Este informe mensual describe las actividades de seguridad y salud en el trabajo realizadas en el mantenimiento de vías en la Av. José Abelardo Quiñonez en el distrito de Coronel Gregorio Albarracín Lanchipa, Tacna durante agosto de 2022. Presenta datos generales como el personal, horas trabajadas y avance físico del proyecto. No se reportaron incidentes ni accidentes. Detalla las capacitaciones, equipos de protección, inspecciones y monitoreos realizados, así como los objetivos y metas alcanzadas en materia

1. MUNICIPALIDAD DISTRITAL CRNL. GREGORIO ALBARRACIN
LANCHIPA
Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
INFORME MENSUAL DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
GERENCIA DE MANTENIMIENTO Y GESTION AMBIENTAL
ACTIVIDAD: ACTIVIDAD: “MANTENIMIENTO DE VIAS EN LA AV. JOSÉ ABELARDO
QUIÑONEZ DEL DISTRITO CORONEL GREGORIO ALBARRACÍN LANCHIPA, TACNA - TACNA”
AGOSTO 2022

2. MUNICIPALIDAD DISTRITAL CRNL. GREGORIO ALBARRACIN
LANCHIPA
Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
CONTENIDO
I. DATOS GENERALES...................................................................................................................................1
1.1 DENOMINACION UNIDAD ORGANICA OBRA Y/O ACTIVIDAD........................................................1
1.2 LOCALIZACION...........................................................................................................................................1
1.3 RESPONSABLE DE LA UNIDAD ORGANICA, OBRA Y/O ACTIVIDAD.............................................1
1.4 INSPECTOR DE LA UNIDAD ORGANICA, OBRA Y/O ACTIVIDAD ...................................................1
1.5 ENCARGADO DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES ..............................................................1
1.6 FECHA DE INICIO DE LA UNIDAD ORGANICA, OBRA Y/O ACTIVIDAD ........................................1
1.7 FECHA DE CULMINACION DE LA UNIDAD ORGANICA, OBRA Y/O ACTIVIDAD........................1
1.8 MODALIDAD DE EJECUCION...................................................................................................................1
1.9 PORCENTAJE ACUMULADO DE AVANCE FISICO...............................................................................1
1.10 SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (SCTR)........................................2
1.11 SUPERVISOR Y/O SUBCOMITE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA OBRA
Y/O ACTIVIDAD ................................................................................................................................................2
1.12 INTEGRANTES DE LAS BRIGADAS DE EMERGENCIA .....................................................................2
1.13 PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y PLAN PARA VIGILANCIA, PREVENCION
Y CONTROL DE LA COVID-19 EN EL TRABAJO.........................................................................................2
1.14 LISTA DEL PERSONAL.............................................................................................................................3
1.14.1 LISTA DE PERSONAL OBRERO AGOSTO - 2022.......................................................................3
1.14.2 LISTA DE PERSONAL EMPLEADO..............................................................................................3
1.15 HORAS HOMBRE TRABAJADA DE AGOSTO ......................................................................................3
1.15.1 PERSONAL OBRERO .......................................................................................................................3
1.15.2 PERSONAL TÉCNICO/ADMINISTRATIVO.................................................................................3
II. OBJETIVOS Y METAS DEL MES ................................................................................................................4
III. REGISTROS ESTADISTICOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO...................................4
3.1 INCIDENTES.................................................................................................................................................4
3.2 ACCIDENTES ...............................................................................................................................................5
3.3. CUADRO RESUMEN...................................................................................................................................5
IV. INDICADORES DE ACCIDENTABILIDAD...............................................................................................5
4.1 INDICADOR DE FRECUENCIA DE ACCIDENTES..................................................................................5
4.2 INDICADOR DE SEVERIDAD DE ACCIDENTES....................................................................................5
4.3 INDICADOR DE ACCIDENTABILIDAD ...................................................................................................6
4.4 CUADRO RESUMEN ...................................................................................................................................6
V. EXAMENES DE PRUEBAS COVID-19, Y EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES ....................6
5.1 EXAMEN DE PRUEBAS COVID – 19 ........................................................................................................6
5.2 EXAMENES MÉDICOS OCUPACIONALES .............................................................................................6
5.3 CUADRO RESUMEN ...................................................................................................................................6
VI. MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y
FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS...............................................................................................7
6.1 MONITOREO ................................................................................................................................................7

