhD
Spinal Cord Injury Service
James A. Haley VA Medical Center
Steve H. Linder, MD
VA Palo Alto Helath Care System
Harry G. Goshgarian, PhD
Wayne State University, School of Medicine
Revisores
Robert Levine, MD
University of Texas School of Medicine, HOuston

Resumen de las Recomendaciones
Valoración inicial de la Lesión Medular
Aguda
1. El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible lesión medular,
tanto en campo como en la unidad de emergencias, deberá ser conducido
según los principios básicos de soporte vital, soporte cardiaco avanzado y
soporte vital avanzado en traumatizados de American Heart Association y
American College of Surgeons.
2. Hágase un examen físico y un historial inicial que incluya lo siguiente:
Historial médico relevante.
Historial previo de enfermedad pulmonar.
Medicación actual
Abuso de substancias.
Deficiencia neurológica.
Lesiones concomitantes.
3. El análisis de laboratorio inicial debería incluir:
Gases en sangre arterial.
Estudio de laboratorio rutinario (hemograma, bioquímica, perfil de
coagulación, perfil enzimático, urianálisis, perfil toxicológico).
Radiografía de tórax.
ECG
Realizar valoraciones periódicas de la función respiratoria incluyendo:
Molestias respiratorias referidas por el paciente.
Examen físico del sistema respiratorio.
Radiografía de tórax cuando sea indicado.
Pulsoximetría continua
Funcionamiento de los músculos respiratorios: capacidad vital (VC) y
presión inspiratoria negativa máxima.
Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) o pico de flujo al toser.
Nivel neurológico y extensión del déficit.
4. Monitorizar la saturación de oxígeno y el CO2 en aire espirado para medir la
calidad del intercambio de gases durante los primeros días tras la lesión, en
relación a las molestias respiratorias referidas por el paciente.
Prevención y Tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía
5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infección,
incluyendo:
Aumentos de temperatura.
Cambios en el ritmo respiratorio.
Acortamiento de la respiración.
Incremento en la ansiedad.
Aumento del volumen, frecuencia o succionado de las secreciones y la
consistencia de las mismas.
Disminución de la capacidad vital.
Disminución del pico de flujo espiratorio, especialmente al toser.
6. Intubar al paciente por las razones siguientes:
Fallo respiratorio intratable, especialmente si falla la Presión Positiva
Continua en Vía Aérea (CPAP), la Presión Positiva de Dos Niveles en la
Vía Aérea (BiPAP) o la ventilación no invasiva.
Riesgo demostrable de aspiración o riesgo alto de aspiración además de
compromiso respiratorio.

7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar con pruebas
más específicas la mecánica pulmonar y ventilatoria.
8. Poner en práctica los siguientes procesos para limpiar las vías de
secreciones:
Forzar la tos.
Utilizar un in-exsufflator/exsufflator®
Respiración Intermitente con Presión Positiva (RPPI) forzada.
Respiración glosofaríngea.
Respiraciones profundas y toser.
Incentivador respiratorio.
Fisioterapia torácica.
Ventilación Intrapulmonar Percusiva.
Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva de Dos
Niveles en la Vía Aérea (BiPAP).
Broncoscopia.
Posicionamiento (Trendelenburg o supina).
9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho e
izquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmática.
10. El tratamiento eficaz de la atelectasia o la neumonía requiere de la
reexpansión del tejido pulmonar afectado. Varios métodos incluyen:
Respiraciones profundas y tos voluntaria.
Técnicas de tos forzada.
Tratamientos de insuflado-exuflado.
RPPI forzada.
Fisioterapia torácica
Ventilación intrapulmonar percusiva (IPV).
Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva de Dos
Niveles en la Vía Aérea (BiPAP).
Broncoscopia con lavado bronquial.
Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg.
Fajas Abdominales
Medicación.
Ventilación Mecánica
Indicaciones para la Ventilación Mecánica
Fallo Respiratorio
Atelectasia Intratable
11. Si el paciente precisa de ventilación mecánica, seguir un protocolo que
incluya volúmenes crecientes de capacidad pulmonar para resolver o
prevenir la atelectasia.
12. Ajustar el ventilador de manera que el paciente no sobrepase los ajustes de
la máquina.

Surfactante, Presión Positiva al final de la
Espiración (PEEP) y Atelectasia
13. Reconocer el papel del surfactante en la atelectasia, especialmente cuando
el paciente esta con el ventilador.
Complicaciones a Corto y Largo Plazo de la
Atelectasia
14. Emplear un protocolo de ventilación mecánica que prevenga los picos de alta
presión inspiratoria del ventilador. Considerar la posibilidad de un pulmón
deformado o “atrapado” en los pacientes que tengan problemas para
deshabituarse y que hayan tenido un catéter torácico o cirugía torácica.
Neumonía
15. Usar el esfuerzo activo para prevenir la neumonía, la atelectasia y la
aspiración.
Embolismo pulmonar y efusión pleural
16. Monitorizar a los pacientes para evitar embolismos pulmonares y efusiones
pleurales
Ventilación a largo plazo
17. Valorar la necesidad de ventilación a largo plazo
Realizar el pedido del equipo lo antes posible.
Si se precisa de un ventilador, recomendar a los pacientes que tengan otro
de reserva.
Destete del Ventilador
18. Considerar el uso de la Respiración progresiva sin ventilador (PVFB) antes
que la Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (SIMV).
PVFB frente a SIMV
Destete Parcial
Respiración electrofrénica
19. Para pacientes con apnea, valorar la posibilidad de respiración
electrofrénica.
20. Considerar las ventajas del uso a corto o largo plazo de ventilación no
invasiva frente a la intubación inicial y traqueostomía a largo plazo si el
personal sanitario tiene la experiencia y los conocimientos suficientes en el
uso de dichos dispositivos.
Trastornos Respiratorios Durante el Sueño
21. Realizar una evaluación mediante polisomnografía en aquellos pacientes con
exceso de somnolencia diurna u otros síntomas de trastornos respiratorios
durante el sueño.
22. Prescribir una terapia de presión positiva en la vía aérea en caso de
pronosticar un trastorno respiratorio.

Disfagia y Aspiración
23. Evaluar al paciente en función de los siguientes factores de riesgo:
Posición supina.
Shock medular.
Enlentecimiento del tracto digestivo.
Reflujo gástrico.
Incapacidad de girar la cabeza para escupir lo regurgitado.
Medicación que provoque enlentecimiento de la actividad gastrointestinal o
que cause vómitos o náuseas.
Cirugía reciente de la medula cervical.
Presencia de traqueostomía.
Edad avanzada.
24. Prevenir el riesgo de aspiración involucrando a todos los cuidadores,
incluyendo a los terapeutas respiratorios, foniatras, fisioterapeutas,
farmacólogos, enfermeras y médicos al cuidado del paciente.
Establecer un sistema de alarma en pacientes con alto riesgo de
aspiración.
Posicionar al paciente correctamente.
Asegurar de que exista fácil acceso a una luz de aviso a la enfermera y al
sistema de emergencia.
Mantener, cuando sea posible, al paciente sentado durante las comidas.
Monitorizar a los pacientes sin traqueostomía que tienen factores de riesgo
o signos o síntomas de disfagia.
Si se ve que el paciente esta aspirando y está con volúmenes altos de
ventilación, controlar de cerca la presión del pico inspiratorio.
25. Considerar la traqueostomía para los pacientes que estén aspirando. Si el
paciente que esta aspirando ya tiene una traqueostomía, el balón de la
traqueostomía sólo debería ser desinflado cuando el foniatra –posiblemente
la enfermera y el terapeuta de la respiración- está presente. (todo el personal
involucrado debería tener experiencia con la succión). Monitorizar SPO2
como un indicador temprano del impacto de la aspiración.
Valoración Psicosocial y Tratamiento
Adaptación a la Tetraplejia Dependiente de Ventilador
26. Considerar el modo en que el individuo se está adaptando a la lesión
medular, incluyendo el estado psicológico del individuo tras la lesión.
Realce de la capacidad de sobrellevarlo y el bienestar general
27. Ayudar al paciente y a la familia en sobrellevar el trauma.
Estado Afectivo
28. Monitorizar los estados de ánimo postraumáticos del paciente ,
específicamente por la aparición de depresión y ansiedad.
Abuso de Sustancias
29. Valorar en el paciente la presencia de hallazgos patológicos asociados al
abuso de sustancias comenzando en el periodo agudo de rehabilitación.

Dolor
30. Valorar el grado de dolor del paciente, si tiene, y establecer qué tipo de dolor
para determinar las modalidades de tratamiento físico y psicológico más
adecuadas.
Daño Cerebral Secundario Leve
31. Evaluar la posibilidad de daño cerebral asociado como indica la situación
clínica.
Capacidad de Toma de Decisiones
32. Determinar si el individuo está capacitado para tomar decisiones y dar
consentimiento informado en cuestiones médicas mediante el examen de los
siguientes puntos:
Daño orgánico
Medicación
Reacciones psicológicas
Abuso de sustancias pre-morbido
Dolor
Directrices de Salud Avanzadas
33. Discutir directrices avanzadas -en concreto, los deseos del paciente en
cuanto a soporte vital y tratamientos médicos duraderos- con el paciente
capacitado o con sus familiares para determinar la validez de los
documentos tras el trauma.
Cuidados por Parte de la Familia
34. Cuando sea adecuado, valorar y apoyar el funcionamiento de la familia.
Trato íntimo y sexualidad
35. Explorar con el paciente y con las partes interesadas los aspectos de
sexualidad y trato intimo.
Establecimiento de un sistema eficaz de comunicación
36. Valorar la habilidad del paciente para comunicarse, y asegurarse que todo el
personal es capaz de comunicarse con el paciente y determinar sus
necesidades y preocupaciones.
Desarrollo de un Programa Educacional
37. Planificar, diseñar, poner en práctica y evaluar un programa educacional
para ayudar a los individuos con lesión medular, a sus familias y a sus
cuidadores a alcanzar los conocimientos y habilidades necesarias que
permitirá a los individuos mantener un estado respiratorio saludable, prevenir
complicaciones pulmonares, volver a casa y continuar con una vida lo más
completa dentro de la comunidad.
Planificación del Alta
38. El hecho de trabajar el paciente y sus familiares con un equipo
multidisciplinar, permite desarrollar un plan de alta para el paciente con
lesión medular dependiente de un ventilador, en la transición de las
instalaciones clínicas a un entorno menos restrictivo, preferiblemente en
casa.

