Hemorragia postparto presentacion power.pptx

Hemorragia
postparto
García Chávez Luis Enrique

HEMORRAGIA POSPARTO
Introducción
Definición:
 Pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior al nacimiento sin
importar la vía obstétrica de resolución.1
 Diminución del nivel de hematocrito de 10% y/o 10% de pérdida de
volumen sanguíneo (ACOG 2006). 1
 Pérdida de 500 ml o más d sangre después de completar el tercer
periodo de trabajo de parto. 2
 pérdida sanguínea estimada ≥ 500 ml después del parto vaginal o ≥
1000 ml después del parto por cesárea. 3
1 Guía de Practica Clínica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).
2 Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)
3 M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage, up todate, agosto 2018

HEMORRAGIA POSPARTO
Introducción
Definición:
Hemorragia obstétrica grave:
Pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de
algunos de los siguientes criterios:
 Pérdida del 25% de volemia.
 Caída del hematocrito mayor a 10 puntos.
 Presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150
ml/min.
Guía de Practica Clínica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

HEMORRAGIA POSPARTO
Introducción
Definición:
 Hemorragia obstétrica grave persistente:
 Presencia de sangrado activo > 1000 ml dentro las primeras 24 horas
posteriores al parto, que continua a pesar del tratamiento inicial con
uterotonicos.
 Hemorragia obstétrica en curso incontrolable o activa:
 Pérdida de más de 2000 ml de sangre.

HEMORRAGIA POSPARTO
Introducción
Clasificación:
 Primaria  dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento.
 Secundaria  entre 24 hrs a 12 semanas postnatales.
Subclasificación :
 Menor  500-1000 ml.
 Mayor  >1000 ml.
 Moderada  1001-2000 ml.
 Severa  > 2000 ml.

HEMORRAGIA POSPARTO
Introducción

HEMORRAGIA POSPARTO
Epidemiología
OMS  la hemorragia obstétrica es la principal causa de
mortalidad materna y morbilidad obstétrica extrema a nivel
mundial con una incidencia del 6.09%.
Cada año:
 14 millones de mujeres sufren sangrado postparto, 125,000 fallecen.

HEMORRAGIA POSPARTO
Epidemiología
México:
Dirección general de epidemiologia  31.7 defunciones por
cada 100 mil .nacimientos
0.223;
24%
0.206;
22%
0.206;
22%
0.206;
22%
0.079; 9%
CAUSAS DE DEFUNCIÓN
hemorragia obstetrica
HAS
edema y proteinuria
parto y puerperio
aborto

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
La causa más común es la atonía uterina (aprox. 80%).
El diagnóstico de atonía se realiza cuando el útero no se
fortalece después del tratamiento de rutina de la tercera
etapa del parto.
Los trastornos placentarios, los productos retenidos de la
concepción y la inversión uterina resultan en hemorragia
postparto porque inhiben la contracción uterina efectiva(local
o difusa).
M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage, up todate, agosto 2018

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
La hemorragia relacionada con el trauma puede deberse a
laceraciones o a incisiones quirúrgicas.
Las laceración cervicales o vaginales pueden desarrollarse
como resultado de los proceso naturales del parto o pueden
estar relacionadas con intervenciones.
Es posible que no se observen hasta que el sangrado
excesivo provoque un examen de tracto genital.

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
El parto por cesárea:
La hemorragia de la incisión uterina generalmente es
causada por la extensión lateral de la incisión, que puede ser
el resultado del desgarro espontaneo de un segmento
inferior edematoso durante una cesárea sin complicaciones
después de un parto prolongado.
A partir de una incisión demasiado bajo o no suficientemente
curvada en el segmento inferior, o desde el nacimiento del
producto a través de una incisión demasiado pequeña.

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
Cuagulopatía:
Es causa de hemorragia en mujeres con diátesis
hemorrágica hereditaria o adquirida, y es el resultado de
hemorragia cuando una reducción severa de los factores de
coagulación debido a hemorragia persistente y a la
hemodilución de los factores de coagulación restantes.
Las cuagulopatías agudas pueden ser causadas por embolia
del liquido amniótico, desprendimiento de placenta,
preclamsia con características graves o Sx de HELLP.

