El documento describe la integración de electrocardiogramas (ECG) en el sistema de historia clínica electrónica (HCE) de un hospital en España. Se eligió el formato DICOM Waveform para almacenar los ECG en el sistema de archivo y comunicación de imágenes médicas (PACS) y vincularlos a la HCE. Los profesionales pueden ahora consultar los ECG de los pacientes a través de la HCE y el software de visualización Ginkgo CADx de la misma manera que otras imágenes médicas.

1. INTEGRACIÓN NORMALIZADA DE ELECTROS EN UN SISTEMA DE HCE.
J. NIETO1
, C. BARRALES2,
, A. SAEZ3,
, L.DURÁN 4
1
Serivicio de Informática. Complejo Asistencial de Ávila.
2
Metaemotion.Valladolid.
3
Oficina de integración. Sacyl. Valladolid.
4
Gem-med. Barcelona.
Resumen_ Un Elecgrocardiograma (ECG) es una prueba diagnóstica no invasiva de uso
generalizado en la práctica asistencial. Su integración en sistemas de historia clínica
electrónica (HCE) supone una mejora significativa para los profesionales. El objetivo
propuesto fue integrar los ECG en la HCE Jimena del Complejo Asistencial de Ávila en base
a las políticas de integración de Sacyl, basada en estándares y los recursos disponibles: bus
sanitario, almacenamiento, HCE jimena, visor Ginkgo CADx, etc. Tras analizar varias
opciones de integración seleccionamos Dicom Waveform. Elegimos un modelo gem heart
one extended, adecuamos los flujos de datos para su almacenamiento en el PACS y las
referencias a la HCE, mediante Mirht. Los profesionales pueden consultar los resultados
mediante los mismas opciones que usan para la consulta de cualquier imagen médica.
1. Introducción
Un electrocardiograma (ECG) es la representación gráfica de la actividad eléctrica del
corazón, obtenido mediante electrocardiógrafo. El resultado, obtenido de la colocación de
electrodos en el cuerpo del paciente, es una hoja milimetrada donde se representa en una
gráfica continúa por cada electrodo. Es una prueba diagnóstica no invasiva, económica y con
resultados inmediatos, lo que la convierte en un procedimiento de uso más frecuente tras las
pruebas diagnósticas de laboratorios y radiológicas. La integración de estos resultados es un
reto importante en un entorno de registro de historia clínica electrónica (HCE.)
2. Objetivo.
El objetivo de este trabajo es diseñar un sistema de gestión (almacenamiento, recuperación y
consulta) de ECG en el contexto de HCE de atención especializada (AE) del Área de Salud
de Ávila.
3. Material y método.
Definimos la HCE, como el conjunto global y estructurado de información relacionado con
los procesos asistenciales de un paciente, soportado por una plataforma informática. El
sistema permite el almacenamiento y recuperación de información asistencial basado en
procedimientos digitales, diseñado para facilitar el seguimiento de las acciones, anotaciones e
instrucciones sobre las actuaciones en materia de salud de los ciudadanos. La HCE es el
registro longitudinal persistente de salud y de la provisión de cuidados relativos a un paciente,
para informar su asistencia y para proveer un registro médico legal de la asistencia prestada.
Técnicamente, es repositorio único de los datos clínicos normalizados que se generan en cada
contacto del paciente con el sistema de salud. Por tanto, la HCE es el resultado de la
integración e interacción de varias fuentes de información que se producen en los centros
1

2. asistenciales y que tiene como resultado un auténtico repositorio de datos relacionados con la
asistencia a un paciente.
El complejo asistencial de Ávila, cuenta con un desarrollo importante del sistema de HCE
(Jimena) habiendo integrado las pruebas diagnósticas de los laboratorios (hematología,
bioquímica, microbiología, anatomía patológica y farmacocinética), radiológicas, tratamientos
de hemoterapia y pruebas digestivas.
