López, C., & Romero, A. (2014). TDAH y trastornos del comportamiento en la infancia y en la adolescencia. Clínica, evaluación, diagnóstico y tratamiento.pdf

TDAH
y trastornos del
comportamiento
en la infancia y
la adolescencia
Clínica, diagnóstico, evaluación
y tratamiento

Concepción López Soler
Profesora Titular VINCULADA CLÍNICA de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos
de la Universidad de Murcia
EDICIONES PIRÁMIDE
TDAH
y trastornos del
comportamiento
en la infancia y
la adolescencia
Clínica, diagnóstico, evaluación
y tratamiento
AgustÍn Romero Medina
Profesor Titular de Psicología Básica DE la Universidad de Murcia
Coordinadores

COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»
Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid
Edición en versión digital
©Concepción López Soler y Agustín Romero Medina (Coords.) 2014
© Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2014
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Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
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ISBN digital: 978-84-368-3012-5
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so escrito de los titulares del copyright.

© Ediciones Pirámide
Relación de autores
Concepción López Soler
Doctora en Psicología. Especialista en Psicología Clí-
nica. Profesora titular de la Universidad de Murcia,
Vinculada Clínica Hospital Universitario Virgen de la
Arrixaca, Servicio de Pediatría
Agustín Romero Medina
Doctor en Psicología. Profesor titular de la Universi-
dad de Murcia
Mara Castro Sáez
Doctora en Psicología. Máster en Psicología Clínica.
Profesora asociada de la Universidad de Murcia.
Coordinadora de programas de la Asociación para el
Desarrollo de la Salud Mental en Infancia y Juventud
QUIERO CRECER
Mavi Alcántara López
Doctora en Psicología. Máster en Psicología Clínica.
Profesora asociada de la Universidad de Murcia. Di-
rectora de la Asociación para el Desarrollo de la Salud
Mental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER
Ana Isabel Belchí
Psicóloga Asociación para el Desarrollo de la Salud
Mental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER
Visitación Fernández Fernández
Técnico del Servicio de Instrumentación Psicológica.
Profesora asociada de la Universidad de Murcia
María Guillermo Díaz
Psicopedagoga. Servicio Atención Temprana, Conse-
jería Educación. CC.AA. Región de Murcia

Prólogo.......................................................................................................................... 17
PARTE PRIMERA
Clínica del TDAH y de los trastornos del comportamiento
1.
Descripción clínica: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
y los trastornos del comportamiento (Concepción López Soler,
Mara Castro Sáez, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina)....................... 21
1. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad......................................... 21
1.1. Introducción............................................................................................. 21
1.2. Trastorno por déficit de atención con (TDAH) o sin hiperactividad
(TDA)....................................................................................................... 22
1.3. Características de la inatención................................................................ 23
1.4. Características de la hiperactividad.......................................................... 24
1.5. Características de la impulsividad............................................................ 25
1.6. Otras características................................................................................. 25
2. Trastornos del comportamiento........................................................................ 27
2.1. Introducción............................................................................................. 27
2.2. Trastorno oposicionista desafiante o negativista desafiante (TOD, TND).. 27
2.3. Trastorno disocial (TD) o trastorno de conducta (TC)............................ 28
3. ¿Son el TDAH, el TND y el TD trastornos psicopatológicos distintos o son
aspectos diferentes de un mismo trastorno general?.......................................... 32
2. Prevalencia/comorbilidad del TDAH (Concepción López Soler, Ana Isabel
Belchí y Agustín Romero Medina)......................................................................... 35
1. Prevalencia......................................................................................................... 35
1.1. Prevalencia del TDAH............................................................................. 35
1.2. Prevalencia de los trastornos del comportamiento................................... 38
2. Comorbilidad.................................................................................................... 40
2.1. Comorbilidad con psicopatología externalizante e internalizante............ 41
2.2. Comorbilidad con el uso de sustancias.................................................... 42
2.3. Comorbilidad según subtipos de TDAH.................................................. 43
Índice

10 / Índice
2.4. Comorbilidad según edad........................................................................ 43
2.5. Comorbilidad y severidad del TDAH y del TD....................................... 43
2.6. Comorbilidad con problemas de aprendizaje........................................... 44
3.
Características cognitivo-emocionales y procesos psicológicos implica-
dos (Concepción López Soler, Mara Castro Sáez, Visitación Fernández y
Agustín Romero Medina)........................................................................................ 45
1. Características del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH)............................................................................................................. 45
1.1. Deficiente aprendizaje del autocontrol..................................................... 45
1.2. Alteraciones en las funciones ejecutivas (FE).......................................... 48
1.3. Problemas de autoestima y autoeficacia personal en TDAH.................... 53
2. Características del trastorno negativista desafiante (TND) y trastornos de
conducta (TC)................................................................................................... 58
2.1. Rasgos de personalidad............................................................................ 60
2.2. Búsqueda de sensaciones.......................................................................... 64
2.3. Inteligencia............................................................................................... 65
2.4. Autoestima............................................................................................... 66
2.5. Pensamiento abstracto versus concreto.................................................... 67
2.6. Percepción social y empatía..................................................................... 68
2.7. Locus de control...................................................................................... 68
2.8. Autocontrol.............................................................................................. 69
2.9. Funciones ejecutivas (FE)........................................................................ 69
3. Conclusiones...................................................................................................... 70
4. Etiología (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Agustín Romero
Medina y Ana Isabel Belchí)................................................................................... 73
1. Etiología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)......... 73
1.1. Genética del TDAH................................................................................. 74
1.2. Estudios de neuroimagen y neurotransmisores........................................ 76
1.3. Neuroanatomía del TDAH...................................................................... 77
1.4. Factores ambientales y psicosociales........................................................ 78
1.5. Modelos psicológicos............................................................................... 81
1.6. En conclusión: ¿etiología biológica y/o psicológica?................................ 84
2. Etiología de los comportamientos perturbadores.............................................. 85
2.1. Enfoque neurofisiobiológico..................................................................... 85
2.2. Enfoque psicosociológico......................................................................... 88
3. Conclusiones...................................................................................................... 96
5. Diagnóstico clínico (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Visita-
ción Fernández y Agustín Romero Medina).......................................................... 99
1. Diagnóstico clínico en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH)............................................................................................................. 99
1.1. Criterios diagnósticos en el DSM-IV-TR................................................. 100
1.2. El TDAH en el DSM-5............................................................................ 101
1.3. Criterios diagnósticos en la CIE-10......................................................... 106
1.4. Comparación DSM y CIE....................................................................... 107

Índice / 11
1.5. Consideraciones sobre el diagnóstico de TDAH...................................... 107
1.6. El proceso diagnóstico del TDAH........................................................... 109
1.7. Diagnóstico diferencial del TDAH y comorbilidad................................. 110
1.8. Diagnóstico precoz................................................................................... 113
1.9. Reflexión sobre el diagnóstico de TDAH................................................. 117
2. Trastornos del comportamiento (TOD y TC)................................................... 118
2.1. Criterios diagnósticos para el TOD (DSM-5).......................................... 118
2.2. Criterios diagnósticos para el trastorno disocial (DSM-IV-TR), trastor-
no de conducta (DSM-5)......................................................................... 120
2.3. Criterios diagnósticos para los trastornos disociales en la CIE-10.......... 122
2.4. Consideraciones sobre los diagnósticos de los trastornos del comporta-
miento (TND y TD)................................................................................ 124
2.5. Diagnóstico diferencial............................................................................. 129
3. Conclusiones...................................................................................................... 130
6. Evaluación psicológica (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López,
Mara Castro Sáez, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina)....................... 133
1. Evaluación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)...... 133
1.1. Introducción............................................................................................. 133
1.2. Entrevistas................................................................................................ 136
1.3. Escalas de valoración............................................................................... 140
1.4. Tests psicométricos y pruebas específicas para la evaluación................... 145
1.5. Observaciones conductuales..................................................................... 151
1.6. Métodos mecánicos.................................................................................. 151
1.7. Resumen de técnicas de evaluación del TDAH........................................ 152
2. Evaluación del trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y con-
ducta delictiva.................................................................................................... 161
2.1. Entrevistas................................................................................................ 161
2.2. Inventarios de conducta........................................................................... 162
2.3. Observación directa.................................................................................. 163
2.4. Autoinformes........................................................................................... 164
2.5. El juego y las técnicas proyectivas............................................................ 167
2.6. Esquema-resumen de las técnicas de evaluación en el TCP..................... 169
3. Conclusiones...................................................................................................... 169
7.
Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comporta-
miento (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Ana Isabel Belchí y
Agustín Romero Medina)........................................................................................ 171
1. Intervención en el contexto familiar y escolar................................................... 171
1.1. Intervenciones en el contexto familiar...................................................... 171
1.2. Intervenciones en el contexto educativo................................................... 173
1.3. ¿Qué puede hacer un padre/una madre?................................................... 173
2. Tratamiento psicológico del TDAH.................................................................. 173
2.1. Panorámica general.................................................................................. 173
2.2. Principales intervenciones en el tratamiento del TDAH y sus objetivos.. 176
2.3. El enfoque psicoeducativo en el tratamiento del TDAH.......................... 178
2.4. Tratamientos multimodales...................................................................... 185

12 / Índice
2.5.
Aplicaciones de las nuevas tecnologías de la sociedad de la información
(TIC) en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: aumen-
tando la eficacia y adhesión en los tratamientos en infancia y adolescen-
cia............................................................................................................. 185
3. Tratamiento psicológico de otros trastornos del comportamiento perturbador
(TC, TND y TD)............................................................................................... 186
3.1. Panorámica general.................................................................................. 186
3.2. Principales intervenciones........................................................................ 188
3.3. Programas de entrenamiento o escuelas para padres............................... 188
3.4. Terapia multisistémica (TMS).................................................................. 191
3.5. Eficacia de los tratamientos psicológicos en los trastornos del compor-
tamiento perturbador según estudios metaanalíticos............................... 192
4. Tratamiento cognitivo-conductual para padres y menores (PSICOHAEM-
VAR)................................................................................................................. 197
5. Tratamiento farmacológico del TDAH............................................................. 200
5.1. Fármacos que actúan preferentemente sobre las vías dopaminérgicas..... 201
5.2. Fármacos que actúan preferentemente sobre las vías noradrenérgicas.... 204
5.3. Otros fármacos que se han utilizado en el tratamiento del TDAH.......... 205
5.4. Fármacos para el TDAH en fase de investigación................................... 206
6. Tratamiento farmacológico de trastornos del comportamiento perturbador.... 206
7. Reflexiones finales.............................................................................................. 208
PARTE SEGUNDA
Programa de intervención en padres y menores con TDAH y TC
(PSICOHAEM/VAR)
8. Programa de intervención con padres (bloque PSICOHAEM) (Concepción Ló-
pez Soler, Agustín Romero Medina, Mara Castro Sáez y Mavi Alcántara López)..... 215
1. Acerca del programa de intervención completo PSICOHAEM/VAR............... 215
2. Objetivos y aspectos psicoeducativos del programa PSICOHAEM con padres
y madres............................................................................................................ 217
3. Módulo psicoeducativo..................................................................................... 217
Primera sesión con los padres. Presentación y objetivos................................... 217
1-1. Presentación............................................................................................... 219
1-2. Objetivo del tratamiento............................................................................. 220
1-3. Módulo psicoeducativo: explicación/origen del trastorno.......................... 220
1-4. Expresión emocional.................................................................................. 222
1-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión...................................... 223
4. Habilidades de comunicación............................................................................ 223
Sesión 2. Habilidades de comunicación.......................................................... 223
2-1. La importancia de manejar pautas de comunicación adecuadas................ 223
2-2. Pautas para mejorar la comunicación padres-hijo...................................... 224
2-3. Comunicación y ambiente familiar............................................................. 225
2-4. Ejercicios de expresión emocional de los padres........................................ 226
Sesión 3. Habilidad para escuchar.................................................................. 226
3-1. La importancia de que los padres escuchen a sus hijos.............................. 226
3-2. Aprender a escuchar y comprender............................................................ 227
3-3. Cómo dar información sobre su mal comportamiento.............................. 227
3-4. Cómo pedir colaboración a los menores.................................................... 227