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Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
6.2 CUADRO RESUMEN....................................................................................................................................7
VII. INSPECCIONES INTERNAS/CHECK LIST.............................................................................................8
7.1. PROGRAMADAS....................................................................................................................................8
VIII. EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ......................................................................................9
8.1 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL .................................................................................................9
8.2 EQUIPOS DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIA..................................................................................10
8.3 CUADRO DE RESUMEN...........................................................................................................................10
IX. INDUCCION, CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO.......................................................................10
9.1 INDUCCIÓN PERSONAL EN EL MES......................................................................................................10
9.2 CAPACITACIONES DIARIAS EN EL MES ..............................................................................................11
9.3 CAPACITACION ESPECIFICA .................................................................................................................11
9.4 ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA ....................................................................11
9.5 CUADRO RESUMEN..................................................................................................................................12
X. APLICACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO...13
10.1 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS).............................................................................................13
10.2 PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO(PETAR).......................................................13
10.3 LISTA DE CHEQUEO (CHECK LIST) DE MAQUINARIA, HERRAMIENTAS, ANDAMIOS,
PROCEDIMIENTOS, EPPYOTROS...................................................................................................................14
XI. INDICADORES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO...........................................................14
11.1 INDICADORES .........................................................................................................................................14
11.2 DE LA MEJORA CONTINUA ..................................................................................................................15
XII FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO.......................................................................................................................................................16
XIII. ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19.17
13.1 CHARLAS: MINIMO 2 VECES*SEMANA DE 10 MINUTOS DE SALUD..........................................17
13.2. CONTROL DE LA TEMPERATURA DIARIO (ANEXAR LOS REGISTROS
CORRESPONDIENTES)...................................................................................................................................17
13.3. LLENADO DE FORMATO DE TRIAJE (1 VEZ AL MES) ...................................................................17
13.4 INDENTIFICACION Y SEGUIMIENTO DE CASO SOSPECHOSO Y/O CASOS POSITIVO DE
COVID-19 ..........................................................................................................................................................18
13.5 LISTA DE PERSONAL CON COMORBILIDADES O FACTOR DE RIESGO.....................................18
13.6 REGISTRO DE PRUEBAS COVID-19 DE ACUERDO AL PLAN (SI ES QUE AMERITA)...............18
13.7 VIGILANCIA SANITARIA Y MONITOREO DEL CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE
PREVENCIÓN (TRIAJE 1 VEZ POR MES) ....................................................................................................18
13.8 APLICACIÓN DE LA LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA COVID-19 (1 VEZ
POR MES)..........................................................................................................................................................19
XIV. CONCLUSIONES.......................................................................................................................................20
XV. RECOMENDACIONES...............................................................................................................................20
XVI. PANEL FOTOGRAFICO (ACTIVIDADES DEL MES)........................................................................21

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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
1
I. DATOS GENERALES
1.1 DENOMINACION UNIDAD ORGANICA OBRA Y/O ACTIVIDAD
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: ACTIVIDAD: “MANTENIMIENTO DE VIAS EN LA
AV. JOSÉ ABELARDO QUIÑONEZ DEL
DISTRITO CORONEL GREGORIO ALBARRACÍN
LANCHIPA, TACNA - TACNA”
1.2 LOCALIZACION
Sector : AV. JOSÉ ABELARDO QUIÑONEZ
Distrito : CORONEL GREGORIO ALBARRACIN L.
Provincia : TACNA
Departamento : TACNA
Región : TACNA
1.3 RESPONSABLE DE LA UNIDAD ORGANICA, OBRA Y/O ACTIVIDAD
Ing. Américo Ancco Ramos
1.4 INSPECTOR DE LA UNIDAD ORGANICA, OBRA Y/O ACTIVIDAD
Ing. Miriam Elizabeth Mamani Ayrampo
1.5 ENCARGADO DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES
1.6 FECHA DE INICIO DE LA UNIDAD ORGANICA, OBRA Y/O ACTIVIDAD
08 de Julio del 2022
1.7 FECHA DE CULMINACION DE LA UNIDAD ORGANICA, OBRA Y/O
ACTIVIDAD
10 de Octubre del 2022
1.8 MODALIDAD DE EJECUCION
Administración Presupuestaria Directa
1.9 PORCENTAJE ACUMULADO DE AVANCE FISICO
8.14 % de avance del proyecto (AGOSTO)

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2
1.10 SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (SCTR)
EMPRESA ASEGURADORA
1.11 SUPERVISOR Y/O SUBCOMITE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE LA OBRA Y/O ACTIVIDAD
REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR REPRESENTANTE DE LOS TRABAJADORES
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD:
Ing. Américo Ancco Ramos
SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO:
O
REPRESENTANTES TITULARES DEL EMPLEADOR
REPRESENTANTES TITULARES DE LOS
TRABAJADORES
PRESIDENTE:
-
MIEMBRO:
-
SECRETARIO:
-
MIEMBRO:
-
1.12 INTEGRANTES DE LAS BRIGADAS DE EMERGENCIA
BRIGADAS: INTEGRANTES:
BRIGADA DE PRIMEROS AUXILIOS
-
1BRIGADA LUCHA CONTRA INCENDIOS -
BRIGADA DE EVACUACION: -
1.13 PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y PLAN PARA
VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LA COVID-19 EN EL TRABAJO.
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO
FECHA DE
VALIDACION POR LA
USST
FECHA DE
ACTUALIZACION
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 14/07/22 -
PLAN PARA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL
DE LA COVID-19 EN EL TRABAJO.
07/07/22 -