Los ECG, deben formar parte de repositorio de la HCE y su integración debe cumplir los
siguientes requisitos:
• Interoperabilidad dirigida por la interpretación definida en las guías de mensajería de
Sacyl[1].
• Aprovechamiento de la infraestructura existente:
o Servidor PACS (DCM4CHEE) de almacenamiento de estudios en formato
DICOM-Waveform.
o Motor de integración HL7 (Mirth) para adaptar la mensajería entre los sistemas
(DICOM y HL7).
• Mantenimiento sencillo.
• Homogeneidad para permitir la adaptación a otro tipo de aparatos y pruebas.
• Alta disponibilidad y bajo coste.
El entorno sobre el que debemos realizar la integración cuenta con los siguientes actores:
• El sistema de gestión de pacientes es HP-HIS1; gestiona la identidad y datos
demográficos y asistenciales del paciente.
• Mirth como motor de integración HL7 y DICOM.
• DCM4CHEE como PACS de imagen médica no radiológica.
• Jimena como herramienta de HCE.
• Ginkgo CADx, como sistema visor de imagen médica y visor de ECGs.
• La modalidad ECG elegida para el pilotaje fue “gem heart one extended” de la
empresa Gem-med. Este equipo dispone de conectividad Wi-Fi autoalimentado, lector
de códigos de barras y genera las pruebas en formato DICOM Waveform.
Los procesos que se realizan para la integración de la imagen son los siguientes:
1.- Adquisición de la modalidad ECG:
• Para la identificación del paciente, se usa una pulsera con su número de historia
impreso en código de barras. El personal especializado obtiene el número de historia
del paciente mediante el lector de código de barras que el equipo tiene incorporado,
antes de la realización de la prueba.
• Una vez realizada la prueba, el equipo transmite un fichero DICOM con los resultados
de la electrocardiografía. El fichero DICOM incorpora el número de historia leído
anteriormente como identificador único del paciente.
• La modalidad envía el estudio generado a una entidad DICOM-WAVEFORM
publicada por uno de los actores de esta solución (Mirth), que se ocupará de su
vinculación y almacenamiento.
2

3. 2.- Integración de datos. En la figura 1 se muestra el diagrama de secuencia de integración de
datos entre los diferentes actores.
• Recepción de la prueba mediante protocolo DICOM a través de una entidad DICOM
publicada por el motor de integración corporativo (Mirth) y tratamiento mediante un
flujo de integración programado detallado en los siguientes pasos.
• Obtención del número de historia del ECG DICOM y realiza una consulta de
demográficos mediante el mensaje QBP^Q32 según la especificación HL7 de las guías
de mensajería de Sacyl. Como resultado, la etapa obtiene datos adicionales del
paciente. Especialmente: nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento, edad,
número de episodio.
• Incorporación de los datos obtenidos anteriormente al fichero DICOM y envío a su
almacenamiento al PACS DCM4CHEE.
• Mediante los datos obtenidos anteriormente, el sistema genera un mensaje HL7 de tipo
ORU^R01 (Notificación de prueba no planificada) conforme a la interpretación de las
guías de mensajería de Sacyl y lo envía a los destinos (normalmente, la HCE). La
HCE, vinculará la prueba a la historia al interpretar este mensaje.
3.- Proceso de consulta por el especialista. El flujo de adquisición (Figura 2) es el que permite
a los facultativos recuperar y visualizar cualquier prueba referenciada en Jimena (Figura 3).
La secuencia de acciones asociadas a este flujo son:
• El facultativo accede desde Jimena, busca el paciente y selecciona el ECG que desea
consultar en su escritorio de trabajo.
• Realiza una llamada mediante un fichero de integración (.gkxml) generado desde la
historia clínica electrónica. El fichero de integración está asociado a la aplicación
Ginkgo CADx y contiene el identificador de la prueba y el identificador del PACS.