Índice / 13
3-5. Resolución de conflictos. Habilidad de negociación................................... 229
3-6. Ejercicios prácticos de expresión emocional para los padres...................... 229
5. Pautas de crianza y establecimiento de límites (disciplina)................................ 230
Sesión 4. Crianza y disciplina: límites razonables, respuestas oportunas........ 230
4-1. Lo que hacen los menores y la reacción de los padres............................... 230
4-2. Manejo de las consecuencias de lo que hace el/la menor........................... 231
4-3. Ejercicios de expresión emocional para los padres..................................... 234
Sesión 5. Los límites razonables: practicando con el refuerzo positivo y el
refuerzo negativo............................................................................................... 235
5-1. Refuerzos positivos y negativos............................................................... 235
Ejercicio 1.......................................................................................................... 235
Ejercicio 2.......................................................................................................... 235
Ejercicio 3.......................................................................................................... 235
Ejercicio 4.......................................................................................................... 235
Ejercicio 5.......................................................................................................... 235
Ejercicio 6.......................................................................................................... 236
Ejercicio 7.......................................................................................................... 236
Ejercicio 8.......................................................................................................... 236
5-2. Expresión emocional.................................................................................. 236
Sesión 6. Practicando el no refuerzo (extinción)............................................. 236
6-1. Características de la técnica de no reforzamiento para la extinción de
conducta............................................................................................................ 236
6-2. Contraindicaciones o cuándo no utilizar el no reforzamiento.................... 238
6-3. Cuándo utilizar preferentemente el no reforzamiento................................ 238
Sesión 7. Más sobre reforzamiento de la conducta......................................... 240
7-1. Padres e hijos se refuerzan mutuamente sus conductas.............................. 240
7-2. Estrategias para aplicar el refuerzo y el no refuerzo (extinción)................. 241
7-3. Combinar refuerzo (de conductas positivas) y extinción (de conductas
perturbadoras)................................................................................................... 242
7-4. El refuerzo diferencial de tasas bajas (RDB).............................................. 243
Sesión 8. Técnicas aversivas para disminuir o eliminar las conductas disrup-
tivas................................................................................................................... 245
8-1. Técnicas aversivas: la sanción..................................................................... 245
8-2. Coste de respuesta...................................................................................... 245
8-3. «Tiempo fuera».......................................................................................... 246
Sesión 9. Técnicas para eliminar o disminuir las conductas disruptivas: la
sobrecorrección.................................................................................................. 247
9-1. Qué es la sobrecorrección........................................................................... 247
9-2. Aspectos positivos de la sobrecorrección.................................................... 248
9-3. Formas de aplicación.................................................................................. 248
6. Resultados y valoración en la intervención con padres y madres...................... 249
Sesión 10. Resultados en la comunicación familiar........................................ 249

14 / Índice
10-1. Objetivos de la sesión............................................................................... 249
10-2. La comunicación en el entorno familiar................................................... 249
10-3. Pautas para regular la comunicación padres-hijo durante la aplicación
del programa..................................................................................................... 250
10-4. Aprender a escuchar durante la aplicación del programa......................... 250
10-5. Repaso de las cuestiones de comunicación empleadas a lo largo del pro-
grama................................................................................................................. 251
Sesión 11. Valoración del cambio................................................................... 251
9.
Programa de intervención con menores (bloque VAR) (Concepción López
Soler, Mavi Alcántara López, Mara Castro Sáez, Agustín Romero Medina y
María Guillermo)...................................................................................................... 253
1. Introducción...................................................................................................... 253
2. Módulo de relajación con los niños.................................................................. 256
Sesión 1. Técnica de relajación en menores..................................................... 256
1-1. Reconocimiento de la tensión muscular..................................................... 256
1-2. Listado de situaciones que producen nerviosismo...................................... 257
1-3. Técnica de relajación.................................................................................. 258
3. Módulo de manejo y mejora del autocontrol en los niños................................ 261
Sesión 2. Las emociones................................................................................. 261
2-1. Sesión de relajación.................................................................................... 261
2-2. Las emociones: qué son y cómo reacciona nuestro cuerpo ante ellas......... 261
Sesión 3. Autorregulación emocional.............................................................. 263
3-1. Sesión de relajación.................................................................................... 263
3-2. Juego role-playing de emociones y sentimientos......................................... 263
3-3. Así nos emocionamos... y así nos sentimos................................................ 263
Sesión 4. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos.................................... 264
4-1. Relajación................................................................................................... 264
4-2. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos.............................................. 264
4-3. Cuándo nos concentramos y atendemos..................................................... 265
4. Módulo de adquisición de valores prosociales (habilidades emocionales y so-
ciales) en hijos/as............................................................................................... 265
Sesión 5. Controlar la ira y expresar el enfado............................................... 265
5-1. Relajación................................................................................................... 265
5-2. Lectura cuento «Historia de una tortuga»................................................. 265
5-3. Introducción: controla la ira, expresa el enfado......................................... 266
Sesión 6. Solucionar conflictos........................................................................ 267
6-1. Relajación................................................................................................... 267
6-2. Lectura cuento «Tomás y el cuervo» (El niño agresivo)............................. 267
6-3. Actividad. ¿Qué podemos hacer para solucionar conflictos?...................... 270
Sesión 7. Mentiras........................................................................................... 271
7-1. Relajación................................................................................................... 271
7-2. Lectura cuento «La Torre de la Verdad» (La niña que miente)................. 271
7-3. Actividad. Mentiras, ¿para qué?................................................................. 273
Sesión 8. Más sobre las mentiras.................................................................... 274
8-1. Relajación................................................................................................... 274
8-2. Actividad. Sobre las mentiras (continuación)............................................. 274
Sesión 9. Habilidades sociales. Los elogios: darlos y recibirlos....................... 274
9-1. Relajación................................................................................................... 274

Índice / 15
9-2. Narración cuento «El Importante» (El niño que dice palabrotas)............. 274
9-3. Habilidades sociales. Dar y recibir elogios................................................. 276
Sesión 10. Habilidades sociales. Pedir favores................................................. 277
10-1. Relajación................................................................................................. 277
10-2. Habilidades sociales: «cómo pedir favores».............................................. 277
Sesión 11. Confianza en sí mismo y automotivación...................................... 277
11-1. Relajación................................................................................................. 277
11-2. Actividad de atención con fichas.............................................................. 277
11-3. Canjeo de «estrellas» por refuerzos (juguetes).......................................... 277
11-4. Confianza en ti mismo.............................................................................. 277
11-5. Automotivación........................................................................................ 278
Sesión 12. Evaluación..................................................................................... 279
5. Notas finales...................................................................................................... 279
5.1. Para el trabajo con emociones................................................................. 279
5.2. Para el autocontrol y juego cooperativo.................................................. 279
5.3. Para la relajación..................................................................................... 279
5.4. Para la atención y memoria..................................................................... 280
Bibliografía.................................................................................................................... 281

Prólogo
Escribir este libro ha sido una tarea larga y
complicada. Su elaboración tiene dos etapas: la
práctica y la docencia clínica y la plasmación es-
crita tanto de la parte teórica como del protoco-
lo de intervención.
En la primera etapa, la coautora de este libro
tuvo la suerte de contar con la idea inicial y el
interés del profesor Francisco Javier Labrador,
director del Máster de Psicología Clínica y de la
Salud de la Universidad Complutense de Madrid
(en el que participa), por elaborar un texto sobre
el tratamiento del trastorno por déficit de aten-
ción (TDAH) desde la experiencia clínica. La
frecuencia de menores que presentan síntomas
de algunos de los trastornos del comportamiento
perturbador es cada vez más alta, y, por tanto, el
interés en el tema incluye no sólo a profesionales
sino también a padres, profesores y público en
general. Esto hizo que nos planteáramos en la
consulta de Psicología Clínica Pediátrica del hos-
pital la elaboración de un protocolo de trata-
miento en formato grupal, a partir de las terapias
más eficaces. Desarrollar el protocolo, entrenar a
las terapeutas y aplicarlo fue más fácil que escri-
bir el libro. Para hacer un protocolo de trata-
miento psicológico útil bastaba conocer algo de
la investigación sobre el tema y tener experiencia
clínica, lo primero para aprovechar lo ya proba-
do con éxito y validado empíricamente, y la se-
gunda, para decidir cómo aplicar el protocolo.
En este aspecto es muy interesante, por lo repre-
sentativo que es del quehacer clínico, el artículo
de corte constructivista de García y Orellana
(2011) sobre la importancia de comprender los
problemas psicológicos desde una perspectiva
adaptativa y funcional, y no desde un modelo de
déficit, y la necesidad de una psicoterapia desde
la concepción y aceptación del significado perso-
nal del comportamiento del menor y del contexto
(padres, profesores, iguales), con el fin de encon-
trar posibilidades y alternativas de construcción
de la realidad personal.
La etapa de elaboración del libro ha sido más
compleja y, a veces, extenuante. Son tantos los
trabajos realizados sobre estos trastornos que re-
sumir y analizar semejanzas y diferencias con-
ceptuales y empíricas ha sido agotador. Además,
tener en cuenta criterios científicos y exigencias
de eficacia y eficiencia puede llegar a hacer que
una tarea de este tipo resulte casi inalcanzable.
La acumulación de datos teóricos y empíricos
durante la última década basados en criterios
diagnósticos DSM-IV-TR, así como la publica-
ción de la quinta edición del Manual estadístico
de los trastornos mentales (DSM-5) en mayo de
2013, que modifica el estatus del TDAH, incor-
poran nuevos elementos al análisis del trastorno.
La nueva edición separa este trastorno de la ca-
tegoría «trastornos del comportamiento pertur-
bador», en la que se encuentra junto al trastorno
negativista-desafiante (TND, oposicionismo de-
safiante, OD) y el trastorno disocial (TD, ahora
trastorno de conducta en el DSM-IV-TR), y lo
incorpora a los trastornos del neurodesarrollo