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3
1.14 LISTA DEL PERSONAL
1.14.1 LISTA DE PERSONAL OBRERO AGOSTO - 2022
MANO DE OBRA NO CALIFICADA
ITEM. NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO
01 ARTURO LAYME FARRO 70496512 OBRERO
02 DANIEL LAIME CORMILLUNI 70479108 OBRERO
03 ARNOLD ORTIZ ORTIZ 75917353 OBRERO
04 BRISTOL ORTIZ ORTIZ 77046102 OBRERO
05 JOSE VARGAS CASAS 40319299 OBRERO
1.14.2 LISTA DE PERSONAL EMPLEADO
ITEM. NOMBRES Y APELLIDOS CARGO
01 AMERICO ANCCO RAMOS RESPONSABLE TECNICO
02 VIDAL CHOQUE LIMACHI ASISTENTE TECNICO
03
NORA NATHALY JAZMINE VALDEZ
RODRIGUEZ
ASISTENTE
ADMINISTRATIVO
1.15 HORAS HOMBRE TRABAJADA DE AGOSTO
1.15.1 PERSONAL OBRERO
ITEM. DESCRIPCION DIAS
TRABAJADOS
HORAS
DIARIAS
TRABAJADAS
HORAS
HOMBRE
TRAB/MES
01
OBRERO 20
8
160
02
OBRERO 20
8
160
03
OBRERO 14
8
112
04
OBRERO 14
8
112
05
OBRERO 13
8
104
TOTAL HORAS HOMBRE TRAB/MES 648
1.15.2 PERSONAL TÉCNICO/ADMINISTRATIVO
ITEM. DESCRIPCION DIAS TRABAJADOS
HORAS DIARIAS
TRABAJADAS
HORAS HOMBRE
TRAB/MES
01 RESPONSABLE
TECNICO
26 8 208
02 ASISTENTE
TECNICO
26 8 208
03 ASISTENTE
ADMINISTRATIVO
26 8 208
TOTAL HORAS HOMBRE TRAB/MES 624

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4
II. OBJETIVOS Y METAS DEL MES
OBJETIVOS
El informe mensual de SST tiene el objetivo de integrar la prevención de riesgos laborales a los
procedimientos que se aplican durante la ejecución de la actividad; con el fin de brindar salud y bienestar
a los trabajadores y cumplir con la normatividad legal vigente.
Se da a conocer las diversas actividades en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo realizadas en la
actividad: “MANTENIMIENTO DE VIAS EN LA AV. JOSÉ ABELARDO QUIÑONEZ DEL
DISTRITO CORONEL GREGORIO ALBARRACÍN LANCHIPA, TACNA - TACNA”, así mismo se
informan las medidas preventivas necesarias con el objeto de prevenir accidentes de trabajo y
enfermedades ocupacionales.
METAS
La correcta verificación de las actividades aplicadas por todo el personal que labora en la actividad,
“MANTENIMIENTO DE VIAS EN LA AV. JOSÉ ABELARDO QUIÑONEZ DEL DISTRITO
CORONEL GREGORIO ALBARRACÍN LANCHIPA, TACNA - TACNA”, referente a la Seguridad y
Salud en el Trabajo, considerando las diferentes partidas trabajadas en el mes de Agosto.
III. REGISTROS ESTADISTICOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
3.1 INCIDENTES
INCIDENTE DESCRIPCION DE LA
OCURRENCIA
FECHA MEDIDA CORRECTIVA
INCIDENTE -
- -
- - -
INCIDENTE
- - -
-
- -
TOTAL DEL
MES
- - -

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5
3.2 ACCIDENTES
RESUMEN DE ACCIDENTES DEL MES DE AGOSTO.
Durante este mes de AGOSTO se suscitó 0 accidentes.
FECHA DESCRIPCION DEL EVENTO
- -
CAUSA INMEDIATA CAUSA BASICA CONSECUENCIA MEDIDA DE
CONTROL
CONDICIÓN SUBESTANDAR:
-
-
-
ACTOS SUBESTANDAR:
-
-
-
FACTORES PERSONALES:
-
-
-
FACTORES DEL TRABAJO:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3.3. CUADRO RESUMEN
DESCRIPCION TIPOLOGIA
ACUMULADO
ANTERIOR (1) ACTUAL (2)
ACUMULADO
ACTUAL (3)
INCIDENTE
ACTO DE SUBESTANDAR 0 0 0
CONDICION SUBESTANDAR 0 0 0
ACCIDENTE
LEVE
0 0 0
INCAPACITANTE 0 0 0
MORTAL
0 0 0
IV. INDICADORES DE ACCIDENTABILIDAD
4.1 INDICADOR DE FRECUENCIA DE ACCIDENTES
a. IFA= N° de accidentes * 100 000
= 0.00
N° total de horas hombres trabajadas
I.F.A. =
0∗100 000
1272
= 0
4.2 INDICADOR DE SEVERIDAD DE ACCIDENTES
b. ISA = N° de días perdidos * 100 000
= 0.00
N° de horas hombre trabajadas
I.S.A. =
0∗100 000
1272
= 0