Si bien el flujo presentado hace uso de un modelo específico de integración (ficheros gkxml)
el modelo sobre el que se basa no incluye ninguna restricción no-estándar: cualquier estación
de diagnóstico con soporte DICOM-Waveform podría acceder al PACS, buscar los resultados
y operar con ellos.
4. Alternativas estudiadas.
Para garantizar que en ningún momento de partida se perdiera información, se buscó un
estándar de transmisión que permitiera el envío de las mediciones, junto con sus datos de
contexto (cuándo, donde, paciente, profesional, metodología, dispositivo, etc.). En el estudio
resultante se encontraron los siguientes:
FORMATO DETALLES EXPERIENCIAS
SCP-ECG [8] (Formato binario)
Formato abierto para el encapsulado de
información de onda y datos de contexto
Respaldado por los estándares
ANSI/AAMI EC71:2001 y CEN EN
1064:2005.
3

4. centrado en ECG.
Mensajería HL7
Versión 2.X
(Formato texto: ER7 o XML)
El estándar permite el envío de información de
formas de onda a través de los tipos de datos
CD y MA.
Definido por IHE[2] en el framework
“Patient Care Device”, suplemento
“Waveform Content Message“.
Mensajería HL7 V3
(annotated-ECG o
aECG)
(Formato XML)
Un mensaje XML basado en el RIM contiene
toda la información de contexto junto con las
mediciones.
Usado por la FDA[9] para los informes
relativos a pruebas de medicamentos.
Documento CDA (Formato XML)
Los objetos “entry” permite el envío de formas
de onda, permitiendo hacer referencia a zonas
de interés y transformaciones asociadas.
HL7 Spain[10] ha definido una guía de
CDA para el envío de formatos de onda
que está en activo en Cataluña.
DICOM-
Waveform[11]
(Formato binario siguiendo el estándar DICOM)
Definido en el suplemento 30 de 200 permite
el envío de datos de una señal junto a su
contexto.
Las imágenes se almacenan en el PACS y
pueden ser referencias por el RIS o la
herramienta de historia clínica.
Este modelo es bajo el que se pueden
encontrar más experiencias de
implantación.
En base a las experiencias de integración se optó por el siguiente plan de acción:
• Para almacenamiento y gestión intra-centro se escogió el estándar DICOM. La gran
disponibilidad de visores especializados (como es el caso de Ginkgo CADx) permitían
desplegar el modelo en poco tiempo, ya que de otra manera sería sido necesario
desarrollar un sistema de visualización específico en la herramienta de historia clínica
(Jimena). Los formatos SCP y aECG cuentan también con visores pero sin el nivel de
calidad de los disponibles para DICOM. Además exigirían el desarrollo de un
almacenamiento de los datos de onda en la historia clínica, mientras que con DICOM
éstos se almacenan en el PACS.
• Para intercambio de información entre centros se optó por el modelo HL7 de CDA y
mensajería. El estándar DICOM es poco apropiado para estos intercambios ya que la
topología DICOM ofrece dificultades fuera de una intranet local. El uso de CDA
permitiría además aprovechar la infraestructura XDS[12] con la que cuenta el servicio
de salud, poniendo a disposición de cualquier centro la información de pruebas
diagnósticas electrocardiográficas. En concreto, se está trabajando en la integración de
estos informes con el proyecto de Historia Compartida Nacional HCDSNS[13], del
cual el complejo hospitalario de Ávila es centro piloto en Castilla y León.
El uso de un motor de integración multi-fomato (como es el caso de MIRTH) permite manejar
ambos paradigmas (DICOM y HL7), así como la generación de formatos con menos
información semántica pero pensados para el consumo directo como es el PDF.
5. Conclusiones.
El uso de estándares facilita la integración de datos en los sistema de información
asistenciales, no ha permitido completar con éxito el desarrollo de un prototipo funcional que
satisface los requisitos iniciales.
4

5. Las pruebas resultantes así como su tratamiento y vinculación, han resultado perfectamente
coherentes dentro del marco de tecnologías de interoperabilidad provisto en el entorno.