18 / Prólogo
junto a alteraciones intelectuales, trastornos del
espectro autista (antes trastornos generalizados
del desarrollo), del lenguaje, motores y del apren-
dizaje; en una mezcla probablemente excesiva,
aunque todos tengan que ver con el desarrollo
neuropsicológico y aparezcan en la infancia.
Aun considerando que algunos casos TDAH son
socialmente parecidos a algunos casos Asperger,
y que es frecuente que menores con TDAH pre-
senten trastornos del aprendizaje y, más frecuen-
temente, de rendimientos, trastornos también
incluidos en la categoría de trastornos del neuro-
desarrollo (DSM-5), desde un punto de vista clí-
nico y desde la investigación sobre comorbilidad
este trastorno está muy cercano a los problemas
de conducta.
Por ello hemos realizado la exposición de los
diferentes capítulos en dos partes: la primera so-
bre TDAH, y la segunda, sobre «trastornos del
comportamiento perturbador». Es decir, segui-
mos en este tema la conceptualización de la Or-
ganización Mundial de la Salud, que aunque los
considera dos categorías diagnósticas distintas,
propone un subtipo hiperactivo-disocial que in-
dica con claridad la fuerte relación entre ambos
trastornos. En este sentido, aunque inicialmente
el libro era sobre TDAH, decidimos incluir el
TND y el TD, ya que ni en la clínica ni en las
investigaciones es posible separar los síntomas de
inatención, inquietud psicomotora e impulsivi-
dad de los problemas de agresividad y acepta-
ción de normas que caracterizan al resto de me-
nores con problemas del comportamiento.
De hecho, el protocolo de tratamiento que
presentamos se desarrolló para atender de la for-
ma más adecuada posible a menores en la consul-
ta hospitalaria antes mencionada, remitidos por
problemas de conducta en general, es decir, con
sintomatología TDAH, TND y TD, que suponen
el mayor porcentaje de demanda clínica (Robles y
Romero, 2011), ya que el 60% de los menores con
TDAH presenta comorbilidad con TND (Con-
nor, Steeber y MarcBurnett, 2010), precursores
ambos de TD. El sufrimiento que provoca en me-
nores y sus familias, la falta de autorregulación,
la baja tolerancia a la frustración y la agresividad
justifican todos los esfuerzos que podamos hacer
desde los servicios públicos para ayudar a mejo-
rar la convivencia familiar y el futuro de niños y
niñas con este tipo de problemas.
Con todo ello, el libro se ha estructurado en
dos grandes apartados: una primera parte con-
ceptual y teórica sobre el TDAH y los trastornos
del comportamiento perturbador en lo relativo a
descripción clínica (capítulo 1), prevalencia/co-
morbilidad (capítulo 2), características cognitivo-
emocionales y procesos psicológicos implicados
(capítulo 3), etiología (capítulo 4), diagnóstico
clínico (capítulo 5), evaluación (capítulo 6) y tra-
tamiento (capítulo 7); y una segunda parte con
nuestra propuesta de intervención mediante el
programa PSICOHAEM/VAR, tanto en el
subprograma para padres (PSICOHAEM), desa-
rrollado en el capítulo 8, como en el subprogra-
ma para niños (VAR), en el capítulo 9.
Con mayor o menor éxito un grupo de com-
pañeras y colegas en actividades clínicas, docen-
tes e investigadoras hemos sumado esfuerzos
para realizar el proyecto, además de otros cola-
boradores que han leído los diferentes capítulos.
Ha sido largo el camino iniciado en 2002, y el
proyecto ha estado cerca de no ver la luz, ya que
cada parada en la tarea por diferentes problemas
implicaba la búsqueda y lectura de tal cantidad
de trabajos publicados que frenaba de nuevo el
avance. Agradecemos de todo corazón al profe-
sor Labrador sus muestras de interés por el pro-
tocolo de tratamiento y esperamos que sirva de
ayuda a menores, a sus familias y a los profesio-
nales que les tratan.
Los autores

Parte primera
Clínica del TDAH y de los trastornos
del comportamiento

Descripción clínica: el trastorno por déficit
de atención e hiperactividad y los trastornos
del comportamiento
CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER
MARA CASTRO SÁEZ
ANA ISABEL BELCHÍ
AGUSTÍN ROMERO MEDINA
1
1.
EL TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
1.1. Introducción
La definición de trastorno por déficit de aten-
ción, con o sin hiperactividad (TDA, TDAH),
propuesta por la Asociación Americana de Psi-
quiatría (American Psychiatric Association,
APA) en su Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, DSM) (APA, 1994) lo
describe como un trastorno caracterizado por al-
teraciones de la atención, inquietud psicomotriz
y problemas de control de impulsos, formando el
conjunto de síntomas de la tríada distraibilidad,
hiperactividad e impulsividad (Vaquerizo-Madrid
y Cáceres-Marzal, 2006), con clara interferencia
en la vida (familiar, escolar y social) de la perso-
na. El DSM-5 (2013) lo categoriza como un tras-
torno del neurodesarrollo y mantiene los tres
grupos de síntomas. La desorganización constitu-
ye también un elemento esencial de la estructura
clínica del TDAH, especialmente en adultos, y
bien podría catalogarse como el cuarto dominio
clínico. Los síntomas deben aparecer antes de los
7 años de edad, aunque ese criterio ha sido mo-
dificado en la actual clasificación de la APA, que
permite establecer el diagnóstico de TDAH si los
síntomas aparecen antes de los 12 años.
El concepto básico es que el TDAH se carac-
teriza por la dificultad de reprimir o inhibir
ciertos comportamientos mientras se realizan
tareas no interesantes o «fascinantes», en termi-
nología de Barkley (2006). El problema se pone
de manifiesto por una deficiencia en la capaci-
dad para inhibir y supervisar al mismo tiempo
las conductas y por la dificultad para poner fre-
no a las distracciones (déficit de atención), a los
pensamientos y actividad (impulsividad) y a los
movimientos y acción constantes (hiperactivi-
dad). Este modelo neuropsicológico sugiere que
el déficit en la inhibición de las conductas es el
problema principal del TDAH. Se puede consi-
derar que la integración de diversas funciones
complementarias que implican un incremento
de la inhibición de necesidades o impulsos pri-
marios, y cuya complejidad avanza a lo largo
del desarrollo, está muy alterada en este tras-
torno.
A pesar de los cambios en la denominación y
en los síntomas centrales del trastorno, los pro-
fesionales y la literatura de divulgación sobre el
TDAH continúan describiéndolo en torno a tres
síntomas principales: desatención, hiperactividad
e impulsividad. Escasas publicaciones se centran
en las alteraciones de la atención en el TDAH sin
relacionarlas con el comportamiento hiperactivo
e impulsivo. Por tanto, permanece como núcleo
básico del trastorno el comportamiento perturba-
dor, siendo menos probable que se reconozca un
TDAH en las personas cuyas alteraciones signi-
ficativas de la atención no se acompañen de sín-
tomas hiperactivos-impulsivos.

22 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento
Cuando se esté considerando el diagnóstico del
TDAH, también se deberá determinar si hay otros
trastornos psicopatológicos que afecten al niño/a y
que pudieran ser responsables de los síntomas exis-
tentes. Debido a que con frecuencia el TDAH se
presenta con trastornos del comportamiento per-
turbador, es necesario que todos los niños y niñas
que tengan síntomas de TDAH y comportamiento
perturbador sean evaluados con el fin de explorar
la posibilidad de que el trastorno de oposición de-
safiante (TOD) (también trastorno negativista de-
safiante, TND), el trastorno disocial (TD) o el
trastorno de conducta (TC) puedan estar presentes
además del TDAH. Este elevado grado de comor-
bilidad entre TDAH y problemas de conducta
plantea varias cuestiones conceptuales y operativas
importantes (Brown, 2003):
—
¿Son TDAH, TND o TOD y TD trastor-
nos psicopatológicos diferentes o son as-
pectos distintos de un mismo fenómeno
general?
—
¿Por qué la comorbilidad con TND, TD
y/o agresividad es tan común en menores
con TDAH?
—
¿Se necesitan tratamientos adicionales di-
ferentes para los niños con TDAH y pro-
blemas de conducta comórbidos?
En esta obra se irán tratando todas estas cues-
tiones con la intención de revisar la compleja re-
lación existente entre TDAH y problemas de
conducta y desarrollar una estrategia para la
toma de decisiones clínicas cuando se considere
que ambos trastornos puedan ser simultáneos.
Por otra parte, es importante también delimi-
tar y distinguir a menores que presentan déficits
en la regulación de la atención, los impulsos y la
actividad motora (a pesar de esforzarse e intentar
regularlos seriamente) de aquellos que, a pesar de
presentar conductas del mismo tipo, cuando es-
tán en tareas que les motivan y con las condicio-
nes ambientales normales, son capaces de mos-
trar un comportamiento y rendimiento adecuados.
En la actualidad, un exceso de permisividad hacia
los/as menores está provocando falsos positivos:
su comportamiento coincide con la descripción
TDAH, pero no presentan fallos en procesos
atencionales y de regulación de impulsos.
1.2.
Trastorno por déficit de atención con
(TDHA) o sin hiperactividad (TDA)
Los investigadores han constatado que los ni-
ños y niñas hiperactivos constituyen un grupo
heterogéneo en el que no en todos los casos y de
forma permanente están presentes todos los ras-
gos y síntomas que se describen como caracterís-
ticos de este trastorno. En cambio, según Moreno
(1999), lo que sí parece existir es un acuerdo ge-
neralizado a la hora de describir las diferencias
entre el comportamiento propio del «trastorno
por déficit de atención» (TDA) y el del «trastorno
por déficit de atención con hiperactividad»
(TDAH). La tabla 1.1 nos muestra el conjunto de
características conductuales del TDA, y la tabla
1.2, del TDAH, ambos tomados de Rief (1999).
TABLA 1.1
Características conductuales del trastorno
por déficit de atención sin hiperactividad (TDA)
(Rief, 1999)
—
El niño es distraído fácilmente por estímulos
extraños.
—
Tiene dificultad para escuchar y seguir instruc-
ciones.
—
Le cuesta focalizar y sostener la atención.
—
Tiene dificultades para concentrarse y aplicar-
se a la tarea.
—
Su desempeño en el trabajo escolar es errático:
un día es capaz de realizar la tarea y al día si-
guiente no; el niño es «consistentemente incon-
sistente».
—
Se desconecta; puede parecer que está «en la
luna».
—
Es desorganizado; pierde o no puede encontrar
sus pertenencias (papeles, lápices, libros, etc.);
los pupitres y aulas pueden parecer un área de
desastre total.
—
Tiene pobres aptitudes para el estudio.
—
Le resulta difícil trabajar con independencia.