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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
6
4.3 INDICADOR DE ACCIDENTABILIDAD
c. IA = IF * IS
= 0.00
1000
I.A. =
0∗0
1000
= 0
4.4 CUADRO RESUMEN
INDICADORES ACUMULADO
ANTERIOR (1)
ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
A. INDICADOR DE FRECUENCIA DE ACCIDENTES - IFA
0 0 0
B. INDICADOR DE SEVERIDAD DE ACCIDENTES - ISA 0 0 0
C. INDICADOR DE ACCI – IA 0 0 0
V. EXAMENES DE PRUEBAS COVID-19, Y EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES
5.1 EXAMEN DE PRUEBAS COVID – 19
TIPO DE EXAMEN FECHA N° ATENDIDOS
MINSA, ESSALUD,
CLINICA DONDE SE
REALIZO EL EXAMEN DE
COVID-19
OBSERVACION
PRUEBA DE
DESCARTE DE
COVID-19
- - - -
TOTAL - - - -
5.2 EXAMENES MÉDICOS OCUPACIONALES
TIPO DE EXAMEN FECHA N° ATENDIDOS RESPONSABLE DEL
SERVICIO
OBSERVACION
PRE - OCUPACIONAL - - - -
OCUPACIONAL - - - -
POST-OCUPACIONAL - - - -
TOTAL
- - -- -
5.3 CUADRO RESUMEN
DESCRIPCION
ACUMULADO
ANTERIOR (1)
ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
ENFERMEDAD OCUPACIONAL 0 0 0
EXAMEN DE COVID-19 0 0 0
EXAMENES MÉDICOS OCUPACIONALES 0 0 0

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7
VI. MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES
Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS.
6.1 MONITOREO
TIPO DE AGENTE DESCRIPCION DE
ENFERMEDAD
CANTIDAD DE
AFECTADOS
ACCIONES
REALIZADAS
AGENTES FISICOS
• Hipoacusia o sordera provocada por
ruido.
• Enfermedades osteomusculares o
angioneuraticas provocadas por
vibraciones mecánicas.
• Enfermedades oftalmológicas a
consecuencias de exposiciones a
radiaciones UV.
• Enfermedades provocadas por la
energía radiante.
0 0
AGENTES QUIMICOS • Malestares dermatológicos por mal
manejo de productos químicos sin uso
de EPP.
0 0
AGENTES BIOLOGICOS
• Infección respiratoria aguda de leve a
grave.
• Escabiosis
• Carbunco cutáneo
• Tétanos
• Rabia
0 0
AGENTES
PSICOSOCIALES
• Estrés laboral 0 0
FACTORES
DISERGONOMICOS
• Enfermedades provocadas por
posturas forzadas y movimientos en el
trabajo.
0 0
TOTAL 0 0 0
6.2 CUADRO RESUMEN
TIPO ACUMULADO ANTERIOR (1) ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
AGENTES FISICOS 0 0 0
AGENTES QUIMICOS 0 0 0
AGENTES BIOLOGICOS 0 0 0
AGENTES
PSICOSOCIALES 0 0 0
FACTORES
DISERGONOMICOS 0 0 0

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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
8
VII. INSPECCIONES INTERNAS/CHECK LIST
7.1. PROGRAMADAS
ASPECTO INSPECCIONADO
DESCRIPCION DEL
ASPECTO
INSPECCIONADO
FECHAS DE INSPECCION
RESPONSABLE DE
LA INSPECCION
SERVICIOS DE
BIENESTAR
VESTIDORES SI PRESENTA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
INODOROS SI PRESENTA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
URINARIOS SI PRESENTA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
LAVATORIOS 01 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
DUCHAS - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
COMEDOR - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
BLOQUEADOR SI APLICA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
AGUA POTABLE SI APLICA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
AREA DE
TRABAJO
FIERRERIA - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
CARPINTERIA - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
VIAS DE CIRCULACION Y ACCESOS
LIBRE DE OBSTACULOS 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
GUARDIANIA - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
ACOPIO DE RESIDUOS SOLIDOS TACHOS ORDENADO EN
OFICINA
19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
COMBUSTIBLE SI APLICA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
ALMACEN - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
EQUIPO DE
PROTECCION
COLECTIVA
SEÑALETICA DE SEGURIDAD SI PRESENTA EN LA
ACTIVIDAD Y OFICINA
19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
SEÑALETICA COVID-19 SI PRESENTA EN LA
ACTIVIDAD Y OFICINA
19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
CONOS DE SEGURIDAD 04 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
CINTAS DE SEGURIDAD 02 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
MALLAS DE SEGURIDAD - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
POSTE DE MADERA (CACHACO) - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
CAPUCHONES - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
CABALLETES 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
MAQUINARIAS,
EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS
MAQUINARIA PESADA
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
MAQUINARIA LIVIANA
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
CAMIONETA
01 CAMIONETAS EN
BUENAS CONDICIONES
19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
HERRAMIENTAS ELECTRICAS - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
HERRAMIENTAS MANUALES
PALAS, PICO Y BARRETA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
EQUIPOS DE
RESPUESTA
ANTE
BOTIQUIN IMPLEMENTADO
EN BUENAS CONDICIONES 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
CAMILLA/CANASTILLA/ TABLA
RIGIDA
01 CAMILLA DE
EMERGENCIA
19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
EXTINTORES
02 EXTINTORES TIPO PQS
DE 06KG
01 EXTINTOR TIPO PQS DE
09KG
01 EXTINTOR TIPO PQS DE
12KG
19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
DOCUMENTOS
DEL SGSST
POLITICA DE SST
SI APLICA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
POLIZA DE SCTR – SALUD Y PENSION
SI APLICA SCTR 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
IPER DE LINEA BASE
SI APLICA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
ATS SI APLICA 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
PETS CUENTA CON PLAN 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
MAPA DE RIESGOS/ EVACUACION/
PROTECCIONES COLECTIVAS
SI PRESENTA EN PLAN DE
SEGURIDAD
19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
RISST DE LA MDCGAL ENTREGADO A LOS
TRABAJADORES
19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
PERMISOS DE
TRABAJO DE
ALTO RIESGO
EXCAVACIONES MAYORES A 1.2 M
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
ESPACIOS CONFINADOS
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
EN ALTURA
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
EN CALIENTE
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
DE IZAJE - 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
DE ELECTRICIDAD
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO
SUSTANCIAS PELIGROSAS
- 19/08/22 RESPONSABLE TECNICO