I. Reformas en Casa
39. Evaluar y en su caso reformar la casa de manera que se ajusten a las
necesidades de la silla de ruedas y del equipo de respiración.
II. Cuidadores
40. Los trabajadores sociales, miembros familiares, asistentes privados y otras
personas entrenadas en el cuidado personal y el manejo respiratorio en
pacientes con lesión medular deberían prestar su asistencia o estar
disponibles las 24 horas del día. El cuidado eficiente del paciente depende
de una planificación cuidadosa por parte de los cuidadores domiciliarios y
una correcta gestión del inventario medico de suministros domiciliarios
III. Equipamiento Médico No fungible
41. Prescribir el equipamiento médico no fungible apropiado para uso en casa
basándose en las evaluaciones de los terapeutas y del paciente. Tener en
cuenta las medidas de emergencia (ej: generador de reserva y alarmas) y
tecnología de apoyo como parte de un entorno seguro y efectivo.
IV. Transporte
42. Utilice una furgoneta con ascensor y anclajes o transporte publico adecuado
para trasladar al paciente con lesión medular dependiente de un ventilador.
El paciente debería ir acompañado de un cuidador entrenado en la atención
personal y respiratoria.
V. Recursos Económicos
43. Evaluar en profundidad los recursos financieros del paciente y proporcionar
ayuda experta solicitando ayudas sociales y en la coordinación para
maximizar todos los recursos disponibles.
VI. Ocio
44. Explorar y suministrar información acerca de actividades o hobbies que
entretengan, de ocio, recursos de la comunidad y equipamiento de recreo
adaptable.
VII.Actividades o hobbies vocacionales
45. Organizar una evaluación de la vocación del paciente para encontrar
aptitudes especiales, intereses y habilidades físicas; factor importante en las
necesidades de transporte y en los servicios de atención.
VIII. Recursos tras el alta hospitalaria
46. Identificar en el vecindario los recursos médicos y otros recursos para la
transición incluyendo:
Especialistas locales.
Servicio de cuidados respiratorios.
Proveedores y servicios a domicilio de equipamiento médico duradero.
Farmacias.
Servicios de asistencia domiciliaria.
Grupos de apoyo.

El Consorcio para la Medicina
Medular
En 1995 se unieron diecisiete organizaciones, incluyendo la PVA, en un
consorcio para desarrollar unas directrices para la práctica clínica de la
medicina medular. Hay un comité de dirección que gobierna las operaciones
del consorcio, dirigiendo el proceso de desarrollo de la guía, identificando los
temas y seleccionando al plantel de expertos para cada tema. El comité de
dirección está compuesto por un representante de cada uno de las
organizaciones pertenecientes al consorcio, con experiencia en la práctica
clínica. La PVA proporciona apoyo financiero, administrativo y la coordinación
en la programación de las actividades del consorcio.
Después de analizar los procesos empleados en el desarrollo de otras
guías, el comité de dirección del consorcio acordó por unanimidad un nuevo
modelo, modificado, basado en la evidencia clínica y epidemiológica derivada
de la Agencia para la Investigación de la Calidad y del Cuidado de la Salud
(AHRQ). El modelo es el siguiente:
Interdisciplinar, para reflejar la cantidad de información que la comunidad
de la medicina medular requiere.
Capacidad de respuesta con una fecha tope de un año para completar
cada grupo de directrices.
Basado en la realidad, para sacar el máximo partido a la energía y el
tiempo escaso de los médicos que actúan como miembros del plantel y
revisores expertos.
El enfoque del consorcio al desarrollo de unas directrices basadas en la
evidencia es tanto innovador como eficiente económicamente. El proceso
reconoce las especiales necesidades de la comunidad nacional de la Medicina
Medular, fomenta la participación tanto de los representantes de los
consumidores con lesión medular como de los pagadores, y pone el énfasis en
el uso de la evidencia científica jerarquizada disponible en la literatura
internacional.
El Consorcio para la Medicina Medular es único en el campo de las
guías para la práctica clínica, emplea estrategias de gestión muy efectivas
basadas en la disponibilidad de recursos en la comunidad de cuidadores de la
salud; está coordinada por una asociación de consumidores reconocida a nivel
nacional con una buena reputación en la prestación de un servicio efectivo y
aconsejando a personas con lesión medular y enfermas; e incluye a terceros y
organizaciones reaseguradoras a todos los niveles del proceso de desarrollo y
diseminación. El consorcio tiene previsto iniciar el trabajo en dos o mas temas
por año, revisando las directrices completadas en años anteriores a medida
que nuevas investigaciones lo sugieran.

Proceso de Desarrollo de la Guía
El sistema adoptado por el Consorcio para la Medicina Medular para
desarrollar la guía consta de doce pasos, que conducen al consenso de los
miembros del plantel y a la ratificación por parte de la organización después de
que el comité de dirección elija un tema, se elige al plantel de expertos. Los
expertos habrán demostrado ser líderes en el tema de trabajo demostrable
mediante investigación científica independiente y publicaciones después de
que el comité de dirección y los miembros del plantel especifiquen y detallen el
tema, un grupo de asesores del método revisan la literatura internacional;
preparan tablas de evidencia que gradúan y clasifican la calidad de la
investigación, y llevan a cabo meta-análisis estadísticos y otros estudios
especializados según se requiera. El presidente del plantel asigna a los
distintos miembros del plantel en función de su área de experiencia, partes
específicas del tema. Comienza la escritura de cada parte usando las
referencias y otro material suministrado por el grupo de apoyo del método.
Después de que los miembros del plantel completen sus secciones se
genera un borrador durante la primera reunión del plantel al completo. El
plantel incorpora nuevas pruebas y citas bibliográficas no disponibles
anteriormente. En este punto, se añaden tablas, gráficos, algoritmos y otros
elementos gráficos, así como una bibliografía completa y el documento al
completo es enviado a revisión por parte de la asesoría jurídica.
Tras un análisis legal para estudiar aspectos de monopolio,
desequilibrios comerciales y aspectos de la política sanitaria, el borrador del
documento es revisado por expertos clínicos de cada uno de las
organizaciones del consorcio además de otros expertos clínicos y
consumidores selectos. Los comentarios de las revisiones son agrupados,
analizados e introducidos en una base de datos y se revisa el documento para
reflejar los comentarios de los revisores. Tras una segunda revisión legal se
distribuye el documento a todos los comités directivos de las organizaciones
del consorcio. Los detalles técnicos finales se discuten entre el director del
plantel, miembros de los comités de las organizaciones y expertos del plantel.
Si entonces hay cambios sustanciales el borrador pasa por una última revisión
legal. El documento está listo para edición, maquetación, y después para ser
publicado.
Los beneficios de una guía para la práctica clínica de la Medicina
Medular son numerosos. De entre los resultados y aplicaciones más
significativas destacan:
Opciones y estándares para la práctica clínica.
Formación y entrenamiento médico y de la salud.
Construcción de bloques para caminos y algoritmos.
Estudios de evaluación de resultados y uso de la guía.
Identificación de espacios de investigación.
Estudios de costes y políticas para una mejor cuantificación.
Fuente primaria de información para el consumidor y para la educación del
público.
Base de conocimiento para lograr un mejor consenso profesional.

Metodología
Revisión Bibliográfica
Para esta guía de Cuidados Respiratorios tras una lesión Medular se
diseñó la revisión bibliográfica de manera que se identificaran pruebas empíricas
en pacientes con lesión medular cervical aguda traumática, fuese cual fuese el
grado de integridad de la lesión. Nos centramos en el periodo de días y meses
tras la lesión aguda, así como en el seguimiento a largo plazo durante años. Se
descartaron las complicaciones no pulmonares de la lesión medular y los trombo
embolismos venosos/embolos pulmonares. Las pruebas no incluyen a aquellos
pacientes con lesión medular por debajo del nivel cervical o debilidad de los
músculos respiratorios como consecuencia de problemas neuromusculares u
otros problemas medulares, como el síndrome de Guillain-Barré o la polio. Las
bases de datos que se rastrearon fueron: MEDLINE (1966–Dic 2000),
HealthSTAR (1975–Dic 2000), Cumulative Index to Nursing & Allied Health
Literature (CINAHL) (1983–Ene 2001), y EMBASE (1980–Feb 2000). Las
estrategias de búsqueda combinaban el concepto de lesión medular (mediante el
uso de términos MeSH sobre lesiones medulares, paraplejia, tetraplejia y
palabras en el texto acerca de tetraplejia, cuadriplejia y paraplejia) con el
concepto de enfermedad pulmonar. La búsqueda se restringió a artículos
relativos a la especie humana y publicados en inglés.
Se incluyeron estudios empíricos o artículos revisados después de
rastrear según los siguientes criterios:
1. La población del estudio incluye lesión cervical medular traumática.
2. La pregunta del estudio se relaciona con la pregunta de la búsqueda
explicada arriba.
3. El estudio incluye datos acerca de resultados en cuanto a la salud,
utilización de servicios sanitarios, resultados económicos o medidas
fisiológicas relacionadas con el estado respiratorio.
4. El diseño del estudio es un ensayo controlado, ensayo prospectivo con
historiales de controles, estudio de cohortes retrospectivas o prospectivas o
series de casos con diez o más sujetos.
Se excluyeron los trabajos en los que la población del estudio eran niños
(todos los sujetos o la media de edad <18 años) o cuando el diseño del estudio
incluía series de casos de menos de diez sujetos o el informe de un caso clínico.
Cada artículo se revisó de manera independiente por al menos dos
investigadores.