Descripción clínica: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad / 23
1.3. Características de la inatención
Los niños y niñas con inatención tienen muchas
dificultades para realizar una misma actividad du-
rante un período de tiempo largo. Se aburren ense-
guida tras unos minutos haciendo la tarea, «se les
va el santo al cielo» y empiezan a pensar en otras
cosas. El hecho de no fijarse bien hace que come-
tan errores en materias que podrían dominar. Es-
tos menores deben hacer un esfuerzo extra para
acabar tareas rutinarias y mantener cierta organi-
zación en su vida. Si no se esfuerzan, entonces se
distraerán fácilmente con cualquier estímulo que
se cruce en su camino, «se distraen con el vuelo de
una mosca». En ocasiones se plantean dudas sobre
si estos niños/as poseen una deficiencia auditiva
porque puede parecer que no escuchan. Frecuente-
mente olvidan el material necesario para cada ta-
rea y también pierden objetos personales (material
escolar, ropa, abono de transporte...) con mucha
facilidad (Soutullo y Díez, 2007).
Siguiendo con la descripción clínica de estos
autores, la inatención hace en estos menores que
cualquier estímulo o situación que se les cruce por
el camino les haga perder el objetivo y olvidarse de
lo que estaban haciendo, dejando las cosas a me-
dias. Los padres dicen que «están en todo y no
están en nada», pues continuamente cambian su
foco de atención sin alcanzar nunca el objetivo fi-
nal. Parece que sólo viven el presente inmediato y
no piensan la siguiente acción; hay que ir detrás
diciéndoles cuál es el siguiente paso que tienen que
dar. Darles dos órdenes seguidas es imposible, se
les olvidan. Esto conlleva un rendimiento escolar
y en los juegos muy por debajo de su capacidad y
de lo normal para su edad, lo que produce impo-
pularidad por parte de otros compañeros. Suelen
tener mala caligrafía y organizan mal el espacio en
el papel, debido a que escriben rápido y sin fijarse
bien (Moreno, 1999). Con frecuencia parece que
tienen menos edad de la que realmente tienen, y
por ello son calificados como «inmaduros».
TABLA 1.2
Características conductuales del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (Rief, 1999)
—
Alto nivel de actividad:
•
El niño está en constante movimiento.
•
A menudo agita manos o pies, se contorsiona, se cae de la silla.
•
Encuentra objetos próximos para jugar con ellos o ponérselos en la boca.
•
Deambula por el aula; le cuesta mucho permanecer en su sitio.
—
Impulsividad y falta de autocontrol:
•
Tiene estallidos verbales, a menudo inadecuados.
•
No puede aguardar su turno.
•
A menudo interrumpe a otros o se entromete en lo que hacen.
•
A menudo habla en exceso.
•
Se crea problemas porque no puede pensar un instante antes de actuar (responde primero y piensa des-
pués).
•
A menudo se lanza a actividades físicamente peligrosas, sin considerar las consecuencias (por ejemplo,
salta desde un lugar alto, anda en bicicleta por la calle sin prestar atención), por lo cual se lastima con
frecuencia.
—
Tiene dificultad con las transiciones y el cambio de actividades.
—
Presenta una conducta agresiva, se sobreexcita con facilidad.
—
Es socialmente inmaduro.
—
Tiene baja autoestima y alta frustración.

Los padres y profesores cuentan que los meno-
res son incapaces de mantener la atención en los
estudios, en un libro o en una película, pero sí son
capaces de estar más de media hora seguida ju-
gando a un juego electrónico de videoconsola o de
ordenador. Esta circunstancia muy habitual se
debe a varios factores. En primer lugar, estos jue-
gos están diseñados de tal forma que envían mu-
chos mensajes en cortos períodos de tiempo con
la finalidad de «enganchar» la atención de los
usuarios, a la vez que proporcionan refuerzos in-
mediatos. En segundo lugar, las personas con
TDAH tienen dificultades principalmente en la
atención sostenida, aquella que hay que mantener
durante un período de tiempo largo en una tarea
rutinaria. Finalmente, la atención es variable en
cualquier persona, no sólo en las que padecen
TDAH, y depende de la motivación que produce
cada tarea; es más difícil mantenerla en tareas
aburridas, rutinarias, monótonas o repetitivas.
Por otra parte, el déficit de atención no es una
característica exclusiva de la hiperactividad,
dado que pueden existir niños/as que en aparien-
cia son tranquilos, sosegados pero que no pres-
tan atención en clase y también tienen dificulta-
des de aprendizaje, además de otro tipo de
problemas psicológicos (ansiedad, tristeza, etc.)
y/o en sus relaciones con iguales, familiares y es-
colares. Aunque la relación entre hiperactividad
y déficit de atención no es unívoca ni exclusiva,
sí parece evidente partiendo de la observación
del comportamiento infantil en tareas que preci-
san de persistencia y concentración. Además, la
falta de atención es más frecuente en casa entre
los niños y niñas hiperactivos que entre aquellos
que forman grupos controles con trastornos psi-
copatológicos (Moreno, 1999).
1.4. Características de la hiperactividad
La movilidad excesiva contrasta con rigidez y
falta de coordinación en sus movimientos, carac-
terísticas que influyen en los frecuentes acciden-
tes y caídas que sufren estos menores. Los pro-
blemas de coordinación e inestabilidad motora
también afectan a la motilidad fina, pues presen-
tan dificultades para realizar actividades que exi-
gen coordinación manual, tales como, por ejem-
plo, abrocharse los botones o anudarse los
zapatos (Moreno, 1999).
Los menores con hiperactividad están en mo-
vimiento constante, tienen muchas dificultades
para permanecer sentados durante períodos de
tiempo largos en situaciones que lo requieren (en
clase, durante las comidas, en la iglesia, viendo la
televisión, etc.). Se levantan, se mueven sin senti-
do, les resulta imposible permanecer sentados y
quietos durante una clase entera. En el aula sue-
len molestar a los compañeros porque hablan
mucho y cuando están sentados se mueven mu-
cho en la silla, enredando con pies y manos,
cambiando de postura, tocándolo todo, y con
frecuencia las cosas se les caen al suelo. Suelen
hablar sin parar, son ruidosos, y cuando están
sentados dan golpecitos en la mesa, cantan o far-
fullan, y se considera que presentan tics con ma-
yor frecuencia que otros menores. En los más
pequeños es frecuente que los padres comenten
que siempre tienen que estar pendientes para que
no se suban o trepen a cualquier objeto o sitios
peligrosos; de hecho suelen tener más accidentes
que otros menores de su edad. Cuando son más
mayores, la hiperactividad tiende a disminuir,
pero, aunque no se mueven tanto, dicen que se
sienten inquietos o nerviosos por dentro. Los pa-
dres cuentan que estos niños mordisquean y
rompen los lápices y bolígrafos, desarman las co-
sas que tienen piezas y pierden o estropean algu-
nas y luego ya no pueden volver a armarlas (des-
arman un bolígrafo y pierden el muelle o lo
estiran); también muerden la ropa o arrancan los
hilitos hasta destrozar parte de la prenda.
Esta actividad es excesiva e inapropiada en re-
lación tanto con la edad como con la situación o
tarea. Por ejemplo, puede ser normal que un
niño/a de 2 años trepe por las sillas en cualquier
situación, pero no que lo haga uno de 8 años. O
bien puede ser normal que con 8 años salte por
las sillas cuando está, por ejemplo, en una fiesta
de cumpleaños y en un juego, pero no que lo
haga en una consulta médica.

Esta actividad excesiva dificulta su trabajo y
el de los iguales en el colegio e interrumpe al
profesor/a, produciendo consecuencias sociales
negativas. Las madres dicen que no paran nunca,
que son como un «rabo de lagartija», y como el
conejito al que nunca se le acaban las pilas
(Soutullo y Díez, 2007).
1.5. Características de la impulsividad
En estos menores la impulsividad se pone de
manifiesto por la incapacidad que muestran para
inhibir las conductas que conllevan satisfacción
inmediata, es decir, son incapaces de retardar la
gratificación o renunciar a algo fácil y agradable
presente, lo que indica escasa tolerancia a la frus-
tración, deficiente control de los impulsos y pro-
blemas de autorregulación. Es decir, les resulta
difícil no hacer lo primero que les apetece o se les
ocurre. No piensan en las consecuencias de sus
actos y directamente hacen o dicen lo primero
que piensan, lo que se les pasa por la cabeza.
Consecuentemente, en clase responden sin pen-
sar realmente lo que se les está preguntando, a
veces incluso antes de que el profesor haya termi-
nado de hacer la pregunta. Hacen comentarios
inapropiados sin preocuparse por la reacción de
la otra persona; por ejemplo, en clase hacen co-
mentarios inadecuados e inoportunos, del estilo
de «vaya tontería», en alto tras un comentario
del profesor, lo que les provoca múltiples y con-
tinuas dificultades con los docentes. Los padres
comentan que cuando van con ellos por la calle
y se encuentran con otros adultos e intentan
mantener una conversación, sus hijos con TDAH
les interrumpen continuamente.
Las personas que presentan TDAH tienen
graves problemas en analizar lo que piensan y en
valorar lo que se debe o no decir en función de
la situación y de sus objetivos. Su estilo es decir
lo primero que les viene a la cabeza sin que me-
die una reflexión mínima. Antes de una acción
no valoran las posibilidades y las consecuencias
de cada posible respuesta, simplemente actúan y
luego sufren las consecuencias. Sólo ven las con-
secuencias de sus actos cuando es demasiado tar-
de y ya han hecho o dicho algo inapropiado. Sin
embargo, a pesar de sufrir las consecuencias ne-
gativas una y otra vez, no aprenden, y en la si-
guiente ocasión se vuelven a dejar llevar por la
primera cosa que se les ocurre, reaccionando im-
pulsivamente. Su impulsividad hace que les resul-
te muy difícil esperar su turno para hacer algo en
juegos y otras situaciones, y por ello no son bien
aceptados por los compañeros, e incluso suelen
ser rechazados. Este tipo de comportamiento ge-
nera un efecto de «bola de nieve» (Douglas y Pe-
ters, 1979), que dificulta cada vez más sus rela-
ciones y afecta a su autoestima.
Todos los niños y niñas presentan estas carac-
terísticas en los primeros años, y después en me-
nos ocasiones, ya que los procesos de autorregu-
lación van evolucionando a lo largo de la
infancia, pero aun así algunos de ellos no lo ha-
cen al ritmo y en forma equivalente a la mayoría,
afectando a todas las áreas de funcionamiento,
ya que la autorregulación y la integración de
funciones son fundamentales para conseguir un
buen rendimiento y adaptación. En este sentido,
se puede considerar que la hiperactividad es un
trastorno del neurodesarrollo como propone el
DSM-V.
1.6. Otras características
Las tres características principales de inaten-
ción, hiperactividad e impulsividad se acompa-
ñan de otros problemas menos específicos, pero
también importantes.
a)
Dificultad para las relaciones con otros
niños y adultos
Su relación con los adultos se caracteriza por
desinhibición, con lo cual suelen tener problemas
en las relaciones sociales y pueden quedar aisla-
dos del grupo de iguales (Marsellach, 2005).
Las alteraciones de conducta tienen como
consecuencia problemas de integración social,
por ejemplo, al interrumpir el juego de los com-