12. MUNICIPALIDAD DISTRITAL CRNL. GREGORIO ALBARRACIN
LANCHIPA
Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
9
VIII. EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
8.1 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
DESCRIPCION DEL EPP
CANTIDAD
ENTREGADA
RESPONSABLE
DEL CONTROL
OBSERVACIONES
CAMISA CON CINTA 05 RESPONSABLE
TECNICO
REFLECTIVA
PANTALÓN CON CINTA 05 RESPONSABLE
TECNICO
REFLECTIVA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
11 RESPONSABLE
TECNICO
GUANTES DE HILO CON
PALMA DE LATEX
CASCO DE SEGURIDAD
05 RESPONSABLE
TECNICO
EQUIPO DE BOTAS DE CAÑA ALTA
PROTECCION
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
05 RESPONSABLE
TECNICO
PERSONAL DE
SEGURIDAD
OREJERAS
TAPONES AUDITIVOS
LENTES DE SEGURIDAD
05 RESPONSABLE
TECNICO
MASCARILLA ANTIPOLVOS
RESPIRADOR CON FILTROS
BARBIQUEJO
CORTAVIENTO
05 RESPONSABLE
TECNICO
MASCARILLA QUIRÚRGICA 125 UND
RESPONSABLE
TECNICO
EQUIPOS DE
MASCARILLA KN95
BIOSEGURIDAD
(según
MASCARILLA COMUNITARIA
corresponda al
tipo de riesgo
PROTECTOR FACIAL
estipulado en la
R.M.N°1275-
2021/MINSA
TRAJE DE BIOSEGURIDAD
Que aprueba la
D.A. N°321-
MINSA/DGIESP-
2021
OTROS
EQUIPO DE
PROTECCIÓN
PARA TAREAS
ESPECIFICAS
ARNES C/LINEA DE VIDA
FRANELA
05 RESPONSABLE
TECNICO
TRAJE IMPERMEABLE
TRAJE TYVEX
GUARDAPOLVO
CARETA DE SEGURIDAD
BLOQUEADOR SOLAR
TOTAL 171 UND

13. MUNICIPALIDAD DISTRITAL CRNL. GREGORIO ALBARRACIN
LANCHIPA
Unidad de Seguridad y Salud en el Trabajo
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
10
8.2 EQUIPOS DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIA
DESCRIPCION DEL
EQUIPO DE EMERGENCIA
CANTIDAD INSTALADA
EN OBRA
RESPONSABLE DEL
CONTROL
OBSERVACION
EXTINTORES
04 RESPONSABLE TECNICO
BOTIQUIN
IMPLEMENTADO
01
RESPONSABLE TECNICO
CAMILLA/TABLA RIGIDA/
CANASTILLA
01
RESPONSABLE TECNICO
TOPICO DE ATENCION 0 RESPONSABLE TECNICO
LUCES DE EMERGENCIA
0
RESPONSABLE TECNICO
TOTAL 06
8.3 CUADRO DE RESUMEN
DESCRIPCION ACUMULADO
ANTERIOR (1)
ACTUAL (2) ACUMULADO
ACTUAL (3)
EQUIPOS DE PROTECCION
- 171 171
EQUIPOS DE RESPUESTA
ANTE EMERGENCIA
-
06 06
IX. INDUCCION, CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO
9.1 INDUCCIÓN PERSONAL EN EL MES
Como indica la ley 29783 de SST. Las capacitaciones de inducción se han realizado con el
personal nuevo antes de ingresar a laborar.
INDUCCION DE PERSONAL NUEVO
FECHA TEMA N° TOTAL DE
ASISTENTES
HORAS TOTAL HORAS
08/08/22
Política de Seguridad y Salud en el
trabajo, organización del sistema de
gestión de la seguridad y salud en el
trabajo en la obra, reglamento interno de
seguridad y salud en el trabajo, derechos
y obligaciones de los/las trabajadores/as y
supervisores/as, conceptos básicos de
SST, Trabajos de alto riesgo, código de
colores y señalización, control de
sustancias peligrosas, preparación y
respuesta ante emergencias y equipos de
protección personal y protecciones
colectivas.
2 04 04
15/08/22
Política de Seguridad y Salud en el
trabajo, organización del sistema de
gestión de la seguridad y salud en el
trabajo en la obra, reglamento interno de
seguridad y salud en el trabajo, derechos
y obligaciones de los/las trabajadores/as y
supervisores/as, conceptos básicos de
SST, Trabajos de alto riesgo, código de
colores y señalización, control de
sustancias peligrosas, preparación y
respuesta ante emergencias y equipos de
protección personal y protecciones
colectivas.
3 04 04
TOTAL HORAS DE CAPACITACION 08

