Este documento es una historia médica que recopila información personal, antecedentes médicos, hábitos y antecedentes familiares de un paciente. Se solicita información sobre problemas de salud actuales, condiciones médicas pasadas, alergias, medicamentos, vacunas, exámenes preventivos, hábitos de tabaco, alcohol y drogas, antecedentes familiares de enfermedades, y una revisión de síntomas. El formulario también incluye secciones sobre cuidado de la salud sexual y reproductiva, estilo de vida y nutrición

1. DUKE PRIMARY CARE
HISTORIA MÉDICA
Nombre y apellido: ___________________________________ Sexo □ Masculino □ Femenino Fecha_________________
Fecha de nacimiento ___/___/___Estado civil: □ Casado(a) □ Soltero(a) □ Separado(a) □ Divorciado(a) □ Viudo(a)
¿Tiene algún problema de salud? En caso afirmativo, por favor indique:
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ANTECEDENTES MÉDICOS: marque las enfermedades que los médicos le han diagnosticado en el pasado:
□ Presión arterial alta/hipertensión □ Colesterol alto
□ Enfermedad hepática
□ Diabetes
□ Problema de tiroides
□ Enfermedad renal
□ Infarto/Cirugía de Bypass
□ Insuficiencia cardíaca
□ Soplo en el corazón
□ Prolapso de la válvula mitral □ Embolia
□ Convulsiones/Epilepsia
□ Problemas estomacales □ Problemas intestinales
□ Enfermedad de reflujo
□ Glaucoma
□ Enfermedad psiquiátrica □ Artritis
□ Citología anormal
□ Cáncer: tipo & ubicación __________________________________________________________________________
□Otro:___________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha tenido? Tuberculosis positiva - Examen □ Si □ No
Fiebre reumática
□ Si □ No
Transfusión de sangre
□ Si □ No
Indique las hospitalizaciones o cirugías que ha tenido (incluyendo cesáreas):
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¿Es alérgico(a) a algún medicamento?
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¿Es usted alérgico(a) al látex? Si
No
Indique todos los medicamentos que usa en la actualidad (incluyendo vitaminas, hierbas medicinales y preparados
dietéticos:
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CUIDADO PREVENTIVO: Cuándo fue la última:
Vacuna antitetánica _______ Vacuna antigripal_____ Vacuna contra la neumonía _____Vacuna contra la hepatitis___
Sigmoidoscopía flexible/Colonoscopia _________________________
Densitometría ósea___________
Mujer: ¿Con qué frecuencia examina sus senos? _________ ¿Va a un obstetra o médico ginecólogo?________________
¿Cuándo fue su última mamografía?____________________
¿Cuándo fue su última citología?_______________
Hombre: ¿Se ha hecho un examen testicular?_____________ ¿Ha presentado disfunción eréctil? ___________________
Cuándo fue la última prueba de: Antígeno prostático específico (APE) _______ ¿Examen de próstata/tacto? _________
POR FAVOR, COMPLETE LA PARTE POSTERIOR DEL FORMULARIO

2. HABITOSSOCIALES
¿Alguna vez ha utilizado productos de tabaco? □ Si □ No
¿Qué tipo? _____________________________________
¿Cuántos? _____________________________________
¿Por cuántos años? ______________________________
¿Fecha en que dejo de consumir tabaco?______________
¿Bebe alcohol? □ Si □ No
¿Cuántos tragos por semana? __________________________
¿Ha sentido alguna vez la necesidad de reducir su consumo
de alcohol? □ Si □ No
¿Se ha sentido alguna vez culpable por beber? □ Si □ No
¿Consume drogas? □ Si □ No ¿Qué tipo?_______________
¿Con qué frecuencia?________________________________
¿Cuántas tazas de café bebe diariamente? _________________________ ¿Tiene armas en su casa? _____________________
¿Practica ejercicio al aire libre?___________ ¿Usa cinturón de seguridad? □ siempre □ casi siempre □ algunas veces □ nunca
¿Cuál es su ocupación? __________________________________ ¿Con quién vive?______________________________
¿Cómo aprende mejor? □ cuando lee □ cuando le explican □ cuando le muestran ¿Grado de instrucción? __________
Es usted:
□ sexualmente activo(a) En caso afirmativo, □ 1 pareja □ Múltiples parejas □ Con mujeres □ Con hombres
□ Padre o madre, en caso afirmativo ¿Cuántos hijos tiene?_____________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: Por favor marque con una (x) si algún miembro de su familia ha tenido alguna(s) de estas
condiciones
Madre
Padre
Abuelo
materno
Abuelo
paterno
Hermanos/
Hermanas
Otro
Presión arterial alta/
Hipertensión
Paro cardíaco/
Cardiocirugía
Diabetes
Embolia
Cáncer
(Tipo/Ubicación)
Osteoporosis
Problemas de tiroides
Enfermedad mental
Glaucoma
Por favor indique algunos de los siguientes problemas que presente:
no presenta problemas
General
Genitourinario
Piel
Sistema endocrino
Alergia
Ojos
□ Fiebre
□ Frecuencia urinaria
□ Salpullido
□ Exceso de orina
□ Síntomas temporales
□ Visión borrosa
□ Sudoración
□ Ardor al orinar
□ Cambios en lunar □ Sed excesiva
□ Estornudos
□ Cambio de visión
Respiratorio
□ Presencia de sangre en la orina □ Comezón
□ Tos
□ Problemas para orinar
□ Dificultad para
□ Se levanta de noche
respirar
para orinar
de heridas
□ Respira
□ Exposición a enfermedades
Salud mental
□ Intolerancia al frío
□ Dolor o presión □ Entumecimiento
□ Secreción nasal
Sistemadigestivo
□ Congestión nasal
Cardiovascular Sistema neurológico
□ Problemas con el sexo
de transmisión sexual
□ Ojos irritados
□ Cicatrización lenta □ Intolerancia al calor
□ Sibilancia
con esfuerzo
□ Cansancio
□ Náuseas
□ Rinitis
□ Vómito
□ Estreñimiento
Sistema circulatorio
en el pecho □ Sensación de hormigueo □ Propensión a hematomas
□ Dolor abdominal
□ Inflamación en el tobillo □ Dolores de cabeza □ Propensión a sangrado
□ Palpitaciones
□ Debilidad
□ Hemorragia
□ Diarrea
□ Sangre en las heces
□ Insomnio
Oído/Nariz/Garganta □ Sentimiento de culpa Vida cotidiana
Musculoesqueléticos
Nutrición
□ Dolor de oído □ Depresión
□ Violencia en su hogar
□ Secreción nasal □ Ansiedad
□ Cambios en la habilidad funcional □ Dolores en las articulaciones
□ Aumento o perdida de
□ Estornudos
□ Cambios en los hábitos alimenticios □ Dolores musculares
peso superior a 5 kilos
□ Pensamientos suicidas
□ Rinitis
Traducido por Jesús Peña
□ Cambios en los hábitos de dormir
□ Inflamación en las articulaciones □ Dieta especial