Una de las ventajas más significativas en la aplicación de estrategias de integración es sin
duda la disponibilidad de los datos de manera implícita en sistemas o sub-sistemas
especializados.
Gracias a esto, las pruebas de ECG integradas en el entorno son accesibles desde la historia
clínica electrónica mediante software de visualización especializado previamente integrado en
la misma.
Referencias
[1] Sacyl. Políticas de integración de Sacyl, http://www.saludcastillayleon.es/estandaresIntegracion
(2011).
[2] IHE international organization initiative. IHE Technical Frameworks.
http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm (2011)
[3] National Electrical Manufacturers Association (NEMA).
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Part 1: Introduction and
Overview. ftp://medical.nema.org/medical/dicom/2008/08_01pu.pdf (2008).
[4] DICOM Standards Committee, Working Group 1 - Cardiac and Vascular Information.
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Supplement 30: Waveform
Interchange, ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup30_f2.pdf (2000).
[5] MetaEmotion S.L. Ginkgo CADx. http://ginkgo-cadx.com (2012).
[6] Gunter Zeilinger, Damien Evans Umberto Cappellini, Bill Wallace & others.
DCM4CHEE. http://www.dcm4che.org/ (2012).
[7] Mirth Corporation Inc. Mirth Connect. http://www.mirthcorp.com/ (2012).
[8] SCP-ECG: Standard communications protocol for computer assisted electrocardiography,
http://www.openecg.net/
[9] FDA: Food and Drug Administration
[10] http//www.hl7spain.org, subcomité técnico de espirometría
[12] ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup30_f2.doc
[12] XDS: Cross-Enterprise Document Sharing es un estándar de IHE que permite compartir
documentos de historia clínica en una red sanitaria.
[13] HCDSNS; Hisotoria Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud:
http://www.msc.es/profesionales/hcdsns/home.htm
5

6. Las pruebas resultantes así como su tratamiento y vinculación, han resultado perfectamente
coherentes dentro del marco de tecnologías de interoperabilidad provisto en el entorno.
Una de las ventajas más significativas en la aplicación de estrategias de integración es sin
duda la disponibilidad de los datos de manera implícita en sistemas o sub-sistemas
especializados.
Gracias a esto, las pruebas de ECG integradas en el entorno son accesibles desde la historia
clínica electrónica mediante software de visualización especializado previamente integrado en
la misma.
Referencias
[1] Sacyl. Políticas de integración de Sacyl, http://www.saludcastillayleon.es/estandaresIntegracion
(2011).
[2] IHE international organization initiative. IHE Technical Frameworks.
http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm (2011)
[3] National Electrical Manufacturers Association (NEMA).
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Part 1: Introduction and
Overview. ftp://medical.nema.org/medical/dicom/2008/08_01pu.pdf (2008).
[4] DICOM Standards Committee, Working Group 1 - Cardiac and Vascular Information.
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Supplement 30: Waveform
Interchange, ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup30_f2.pdf (2000).
[5] MetaEmotion S.L. Ginkgo CADx. http://ginkgo-cadx.com (2012).
[6] Gunter Zeilinger, Damien Evans Umberto Cappellini, Bill Wallace & others.
DCM4CHEE. http://www.dcm4che.org/ (2012).
[7] Mirth Corporation Inc. Mirth Connect. http://www.mirthcorp.com/ (2012).
[8] SCP-ECG: Standard communications protocol for computer assisted electrocardiography,
http://www.openecg.net/
[9] FDA: Food and Drug Administration
[10] http//www.hl7spain.org, subcomité técnico de espirometría
[12] ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup30_f2.doc
[12] XDS: Cross-Enterprise Document Sharing es un estándar de IHE que permite compartir
documentos de historia clínica en una red sanitaria.
[13] HCDSNS; Hisotoria Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud:
http://www.msc.es/profesionales/hcdsns/home.htm
5