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11
9.2 CAPACITACIONES DIARIAS EN EL MES
CAPACITACION DE 10 MIN. AL PERSONAL
FECHA TEMAS
N° TOTAL DE
ASISTENTES
DURACION
(MINUTOS)
TOTAL
(Horas)
08/08/22 PELIGROS CON MAQUINARIAS PESADAS 02 10 0.17
09/08/22 LA DISTRACCION 02 10 0.17
10/08/22 PRUEBAS DE DESCARTE COVID-19 02 10 0.17
11/08/22 MAPA DE EVACUACION 02 10 0.17
12/08/22 CORRECTO LAVADO DE MANOS 02 10 0.17
13/08/22 ACTO Y CONDICION SUB ESTANDAR 02 10 0.17
15/08/22 ALGUNAS RAZONES PARA NO FUMAR 05 10 0.17
16/08/22 ESTO NO ME PUEDE OCURRIR A MI 05 10 0.17
17/08/22 ORDEN Y LIMPIEZA 05 10 0.17
18/08/22 QUE TANTO CONOCEMOS DE PROTECCION
PERSONAL
05 10 0.17
19/08/22 PROTECCIONES COLECTIVAS 05 10 0.17
20/08/22 CORRECTO LAVADO DE MANOS 05 10 0.17
22/08/22 PAUSA ACTIVA – COMO DORMIR UN
ELEFANTE
05 10 0.17
23/08/22 LA DESHIDRATACION 05 10 0.17
24/08/22 USO DE LENTES DE SEGURIDAD 05 10 0.17
25/08/22 QUE ES EL SEDENTARISMO 05 10 0.17
26/08/22 PELIGROS BIOLOGICOS 05 10 0.17
27/08/22 LA DESHIDRATACION 05 10 0.17
29/08/22 PELIGROS QUIMICOS 05 10 0.17
30/08/22 FERIADO
31/08/22 LOS COLORES DE LA SEGURIDAD 05 10 0.17
TOTAL MINUTOS Y HORAS DE CAPACITACION 200 3.40
9.3 CAPACITACION ESPECIFICA
CAPACITACION ESPECIFICA
FECHA TEMA
N° TOTAL DE
ASISTENTES
DURACION
(MINUTOS)
TOTAL
HORAS (h)
- - - - -
TOTAL HORAS DE CAPACITACION ESPECIFICA -
9.4 ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS
FECHA TEMA N° TOTAL DE
ASISTENTES
DURACION
(MINUTOS)
TOTAL
HORAS (H)
- - - - -
TOTAL HORAS DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACRO DE EMERGENCIA -

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12
9.5 CUADRO RESUMEN
TIPO DE CAPACITACION
ACUMULADO
ANTERIOR (1)
ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
INDUCCION Y REINDUCCION 0 08 08
CAPACITACIONES DIARIAS 0 3.40 3.40
CAPACITACION ESPECIFICA 0 0 0
ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE
EMERGENCIA 0 0 0
TOTAL 0 11.40 11.40

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13
X. APLICACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
10.1 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
FECHA
N° DE
TRABAJADORES
N° DE ATS DEL DIA
08/08/22 02 01
09/08/22 02 01
10/08/22 02 01
11/08/22 02 01
12/08/22 02 01
13/08/22 02 01
15/08/22 05 01
16/08/22 05 01
17/08/22 05 01
18/08/22 05 01
19/08/22 05 01
20/08/22 05 01
22/08/22 05 01
23/08/22 05 01
24/08/22 05 01
25/08/22 05 01
26/08/22 05 01
27/08/22 05 01
29/08/22 05 01
31/08/22 05 01
TOTAL ATS AL MES 20
ACUMULADO ANTERIOR 0
ACUMULADO ACTUAL 20
10.2 PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
FECHA
N° DE
TRABAJADORES
N° DE PETAR DEL
DIA
0 0 0
TOTAL PETAR AL MES 0
ACUMULADO ANTERIOR 0
ACUMULADO ACTUAL 0

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14
10.3 LISTA DE CHEQUEO (CHECK LIST) DE MAQUINARIA, HERRAMIENTAS,
ANDAMIOS, PROCEDIMIENTOS, EPP Y OTROS.
FECHA
N° DE CHECK LIST DEL DIA
TOTAL CHECK LIST AL MES 0
ACUMULADO ANTERIOR 0
ACUMULADO ACTUAL 0
XI. INDICADORES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
11.1 INDICADORES
(a) IIS = N° de trabajadores que usen EPP * 100
= 100
N° total de trabajadores en la obra
IIS =
05∗100
05
= 100
(b) IHC = N° de horas de capacitación * 100
_____________________________ = 0
N° de horas trabajadas
IHC =
11.40∗100
1272
= 0.89