pañeros y molestarlos. Este hecho produce en los
amigos un rechazo y les lleva a su aislamiento; de
ahí que parezcan independientes y poco socia-
bles. Asimismo, otros aspectos ya mencionados
(impulsividad, falta de atención e hiperactividad)
les dificulta formar parte de actividades y tareas
colectivas que requieren ajuste a ciertas normas,
como es el caso de los juegos cooperativos.
Debido a sus problemas de inatención y com-
portamiento impulsivo, cometen fallos frecuentes
(Bender, 1999; Milich, Loney y Landau, 1982) y
pueden recibir retroalimentación negativa de pa-
dres, maestros y compañeros. Igualmente, se han
detectado problemas significativos con el recha-
zo de los compañeros y falta de popularidad
(Cantwell y Baker, 1991; Hinshaw y Melnik,
1995; Mercer, 1997).
b) Bajo rendimiento escolar
Las dificultades en el aprendizaje (Moreno,
1999) se concretan en aspectos perceptivo-cogni-
tivos: mala memoria secuencial, déficit en activi-
dades psicomotrices finas y gruesas, retrasos en
el lenguaje, problemas para captar la informa-
ción sensorial, organizarla, procesarla y poste-
riormente expresarla. Estas limitaciones se tra-
ducen en dificultades para resolver con éxito
tareas que exigen manejar conceptos e ideas abs-
tractas. Éste es uno de los principales motivos de
consulta, por lo que puede considerarse a esta
población en riesgo, y el pediatra o médico de
familia tiene una oportunidad de detección pre-
coz de esta problemática en niños y niñas con
estos problemas.
c) Baja autoestima
El déficit de autoestima, la inestabilidad y la-
bilidad emocional tienen su explicación, en par-
te, en los conflictos continuos con el medio social
y en sus experiencias de fracaso. Estos menores
tienen una sensación crónica de fallar en todo, de
no hacer nada bien, y están acostumbrados a re-
cibir críticas constantes de padres y profesores, a
pesar de intentar hacer las cosas bien. Conside-
ran que son el objeto de esas críticas y quejas de
los demás sin saber muy bien la razón; piensan
que no gustan a los demás y no saben qué hacer
para resolver la situación; por ello su autoestima
y autoeficacia son muy bajas (López-Soler y
Martínez, 1999).
d) Problemas de comportamiento
Es frecuente que los problemas conductuales
acompañen a la hiperactividad: el 80% de los ni-
ños hiperactivos presentan trastornos de conduc-
ta (Safer y Allen, 1976). A menudo plantean pro-
blemas de disciplina por incumplir o saltarse las
normas establecidas (Moreno, 1999). Sobre todo,
estas dificultades aparecen en el colegio: moles-
tan a sus compañeros, hablan sin permiso del
profesor, emiten sonidos desagradables y pertur-
badores e inician peleas. Los padres indican que
son desobedientes y habitualmente comienzan
discusiones y peleas con los hermanos. Los tras-
tornos que se presentan frecuentemente asocia-
dos con el TDAH son los trastornos del compor-
tamiento perturbador (trastorno oposicionista
desafiante y trastorno disocial), trastornos del
aprendizaje, ansiedad y depresión. En la tabla 1.3
se resumen los principales síntomas primarios y
asociados de la hiperactividad infantil (Moreno,
1999).
TABLA 1.3
Síntomas primarios y asociados de la
hiperactividad infantil (Moreno, 1999)
Síntomas primarios Síntomas asociados
— Actividad moto-
ra excesiva.
—
Déficit de aten-
ción.
— Impulsividad.
—
Trastornos de conduc-
ta.
—
Dificultades de apren-
dizaje.
—
Problemas de relación
social.
—
Bajo nivel de autoesti-
ma.
— Alteraciones emociona-
les.

Sin embargo, en los niños/as o adolescentes
con TDAH se pueden observar algunas ventajas
y aspectos positivos ligados a dicho trastorno.
Así, suelen entusiasmarse con facilidad, están
abiertos a nuevas ideas, a menudo son bromistas,
creativos y tienen mucha energía. Si reciben una
intervención adecuada y se rodean de personas y
un entorno en el que se compense y se permita
equilibrar algunos de sus déficits, pueden ser
muy productivos y demostrar una gran capaci-
dad para trabajar, incluso a gran velocidad y ha-
ciendo varias cosas a la vez.
2.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
2.1. Introducción
Entre los trastornos de comportamiento per-
turbador (DSM-IV-TR), se encuentran dos tras-
tornos similares: el trastorno de oposicionismo
desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TD) o
trastorno de conducta (TC) en el DSM-5. Entre
los síntomas comunes que aparecen en menores
que tienen estos trastornos se encuentran el desa-
fío a las figuras de auto
ridad, los arrebatos de ira
y otras conductas antisociales como agredir,
mentir y robar. Se considera que la diferencia en-
tre el trastorno oposicionista desafiante y el tras-
torno de conducta está en la gravedad de los sín-
tomas, y que pueden estar en continuidad a
menudo con el progreso del TOD a TC a medida
que pasan los años (CHADD, 2005).
2.2.
Trastorno oposicionista desafiante o
negativista desafiante (TOD, TND)
El TOD es una forma moderadamente severa
de trastorno disruptivo que se refiere a un patrón
recurrente de conductas negativas, desafiantes,
desobedientes y hostiles contra las figuras de au-
toridad (CHADD, 2005).
Los menores que lo padecen son muy belige-
rantes, tercos, discutidores, no aceptan órdenes,
tienen una actitud desafiante y hacen con fre-
cuencia lo contrario de lo que se les manda, pero
sin llegar a violaciones serias de los derechos de
otros ni de las normas sociales que luego vere-
mos en el trastorno de conducta. No ceden ni
negocian con adultos y compañeros, ignoran ór-
denes, se muestran hostiles con ellos, hasta el
punto de llegar a agredir verbalmente mediante
insultos, preferentemente en el ambiente familiar
y escolar, a las personas más conocidas y cerca-
nas (DSM-IV-TR, 2003). En relación con este
tipo de problema de no aceptación de normas,
con frecuencia este comportamiento oposicionis-
ta se mantiene aunque sea en perjuicio propio
(prefieren salir perdiendo a ceder o pedir per-
dón). Estos niños y niñas tienen enfados explosi-
vos, riñas frecuentes con adultos (no sólo con
familiares, también con profesores u otros adul-
tos), desafían las reglas, molestan a los demás
intencionadamente, culpan a los otros de sus
errores, son muy sensibles a los comentarios aje-
nos y pueden ser muy resentidos, rencorosos y
vengativos (Soutullo, 2004).
El tipo de comportamiento del trastorno ne-
gativista desafiante debe diferenciarse de sínto-
mas similares presentes en el TDAH, en el que
el niño/a no obedece porque no recuerda las ór-
denes recibidas, se despista, o está demasiado
hiperactivo para escuchar o terminar la tarea.
Algunos de estos comportamientos oposicionis-
tas o negativistas son normales en niños de 1,5
a 3 años.
Durante la etapa adolescente son normales
muchas de estas conductas, siendo frecuentes los
roces más o menos intensos con los padres sobre
la manera de vestir, la hora de volver a casa, los
amigos con los que ir, e incluso sobre valores
morales o religiosos e ideas políticas. En los ca-
sos menos problemáticos, estas actitudes rebel-
des tienen más que ver con la afirmación de su
identidad personal que con rasgos psicopatoló-
gicos.
En otros casos, también en la pubertad y ado-
lescencia estos problemas oposicionistas están
muy relacionados con el abuso de alcohol o dro-
gas, principalmente marihuana. Los problemas

de respeto a las normas y a las figuras de autori-
dad tienden a complicarse, con un rechazo a las
normas de horarios, conductas y relaciones que
intentan poner los padres, y una búsqueda de
iguales con sus mismas actitudes o que le apoyen
incondicionalmente.
En la tabla 1.4 aparece un resumen de las ca-
racterísticas conductuales de este trastorno.
TABLA 1.4
negativista desafiante (CHADD, 2005)
—
Pierde la paciencia con frecuencia.
—
Frecuentemente riñe con adultos.
—
Con frecuencia molesta intencionadamente a
otras personas.
—
Culpa con frecuencia a otros por los errores o
mala conducta propios.
—
Es susceptible o se molesta fácilmente por
otros.
—
Se enoja y se resiente con frecuencia.
—
Es rencoroso y vengativo.
2.3.
Trastorno disocial (TD) o trastorno de
conducta (TC)
El TD es la forma más grave de los trastornos
del comportamiento, e incluye comportamientos
tales como agresión hacia personas o animales,
destrucción de la propiedad u objetos, peleas, ra-
bietas, mentiras, robos, escapadas de casa, así
como llegar a ausentarse de la escuela (véase la
tabla 1.5).
TABLA 1.5
de conducta (CHADD, 2005)
—
Agrede a personas o animales.
—
Destruye objetos o propiedades.
—
Engaña o roba.
—
Realiza violaciones serias de las normas.
Kazdin y Buela-Casal (1999b) ponen de mani-
fiesto que, entre los síntomas alternativos encon-
trados en niños y niñas antisociales, los relacio-
nados con la hiperactividad son los identificados
con más frecuencia (exceso de actividad motriz,
agitación, impulsividad, falta de atención y ma-
yor actividad en general). Menores y adolescen-
tes que presentan los dos trastornos (TDAH y
TD) suelen llevar vidas más difíciles y tener peo-
res resultados que menores que sólo tienen
TDAH.
Se han detectado como problemáticas otras
conductas en menores antisociales tales como al-
borotos, alardes (chulería) y culpar a los demás.
La mayor parte padecen formas relativamente
suaves de comportamiento revoltoso comparado
con la agresión, el hurto, el vandalismo u otras
actuaciones que producen daños a personas o a
la propiedad.
Los niños y adolescentes con TD tienden a
mostrar bajos resultados académicos (reflejándo-
se en los niveles de sus logros, notas y áreas de
estrategias específicas, en particular la lectura).
Los profesores de estos menores frecuentemente
los describen como sin interés ni entusiasmo en
los asuntos escolares y las metas académicas y
descuidados en sus tareas. Normalmente aban-
donan la escuela antes que sus compañeros de la
misma edad, estatus social y otras variables de
tipo psicológico. Las relaciones interpersonales
negativas tienden a correlacionarse en estos me-
nores con la alta agresividad y otras conductas
antisociales; son rechazados por sus compañeros
y tienen pocas habilidades sociales.
Se ha verificado también que tales jóvenes son
ineficaces socialmente en sus interacciones con
una serie de adultos (por ejemplo, padres, maes-
tros y miembros de la comunidad). Específica-
mente, se inclinan menos a someterse a la auto-
ridad de los adultos, mostrar cortesía y responder
de manera que se fomenten más interacciones
positivas (Kazdin y Buela-Casal, 1999b).
Siguiendo la línea de valoración de estos au-
tores, entre las personas que presentan conduc-
tas antisociales encontramos no sólo conductas
externas sino también procesos atributivos cog-

