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Antecedentes
En las décadas de los sesenta y setenta, la Comunidad Europea del Carbón y del Acero
(CECA), constituida por Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo y Países Bajos,
encarga a los institutos de investigación de sus países miembros la realización de
estudios para identificar los factores causales de los accidentes.
-En las décadas de los setenta y ochenta, la revista “Travail et Securité” publicó diversas
investigaciones sobre el análisis de las causas de los accidentes, realizadas por el Instituto
Nacional de Investigación en Seguridad (INRS) de Francia.
El ergónomo Robert Villate, director del Instituto para el Mejoramiento de las Condiciones
de Trabajo (INPACT) de la Confederación Francesa Democrática del Trabajo (CFDT),
recopiló todas las publicaciones surgidas de las investigaciones y publicó su libro “El
método árbol de causas”, el cual en 1990 fue traducido y publicado en Argentina por el
Centro de Estudios e Investigaciones Laborales (CEIL).
Es una técnica de investigación de los accidentes
basada en un análisis retrospectivo de las causas,
en el que se representa en forma gráfica la
secuencia de causas que determinaron la
ocurrencia del accidente.
DEFINICIÓN
 Facilitar una mejor gestión de la prevención y
como consecuencia una disminución del número
de accidentes.
 Permitir una participación colectiva de los
trabajadores de la empresa en el análisis de las
causas de los accidentes y las medidas
preventivas y de mitigación si corresponde.
 Eliminar la lógica de buscar “culpables” y en su
lugar implementa la lógica de buscar “causas”.
UTILIDAD
PRINCIPIOS
 Identificar los factores modificados, es decir, las
condiciones de trabajo habituales que sufrieron
variaciones.
 Los factores modificados que intervienen en el
accidente, en función de su carácter, pueden ser
ocasionales o permanentes esto significa que
pueden corresponder a hechos puntuales o a
situaciones que se mantienen en el tiempo.
 Cada hecho o variación se convierte en un
antecedente de otro, llamado consecuente, de tal
forma que en un árbol de causas el origen del
accidente sólo será antecedente, los hechos
intermedios serán antecedentes del que le sigue y
consecuentes del que le precede y, por último, la
lesión sólo será consecuente.
 En un árbol no se admiten juicios de valor, opiniones
o hipótesis
a. FASE PREPARATORIA
• Recabar información
• Determinar las características que tendrá la
observación en que ocurrió el accidente.
• Preparar documentación para la investigación.
(cuestionario de entrevista, pauta de
observación, definir la documentación a
revisar en la investigación).
B. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
• Oportunidad de constituirse en el lugar del
accidente.
• Recolectar hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones, ni juicios de valor.
• Empezar por la lesión y remontar lo más lejos
que sea posible
• Entrevistar a personas que conozcan el trabajo
y la forma que se ejecuta.
Método lógico-gráfico
• Se construye siempre desde el último hecho: la lesión o daño, esto permite relacionar
los hechos causantes del accidente en forma lógica y ordenada, en una representación
gráfica, lo que permite una fácil comprensión y análisis.
• Entonces para la organización se hace un listado de los hechos que desencadenaron el
accidente.
Cuando relacionemos los hechos se responderán
las siguientes preguntas
1. ¿Cuál es el último hecho? Corresponde al hecho final, o sea, la lesión.
2. ¿Qué antecedente fue necesario para se produzca el último hecho?
3. ¿Fue necesario otro antecedente?
Estas preguntas se repiten frente a cada hecho, hasta llegar
al momento en que la pregunta :
¿Fue necesario otro antecedente? no tenga respuesta.
En Cadena • ¿Cuál es el último hecho? El suelo está húmedo.
• ¿Qué antecedente fue necesario para que se produzca el último hecho? Que
llueva.
Un hecho: X (suelo húmedo) tiene un único antecedente: Y (lluvia).
Para que el hecho X se produzca, fue necesario que el hecho Y se produzca.
Si se hubiese impedido la ocurrencia del hecho Y, el hecho X no se produce.
En Conjunción
• ¿Cuál es el último hecho? Resbala.
• ¿Qué antecedente fue necesario para que se produzca el último
hecho? Las suelas de goma lisas.
• ¿Fue necesario otro antecedente? Si, el suelo húmedo.
Para que se produzca un hecho X (resbala), ha sido necesario que
el hecho Y (suela de goma lisas) y el hecho Z (suelo húmedo) se
produzcan.
Los hechos Y y Z son independientes, no están relacionados entre
sí, lo que quiere decir que para que se produzca Y no es necesario
que se produzca Z y viceversa.
Disyunción • ¿Cuál es el último hecho? Son dos los últimos hechos: El camión se
estrella contra la pared y El camión atropella a un peatón.
• ¿Qué antecedente fue necesario para que se produzcan los últimos
hechos? Que los frenos no respondan.
Un solo antecedente Y, da lugar a la aparición de varios hechos
consecuentes X1 y X2, independientes entre sí.
Los hechos X1 y X2 no se hubiesen producido si el hecho Y no
ocurriera. Para que el hecho X1 se produzca fue necesario que el
hecho Y se produzca, y para que el hecho X2 se produzca fue
necesario que el hecho Y se produzca.