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15
(c) IPR = N° actividades realizadas con documentos de seguridad * 100
__________________________________________________ = 1 0 0
N° actividades realizadas
IPR =
20∗100
20
= 100
11.2 DE LA MEJORA CONTINUA
INDICADORES
ACUMULADO
ANTERIOR (1)
ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
INDICADOR DE USO DE
IMPLEMENTO DE
SEGURIDAD – IIS
- 100 100
INDICADOR DE HORAS
DE CAPACITACIÓN –IHC
- 0.89 0.89
INDICADOR DE PREVENCIÓN DE
RIESGOS - IPR
- 100 100

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16
XII FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
MES
N°
De
días
laborables
N°
De
trabajadores
ACCIDENT
ES
MORTALE
S
HORAS
HOMBRES
TRABAJAD
AS
SOLO PARA ACCIDENTES
INCAPACITANTES
INDICADORES DE ACCIDENTABLIDAD
D.S 011-2019-TR
INDICADORES DE ACCIDENTABLIDAD
NORMA G050
CASOS COVID-
19
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
INCIDEN
TES
PELIGRO
SOS
INDICADOR DE CAPACITACIÓN
N°
De
accidentes
mortales
en
el
mes
N°
De
accidentes
mortales
acumulados
Horas
hombres
trabajadas
Horas
hombres
acumuladas
en
el
mes
N°
Accid.
Trab.
Incap.
N°
Accid.
Trab.
Incap.
Acumulados
N°
de
días
perdidos
N°
de
días
perdidos
acumulados
Índice
de
frecuencia
Índice
de
frecuencia
acumulada
Índice
de
gravedad
Índice
de
gravedad
acumulada
Índice
de
accidenta-
bilidad
Índice
de
accidenta-
bilidad
acumulada
Índice
de
frecuencia
Índice
de
frecuencia
acumulada
Índice
de
gravedad
Índice
de
gravedad
acumulada
Índice
de
accidenta-
bilidad
Índice
de
accidenta-
bilidad
acumulada
Casos
Sospechosos
o
confirmados
Trabajadores
en
aislamiento
Trabajadores
Hospitalizados
Trabajadores
Fallecidos
N°
Enf.
Ocup.
En
el
mes
N°
Enf.
Ocup.
Acumuladas
N°
Trabajadores
expuestos
al
agente
Tasa
de
Incidencia
N°
Trabaj.
con
cáncer
profesional
N°
Incidentes
peligrosos
N°
Incidentes
acumulados
Horas
hombres
capacitadas
en
el
mes
Horas
hombres
capacitadas
acumuladas
Índice
de
capacitación
mes
Índice
de
capacitación
acumulada
AGOSTO 26 08
0 0 08 1272 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 11.40 11.40 0.89 0.89

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XIII. ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE
COVID-19
13.1 CHARLAS: MINIMO 2 VECES*SEMANA DE 10 MINUTOS DE SALUD
FECHA TEMAS N° DE
ASISTENTES
TIEMPO
MINUTOS
10/08/22 PRUEBAS DE DESCARTE COVID-19 02 10
12/08/22 CORRECTO LAVADO DE MANOS 02 10
15/08/22 ALGUNAS RAZONES PARA NO FUMAR 05 10
20/08/22 CORRECTO LAVADO DE MANOS 05 10
23/08/22 LA DESHIDRATACION 05 10
25/08/22 QUE ES EL SEDENTARISMO 05 10
27/08/22 LA DESHIDRATACION 05 10
TOTAL MINUTOS DE CAPACITACION 70
13.2. CONTROL DE LA TEMPERATURA DIARIO (ANEXAR LOS REGISTROS
CORRESPONDIENTES)
INDICADORES TOTAL DE USUARIOS
REGISTRADOS
HIPOTERMIA < 35° 0
FIEBRE > 37.5° 0
HIPERTERMIA >40° 0
13.3. LLENADO DE FORMATO DE TRIAJE (1 VEZ AL MES)
NOMBRES Y APELLIDOS DNI HALLAZGOS FECHA DE
ATENCION
MODALIDAD DE
CONTRATO
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

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18
13.4 INDENTIFICACION Y SEGUIMIENTO DE CASO SOSPECHOSO Y/O CASOS
POSITIVO DE COVID-19
NOMBRES Y APELLIDOS DNI
FECHA CUANDO SE
DIAGNOSTICA COVID
FECHA DE ALTA
EPIDEMIOLOGICA
MODALIDAD DE
CONTRATO
- - - - -
13.5 LISTA DE PERSONAL CON COMORBILIDADES O FACTOR DE RIESGO
NOMBRES Y APELLIDOS DNI
FACTOR DE
RIESGO
NIVEL DE
RIESGO
FECHA DE
DIAGNOSTICO
- - - - -
13.6 REGISTRO DE PRUEBAS COVID-19 DE ACUERDO AL PLAN (SI ES QUE
AMERITA)
NOMBRES Y APELLIDOS DNI
RESULTADOS
(POSITIVO/NEGATIVO)
FECHA DE ATENCION MODALIDAD DE
SERVICIO
- - - - -
13.7 VIGILANCIA SANITARIA Y MONITOREO DEL CUMPLIMIENTO DE
MEDIDAS DE PREVENCIÓN (TRIAJE 1 VEZ POR MES)
CONSULTA: -
Fecha: - Hora: - Edad: -
FC: - Sat: - P/A: - T°: - FR: -
Motivo de consulta: -
Tiempo de la enfermedad: -
DIAGNOSTICO: - TRATAMIENTO E INDICACIONES: -
Atendido por -