nitivos. Los jóvenes antisociales son deficientes
en las habilidades de resolución de problemas
en las interacciones sociales. Por ejemplo, estos
jóvenes son más propensos que sus compañeros
a interpretar los gestos de los demás como hos-
tiles y son menos capaces de identificar las so-
luciones a situaciones problemáticas interperso-
nales y adoptar la perspectiva de los otros
(Shirk, 1988).
Los adolescentes con TD incumplen de mane-
ra reiterada normas sociales significativas, violan
los derechos de los demás y pueden llegar hasta
la delincuencia juvenil. Existen dos tipos: 1) los
que ejecutan sus acciones en grupo o en cuadri-
llas y 2) aquellos que actúan solos, de forma ais-
lada. También se catalogan atendiendo al tipo de
violencia que ejercen, pudiendo tratarse de una
«violencia predadora» (calculada y con una fina-
lidad) o una «violencia afectiva» (impulsiva, no
programada y reactiva ante una situación). Por
tanto, unos actúan con un propósito y una inten-
cionalidad y otros se vuelven violentos impulsi-
vamente ante una presunta «provocación» o una
frustración que no saben encauzar de forma ade-
cuada.
Son jóvenes que practican una conducción te-
meraria, que crean dificultades serias a sus pa-
dres y maestros y en su contexto social y que
entran en contacto con la policía y el sistema ju-
dicial a edades muy tempranas: entre un 2% y un
6% de estos/as jóvenes pueden sufrir este proble-
ma (Kazdin y Buela-Casal, 1999a), y los datos
indican que es al menos tres veces más frecuente
en chicos que en chicas (Graham, 1979).
La psicología evolutiva muestra la similitud en-
tre conductas consideradas normales a determina-
das edades y las que se entienden como trastornos
del comportamiento infantil (Belmonte-Avilés,
2004). La persistencia de determinadas conductas
más allá de la edad apropiada nos debe hacer sos-
pechar de la existencia de trastornos del compor-
tamiento perturbador. En otras ocasiones, la re-
gresión a conductas ya superadas o la aparición
de conductas francamente anómalas nos marca-
rán más claramente el inicio de un TD. Actual-
mente se valora también como TD la gran inci-
dencia y/o intensidad de determinadas conductas,
aunque estén dentro de la edad esperable de apa-
rición. Un resumen de la sintomatología clínica de
los TD se encuentra en la siguiente tabla 1.6.
TABLA 1.6
Clínica de los TD (adaptada de Belmonte-Avilés, 2004)
CONDUCTAS ALTERADAS
Sintomatología:
1.
LOS COMPORTAMIENTOS AGRESIVOS. Son necesarios en la evolución del niño/a, el cual los utiliza
para afirmarse frente al mundo. Su persistencia nos indica inseguridad emocional y dificultades de tempe-
ramento para ser capaz de integrar y manejar emociones negativas, dando lugar a la aparición de actitudes
de violencia, ira u oposición. La agresividad verbal y física de inusitada intensidad, su aparición precoz y el
difícil control evolutivo se han convertido en los protagonistas indeseables de los TC actuales.
1.1. Violencia
Se trata de comportamientos heteroagresivos físicos (morder, golpear...), normales en el niño/a de 1-4 años.
Su persistencia nos hará sospechar inmadurez mental, cognitiva, sensorial o emocional. También se observa
en carencias afectivas y en un medio familiar muy estresante o violento. En la práctica clínica actual se están
viendo niños/as con actitudes violentas, que no cumplen las características clásicas y que se atribuyen a: exce-
siva permisividad de inicio y /o falta de contención evolutiva ante estas conductas en el medio sociofamiliar;
banalización de las señales de riesgo temperamentales y comportamentales, y, por último, la vivencia en un
mundo estresante o violento. Se observa en diferentes ámbitos: frente a personas adultas (sobre todo padres y
otras figuras de autoridad), entre los propios niños/as y frente al medio (animales y objetos).

TABLA 1.6 (continuación)
1.2. Ira
Banal entre los 2-4 años, como expresión de la necesidad de independencia y afirmación del sí mismo. Su
persistencia indica niños/as inmaduros cognitiva o emocionalmente con algún hándicap motor o del apren-
dizaje. También en épocas de transición como expresión de complejos de inferioridad. Se expresa en dife-
rente gradación:
—
Rabia: propias de niños/as pequeñitos ante la frustración.
—
Crisis de rabia: aparecen en niños/as impulsivos y lábiles emocionales, con características de inmediatez,
poca elaboración y recuerdo somero posterior. Incluyen las crisis emocionales de niños epilépticos y las
crisis clásticas de niños psicóticos.
—
Crisis de cólera: expresión emocional más voluntaria y controlada, con gran agresividad verbal, injurias y
críticas con ánimo de herir.
1.3. La oposición
Con sentido de afirmación del sí mismo frente a los límites que otros intentan poner:
—
Oposición activa: aparición del «no», a los 2-3 años. Su persistencia es o bien como reacción a pautas educa-
tivas inadecuadas, cediendo con modificación del entorno o bien un indicio del inicio infantil del trastorno
evolutivo.
—
Oposición pasiva: en ella el niño /a se limita a no hacer lo que se le pide. Hay que valorar las estrategias
educacionales y los cuadros de inhibición y/o humor depresivo.
2.
LA MENTIRA. No se establece como tal antes de los 6-7 años; hasta esa edad existe un mundo entremez-
clado magia-realidad, sin noción clara de la verdad.
2.1. Mentira utilitaria
Normal hasta dicha edad. Su persistencia puede ser una reacción a las circunstancias y ambiente educativo
(falsificación de notas...) o bien expresión de un yo inmaduro, que no tolera la espera o la frustración. Se suele
asociar a otros TC y estar condicionada por éstos, ya que se utiliza para justificarlos.
2.2. Mentira neurótica
Se utiliza para compensar sentimientos de inferioridad o insuficiencias de las que el niño/a es consciente. Se
presenta en diferentes formas: mitomanía, invento de un doble, acompañante de déficit mental, delirio del
sueño. Dentro de este contexto se debe encuadrar la problemática de la veracidad del testimonio del niño/a.
3.
EL ROBO. No se debe hablar de robo antes de los 6-7 años. Para el niño/a todo lo que necesita o cree ne-
cesitar le pertenece en el momento en que lo desea. Ha representado de manera estable en el último siglo la
inmensa mayoría de los actos delictivos infanto-juveniles, siendo acompañado o desplazado actualmente
por los actos de violencia polimorfos, gratuitos en muchas ocasiones. Sus características nos informan
sobre el significado psicopatológico, pues puede ser por necesidad, compulsional o como secuela de una
carencia afectiva precoz que no necesariamente conducirá a una psicopatía.
A menudo es reflejo de caracteropatía y se asocia frecuentemente a otros TC. Se debe valorar:

a) Carácter de la persona robada: madre, personas conocidas, desconocidas.

b) El objeto del robo: alimenticio, dinero, vehículos.

c) Vivencia del niño ladrón: cleptomanía, hurto...

d) Destino del objeto robado: provecho, generosidad, perturbación afectiva de la niñez.

TABLA 1.6 (continuación)
4.
LAS FUGAS. Entendidas como el hecho de irse sin autorización y sin notificarlo del lugar donde ha de
estar, a menudo sin meta precisa y durante horas o días enteros. No se puede hablar de fuga por debajo de
los 6-7 años. Existen diferentes matices: a) fuga como huida; b) como ida o regreso a «lugar seguro o soña-
do»; c) por inseguridad afectiva; d) disociación del hogar familiar; e) fugas escolares (absentismos y fobias);
f) fugas como expresión de trastorno mental.
5. COMPORTAMIENTOS SEXUALES
5.1. Normales: masturbación y curiosidad sexual.
5.2. Psicopatológicos: 1. Masturbación compulsiva: frecuencia, intensidad, contexto inadecuado. 2. Ten-
dencias exhibicionistas. 3. Juegos sexuales inapropiados. 4. Relaciones sexuales precoces. 5. Comporta-
mientos fetichistas.
5.3. Prostitución.
6. COMPORTAMIENTOS PERVERSOS
6.1. Perversiones. Comportamientos sexuales anómalos, que implican la «cosificación» del otro, como mero
objeto para la satisfacción sexual en un contexto de hostilidad o violencia.
6.2. Perversidad: Psicopatía. Intencionalidad de hacer daño a otro, de lo que se derivan una sensación placen-
tera, con ausencia de culpa, y una cierta satisfacción por haber transgredido la norma y haber controlado
al otro.
Se trataría de niños/as y /o adolescentes con emociones (empatía y afectos) anómalas que ostentan comporta-
mientos tipo sadomasoquista (placer en hacer lo que disgusta al otro, con cierta satisfacción ante los castigos
impuestos). Agresores y transgresores de las normas sociales, son muy perturbadores para los demás, a los que
pueden calumniar, asaltar, violentar, no librándose animales o el medio (piromanía, vandalismo).
ALTERACIONES INESPECÍFICAS
Se trata de aquellas alteraciones emocionales de la percepción y la psicomotricidad que están presentes en
múltiples TC evolutivos.
CONDUCTAS DELICTIVAS
1.
Temperamento desde temprana edad especialmente irritable, negativo, impulsivo, acting precoz.
2.
Conductas antisociales precoces.
3.
Mucho más frecuentes que en los niños de su misma edad.
4.
Evolución mórbida precoz y mantenida en el tiempo.
5.
Entorno familiar permisivo frente a la agresividad y/o practicante de ésta.
CONDUCTAS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS
Frecuente hallazgo clínico actual de la asociación del TC con el uso de sustancias, pudiéndose hablar de ado-
lescentes y jóvenes que ya exhiben auténticas patologías duales. Aunque suelen ser más frecuentes en chicos,
cada vez se detectan más en chicas.
—
Tabaquismo: esporádico a los 7 años y habitual a partir de los 12-13 años.
—
Cannabis: esporádico a los 12-13 años y habitual desde los 15 años.
—
Alcohol/pastillas: en «fin de semana» a los 13-14 años y habitual desde los 17 años.
—
Cocaína y otras: en «fin de semana» a los 16-17 años y habitual a los 18 años.