Clasificación de los Artículos
Para calcular la validez interna los investigadores utilizaron la jerarquía
reseñada en la tabla 1.
TABLA 1
Niveles de jerarquía en la Evidencia Científica
Nivel Descripción
I Ensayos aleatorios largos con resultados bien definidos (y bajo riesgo de error)
II Ensayos pequeños aleatorios con resultados inciertos (y riesgo de moderado a
alto de error)
III Ensayos no aleatorios con controles contemporáneos o concurrentes.
IV Ensayos no aleatorios con control de historiales
V Series de casos sin controles
Además, se evaluó cada estudio en busca de factores que afectasen la
validez externa de acuerdo a los criterios siguientes:
¿Se describieron los criterios de selección de los pacientes?
¿Los pacientes del estudio fueron adecuadamente caracterizados de
acuerdo al nivel y grado de lesión medular?
¿Se definió claramente los criterios para los resultados (por ejemplo
tiempos, mediciones, fiabilidad)?
¿Se describió adecuadamente el cuidado que se dispenso a los pacientes
para poder reproducirlo?
¿Se informó de los resultados de acuerdo al nivel de la lesión (cervical
mínimo alto [C4 o superior] frente a cervical bajo [por debajo de C4] o el
estado ventilatorio (respiración independiente frente a ventilación
dependiente)?
Estos puntos no se aglutinaron en una puntuación general de calidad,
pero fueron considerados de manera individual. Los estudios coincidentes con
los criterios arriba mencionados fueron resumidos en el informe de AHRQ o en
informes de actualización, que incluían temas adicionales expresamente
rastreados para esta guía, preparados para el plantel de expertos de la guía. En
algunas secciones del informe se citan estudios adicionales que no cumplen los
criterios arriba mencionados cuando no se disponía de pruebas suficientes de
calidad alta sobre la población objetivo. Estos estudios no están jerarquizados de
acuerdo a los criterios de calidad.

Clasificación de las Recomendaciones de la Guía
Después de que los miembros del plantel hayan realizado los borradores
de sus secciones de la guía, cada recomendación se clasificó en función del nivel
de la evidencia científica que la apoyaba. El marco de trabajo que utilizó el grupo
de metodología se perfila en la Tabla 2. Debería destacarse que, tanto estas
clasificaciones, como la tabla de clasificación de las pruebas, representan la
fuerza de la evidencia científica en la que se basan, no la fuerza de la
recomendación en sí misma. La fuerza de la recomendación queda indicada
mediante el lenguaje que explica el fundamento.
TABLA 2
Categoría de la Fuerza de la Evidencia Asociada a las Recomendaciones
Categoría Descripción
A La recomendaciones de la guía están apoyadas por uno o más estudios
de nivel I.
B La recomendaciones de la guía están apoyadas por uno o más estudios
de nivel II.
C Las recomendaciones de la guía están apoyadas solo por uno o más
estudios de nivel III, IV o V..
Fuente: Sackett, D.L., Recomendaciones clínicas y reglas en el uso de antitrombóticos, Chest 95 (2 Suppl)
(1989), 2S-4S; y el U.S. Preventive Health Services Task Force, Guía para los Servicios de Clínica Preventiva,
2ª ed. (Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.
La categoría A necesita que la recomendación esté apoyada por al
menos un estudio bien diseñado, aleatorio, controlado, con resultados
estadísticamente significativos que soporten de manera consistente la afirmación
de la guía. La categoría B requiere que la recomendación esté apoyada por
pruebas científicas de al menos un estudio pequeño, aleatorio, de resultados
imprecisos; ésta categoría puede incluir estudios pequeños con resultados
precisos con bajo nivel de significación estadística. Las recomendaciones de la
categoría C pueden estar apoyadas por estudios controlados no aleatorios o por
ensayos en los que no se usaron controles.
Si la literatura que apoya una recomendación viene de dos o más niveles
se informa del nivel y el número de los mismos (por ejemplo: en el caso de una
recomendación avalada por dos estudios, uno de nivel III y el otro de nivel V, la
“evidencia científica” se indica como “III/V”). En los casos en los que no existe
literatura científica publicada como para desarrollar la recomendación, se realiza
un consenso de los miembros del panel y de revisores expertos externos y se
indica como “consenso de expertos”.

Clasificación del Consenso del Plantel
El grado de acuerdo entre los miembros del plantel respecto a las
recomendaciones se valoró como bajo, moderado o alto. Se le pidió a cada
miembro del panel que dijese su grado de acuerdo en una escala del uno al
cinco, con el uno siendo neutral y el cinco el grado máximo de acuerdo. Se
sumaron las puntuaciones de los miembros del panel y se calculó la media
aritmética. Este valor medio se trasladó a una escala de bajo, moderado o alto,
como se muestra en la Tabla 3. Cualquier miembro del plantel podía abstenerse
de la votación por diversos motivos, incluyendo, aunque no limitado a, la falta de
experiencia asociada a la recomendación a debate.
TABLA 3
Grados de Acuerdo del Panel con las Recomendaciones
Nivel Valor Medio de Acuerdo
Bajo Desde 1,0 hasta menos de 2,33
Moderado Desde 2,33 hasta menos de 3,67
Alto Desde 3,67 hasta 5,0

Recomendaciones
Valoración Inicial de la Lesión Medular Aguda
1. El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible lesión
medular, tanto en campo como en la unidad de emergencias, deberá ser
conducido según los principios básicos de soporte vital, soporte
cardiaco avanzado y soporte vital avanzado en traumatizados de la
American College of Súrgenos.
(Evidencia científica-V; grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-
Alta)
Las directrices de la Asociación Americana del Corazón y del Colegio
Americano de Cirujanos sugieren los estándares profesionales para el
cuidado de urgencias respiratorias y cardiovasculares. Las directrices se
basan en la evidencia y se revisan con regularidad y se cambian cuando está
justificado. Están destinadas a las necesidades de los individuos con lesión
medular en las fases de emergencia y cuidado urgente.
2. Realizar un examen físico y un historial clínico que incluya:
Historial clínico relevante
Historial previo de enfermedad pulmonar
Medicación actual
Abuso de sustancias
Déficit neurológico
Lesiones concomitantes
(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del
panel- Alta)
Nota: Ver fundamento de la recomendación 3
3. El análisis de laboratorio inicial debería incluir:
Gases en sangre arterial.
Estudio de laboratorio rutinario (hemograma, bioquímica, perfil de
coagulación, perfil enzimático, urianálisis, perfil toxicológico).
Radiografía de tórax.
EKG
Realizar valoraciones periódicas de la función respiratoria incluyendo:
Molestias respiratorias referidas por el paciente.
Examen físico del sistema respiratorio.
Imagen de tórax como se indica.
Pulsoximetría continua.
Funcionamiento de los músculos respiratorios: capacidad vital (VC) y
presión inspiratoria negativa máxima.
Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) o pico de flujo al toser.
Nivel neurológico y grado de discapacidad.

panel- Alta)
Los problemas pulmonares son patologías comunes asociadas a las
lesiones medulares, especialmente en lesiones cervicales o torácicas altas. El
examen clínico, incluyendo el ritmo y patrón respiratorio, las quejas del
paciente, auscultación y percusión torácica, contribuyen de manera
significativa al cuidado inicial y de continuación del paciente con lesión
medular alta. Las mediciones de la mecánica pulmonar deberían documentar
todas las secuencias de tendencias de la función pulmonar. Si se vigilan estos
parámetros de cerca, se pueden identificar y tratar de una manera controlada
los déficit de la funcionalidad pulmonar antes de que sean clínicamente
urgentes.
En las horas y días siguientes a la lesión, el nivel de la lesión neuronal
puede ascender, provocando cambios en la función respiratoria que requieren
atención urgente. Además, aquellos pacientes con lesión medular cervical alta
(C3-C5) pueden extenuarse durante los primeros días tras la lesión,
especialmente porque son incapaces de expectorar las secreciones. Con los
métodos de valoración habituales, como las radiografías de tórax, se ha visto
que pueden fallar a la hora de identificar patologías respiratorias y, por tanto,
no se puede confiar en ellos como única prueba de funcionamiento normal. Sin
embargo, las radiografías de tórax proporcionan información diagnóstica
valiosa cuando se identifica una patología.
4. Monitorizar la saturación de oxígeno y el final de la onda de CO2 para
medir la calidad del intercambio de gases durante los primeros días tras
la lesión, en relación a las molestias respiratorias referidas por el
paciente.
panel- Alta)
Monitorizar el nivel de saturación de oxígeno es una manera no
invasiva de vigilar la calidad del intercambio de gases. Esta puede ser una
manera de identificar cambios en la función pulmonar y patologías en
desarrollo mucho antes de que se conviertan en urgencias clínicas. Examinar
los niveles de gas en sangre arterial en función de las quejas del paciente y
empeoramientos del nivel de saturación de oxígeno. Descensos en los
niveles de saturación de oxígeno y un aumento en la demanda para
suministrar oxígeno puede que esté asociado con la retención de CO2 y ser
un indicador de la necesidad de iniciar la ventilación mecánica.
Prevención y Tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía
La principal causa de mortalidad en pacientes con tetraplejia son la
neumonía, la atelectasia y otras complicaciones respiratorias, y tienen una
incidencia del 40-70% (Bellamy et al., 1973; Carter, 1987; Kiwerski, 1992;
Reines y Harris, 1987). En un estudio aparece que el 60% de los pacientes
con lesión de C3 y C4 con ventilación, cuando fueron trasladados a
instalaciones de atención terciaria se vio que tenían atelectasia (Peterson et
al., 1999).