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19
13.8 APLICACIÓN DE LA LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA
COVID-19 (1 VEZ POR MES)
ELEMENTO
CUMPLE DETALLES/PENDIENTES POR
MEJORAR
SI NO
Ventilación de los ambientes del centro de labores SI
Se evalúa la condición de salud de todos los trabajadores
periódicamente
SI
1. Toma de temperatura en forma aleatoria. SI
1. 2. Ficha de sintomatología de la COVID-19. SI
CASOS SOSPECHOSOS
Aplicación de la Ficha epidemiológica de la COVID-19
establecida por MINSA a todos los casos sospechosos en
trabajadores de bajo riesgo.
SI NO HUBO CASOS DE
COVID-19
Identificación y aislamiento de casos sospechosos. SI NO HUBO CASOS DE
COVID-19
Identificación de contactos de casos sospechosos. SI NO HUBO CASOS DE
COVID-19
Se realiza seguimiento clínico a distancia diariamente al
trabajador identificado como sospechoso.
SI NO HUBO CASOS DE
COVID-19
MEDIDAS DE HIGIENE
Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable,
jabón liquido o jabón desinfectante y papel toalla.
SI
Se aseguran puntos de alcohol (al 70% y en gel) para la
desinfección de manos.
SI
Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol (al
70% y en gel) en el ingreso del centro de trabajo.
SI
Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de
lavado para la ejecución adecuada del método de lavado
correcto o el uso de alcohol para la higiene de manos.
SI
SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DEL
CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO
Se difunde información sobre coronavirus y medios de
protección laboral en lugares visibles.
SI
Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o
estornudar cubriéndose la boca con la flexura del codo, no
tocarse el rostro, entre otras prácticas de higiene.
SI
Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel
de riesgo del puesto de trabajo.
SI
Se facilitan medios para responder las inquietudes de los
trabajadores respecto a la COVID-19.
SI
MEDIDAS PREVENTIVAS
Ambientes adecuadamente ventilados. SI
Se cumple con el distanciamiento físico de 1 a 1,5 metro sentre
trabajadores, además del uso permanente de protector
respiratorio o doble mascarilla según corresponda.
SI
Existen medidas de protección a los trabajadores en puestos de
atención al cliente, mediante el empleo de barreras físicas.
SI
Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del
centro de trabajo.
SI

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20
Se establecen puntos estratégicos para el acopio y entrega de
EPP.
SI
Se entrega EPP de acuerdo con el riesgo del puesto del trabajo SI
El trabajador utiliza correctamente el EPP SI
Medidas preventivas colectivas (Ejemplo: apoyo emocional,
difusión de información sobre la COVID-19).
SI
VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR SI
Se controla la temperatura corporal al azar SI
Se indica evaluación médica de síntomas a todo trabajador que
presente temperatura corporal mayor a 37.5°C
SI
Se consideran medidas de salud mental SI
Se registra en el SISCOVID-19 a todos los trabajadores que
pasen por una prueba de la COVID-19.
SI
Se les indica aislamiento domiciliario cubierto por descanso
médico por un tiempo no menor a catorce (14) días a aquellos
trabajadores diagnosticados con la COVID-19.
SI
Se les otorga licencia por un tiempo de 14 días a aquellos
trabajadores que por haber presentado síntomas o haber estado
en contacto con un caso positivo de la COVID-19 cumplen
cuarentena.
SI
INDICADOR FINAL DE CUMPLIMIENTO (100) % (0) %
XIV. CONCLUSIONES
 Los trabajos realizados en campo se ejecutan en base al PROTOCOLO DE PREVENCION DE COVID-19, con
finalidad de garantizar la seguridad y salud del personal técnico y obrero de la actividad.
 En el presente informe se registró 00 incidentes y accidentes.
 Hasta la fecha no hubo días perdidos a causa de accidentes de trabajo; 00 días.
 Durante el mes no hubo casos positivos de covid-19 ni casos sospechosos.
 Durante el mes no hubo afectados por enfermedades ocupacionales.
XV. RECOMENDACIONES
 Realizar la recarga a los extintores que están vencidos.

24. MUNICIPALIDAD DISTRITAL CRNL. GREGORIO ALBARRACIN
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21
XVI. PANEL FOTOGRAFICO (ACTIVIDADES DEL MES)

25. MUNICIPALIDAD DISTRITAL CRNL. GREGORIO ALBARRACIN
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