Con respecto a si hay diferencias entre los/as
menores con trastorno por déficit de atención con
hiperactividad con y sin agresión asociada, Mi-
randa, en 1996, realizó una revisión sobre la lite-
ratura existente y concluyó que hay un perfil dife-
rente para los dos grupos siguientes (resumido en
López-López y López-Soler, 2008):
—
Menores exclusivamente hiperactivos de co-
mienzo en la edad escolar. Presentan proble-
mas de atención, agitación y sobreactivi-
dad, pero con los padres no se muestran
muy conflictivos. Sus padres se muestran
insatisfechos con su paternidad, a pesar de
que creen que el problema de su hijo/a se
debe a causas externas. En cuanto a su ren-
dimiento académico, tienen un mal pronós-
tico, ya que presentan dificultades para per-
manecer atentos pero no se ven envueltos
en conductas que violan las normas de cla-
se. Se les suele clasificar como estudiantes
con problemas de aprendizaje.
—
Menores con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad agresivos. Son los que pre-
sentan mayor sintomatología antes de su en-
trada en la escuela. Sus relaciones en casa
son caóticas, y los padres atribuyen a los pro-
pios menores la responsabilidad de su con-
ducta y no a factores externos; las relaciones
familiares son más conflictivas y estos niños/
as presentan más alteraciones psicopatológi-
cas. En la escuela tienen grandes problemas
de adaptación y, en general, bajo nivel de au-
tocontrol. Realizan atribuciones más hostiles
ante situaciones ambiguas. Son los que pare-
cen tener un pronóstico más adverso a corto
y largo plazos. Estos resultados, que están en
relación con los obtenidos por Biederman
(1997) y Faraone y Biederman, Jettson y
Tsuang (1997), indican que estos menores
muestran más agresividad física, mentiras y
robos, mayor rechazo de sus compañeros,
tienen mayores niveles de psicopatología fa-
miliar y parental y mayor adversidad social
que los niños que sólo tienen trastorno por
déficit de atención con hiperactividad.
3.
¿SON EL TDAH, EL TND Y EL TD
TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
DISTINTOS O SON ASPECTOS
DIFERENTES DE UN MISMO
TRASTORNO GENERAL?
Esta pregunta ha sido muy debatida en la lite-
ratura durante más de veinte años con hallazgos
que apoyan ambas posiciones (Hinshaw, 1987).
El examen detallado de los criterios diagnósticos
de TDAH, TND y TD indica que hay muy poca
superposición entre los síntomas que definen es-
tos trastornos. Sin embargo, la aparición fre-
cuente y simultánea en los menores de desaten-
ción, hiperactividad, impulsividad, negativismo,
baja tolerancia a la frustración y agresividad su-
giere que estas áreas sintomáticas están relacio-
nadas muy estrechamente, haciendo difícil res-
ponder a la pregunta.
En la práctica clínica lo más común es encon-
trar menores que presentan comorbilidad sinto-
matológica; de hecho, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) propone en la Clasificación
internacional de las enfermedades (CIE-10, 2003),
el subtipo hipercinético disocial, como entidad
nosológica independiente, en la que cabe distin-
guir una conducta disocial temprana (antes de
los 12 años) y ya de adultos:
—
Cuando el inicio de la conducta disocial es
temprana (antes de los 12 años), se com-
prueba que tienen peores relaciones con
compañeros y con figuras de autoridad,
alto riesgo de formar un patrón de con-
ducta antisocial y delictivo, y la patología
asociada es frecuentemente más estresante
y nociva a largo plazo; los antecedentes
familiares del grupo con comorbilidad son
superiores significativamente respecto a
los del grupo de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad no disocial,
en relación con el trastorno hiperactivo
(Szatmari, Boyle y Oxford, 1993; Silberg,
Meyer, Rutter, Simonoff, Hewitt, Loeber
et al., 1996).

—
Cuando son adultos, los jóvenes con esta
comorbilidad presentan mayor frecuencia
de trastorno de personalidad antisocial,
arrestos, encarcelamientos y abuso de sus-
tancias.
A pesar de que hay muchas superposiciones e
imprecisiones diagnósticas, la investigación recien-
te indica que el TDAH y los problemas del com-
portamiento perturbador no representan variacio-
nes de un solo tema, y la alta comorbilidad que
exhiben ambos trastornos pone de manifiesto que
tener uno de ellos es un factor de riesgo para de-
sarrollar el otro, entre otros motivos porque fre-
cuentemente comparten variables psicosociales
que favorecen su aparición y mantenimiento. Así,
el TDAH está relacionado con un problema en el
neurodesarrollo (DSM-5) de los procesos de auto-
rregulación y con la habilidad de integrar proce-
sos psicológicos de creciente complejidad durante
la infancia (déficit de las funciones ejecutivas),
mientras que en el TD están comprometidas la
interiorización de normas y la capacidad de sentir
las emociones ajenas y verse afectado por ellas
(moralidad y empatía), aunque el resultado en el
comportamiento infantil sea parecido: rabietas,
enfados, no hacer lo que se les pide, distraerse con
facilidad, pelearse con iguales y adultos, etc.
Las dificultades en la diferenciación de estos
trastornos se deben en gran medida a los instru-
mentos de evaluación y a los problemas para se-
leccionar grupos homogéneos que presenten baja
comorbilidad con el otro trastorno (López-Soler
y Martínez, 1999). La controversia sobre si la hi-
peractividad es un constructo con entidad propia
o si, en realidad, se trata de un conjunto de sín-
tomas que forman parte de otras entidades psi-
copatológicas ha sido resuelta por un importante
grupo de autores que acreditan la asociación de
TDAH con otros diagnósticos comórbidos, con
independencia sindrómica (Hinshaw, 1987; Ka-
liaperumal, Khalilian y Channabasavanna,
1994), considerando que son las propias caracte-
rísticas del TDAH las que incrementan la posibi-
lidad de padecer otras alteraciones en el área de
la salud mental (López-Villalobos, Serrano y
Delgado, 2004). Los niños y niñas que presentan
TDAH asociado con otros diagnósticos revisten
una mayor gravedad clínica, dado que ven afec-
tadas en mayor medida las distintas áreas de su
vida familiar, social y académica y siguen una
evolución más desfavorable que los niños que tie-
nen TDAH sin comorbilidad, requiriendo una
intervención terapéutica más compleja (Bieder-
man et al., 1996; Michanie, 2000; Miranda, Pas-
tor, Roselló y Mulas, 1996).

Prevalencia/comorbilidad del TDAH
CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER
ANA ISABEL BELCHÍ
AGUSTÍN ROMERO MEDINA
2
1. PREVALENCIA
1.1. Prevalencia del TDAH
a) Cifras generales de prevalencia
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS, 1992), el TDAH afecta a un 8% de la po-
blación infantil y a un 5% de la población adulta,
aunque en la literatura existente se encuentran va-
riaciones sobre las tasas de prevalencia del tras-
torno. Así, algunos estudios epidemiológicos in-
forman de que entre el 1,5% y el 6% de niños/as
en edad escolar cumplen criterios para el diagnós-
tico (Barkley, 1996a, 2007; Cuffee et al., 2001; Le-
Fever, Dawson y Morrow, 1999); otros trabajos
realizados en población general apuntan que el
TDAH afecta aproximadamente al 2-12% de los
niños/as; incluso aparecen estudios con rangos de
prevalencia que llegan hasta el 20%, los cuales
han recibido críticas por el aumento de la preva-
lencia (LaFever et al., 1999; Millar, 1993; Ouelet-
te, 1991; Schatz, Ballantyne y Trauner, 2001).
Por lo general, la prevalencia del TDAH, si se
usan criterios DSM-IV (APA, 1994), es del 7-8%
en edad escolar y de 2-8% usando criterios DSM-
IV-TR (APA, 2002). La APA (2002) considera
que la tasa de prevalencia más comúnmente halla-
da en diferentes estudios sobre el TDAH entre los
niños/as en edad escolar oscila entre 3-7%, consi-
derándose que la mejor estimación estaría entre el
5 y el 10% (Scahill y Schwab-Stone, 2000).
En nuestro país, el porcentaje estimado de

niños/as españoles afectados por TDAH se
encuentra entre un 3 y un 10% de la población
infantil, estimación que aumenta considerable-
mente en población clínica. En un trabajo recien-
te en población española con una muestra de
menores pediátricos clínicos, se indica que el
41% obtuvo una puntuación superior al percentil
98 en la escala específica del Child Behavior
Check List (CBCL; Achenbach, 1991a) para
TDAH (López-Soler, Castro, Alcántara, Fernán-
dez y López-Pina, 2009), lo que indica que la
sintomatología de este trastorno es muy frecuen-
te en población clínica, aunque no tenga rango
clínico.
Toda esta variación en las cifras de prevalen-
cia se debe a que existen importantes diferencias
en la terminología, la definición del síndrome,
los criterios y puntos de corte, así como en la
delimitación de las muestras (criterios de inclu-
sión y exclusión) utilizadas para hacer el diag-
nóstico de TDAH. Un resumen de varios estu-
dios de prevalencia del TDAH lo tenemos en la
tabla 2.1.
b) Prevalencia según género
Hay evidencia del predominio de chicos con
este trastorno, con una proporción niño a niña
de 2:1 y 6:1 en muestra general y 6:1 y 9:1 en
muestra clínica (Barkley, 1996b; López-Soler y
Martínez-Núñez, 1999b). La proporción parece