Independencia
• Los antecedentes Z e Y son independientes,
es decir, los hechos Z e Y, no tienen relación
o dependencia entre sí.
• Entonces al validar cada hecho/causa deberemos formularnos la siguiente
pregunta:
“Si este hecho/ causa no se hubiese producido, ¿habría tenido lugar la
consecuencia?”.
• Si la respuesta en todos los casos debe ser NO. Significa que, frente a cualquier
árbol de causas, todos sus elementos están interrelacionados entre sí y al
eliminar cualquiera de los hechos/causas debería producirse un efecto que
determinaría la eliminación del accidente. Esta circunstancia es la que hace tan
efectivo este método”.
Ejemplo….Veamos un accidente:
a)Acopio de Información
• Trabajadores cambiaban de ubicación
el andamio.
• Trabajadores empujaban el andamio
armado
• Movilización de andamio armado
• Existencia de cables de tensión
eléctrica al interior de la empresa.
• Andamio tocó cables energizados
• Trabajadores hicieron contacto con
energía eléctrica recibiendo descarga
de alta tensión.
• Trabajadores no vieron el tendido
eléctrico.
• Muerte de trabajadores.
• No usaban EPP
• Trabajadores hicieron tierra
conduciendo la energía eléctrica.
• Personas no recibieron asistencia ante
la emergencia.
Muerte
de
trabajadores
Trabajadores hicieron contacto
con energía eléctrica recibiendo
descarga de alta tensión
Personas no recibieron asistencia
ante la emergencia
Trabajadores
empujaban el
andamio armado
Andamio tocó
cables energizados
Trabajadores hicieron
tierra conduciendo la
energía eléctrica
Trabajadores
cambiaban de
ubicación el
andamio
Trabajadores no vieron
el tendido eléctrico
Movilización de
andamio armado
Existencia de
cables de tensión
eléctrica al
interior de la
empresa
No usaban EPP
ACCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATAS
(Actos
y
Condiciones
S.)
CAUSAS
BÁSICAS
(Factores
Personales
y
de
Trabajo)
¿porqué se produjo eso?
¿Era necesario sólo ese hecho para que
ocurriera esto?
¿porqué se produjo eso?
¿porqué se produjo eso?
¿porqué se produjo eso?
b)Diagrama del árbol de causas
b) Medidas Correctivas y
Preventiva
• Implementar procedimiento
para uso de andamios (forma de
armado, tipo de andamio,
certificación, EPP requeridos,
etc) que incluya la prohibición
de movilización de andamios
armados
• Señalización de peligros
• Implementación de un plan de
Emergencia/Contingencia.
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  • 1.
  • 2. Antecedentes En las décadas de los sesenta y setenta, la Comunidad Europea del Carbón y del Acero (CECA), constituida por Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo y Países Bajos, encarga a los institutos de investigación de sus países miembros la realización de estudios para identificar los factores causales de los accidentes. -En las décadas de los setenta y ochenta, la revista “Travail et Securité” publicó diversas investigaciones sobre el análisis de las causas de los accidentes, realizadas por el Instituto Nacional de Investigación en Seguridad (INRS) de Francia. El ergónomo Robert Villate, director del Instituto para el Mejoramiento de las Condiciones de Trabajo (INPACT) de la Confederación Francesa Democrática del Trabajo (CFDT), recopiló todas las publicaciones surgidas de las investigaciones y publicó su libro “El método árbol de causas”, el cual en 1990 fue traducido y publicado en Argentina por el Centro de Estudios e Investigaciones Laborales (CEIL).
  • 3. Es una técnica de investigación de los accidentes basada en un análisis retrospectivo de las causas, en el que se representa en forma gráfica la secuencia de causas que determinaron la ocurrencia del accidente. DEFINICIÓN  Facilitar una mejor gestión de la prevención y como consecuencia una disminución del número de accidentes.  Permitir una participación colectiva de los trabajadores de la empresa en el análisis de las causas de los accidentes y las medidas preventivas y de mitigación si corresponde.  Eliminar la lógica de buscar “culpables” y en su lugar implementa la lógica de buscar “causas”. UTILIDAD PRINCIPIOS  Identificar los factores modificados, es decir, las condiciones de trabajo habituales que sufrieron variaciones.  Los factores modificados que intervienen en el accidente, en función de su carácter, pueden ser ocasionales o permanentes esto significa que pueden corresponder a hechos puntuales o a situaciones que se mantienen en el tiempo.  Cada hecho o variación se convierte en un antecedente de otro, llamado consecuente, de tal forma que en un árbol de causas el origen del accidente sólo será antecedente, los hechos intermedios serán antecedentes del que le sigue y consecuentes del que le precede y, por último, la lesión sólo será consecuente.  En un árbol no se admiten juicios de valor, opiniones o hipótesis
  • 4.