5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infección,
incluyendo:
Aumentos de temperatura.
Cambios en el ritmo respiratorio.
Acortamiento de la respiración.
Incrementos en el pulso.
Incremento en la ansiedad.
Aumento del volumen de las secreciones, frecuencia o succionado y la
consistencia de las mismas.
Disminución de la capacidad vital.
Disminución del pico de la tasa de flujo espiratorio, especialmente al toser.
Nota: Si la atelectasia y la neumonía son visibles en la radiografía de tórax establecer un
tratamiento adicional y realizar seguimiento radiográfico seriado. Si la temperatura, el
ritmo respiratorio, la capacidad vital o la tasa de flujo espiratorio siguen una tendencia en
la dirección adversa, realizar una radiografía de tórax.
(Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-
Alta)
Ya que la incidencia de atelectasia y neumonía es tan alta en los
pacientes tetrapléjicos, es necesario prestar especial atención a la monitorización
de estas complicaciones en los pacientes. La localización más común de
atelectasia es el lóbulo inferior izquierdo. El médico debe intentar girar al paciente
hacia un lado o sentarlo para poder realizar una evaluación completa del lóbulo
inferior izquierdo, que con frecuencia falla en la auscultación de la pared torácica
delantera (Sugarman, 1985).
Deberían emplearse otros métodos de evaluar al paciente, incluyendo la
determinación seriada de la capacidad vital del paciente, la tasa de flujo
espiratorio, fuerza de inspiración negativa (NIF) y oximetría. Esto debería
reflejarse en una hoja de flujo individual, especialmente diseñada para este
propósito o en una gráfica. Si cualquiera de estas mediciones empieza a
deteriorarse, debería hacerse una radiografía de tórax. Debería hacerse también
la radiografía de tórax si se deterioran los signos vitales, si aumenta la disnea
subjetiva o si cambia la cantidad del esputo.
Cuanto más alto sea el nivel de la lesión medular mayor es el riesgo de
complicaciones pulmonares. Wang et al., (1987) documentaron una reducción del
pico de la tasa de flujo espiratorio en pacientes tetrapléjicos. Ya que dicho pico
es importante en la tos, podría esperarse que cuanto más alta la lesión medular,
mayor probabilidad de retención de secreciones y atelectasia.
6. Intubar al paciente por las razones siguientes:
Fallo respiratorio intratable, especialmente si falla la Presión Positiva
Continua en Vía Aérea (CPAP), la Presión Positiva de dos Niveles en la Vía
Aérea (BiPAP).o la ventilación no invasiva.
Riesgo demostrable de aspiración o riesgo alto de aspiración además de
compromiso respiratorio.
(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-
Alta)
La decisión de intubar a los pacientes con lesión medular es siempre
difícil. Hay pruebas de que los pacientes con ventilación no invasiva tienen
menos complicaciones respiratorias que aquellos con ventilación invasiva (Bach

et al. 1998). Sin embargo, a menos que los médicos y otro personal al cuidado
del paciente tengan experiencia adecuada en el manejo de los pacientes
tetrapléjicos que no están en ventilación mecánica, puede que sea más seguro
para el paciente el estar intubado y ventilado de acuerdo al protocolo del
Apéndice A. En estos casos es preferible además, trasladar al paciente a un
centro especializado con la experiencia en el cuidado de los pacientes
tetrapléjicos (Applebaum, 1979; Bellamy et al., 1973).
7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar con
pruebas más especificas la mecánica pulmonar y ventilatoria.
(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel-
Alta)
La manera más simple y rápida de hacer un seguimiento del paciente es
monitorizar, al lado de la cama y de manera seriada, la capacidad vital del
paciente. Si los signos vitales del paciente se deterioran, especialmente el ritmo
cardiaco o respiratorio o si hay un declive de la capacidad vital, hay que valorar el
pico de la tasa de flujo, FEV1 y NEF, para confirmar y pueden sugerir el
desarrollo de una atelectasia o una neumonía siendo indicado entonces realizar
una radiografía de tórax. Por tanto, cualquier empeoramiento del estatus
respiratorio debe correlacionarse con cualquier cambio en el nivel de la lesión así
como con cualquier cambio en el estado de los pulmones del paciente. Si el
estatus ventilatorio se deteriora significativamente, cualquiera que sea la causa,
puede que el paciente precise de ventilación mecánica. (Ver Ventilación
Mecánica). Complicaciones abdominales, como distensión intestinal, pueden
aumentar la presión sobre el diafragma y por tanto ser un factor más en el
problema de la atelectasia basal. Por tanto, las complicaciones abdominales
deben diagnosticarse y tratarse rápidamente.
8. Poner en práctica los siguientes procesos para limpiar las vías de
secreciones:
Forzar la tos.
Utilizar un in-exsufflator/exsufflator®
Respiración Intermitente con Presión Positiva (RPPI) “dilatación.”
Respiraciones profundas y toser.
Espirometría forzada.
Ventilación Intrapulmonar Percusiva.
Presión Positiva Continua en vía aérea (CPAP) y Presión Positiva de Dos
Niveles en la Vía aérea (BiPAP).
Broncoscopia.
Posicionamiento (Trendelenburg o supina).
panel- Alta)
La habilidad del paciente para librarse de las secreciones puede
evaluarse en el examen físico. Se le puede pedir al paciente que tosa, y se
puede estimar la fuerza de la tos. Se puede observar también los movimientos
torácicos y abdominales con respiraciones profundas. Se pueden emplear estos
signos de manera individualizada o combinados, y también junto con medicación.
(Ver Medicación).

9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho e
izquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmática.
panel- Alta)
Pacientes con parálisis diafragmática unilateral tienen más probabilidad de
desarrollar atelectasia en el lado de la parálisis del diafragma. Se puede deducir si
hay parálisis diafragmática según el grado de lesión detectado en el examen
radiológico de la médula cervical y por el examen neurológico, que definen el nivel
de sensación y parálisis de las extremidades, cuello y músculos torácicos. Sin
embargo, hay algunos pacientes con parálisis uni o bilateral del diafragma
imprevista.
Se pueden tratar las complicaciones respiratorias estando el paciente con
ventilación mecánica o sin ella. Un buen indicador para realizar una fluoroscopia
del diafragma es si el paciente tiene atelectasia unilateral intratable. Además si un
paciente es incapaz de deshabituarse del ventilador, la fluoroscopia diafragmática
puede revelar si hay o no parálisis uni o bilateral del diafragma. Si la atelectasia
basal está al lado del diafragma, ésta puede obliterar radiográficamente al
diafragma, y puede que a veces el movimineto diafragmático no sea detectable con
fluoroscopia. En estos casos, puede que sea necesario diagnosticar
radiográficamente la atelectasia antes de realizar la evaluación mediante
fluoroscopia.
10. El tratamiento eficaz de la atelectasia o la neumonía requiere de la
reexpansión del tejido pulmonar afectado. Varios métodos incluyen:
Respiraciones profundas y toses voluntarias.
Técnicas de tos forzada.
Tratamientos de insuflado-exuflado.
RPPI forzada.
Ventilación Intrapulmonar Percusiva (IPV).
Presión Positiva Continua en vía aérea (CPAP) y Presión Positiva de Dos
Niveles en la Vía aérea (BiPAP).
Broncoscopia con lavado bronquial.
Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg.
Fajas Abdominales.
Medicación.
(Evidencia científica-III/IV; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del
panel- Alta)
La respiración profunda y la tos voluntaria es un tratamiento estándar
para cualquier paciente en estado postoperatorio o para aquellos con neumonía,
atelectasia o bronquitis. No hay estudios que documenten la efectividad de este
tratamiento en pacientes con tetraplejia. La capacidad vital normalmente mejora
con el tiempo tras la lesión, lo que debería ayudar al inflado pulmonar.
La tos forzada se usa ampliamente. Su uso normalmente se asocia al uso
de RPPI o al tratamiento con insuflador, pero puede ser de ayuda en el caso de
drenaje postural o simplemente para librar de secreciones la garganta. Con la tos