ser menor para el subtipo inatento: 2:1 para éste
y 4:1 para el tipo hiperactivo-impulsivo (Ama-
dor, Forns, Guardia y Peró, 2006; Biederman et
al., 2002; Lahey y Loeber, 1994). La diferencia
más consistente es que las niñas tienden a mos-
trar hiperactividad de forma menos severa y tie-
nen menos problemas de conducta que los niños
con TDAH, pero muestran mayores deficiencias
intelectuales, especialmente déficits en inteligen-
cia verbal (Rucklidge y Tannock, 2001; Silver-
thorn, Frick, Kuper y Ott, 1996). Aunque social-
mente tanto la conducta de los niños como la de
las niñas son inapropiadas, los niños son más
desobedientes y agresivos (Berry, Shawitz y
Shawitz, 1985). Por este motivo, numerosos auto-
res han intentado dar una explicación a estas di-
ferencias debidas al sexo. Así, Kashani et al.
(1987) argumentan que las mujeres necesitan una
mayor «dosis» de genes para manifestar la hipe-
ractividad. Otros estudios como los de Garreau,
Lerminiaux, Barthelemy, Muh y Lelord (1990)
apoyan sus resultados en bases neuroquímicas,
afirmando que la tasa de hiperactividad es más
alta en chicos porque presentan una concentra-
ción de dopamina superior a la de las chicas.
Aunque se acepta que en general los niños
presentan mayor número de síntomas de TDAH
que las niñas (Amador et al., 2006; DuPaul et
al., 1997; DuPaul et al., 1998), en algún estudio
no se han encontrado diferencias significativas
TABLA 2.1
Prevalencia del TDAH (tomado de Soutullo y Díez, 2007)
País Autores y año Edad de los niños Prevalencia (porcentaje)
Holanda
Holanda
Estados Unidos
España (Navarra)
España (Sevilla)
España (Valencia)
España (Valencia)
España (Valencia)
Alemania
Alemania
Alemania
Alemania
Reino Unido
Reino Unido
India
Italia
China
Suecia
Suecia
Finlandia
Islandia
Verhulst, 1995
Verhulst et al., 1997
Costello, 1998
Farré y Narbona, 1989
Benjumea y Mojarro, 1993
Gómez-Beneyto, 1994
Andrés-Carrasco, 1995
Andrés, 1999
Esser, 1990
Baungaert, 1995
Baungaert, 1995
Baungaert, 1995
Taylor, 1991
Taylor, 1991
Bhatia, 1991
Galucci, 1993
Leung, 1996
Landgren, 1996
Kadesjö y Gilberg, 2001
Puura, 1998
Magnusson, 1999
8-11
13-18
7-11
5-10
6-15
8
11
15
10
10
8
13
5-12
5-12
5-12
6-8
7
3-12
8-10
—
—
6,5-7,5
8-9
6-8
9,5(b)
1,8(b)
2,2(b)
1-2(b)
4-6(b)
14,4(b)
5,3(b)
3(b)
8(b)
3,6(b)
4(b)
2(b)
6,4(b)
10,9(a)
17,8(a)
16,6(a)
2(b)
5,2(b)
3,9(b)
6,1-8,9
4(b)
3,7(b)
6,6(b)
4,7-5,7(a)
(a)
Estudios que utilizaron solamente escalas para diagnosticar TDAH (la prevalencia es más alta).
(b)
Estudios que utilizaron entrevistas y escalas para diagnosticar TDAH (la prevalencia es más baja y probablemente más fiable).

Prevalencia/comorbilidad del TDAH / 37
según la edad y el género (Breen, 1989; Miranda,
Mulas, Ciscar y Rosello, 1992; Rohde et al.,
2001). Así, para algunos autores, cuando las ni-
ñas muestran TDAH, los tipos y severidad de la
sintomatología y los problemas concurrentes pa-
recen ser similares a los de los niños con TDAH
(Gaub y Carlson, 1997; Gershon, 2002).
c) Prevalencia según países y culturas
Un gran número de estudios han comparado
la prevalencia de TDAH en varios países y cultu-
ras. Dentro de Estados Unidos, los estudios no
reflejan diferencias constantes en la prevalencia
del TDAH a través de varios grupos culturales
(Barkley, 1996a). Además de los estudios en Es-
tados Unidos, hay suficiente evidencia de que el
TDAH tiene validez transcultural, no encontrán-
dose diferencias significativas entre distintas
áreas geográficas, grupos culturales o niveles so-
cioeconómicos. Igualmente, se obtiene una pre-
valencia importante en países y zonas tan dife-
rentes culturalmente de Estados Unidos como
Nueva Zelanda, China, India y Europa, por lo
que se puede estimar que la prevalencia real del
TDAH según diversos estudios epidemiológicos
que emplean diferentes criterios diagnósticos es-
tará probablemente entre el 2 y el 12%. Por ejem-
plo, en Venezuela, Montiel-Nava, Peña y Mon-
tiel-Barbero (2003), en un estudio con menores
marabinos (de Maracaibo, en el estado de Zulia)
en edad escolar, estimaron una prevalencia para
el TDAH del 10,15%, y se obtuvo un 2,03% para
el tipo hiperactivo, un 0,51% para el subtipo in-
atento y un 7,61% para el subtipo combinado.
La prevalencia fue mayor para el sexo masculino,
en una proporción de 3:1.
Sin embargo, otros estudios han documenta-
do algunas variaciones culturales relevantes, es-
pecialmente cuando son comparadas con el nivel
de prevalencia de 3-5% estimado en menores de
edad escolar en Estados Unidos (Silverthorn y
Frick, 1999). Así, por ejemplo, Gómez-Beneyto,
Bonet, Catalá y Puche (1994) en España; Ander-
son, William, McGee y Silva (1987) y Fergusson,
Horwood y Linskey (1993) en Nueva Zelanda;
Landgren, Pettersson, Kjellman y Gillberg (1996)
y Verhulst, Van der Ende, Ferdinand y Kasius
(1997) en Suecia y Países Bajos y Wang, Chong
y Chow (1993) en Taiwán. Estas diferencias pue-
den ser debidas tanto a las edades de las mues-
tras como a los criterios para el diagnóstico o las
expectativas de los informantes en función de la
cultura.
d) Prevalencia y edad
Un relevante número de investigaciones han
puesto de manifiesto que el TDAH es de natura-
leza crónica y no disminuye necesariamente a lo
largo del desarrollo (Barkley, 1990; Hinshaw,
1994; Weiss y Hechtman, 1993). Por eso, resulta
de suma importancia la identificación temprana
del problema de cara a implementar lo antes po-
sible intervenciones efectivas que mejoren la cali-
dad de vida de estos menores.
Pero esta cronicidad también se ha discutido
al encontrar variaciones en la manifestación de
los síntomas de TDAH a lo largo de la vida, lo
cual debe ser tenido en cuenta en la estimación
de la estabilidad del trastorno. Por ejemplo, la
sintomatología de déficit de atención parece ser
mucho más estable en la adolescencia que la
sintomatología hiperactiva-impulsiva (Hart et
al., 1995), pero la impulsividad es muy estable a
lo largo de la vida. De cualquier manera, esta
diferencia en estabilidad puede ser debida parti-
cularmente al hecho de que la sintomatología
hiperactiva-impulsiva muestra variación con la
edad en sus manifestaciones, como por ejemplo
en problemas de conducción en adolescentes o
en relaciones inestables en la edad adulta (Bar
kley, Guevremont, Anastopoulos, DuPaul y
Shelton, 1993). Cuando se evalúan los síntomas
de TDAH primero en la infancia y después de
nuevo en la adolescencia y en adultos jóvenes,
entre el 50 y el 70% de niños/as con TDAH tie-
nen niveles clínicamente significativos de sinto-
matología en la adolescencia, y entre el 30 y el
45% en la edad adulta (Barkley, 1990; Barkley,
Fischer, Smallish y Fletcher, 2002; Hallowell y
Ratey, 1994; Klein y Mannuzza, 1991; Mannuz-

za, Klein, Bessler, Malloy y LaPadula, 1998;
Rasmussen y Gillberg, 2001; Weiss y Hechtman,
1993; Wender, 1987).
Pese a que muchos niños/as con TDAH no
conserven la totalidad sintomatológica necesaria
para cumplir los criterios para el diagnóstico en
adultos, muchos siguen manifestando dificulta-
des significativas en el funcionamiento social,
ocupacional o psicológico en su vida adulta, in-
cluso si la intensidad de los síntomas del trastor-
no ha disminuido (Barkley, Fischer, Smallish y
Fletcher, 2002).
1.2.
Prevalencia de los trastornos
del comportamiento
Los comportamientos que conforman la sinto-
matología propia de los trastornos del comporta-
miento perturbador, trastorno negativista desa-
fiante (TND) y trastorno disocial (TD) son muy
frecuentes durante la infancia y adolescencia y
constituyen uno de los motivos más comunes de
consulta a los profesionales de la salud, tanto en
servicios públicos de salud mental (Valero, 1996)
como en otros centros asistenciales infantiles. La
desobediencia es la queja más frecuente de los pa-
dres (Rinn y Markle, 1984) y uno de los proble-
mas de conducta cotidianos para el que se solicita
más atención psicológica (Peine y Howarth, 1990).
a) Cifras generales de prevalencia
La prevalencia del TND varía mucho según
los estudios epidemiológicos. Aunque las investi-
gaciones han cuestionado la exactitud de la pre-
valencia del TND, la mayoría estima que el 3%
de la población infantil presenta este trastorno
(Angold y Costello, 1996). Así, el DSM-IV es
poco preciso al señalar un rango entre el 2% y el
16% (APA, 1994). Parece que los comportamien-
tos típicos del TND son los más frecuentes en
población escolar, aunque no reúnan criterios su-
ficientes para el diagnóstico. Una estimación
más ajustada sitúa su prevalencia entre el 6 y el
9%. En sendos estudios con población general
(Anderson, William, McGee y Silva, 1987) halla-
ron el 5,7% de casos en una muestra de preado-
lescentes de 11 años, y Kashani et al. (1987), el
8,7% en una muestra de adolescentes entre 14 y
16 años. En un estudio más reciente con muestra
clínica pediátrica, López-Soler, Castro, Alcánta-
ra, Fernández y López (2009) obtuvieron una
prevalencia de sintomatología TND del 28,3% en
menores de entre 6 y 12 años.
Existe una gran dispersión de datos sobre el
TD, cuya prevalencia se estima aproximadamente
entre el 4 y el 6% (Espada y Méndez, 2002). En
dos estudios epidemiológicos citados anteriormen-
te se encontraron los siguientes índices: 3,4% en
población preadolescente (Anderson et al., 1987) y
6% en población adolescente (Kashani et al.,
1987). Las tasas de prevalencia en muestras clíni-
cas de nuevo son extremadamente altas en este
trastorno: desde hace décadas se informa de que
entre el 33 y el 75% de menores remitidos a consul-
tas clínicas presentan sintomatología propia de
este trastorno (Wells y Forehand, 1985); en el estu-
dio de López-Soler et al. (2009), con población
clínica infantil, encontraron un 40% de prevalencia
en sintomatología TD (PC 98), sin diferencias
estadísticamente significativas entre niños y niñas.
Lamentablemente, la prevalencia del TD pare-
ce ir en aumento en las últimas décadas. Wicks-
Nelson e Israel (1998) estiman la prevalencia de
conductas antisociales específicas alrededor del
60%. Según Olweus (1993), el 15% de los escola-
res de primaria y secundaria ha participado en
intimidaciones como matones y/o víctimas. Este
incremento en la presencia de sintomatología
perturbadora no es ajena a los cambios cultura-
les y sociales que influyen poderosamente en los
valores individuales y estilos de crianza, que en
las últimas décadas han evolucionado a pautas
cada vez más tolerantes y permisivas.
b) Prevalencia según género
Los estudios muestran algunas diferencias en
función del sexo en los problemas de conducta: la
prevalencia en muestras clínicas de niños es supe-
rior a la de niñas (López-Soler et al., 2009). El

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