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
“ T ” Causas Factores de riesgo
Tono:
Anormalidades en la
contracción uterina.
Sobredistención uterina
Polihidramnios, gestación múltiple,
macrosomía fetal.
Infección intra amniótica Fiebre, ruptura prolongada de membranas.
Funcional/anatómica
Parto precipitado, labor de parto prolongada,
miomatosis, placenta previa, anormalidades
uterinas.
Relajante uterinos (sulfacto
de magnesio y nifidepina)
Terbutalina, agentes anestésicos
halogenados
Distención vesical Puede evitar la contracción uterina

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
“ T “ Causas Factores de riesgo
Tejido:
Retención de los productos de
la concepción.
Retención de cotiledones de la
placenta
Retención de coágulos
Trauma:
Lesión de tracto genital
Laceración en la cesárea Malposición, profundida
Ruptura uterina Cirugia previa en utero
Inversión uterina Multiparidad con excesiva
tracción del cordón

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
“T” Causas Factores de riesgo
Trombina
Estados preexistentes:
Hemofilia A
Historia de cuagulopatías
hereditarias o enfermedad
hepática
Púrpura trombocitopénica
idiopática
Hematomas
Enf. De Von Willebranmd
Historia de HPP

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
Trombina
Adquiridas en el embarazo:
Trombocitopenia gestacional
Hematomas
Pre-eclamsia con
trombocitopenia, HELLP
Elevación de tensión arterial
Coagulación intravascular
diseminada
a. Enf. Hipertensiva
gestacional.
b. Enf. In útero
c. Infección severa
d. Abruptio
Embolización de líquido
amniótico
Fiebre, neutrofilia, neutropenia,
hemorragia anteparto, colapso
súbito

HEMORRAGIA POSPARTO
Etiología
Trombina
Infección severa Fiebre, neutrofilia, neutropenia
Abruptio Hemorragia anteparto
Embolia de líquido amniótico Colapso súbito
Tratamiento con
anticoagulantes
Historia de enfermedad
tromboembólica.

HEMORRAGIA POSPARTO
Cuadro clínico
Puede empezar antes o después de la separación de la
placenta.
En lugar de una hemorragia abundante súbita, casi siempre
hay sangrado constante.
La pérdida constante puede constituir una hemorragia muy
abundante.

HEMORRAGIA POSPARTO
Cuadro clínico
Un dato engañoso de la hemorragia postparto es que el pulso
y la presión arterial se alteran muy poco en tanto en tanto no
se hayan perdido cantidades importantes de sangre.
Inicio: la mujer normotensa en realidad podría tener cierto
grado de hipertensión en respuesta a la hemorragia.
La mujer que ya es hipertensa puede considerarse como
normotensa aunque presente hipovolemia notoria.

HEMORRAGIA POSPARTO
Cuadro clínico
Cuando se sospecha hemorragia excesiva en la mujer con
preeclamcia grave, es indispensable tratar de identificar de
inmediato los datos clínicos y de laboratorio que exigirán la
administración vigorosa de soluciones cristaloides y sangre
para la reanimación de la paciente hipovolémica.

HEMORRAGIA POSPARTO
Cuadro clínico
En algunas mujeres después del parto, la sangre no escapa
por vía vaginal sino que se acumula dentro de la cavidad
uterina, que puede distenderse con 1000 ml o más de
sangre.
La observación del útero después del parto no debe
encomendarse a una persona inexperta.

HEMORRAGIA POSPARTO
Diagnóstico
El diagnóstico de hemorragia pos parto debe ser muy obvio.1
Se hace el diagnóstico en mujeres posparto con sangrado
que es mayor de lo esperado y produce signos y / o
síntomas de hipovolemia.2
El diagnóstico puede retrasarse en mujeres sintomáticas
cuando no se observa sangrado, como sangrado
intraabdominal después de un parto vaginal o después del
cierre del abdomen en un parto por cesárea.2
1 Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)
2 M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage, up todate, agosto 2018

HEMORRAGIA POSPARTO
Diagnóstico
La hemorragia por atonía uterina y desgarros genitales se
diferencia de manera tentativa con base en factores de
riesgo predisponentes y estado del útero.
Si la hemorragia persiste a pesar de que el útero esté firme y
bien contraído, lo más probable es que se deba a desgarro.
La sangre color rojo brillante también sugiere hemorragia
arterial procedente de los desgarros.

HEMORRAGIA POSPARTO
Diagnóstico
Las disminuciones significativas de la presión arterial
generalmente no se manifiestan hasta que se produce una
hemorragia importante y hasta un 25% del volumen
sanguíneo.
Los valores de hemoglobina y hematocrito son indicadores
pobres de pérdida sanguínea aguda, ya que es posible que
no disminuyan inmediatamente después de una hemorragia
aguda.

HEMORRAGIA POSPARTO
Diagnóstico
Etapa 0: pérdida de sangre <500 ml con parto vaginal o
<1000 ml con parto por cesárea. Signos vitales estables.
Etapa 1: pérdida de sangre> 500 ml de parto vaginal o>
1000 ml parto por cesárea o cambio en los signos vitales
(en> 15 porciento o frecuencia cardíaca ≥110 latidos /
minuto, presión arterial ≤85 / 45 mmHg, saturación de O
<95% )