forzada manualmente se ha demostrado que aumenta de manera estadísticamente
significativa el pico del flujo de aire expirado (Jaeger et al., 1993; Kirby et al., 1966).
Ningún estudio muestra que la tos forzada, por si sola, suponga una reducción en
la incidencia de atelectasia o neumonía.
Los tratamientos de Insuflado-exuflado, con un aparato “coughalator” o
un “in-exsufflattor” se han usado ampliamente. Esta máquina produce una
respiración profunda y ayuda en el exhalado al succionar el aire. Normalmente se
acompaña de un dispositivo de “tos forzada.” El objetivo es mejorar el grado de
flujo de aire en la exhalación, por tanto mejorando la eliminación de mucosidad. La
efectividad para aumentar la tasa de flujo de aire está documentada. La presión de
la inspiración, y la presión negativa en la espiración se pueden ajustar en la
máquina. Normalmente se ajustan las presiones a un nivel bajo, quizá 10cm H2O
para empezar para después ir incrementándola hasta 40cm mientras el paciente se
acostumbra a la sensación de la respiración profunda y a la posterior succión en la
exhalación (Bach, 1991; Bach y Alba, 1990ª; Bach et al., 1998).
La RPPI forzada es similar al tratamiento con insuflador-exhuflador descrito
arriba. Normalmente la RPPI se administra con un broncodilatador, comenzando
con una presión de 10-15cm para ir incrementando la presión a medida que el
tratamiento avanza, hasta alcanzar el máximo de capacidad del aparato, paro sin
superar los 40cm de presión (ver Apéndice A ).
La respiración glosofaríngea puede utilizarse para ayudar a paciente a
obtener una respiración más profunda. Se logra la respiración glosofaríngea
mediante tragos rápidos y sucesivos de aire que se fuerza hacia los pulmones para
después exhalar el aire acumulado. Puede emplearse para ayudar en la tos,
normalmente junto a tos forzada. Montero et al. (1967) mostraron mejoría, para la
capacidad vital después de practicar la respiración glosofaríngea, desde el 35%
pronosticado hasta un 65%, así como mejorías en la tasa máxima de flujo
espiratorio, capacidad pulmonar máxima y tiempo que se aguantaba la respiración.
También mejoró el volumen de la voz (Montero et al.,1967).
El incentivador respiratorio es una técnica que se usa un dispositivo
simple colocado al lado de la cama del paciente y que le permite ver la profundidad
de sus respiraciones. Se usa mucho también en otro tipo de pacientes, como los
que no están paralizados pero que han sido sometidos a cirugía. Es algo con lo que
los familiares del paciente tetrapléjico pueden ayudar, haciéndoles participes de
ese modo en el cuidado diario. El concepto es bueno, aunque no hay estudios
documentados que avalen la eficacia de esta terapia en pacientes tetrapléjicos.
La fisioterapia torácica junto con la correcta postura del paciente, es una
forma terapéutica lógica para prevenir y tratar las complicaciones respiratorias. Sin
embargo, algunos pacientes no soportaran la postura con la cabeza hacia abajo,
para facilitar el drenaje de los lóbulos inferiores, debido al efecto de la gravedad
sobre el aparato digestivo presionando contra el diafragma, comprometiendo aun
más su ya limitada capacidad de realizar respiraciones profundas. Además, esta
postura, con la cabeza hacia abajo puede incrementar el reflujo gastroesofágico o
la emesis. Para algunos pacientes con inmovilización Halo-vest o Minerva el
posicionamiento correcto puede resultar complicado. No hay estudios que indiquen
la eficacia de la fisioterapia torácica y postural en pacientes con tetraplejia.
La Ventilación Intrapulmonar Percusiva (IPV) puede realizarse con el
ventilador y se puede usar un concepto similar en forma de una válvula vibratoria
durante los tratamientos de nebulización. Los pacientes refieren que las
secreciones están mas sueltas con estas técnicas; sin embargo, no hay informes
que avalen de una manera objetiva la eficacia de estos procedimientos.
La Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y la Presión Positiva
de Dos Niveles en la Vía Aérea (BiPAP) pueden usarse para el descanso del

paciente no intubado y también para dar la paciente respiraciones profundas que le
ayuden con las secreciones. Se puede usar una mascara facial o una boquilla.
Estas técnicas se usan bastante por algunas instituciones. La CPAP y la BiPAP
pueden ser útiles a corto plazo para que el paciente pase la fase aguda tras la
lesión y puede que eviten en algunos pacientes la necesidad de intubación o de
traqueostomía.
La broncoscopia puede ser útil para limpiar los pulmones de secreciones
que el paciente no puede, incluso con la ayuda de las modalidades arriba
mencionadas. La broncoscopia puede realizarse estando con el ventilador o sin el.
Debería tenerse presente que se usa la broncoscopia para mantener la vía aérea
libre de secreciones, no para inflar los pulmones (a menos que se haga con un
método para inflar los pulmones a través del broncoscopio). La limpieza de los
pulmones de moco no sería un tratamiento adecuado por si solo. Deberán
instaurarse otros tratamientos para inflar los pulmones y prevenir la reacumulación
de moco.
Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg mejora la
ventilación. Forner et al. (1977) estudiaron 20 pacientes con tetraplejia C4-C8 y
vieron que el valor medio de la capacidad vital forzada era 300ml superior en las
posiciones supina o trendeleburg que en la posición sentado. Linn et al. (2000)
estudiaron la capacidad vital de los pacientes en posición supina y sentados.
Encontraron que la mayoría de los pacientes con tetraplejia tenían aumentos de la
capacidad vital y FEV1 cuando estaban en la posición supina comparado con la
posición erecta.
Las fajas abdominales no ofrecen ventaja alguna al típico paciente con
lesión medular cervical cuando se encuentra en la cama en posición supina. Sin
embargo, el incremento observado del 16-28% en la capacidad vital de los
pacientes tetrapléjicos en posición supina comparándoles con los pacientes
sentados, puede eliminarse usando una faja abdominal (Estenne y DeTroyer, 1987;
Fugl. Meyer, 1971). La faja abdominal actúa sujetando el contenido abdominal
evitando que caiga hacia delante y ejerce una fuerza de tracción sobre el
diafragma. Por tanto, sobre todo en las primeras etapas tras la lesión es interesante
que el paciente lleve una faja abdominal cuando se siente en una silla. Algunos
pacientes puede que ganen algo de tono muscular en el abdomen y/o lleguen a
adaptarse al problema después de algún tiempo tras la lesión; estos pacientes
puede que lleguen a poder prescindir de la faja.
Medicaciones
En un programa de manejo médico integral hay que tener en cuenta lo
siguiente:
Broncodilatadores. Deberían usarse conjuntamente beta-agonistas de corta
y de larga duración para reducir las complicaciones respiratorias en los tetrapléjicos
y en aquellos pacientes con lesiones medulares inferiores pero que son propensos a
sufrir este tipo de complicaciones. Además del beneficio directo que supone la
broncodilatación, estos productos favorecen la producción de surfactante y ayudan a
minimizar la atelectasia. Los estudios no han valorado los beneficios de la terapia
con broncodilatadores de acción prolongada, pero sugieren que su uso puede imitar
la reducción de síntomas respiratorios que se han observado en pacientes normales
con hiperactividad de la vía aérea.
Spungen et al. (1993) y Almenoff et al. (1995) demostraron que más de un
40% de los tetrapléjicos con disneas de carácter no agudo, cuando se les administró
metaproterenol o ipratropio respondieron con una mejoría del FEV1 de al menos un
12%. Aunque inicialmente se recomienda el uso del ipratropio, tras la estabilización

se debe suspender su uso ya que los efectos anticolinérgicos pueden que hagan
que aumente la densidad de las secreciones y que disminuya la capacidad
respiratoria óptima. Hay también pruebas en la literatura de que la atropina bloquea
la liberación de surfactante por las células alveolares de tipo II. Ya que el ipratropio
es un análogo de la atropina, algunos expertos creen que el ipratropio no debería
emplearse en los pacientes con lesión medular, ya que la producción de surfactante
es esencial en la prevención y tratamiento de la atelectasia.
Cromolyn sodium. El cromolyn sodium es un antiinflamatorio inhalado que
se emplea para combatir el asma. En teoría, ya que los pacientes con tetraplejia
tienen broncoespasmo e inflamación seria de utilidad en ellos; sin embargo, no hay
estudios sobre el uso de este medicamento en tetrapléjicos.
Esteroides. Con la excepción de lesión medular aguda y en aquellos con un
componente asmático de vía aérea reactiva el uso de estos fármacos se debería
reservar para el tratamiento a corto plazo del distrés respiratorio agudo. Pacientes
de edad a los que se les administró dosis alta intravenosa de metilprednisolona en la
fase aguda tras la lesión se vió que eran más propensos a desarrollar atelectasia y
neumonía (Matsumoto et al., 2001).
Antibióticos. Aunque habitualmente la neumonía sucede en el periodo post
traumático y entre las complicaciones pulmonares en pacientes con lesión medular
tiene una tasa de mortalidad muy alta (DeVivo et al., 1989; Laning y Peterson, 2000)
en ausencia de signos de infección, el uso de los antibióticos como tratamiento
frente a la colonización bacteriana sólo favorece el desarrollo de resistencias y su
uso no se recomienda. Cuando el tratamiento está justificado y aún no se dispone de
los resultados de los cultivos para poder seleccionar el antibiótico de manera más
precisa, la terapia empírica debería ir dirigida a cubrir las bacterias nosocomiales
(Montgomerie, 1977).
Anticoagulantes. Las directrices actuales del Consorcio para la Medicina
Medular recomiendan el uso de heparina de bajo peso molecular como profilaxis o
dosis ajustadas de heparina no fraccionada y el tratamiento debería empezar en las
primeras 72 horas tras la lesión. El tratamiento se debe prolongar 8 semanas en
aquellos pacientes con lesiones motoras completas no complicadas y durante 12
semanas o hasta el alta de la rehabilitación en los pacientes con lesión motora
completa y factores de riesgo adicionales. Estas recomendaciones se aplican
también a los pacientes con filtros de vena cava inferior (Ver Guía para la Práctica
Clínica: Prevención del Tromboembolismo en Lesiones Medulares, 2ª ed. Del
Consorcio para la Medicina Medular (1999)).
Vacunaciones. Aunque faltan estudios con estos pacientes que indiquen un
descenso en la incidencia de gripe o neumonías neumocócicas, se recomienda la
vacunación. No hay estudios que avalen la eficacia de la vacunación antigripal, pero
Darouiche et al. (1993) no encontraron diferencias en las respuestas inmunes a
cinco polisacáridos de neumococos entre 40 sujetos con lesión medular y 40 sujetos
sin lesión tras la vacunación frente a neumococos de ambos grupos de población.
Se observaron reacciones adversas en aproximadamente un tercio de cada grupo.
Waites et al. (1998) evaluó la respuesta inmune en 87 pacientes con lesión medular
y encontró que tras dos meses la inyección el 95% de los que recibieron la vacuna y
el 35% del grupo placebo desarrollaron respuesta inmune frente al menos uno de los
cinco serotipos testados. Al menos un 93% de los pacientes vacunados mantuvieron
un incremento del doble en la concentración de anticuerpos frente al menos uno de
los serotipos, al cabo de doce meses post-inyección. Este estudio indicó una
respuesta adecuada por parte de los pacientes con lesión medular a la vacuna
neumocócica fuese cual fuese el momento de la vacunación.
Metilxantinas. Puede que las metilxantinas ayuden a mejorar la
contractibilidad diafragmática y la función respiratoria en estos pacientes. Hay falta

de estudios de el efecto de las metilxantinas en pacientes con lesión medular y los
estudios que hay en otros tipo de pacientes han dado resultados mixtos. La eficacia
de la aminofilina se demostró en un pequeño estudio de Aubier et al., (1981) al
mejorar la contractibilidad diafragmática en ocho pacientes sanos a los que se les
indujo fatiga diafragmática mediante respiración contra resistencia. Un estudio sobre
el efecto de la teofilina en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) de Murciano et al., (1984) produjo resultados similares. Sin embargo, en
otro estudio de Foxworth et al., (1988) en pacientes con EPOC, no se encontró
mejoría en la contractibilidad diafragmática o en la respuesta respiratoria a la
teofilina.
Esteroides anabolizantes. Se recomienda corregir la malnutrición para que
el diafragma y la musculatura accesoria ganen en fuerza y resistencia de manera
óptima, lo que ayudará en el periodo de deshabituación del ventilador. Tratamientos
con esteroides anabolizantes durante periodos cortos de tiempo ha dado resultados
prometedores en ese campo. Spungen et al., (1999) estudiaron el uso de la
oxandrolona para fortalecer la musculatura respiratoria en una serie pequeña de
casos sin control. Se ajustó la dosis a 20mg/día en diez pacientes con tetraplejia
completa y se les trató durante 30 días. Se midió la espirometría en la línea base y al
final del ensayo. La Capacidad Vital Forzada (FVC) se incrementó de 2,8L a 3,0L al
final del ensayo y la presión máxima inspiratoria y expiratoria mejoró en
aproximadamente un 10%. Los síntomas subjetivos de disnea en reposo también
mejoraron.
Mucolíticos. El efecto solubilizador de esta terapia puede hacer que sea
más fácil eliminar las secreciones excesivamente viscosas, y puede ser útil en el
manejo de las secreciones cuando con otras modalidades no se han obtenido
resultados positivos. Frecuentemente se usa para este propósito la nebulización con
bicarbonato de sodio. La nebulización con acetilcisteina es también efectiva
fluidificando las secreciones, aunque puede resultar irritante y desencadenar
broncoespasmo.
Agentes hidratantes. La inhalación de suero salino isotónico estéril es útil
para movilizar las secreciones que se hayan podido hacer mas densas como
consecuencia de la deshidratación.

La valoración de la necesidad o no de ventilación mecánica puede realizarse
mediante:
Síntomas del paciente.
Examen físico.
Capacidad vital.
FEV1 y NEF.
Pico de la tasa de flujo espiratorio.
Radiografías de tórax.
Gases en sangre arterial
El paciente puede quejarse de una sensación de ahogo o falto de
respiración, o puede que experimente un descenso en el estado de alerta o
incremento de la ansiedad. El examen físico puede revelar el incremento del
esfuerzo inspiratorio junto con un incremento en el ritmo respiratorio. Puede que se
aprecie un deterioro en la intensidad del esfuerzo tusígeno, y una disminución de los
movimientos torácicos y abdominales. Debería considerarse seriamente el poner al
paciente bajo ventilación mecánica, si la capacidad vital se deteriora hasta el punto
de estar por debajo de 10-15cc/kg del peso ideal (aproximadamente 1000cc en una
persona media de 80KG) y la tendencia es descendente.
Gardner et al., (1986) hacen hincapié en que la ventilación mecánica debe
instaurarse antes que el paciente alcance el punto de fallo respiratorio o cardiaco, ya
que el fallo puede causar aún más daño a la médula espinal como consecuencia
secundaria de la hipoxemía e hipotensión. Los autores sugieren, cuando esté
indicado, que se monitorice cada hora el volumen clínico y respiratorio y la presión
negativa en la inspiración. Ellos recomiendan el traslado temprano del paciente a
centros especializados en el manejo de lesionados medulares.
Indicaciones para la Ventilación Mecánica
La atelectasia, el fallo respiratorio y la neumonía recurrente son problemas
comunes en el paciente tertrapléjico (Bellamy et al., 1973; Carter, 1987; Kiwerski,
1992; Reines y Harris, 1987). En el paciente tetrapléjico, las fuerzas que favorecen
el cierre de las vías aéreas son mayores que las fuerzas que favorecen su apertura.
Los factores que favorecen su cierre son:
Debilidad de la musculatura inspiratoria.
Pérdida de surfactante.
Agua en los alvéolos,(que puede suceder debido a la fluidoterapia agresiva
de resucitación en la fase inicial de la lesión, cuando el paciente puede que
haya estado hipotenso).
Presión de órganos subdiafragmáticos sobre los pulmones.
El principal factor que favorece la apertura de la vía aérea es la fuerza
negativa generada durante la inhalación. Esta fuerza está muy mermada en los
pacientes tetrapléjicos debido a la parálisis. La mucosidad también puede bloquear
la entrada de aire, el paciente con parálisis tiene dificultad en mantener la vía libre
de mucosidad debido a la debilidad de la tos. Cuando las vías aéreas se cierran se
reduce la acomodación pulmonar debido al descenso en la producción de
surfactante. Los pulmones atelectásicos no producen surfactante, pero el
hiperinflado favorece la producción de surfactante. Si la acomodación pulmonar está

reducida debido al cierre de las vías aéreas o a la obstrucción de mucosidad al
paciente se le hace más difícil producir una respiración. Si respirar es más difícil el
paciente se fatiga y desarrolla fallo respiratorio. Al paciente le resultará más fácil
respirar si se puede, con un tratamiento adecuado, reexpandir las vías aéreas o
mantenerlas abiertas. Por tanto, es muy importante mantener los pulmones
expandidos, se deben maximizar los esfuerzos para producir respiraciones
profundas y para limpiar las vías aéreas de mucosidad.
Fallo respiratorio
El fallo respiratorio es una de las indicaciones para la ventilación mecánica.
Se define como la p02 inferior a 50, o pC02 superior a 50, mediante analítica de
gases en sangre arterial mientras el paciente esta respirando por si mismo.
Atelectasia Intratable
Las radiografías de tórax del paciente pueden indicar atelectasia persistente
o neumonía, intratable con técnicas no invasivas. Radiografías seriadas de tórax
pueden revelar empeoramiento de la atelectasia. Si existe atelectasia intratable o
empeoramiento de la misma, especialmente si los síntomas, los signos vitales, el
examen físico, la capacidad vital, el pico de la tasa de flujo espiratorio, el FEV1 y el
NIF se están deteriorando, el paciente se convierte en un candidato para la
ventilación mecánica.
11. Si el paciente precisa de ventilación mecánica, seguir un protocolo que
incluya volúmenes crecientes de capacidad pulmonar para resolver o
prevenir la atelectasia.
Alta)
La razón para poner a los pacientes el ventilador es su incapacidad para
realizar respiraciones profundas y como consecuencia hipoventilación, pero
ventilarlos con volúmenes respiratorios pequeños solo perpetua las razones que en
un principio llevaron a la instauración de ventilación mecánica. El tejido pulmonar en
los pacientes con lesión medular normalmente está sano, salvo por la atelectasia y la
neumonía. El tratamiento en el ventilador debería ser tal que permitiese superar la
hipoventilación del tejido pulmonar.
Los pacientes con SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo) tienen un
problema lesión pulmonar difusa. En estos pacientes con SDRA es muy conveniente
ventilar con volúmenes respiratorios pequeños para evitar el baro trauma. Si el
paciente tetrapléjico desarrolla un SDRA el protocolo del tratamiento deberá
establecerse en función del SDRA. La incidencia de SDRA y baro trauma en
tetrapléjicos no ha sido estudiada.
Peterson et al., (1999) estudiaron a pacientes que estuvieron bajo tratamiento
durante 10 años bien con ventilación mecánica con bajos volúmenes respiratorios o
bien con protocolos ventilatorios que aumentaban gradualmente los volúmenes
respiratorios durante un periodo aproximado de dos semanas. Todos los pacientes
eran dependientes de ventilación mecánica cuando llegaron a las instalaciones de
cuidado terciario. Para todos los pacientes, el volumen medio del ventilador cuando
salieron del (los) hospital(es) dónde estaban antes era de 900-1000cc. En los
pacientes a los que se les ventiló siguiendo el protocolo, la incidencia de atelectasia
descendió del 84% a la admisión a un 16% en dos semanas, mientras que aquellos
pacientes a los que se les ventiló con volúmenes respiratorios pequeños la
incidencia de atelectasia se incrementó desde un 39% hasta un 52% al cabo de dos
semanas. Estos datos sugieren que volúmenes respiratorios pequeños son una