HEMORRAGIA POSPARTO
Diagnóstico
Etapa 2: hemorragia continua con pérdida total de sangre
<1500 ml.
Etapa 3: Sangrado continuo con pérdida total de sangre>
1500 ml o transfusión de más de 2 unidades de glóbulos
rojos concentrados o signos vitales inestables o sospecha de
coagulación intravascular diseminada.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
 Las pacientes con hemorragia vaginal excesiva persistente después
del parto vaginal deben ser evaluados inmediatamente por un
proveedor que puede iniciar la atención de emergencia médica y
quirúrgica necesaria.
 Signos vitales:
 Evalúe la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria, la saturación periférica de oxígeno y la producción de
orina. La taquipnea, la taquicardia, la hipotensión, la baja saturación de
oxígeno y el hambre en el aire son signos de hipovolemia, que pueden
deberse tanto a un nivel de hemoglobina inadecuado como a un
volumen circulatorio
M. A. Belfort, Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management – UpToDate, marzo 2018

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Pérdida de sangre estimada:
Cuantifique la cantidad de sangre perdida recolectando
sangre en recipientes volumétricos.
graduados, utilizando ayudas visuales que relacionen el
tamaño y la apariencia de la sangre en superficies
específicas con el volumen de sangre absorbido por esa
superficie y midiendo la diferencia en el peso total de los
materiales ensangrentados y el peso conocido de los
mismos materiales cuando está seco.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Establecer un intravenoso adecuando:
Se debe proporcionar acceso intravenoso adecuado con dos
líneas, de las cuales al menos una debe ser un catéter de
calibre grande (calibre 14 o 16) para la administración de
líquidos, sangre y medicamentos.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Reanimación con cristaloides:
se debe infundir cristaloides isotónicos para prevenir la
hipotensión (presión sistólica objetivo de 90 mmHg) y
mantener la producción de orina a> 30 ml / hora.
La infusión rápida de grandes volúmenes de cristaloides > 3
a 4 L) puede promover la coagulopatía dilucional, los
desequilibrios electrolíticos y la hipotermia, por lo que es
esencial controlar adecuadamente el hematocrito, el estado
de la coagulación, la temperatura central y los electrolitos.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Examine el tracto genital inferior y el útero para determinar la
causa del sangrado
Realice exámenes vaginales, abdominales y rectales
minuciosos : no es suficiente buscar solo una hemorragia
vaginal o incisional evidente al determinar la fuente de HPP,
ya que puede producirse una hemorragia importante en el
retroperitoneo o en un hematoma vaginal / vulvar sin pérdida
de sangre visible.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Evalúe rápidamente el tono uterino , pero tenga en cuenta
que todavía puede haber una hemorragia significativa de un
segmento inferior mal contraído y dilatado a pesar de una
contracción adecuada del segmento superior.
Examine la cavidad uterina para ver los productos retenidos
de la concepción . Esto es más común después del parto
vaginal que el parto por cesárea, a menos que la cesárea se
realice para una placenta mórbida adherida.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Evalúe la inversión uterina , que aparece como una masa
lisa y redonda que sobresale del cuello uterino o la vagina en
el examen vaginal y / o la falta de un fondo normalmente
colocado en el examen abdominal.
Considere la posibilidad de ruptura uterina : aunque la
ruptura uterina es poco frecuente, el examen de esta
afección es importante en pacientes con signos de HPP que
se han sometido a una prueba de trabajo de parto después
de un parto por cesárea previo.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Se recomienda administrar lentamente (duración no menor
de un minuto) un bolo de oxitocina no mayor de 5-10 UI I.V.
En mujeres con riesgo cardiovascular la administración de la
oxitócica I.V. deberá realizarse en un tiempo no menor de 5
minutos.
La infusión de oxitócica es de 40 UI en 500 ml de solución
cristaloide y pasar a 125 ml/hora.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Uterotónicos en HPP por cesárea:
Iniciar bolo 3 UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de
30 segundos.
A los 3 min. Revalorar el tono uterino y en caso de no tener
tono adecuado se administra un segundo bolo 3 UI de
oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos.
Tres minutos después revalorar el tono uterino y en caso de
no tener tono adecuado se administra un tercer bolo 3 UI de
oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Si el tono uterino no es adecuado se inicia la administración
de un uterotónico de segunda línea ergonovina 0.2 mg I.M.
A los 12 minutos se revalora el tono uterino si el tono uterino
no es adecuado administrar misiprostol 600 mcg V.O.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
La ergonovina se ha utilizado como uterotónico de segunda
línea 0.2 mg I.M., contraidicada en mujeres con hipertensión
y cardiopatía.
La carbetocina IV produce contracciones tetánicas en 2
minutos, seguido de contracciones rítmicas durante una hora
más.
Carbetocina IM produce contracciones tetánicas en 2
minutos y dura aproximadamente 11 minutos, seguido de
contracciones rítmicas durante 2 h adicionales.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento
Se recomienda el uso de carbetocina a dosis adecuadas en
un estándar de 100 mg de carbetocina que puede
administrase como una inyección en dosis única IV o IM y
que se asocia con una reducción significativa de la
necesidad de intervenciones posteriores con un agente
uterotónico adicional.

HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento

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