causa de atelectasia y que la instauración cuidadosa de mayores volúmenes
respiratorios puede tratar con éxito la atelectasia.
Además, los pacientes del protocolo se liberaron del ventilador en una media
de 37,6 días, mientras que aquellos ventilados con menores volúmenes respiratorios
se liberaron del ventilador en una media de 58,7 días. Peterson et al., no encontraron
diferencias significativas en la tasa de complicaciones, y solo uno de los 42
pacientes requirió de un drenaje torácico (la necesidad de drenaje torácico se uso
como indicador de baro trauma). Se necesita de este drenaje torácico después de
colocar un catéter en la vena subclavia. Basándose en la incidencia de nuevos
neumotórax durante el tratamiento ventilatorio, de acuerdo con este pequeño
estudio, no hay aumento del riesgo de padecer neumotorax si se trata al paciente
con cuidado, con lentos incrementos de los volúmenes respiratorios. En este grupo
de pacientes, el espacio muerto se empleo para controlar los niveles de pCO2.
Normalmente, los médicos, para controlar los niveles de la pCO2 emplean
volúmenes respiratorios pequeños o ritmos respiratorios bajos en el ventilador, pero
con esto provocaran en el paciente tetrapléjico atelectasia o sensación de distrés,
mientras añadiendo espacio muerto se contrarresta el efecto hiperventilador de
mayores volúmenes respiratorios. A veces se requerirá de gran cantidad de espacio
muerto para lograr mantener la pCO2 en los niveles adecuados. El porqué los
pacientes con volúmenes respiratorios mayores son capaces de deshabituarse antes
no está claro. Puede que mayores volúmenes respiratorios estimulen la liberación de
surfactante (Massaro y Massaro, 1983) y por tanto la funcionalidad de los pulmones
se ve favorecida. Con una mejor acomodación, el esfuerzo necesario por parte del
paciente para ventilar los pulmones espontáneamente se ve reducido. En este grupo
de pacientes, donde hay hipoventilación como consecuencia de la parálisis, reducir
el trabajo que supone ventilar será de ayuda a la hora de deshabituarse del
ventilador.
12. Ajustar el ventilador de manera que el paciente no sobrepase los ajustes
la máquina.
(Evidencia científica-III/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del
panel- Alta)
Cuando se inicie la ventilación de pacientes con tetraplejia, el volumen
respiratorio del ventilador debería ser ajustado a volúmenes mayores que los
requeridos por otro tipo de pacientes que también necesiten ventilación mecánica.
Un ajuste inicial que se recomienda es el de 15ml/kg (kg de peso ideal en función de
la altura). Dependiendo de si las radiografías de tórax muestran o no atelectasia, los
volúmenes respiratorios se pueden ir incrementando en pequeños aumentos diarios
para tratar la atelectasia. El riesgo de baro trauma debería reducirse si se mantiene
el pico de presión de aire por debajo de 40cm de H2O.
Es preferible no permitir que los pacientes tetrapléjicos activen la válvula de
demanda inspiratoria del ventilador. La razón es que la parálisis casi siempre es
descompensada –esto es, que uno de los lados, incluyendo el diafragma, puede ser
un poco más fuerte que el otro-. Si se permite que el paciente active el ventilador,
puesto que el ritmo del ventilador se ha ajustado muy bajo el lado más fuerte puede
que saque aire del lado débil, contribuyendo a la formación de atelectasia. Si se
mantiene la pCO2 en un rango de 30-35mmHg, el nivel de oxígeno por encima de
65mmHg y el pH en un rango de 7,45-7,50, el paciente no tendrá ningún estímulo
para respirar. Si el paciente no inicia la respiración o intenta respirar entre las

respiraciones que realiza la máquina, el tórax del individuo no “aleteará” y por tanto
tendrá menos posibilidades de desarrollar atelectasia en el lado más débil.
Volúmenes respiratorios grandes frente a volúmenes pequeños
Los pacientes que estén tumbados requieren volúmenes mayores, tanto si
respiran espontáneamente como si están en el ventilador, para mantener las áreas
basales de los pulmones ventiladas (Bynum et al., 1976). Los pacientes con lesión
medular están normalmente tumbados durante días e incluso semanas tras la lesión.
Hay que prestar atención, por tanto, a la profundidad de las respiraciones.
Watt y Devine (1995) enuncian cinco razones para la hiperventilación
mecánica en la dependencia ventilatoria a largo plazo (en pacientes tetrapléjicos sin
cánula de traqueostomía con balón):
Incremento del habla
Prevención de atelectasia
Tolerancias para variar el volumen minuto sin incurrir en hipoxemia.
Prevención de un declive en la acomodación pulmonar estática.
Suprimir la actividad muscular residual respiratoria mediante una
disminución de la tensión de dióxido de carbono.
Prevención de la sensación de ventilación insuficiente en los pacientes.
Los autores destacan que no es infrecuente que los pacientes que están
recibiendo ventilación de presión positiva “quieran incrementos en los volúmenes
respiratorios debido a sensación de ahogo, incluso con valores normales de gases
en sangre” (Watt y Devine refieren a Estenne et al., [1983] como apoyo a sus
conclusiones).
Surfactante, Presión Positiva al final de la
Espiración (PEEP) y Atelectasia
13. Reconocer el papel del surfactante en la atelectasia, especialmente
cuando el paciente está con el ventilador.
(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del
panel- Alta)
La atelectasia es más frecuente en el lóbulo inferior izquierdo que en el
derecho. Por tanto, cuando el paciente sea intubado por primera vez habrá áreas del
pulmón que estén más aireadas que otras. En esta situación es más difícil inflar el
pulmón atelectásico mediante el reclutamiento de elementos alveolares y más
sencillo inflar el pulmón que ya está parcialmente inflado. El pulmón atelectásico no
produce surfactante, pero el hiperinflado favorece la producción del mismo. La
presión positiva al final de la espiración no estimula la producción de surfactante
(Nicholas y Barr, 1981).

Complicaciones a Corto y Largo Plazo de la
Atelectasia
14. Emplear un protocolo de ventilación mecánica que prevenga los picos de
alta presión inspiratoria del ventilador. Considerar la posibilidad de un
pulmón deformado o “atrapado” en los pacientes que tengan problemas
para deshabituarse y que hayan tenido un drenaje torácico o cirugía
torácica.
Alta)
La ventilación con volúmenes respiratorios pequeños permite que el pulmón
se deforme, o que se “atrape” si se forman adherencias entre la pleura parietal y la
pleura visceral. Si la deformidad o el atrapamiento del pulmón sucede con
volúmenes respiratorios del ventilador bajos, esto puede provocar que más tarde sea
más difícil deshabituar al paciente del ventilador.
Algunos pacientes tienen asociado a la lesión medular, lesiones torácicas o
catéteres centrales venosos. Estas lesiones asociadas pueden resultar en neumo o
hemotórax. El individuo puede también desarrollar un neumotórax como
consecuencia de la ventilación mecánica. Muchos médicos son reacios a usar
volúmenes respiratorios grandes, sin embargo Peterson et al., (1999) y Peterson et
al., (1997) demostró que no había un incremento en la incidencia de baro trauma o
neumotórax en pacientes ventilados con volúmenes respiratorios muy altos si se
lograban según un protocolo (ver Apéndice A ).
Algunos pacientes pueden desarrollar un empiema consecuencia de la
neumonía o como resultado de una infección del espacio pleural derivado de una
contaminación de este espacio en el momento de la lesión original. Los pacientes
con neumotórax, hemotórax o empiema pueden necesitar de un drenaje torácico. En
alguno de estos pacientes, la presencia de sangre o empiema en el espacio pleural,
o la presencia de un drenaje puede deformar el pulmón, provocar adherencias entre
el pulmón y la pared torácica o un atrapamiento pulmonar. Puesto que estos
pacientes son débiles, la constricción pulmonar, o la deformidad puede interferir en la
total deshabituación del ventilador. El tratamiento quirúrgico y volúmenes
respiratorios posquirúrgicos altos deberían reexpandir el pulmón afectado y permitir
una deshabituación más sencilla.
Neumonía
15. Usar el esfuerzo activo para prevenir la neumonía, la atelectasia y la
aspiración
(Evidencia científica-IV/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del
panel- Alta)
Reducir la incidencia de atelectasia en personas con ventilación mecánica,
debería reducir la incidencia de neumonía porque las bacterias no tendrán el medio
de secreciones para su crecimiento. La neumonía es común en los tetrapléjicos,
aunque a veces resulta complicado diferenciar si el paciente tiene neumonía,
atelectasia o ambas. El problema subyacente es la parálisis de la musculatura
respiratoria, lo que conduce a una mala movilización de las secreciones,
acumulación bacteriana en las secreciones y la infección respiratoria resultante. Por

tanto, el objetivo para la prevención y tratamiento de las neumonías es movilizar las
secreciones.
Prevención y tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía, detalles de los
tratamientos que pueden tenerse en cuenta para conseguir este objetivo. Si el
paciente está en el ventilador, también se pueden usar algunos de estos
tratamientos. Sin embargo, el objetivo primordial es prevenir la acumulación de
secreciones y la formación de atelectasias. Si el paciente desarrolla infecciones
respiratorias y neumonía, el resultado será probablemente un efecto cascada, con
bacterias que se harán cada vez más resistentes a los tratamientos antibióticos. Por
tanto, se debe instaurar un fuerte tratamiento para liberar las secreciones y resolver
la atelectasia. Los mejores datos de los que se dispone, para la liberación de las
secreciones y en la mejora de los tiempos de deshabituación, indican que el enfoque
más efectivo es seguir la ruta clínica y un protocolo para la ventilación (Peterson et
al., 1994; Peterson et al., 1997; Peterson et al., 1999; Vitaz et al., 2001).
Embolismo Pulmonar y Efusión Pleural
16. Monitorizar a los pacientes para evitar embolismos pulmonares y
efusiones pleurales
Alta)
Aunque los émbolos pulmonares no están directamente relacionados con la
ventilación mecánica, varios estudios indican que la incidencia de este tipo de
dolencia en pacientes con lesión medular es alta. Es imperativo, por tanto, que el
médico que esté tratando al paciente esté alerta y prevenido de esta posibilidad, e
instaure un tratamiento temprano cuando se diagnostique la trombosis venosa
profunda (TVP) o el émbolo pulmonar. Se remite a los lectores a la Guía para la
Práctica Clínica: Prevención de Trombo embolismos en Lesiones Medulares 2ª Ed.
(1999) del Consorcio para la Medicina Medular.
Aunque los datos acerca de efusión pleural en tetrapléjicos son limitados,
algunas veces se dan casos. Puede ser empiema si la efusión está infectada. Si hay
neumonía, la infección se puede extender desde los pulmones al espacio pleural; es,
por ello, importante intentar prevenir la neumonía. La efusión pleural puede suceder
por la existencia de atelectasia, que deja un área en el espacio pleural con
relativamente baja presión y que es llenada por fluido. Esto se puede evitar si se
evita la atelectasia. Podremos tratar la efusión pleural tratando la atelectasia. Esto se
consigue mejor usando volúmenes respiratorios mayores en el paciente con el
ventilador mecánico.
Ventilación Mecánica a Largo Plazo
17. Valorar la necesidad de ventilación a largo plazo
Realizar el pedido del equipo lo antes posible.
Si se precisa de un ventilador, recomendar a los pacientes que tengan otro
de reserva.
(Evidencia científica-III/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del
panel- Alta)
Debe valorarse de manera individual en cada paciente la necesidad a largo
plazo de un ventilador mecánico. Esto se debe a la necesidad de solicitar los
ventiladores mecánicos adecuados para un uso prolongado. Normalmente los
ventiladores son portátiles, pero puede que sea posible utilizar máquinas CPAP o
BiPAP, especialmente si el paciente sólo necesitará ventilación durante la noche.

También es importante decidir si el paciente puede ser ventilado de manera no
invasiva o si es necesario mantener la cánula de traqueostomía. Si la cánula de
traqueostomía está indicado, valorar si el balón puede estar desinflado durante
periodos de tiempo o incluso si se puede colocar una cánula de traqueostomía sin
balón. La experiencia dice que si no es imprescindible la cánula con balón, es mejor
emplear uno metálico, porque éste genera menos secreciones. Si se está utilizando
una cánula traqueal sin balón o si el balón está desinflado parte del tiempo, será
necesario aumentar el volumen respiratorio del aparato para compensar las pérdidas
de aire alrededor de la cánula traqueal cuando el balón esté desinflado o si es que
no tiene balón.
En general, es mejor tener volúmenes respiratorios grandes para mantener
los pulmones inflados y por tanto evitar la atelectasia y la neumonía. Algunos
pacientes necesitarán estar ventilados durante años con volúmenes respiratorios
grandes. Si se están usando catéteres sin balón o si el balón se mantiene desinflado,
las pérdidas de aire alrededor de la cánula pueden causar alcalosis respiratoria,
debido a la disminución del espacio muerto respiratorio. Esto será especialmente
acusado en pacientes ventilados con volúmenes grandes. En condiciones normales
los riñones compensaran la alcalosis respiratoria manteniendo el pH sanguíneo
normal. Watt y Fraser (1994) estudiaros las tensiones gaseosas en pacientes con
ventilación a largo plazo y cánulas traqueales sin balón. Aunque los diez pacientes
del estudio tenían los niveles de dióxido de carbono por debajo del rango normal, la
media del pH fue de 7,45 con un rango de 7,40-7,53. Esto parece indicar una
compensación renal a la hipocapnia. A menos que el paciente tenga una dolencia
cardiaca con arritmias o padezca espasmos, la hipocapnia no supone una amenaza
para el paciente. Bach et al. (1993) afirma que la hipocapnia crónica puede
desembocar en un incremento de la reabsorción ósea. Este es, sin embargo, un
problema habitual en paciente tetrapléjicos, con o sin hipocapnia, y estudiar la causa
de la reabsorción ósea en este tipo de pacientes resulta virtualmente imposible. A
pesar de todo, puede que sea necesario tratar individualmente al paciente con la
medicación adecuada para intentar prevenir la reabsorción ósea.
Watt y Devine (1995) destacan que “los efectos adversos teóricos de la
hipocapnia incluyen una disminución temporal del flujo de sangre al cerebro,
disminución de los tampones extracelulares, una desviación a la derecha en la curva
de disociación del oxígeno con menor oxígeno disponible en los tejidos y una
vasoconstricción capilar con hipokalemia”. Los autores afirman además que aunque
los pacientes “fueron considerados accidentalmente alcalóticos”, “no observaron, de
manera consistente, efectos adversos” debidos a la hipocapnia.
Desinflar el Balón de la Cánula
Bach y Alba (1990b) estudiaron la eficacia de mantener los balones
desinflados y de las cánulas de traqueostomía sin balón. 91 de 104 pacientes fueron
capaces de pasarse a las cánulas de traqueostomía sin balón o a estar con el balón
desinflado; 38 de los 104 eran tetrapléjicos con lesión de nivel alto. En este estudio
se incluyó también a pacientes con otros diagnósticos, como miopatías o postpolio.
El estudio no indicaba qué porcentaje de los 38 pacientes tetrapléjicos fueron
capaces de reconvertirse al uso de las cánulas sin balón o a tener el balón
desinflado.
Cuando el paciente está evolucionando favorablemente y se ve mejoría de la
atelectasia o la neumonía, el balón de la cánula de traqueostomía puede desinflarse
a tiempo parcial intermitente. Esto permite que el paciente pueda hablar. En
ocasiones, el apetito del paciente mejora y con el balón desinflado tragar resulta más
fácil. Con el balón desinflado, si hay colocada una válvula del habla de una sola vía,
el paciente tendrá una tos más efectiva, especialmente con la tos forzada..

Un estudio del Instituto Kessler para la rehabilitación, del Hospital Craig y del
Instituto para la Rehabilitación y la Investigación dió como resultado la siguiente lista
de equipamiento básico que una persona con lesión medular y apnea necesita para
vivir en casa.
Ventilador mecánico portátil para el lado de la cama.
Ventilador mecánico portátil para la silla de ruedas.
Baterías externas y cargador.
Circuitos de ventilación.
Humidificador con calefacción.
Fuente de energía auxiliar.
Nebulizador.
Tubo de conexión
Maquina de succión portátil.
Máquina de succión para al lado de la cama.
Cánulas de traqueostomía y kits de asistencia.
Resucitador manual.
Fuente de oxigeno prn (pro re nata).
Oxímetro de pulso pm.
Alarma a distancia externa para el ventilador.
Se recomienda disponer de un generador auxiliar, porque puede haber en
cualquier momento un fallo prolongado de suministro eléctrico, que puede resultar
fatal para el paciente apnéico. Puede ser necesario otro tipo de suministros o
equipamiento dependiendo de las necesidades individuales del paciente o de las
recomendaciones del equipo médico a su cuidado.
Destete del Ventilador Mecánico
18. Considerar el uso progresivo de Respiración Sin Ventilador (PVFB) antes
que la Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (SIMV).
Alta)
La tasa de supervivencia en pacientes con lesiones graves se ha
incrementado dramáticamente en las últimas décadas, haciendo más importante la
deshabituación del ventilador mecánico. DeVivo e Ivie (1995) encontraron una
mejoría progresiva en la tasa de supervivencia en pacientes con lesión medular que
eran ventilador-dependientes en el momento del alta del centro de rehabilitación, o
que fallecieron durante la hospitalización siendo ventilador-dependientes.
Compararon los periodos de tiempo 1973-79, 1980-85 y 1986-92. DeVivo et al.,
(1995) destacan que la expectativa de vida para individuos con lesión medular
mejora de manera considerable en el caso de que hayan sido capaces de
deshabituarse totalmente del ventilador mecánico frente a aquellos que no se han
liberado del ventilador. Aunque algunos estudios señalan al menos soporte
ventilatorio a largo plazo intermitente para el 100% de los pacientes tetrapléjicos (7
de 7), con lesión a nivel de C4 y C5 (Sortor, 1992), otros estudios indican que hasta
un 83% de pacientes con tetraplejia a nivel C3 y C4 pueden ser deshabituados con
éxito de la ventilación mecánica (Peterson et al., 1994). Hall et al., (1999)
encontraron que se pagaron 135,25 horas mensuales por servicios de atención a

pacientes dependientes de ventilación mecánica frente a las 64,74 horas/mes que se
pagaron por los servicios de atención a pacientes sin no dependientes de ventilación
mecánica.
PVFB frente a SIMV
Sólo hubo dos artículos que hablasen de la deshabituación de pacientes con
niveles de lesión medular bien definidos. Ambos estudios se hicieron sobre pacientes
con tetraplejia C3 y C4, ya que este es el grupo en el cuál la deshabituación es
posible, aunque sea difícil de lograr. Peterson et al., (1994) encontraron que para
pacientes tetrapléjicos con lesión en C3 y C4, la PVFB (Respiración Progresiva Sin
Ventilador) da mayores posibilidades de éxito en la deshabituación del ventilador
mecánico que la IMV (Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada). La tasa de
éxito para cada periodo en que se intentó la deshabituación usando la PVFB fue del
67,6%, comparado con el 34,6% de éxito para cada periodo en que se intento dejar
el ventilador con IMV. En este estudio, algunos pacientes intentaron más de una vez
deshabituarse del ventilador mecánico, para el grupo de 52 personas la tasa global
de éxito en el abandono total del ventilador fue del 83%. Se vio que el PVFB era más
eficaz cuando se intentaba dejar el ventilador mecánico pronto tras la lesión, y se
lograban más éxitos cuando se intentaba por primera vez al menos un mes después
de la lesión. Además, un 72% (12 de 17) de los pacientes que intentaron
deshabituarse con IVM y fallaron, tuvieron éxito cuando lo intentaron con PVFB. A
cuatro pacientes se les dió el alta con ventilación mecánica parcial, y sólo uno obtuvo
el alta estando todo el tiempo con el ventilador.
Gardner et al., (1986) encontraron que “la respiración espontánea durante
periodos regulados de tiempo con aire humidificado enriquecido con oxígeno es más
confortable porque, la falta de... fortaleza muscular dificulta su capacidad de superar
la... resistencia y fase de retardo de la mayoría de los ventiladores”.
Destete Parcial
El destete parcial mediante PVFB tiene las siguientes ventajas:
Permite el desinflado del balón de la cánula. Mediante el uso de una válvula
para el habla de una sola vía el paciente puede hablar durante el periodo de
deshabituación ( amenos que haya sido diagnosticado de estenosis traqueal, que
impide el flujo de aire alrededor del tubo traqueal y a través de las cuerdas vocales;
en este caso no se puede usar la válvula para el habla).
Permite al paciente salir de casa sin el ventilador para realizar tareas,
siempre que sea capaz de estar unas horas sin él.
Permite al paciente estar sin el ventilador para ir de la cama a la silla para
bañarse, para cambiar el tubo traqueal o para los cuidados de la
traqueostomía.
Permite cierta seguridad en caso de cortes de luz.
Si se usa el IMV como un protocolo de ventilación a largo plazo, el paciente
no será capaz de hablar o salir de casa sin el ventilador.

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