  • 5. a. FASE PREPARATORIA • Recabar información • Determinar las características que tendrá la observación en que ocurrió el accidente. • Preparar documentación para la investigación. (cuestionario de entrevista, pauta de observación, definir la documentación a revisar en la investigación). B. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN • Oportunidad de constituirse en el lugar del accidente. • Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones, ni juicios de valor. • Empezar por la lesión y remontar lo más lejos que sea posible • Entrevistar a personas que conozcan el trabajo y la forma que se ejecuta.
  • 6.
  • 7. Método lógico-gráfico • Se construye siempre desde el último hecho: la lesión o daño, esto permite relacionar los hechos causantes del accidente en forma lógica y ordenada, en una representación gráfica, lo que permite una fácil comprensión y análisis. • Entonces para la organización se hace un listado de los hechos que desencadenaron el accidente. Cuando relacionemos los hechos se responderán las siguientes preguntas 1. ¿Cuál es el último hecho? Corresponde al hecho final, o sea, la lesión. 2. ¿Qué antecedente fue necesario para se produzca el último hecho? 3. ¿Fue necesario otro antecedente? Estas preguntas se repiten frente a cada hecho, hasta llegar al momento en que la pregunta : ¿Fue necesario otro antecedente? no tenga respuesta.
  • 8. En Cadena • ¿Cuál es el último hecho? El suelo está húmedo. • ¿Qué antecedente fue necesario para que se produzca el último hecho? Que llueva. Un hecho: X (suelo húmedo) tiene un único antecedente: Y (lluvia). Para que el hecho X se produzca, fue necesario que el hecho Y se produzca. Si se hubiese impedido la ocurrencia del hecho Y, el hecho X no se produce. En Conjunción • ¿Cuál es el último hecho? Resbala. • ¿Qué antecedente fue necesario para que se produzca el último hecho? Las suelas de goma lisas. • ¿Fue necesario otro antecedente? Si, el suelo húmedo. Para que se produzca un hecho X (resbala), ha sido necesario que el hecho Y (suela de goma lisas) y el hecho Z (suelo húmedo) se produzcan. Los hechos Y y Z son independientes, no están relacionados entre sí, lo que quiere decir que para que se produzca Y no es necesario que se produzca Z y viceversa.
  • 9. Disyunción • ¿Cuál es el último hecho? Son dos los últimos hechos: El camión se estrella contra la pared y El camión atropella a un peatón. • ¿Qué antecedente fue necesario para que se produzcan los últimos hechos? Que los frenos no respondan. Un solo antecedente Y, da lugar a la aparición de varios hechos consecuentes X1 y X2, independientes entre sí. Los hechos X1 y X2 no se hubiesen producido si el hecho Y no ocurriera. Para que el hecho X1 se produzca fue necesario que el hecho Y se produzca, y para que el hecho X2 se produzca fue necesario que el hecho Y se produzca. Independencia • Los antecedentes Z e Y son independientes, es decir, los hechos Z e Y, no tienen relación o dependencia entre sí.
  • 10. • Entonces al validar cada hecho/causa deberemos formularnos la siguiente pregunta: “Si este hecho/ causa no se hubiese producido, ¿habría tenido lugar la consecuencia?”. • Si la respuesta en todos los casos debe ser NO. Significa que, frente a cualquier árbol de causas, todos sus elementos están interrelacionados entre sí y al eliminar cualquiera de los hechos/causas debería producirse un efecto que determinaría la eliminación del accidente. Esta circunstancia es la que hace tan efectivo este método”.
  • 11.
  • 13. a)Acopio de Información • Trabajadores cambiaban de ubicación el andamio. • Trabajadores empujaban el andamio armado • Movilización de andamio armado • Existencia de cables de tensión eléctrica al interior de la empresa. • Andamio tocó cables energizados • Trabajadores hicieron contacto con energía eléctrica recibiendo descarga de alta tensión. • Trabajadores no vieron el tendido eléctrico. • Muerte de trabajadores. • No usaban EPP • Trabajadores hicieron tierra conduciendo la energía eléctrica. • Personas no recibieron asistencia ante la emergencia.
  • 14. Muerte de trabajadores Trabajadores hicieron contacto con energía eléctrica recibiendo descarga de alta tensión Personas no recibieron asistencia ante la emergencia Trabajadores empujaban el andamio armado Andamio tocó cables energizados Trabajadores hicieron tierra conduciendo la energía eléctrica Trabajadores cambiaban de ubicación el andamio Trabajadores no vieron el tendido eléctrico Movilización de andamio armado Existencia de cables de tensión eléctrica al interior de la empresa No usaban EPP ACCIDENTE CAUSAS INMEDIATAS (Actos y Condiciones S.) CAUSAS BÁSICAS (Factores Personales y de Trabajo) ¿porqué se produjo eso? ¿Era necesario sólo ese hecho para que ocurriera esto? ¿porqué se produjo eso? ¿porqué se produjo eso? ¿porqué se produjo eso? b)Diagrama del árbol de causas
  • 15. b) Medidas Correctivas y Preventiva • Implementar procedimiento para uso de andamios (forma de armado, tipo de andamio, certificación, EPP requeridos, etc) que incluya la prohibición de movilización de andamios armados • Señalización de peligros • Implementación de un plan de Emergencia/Contingencia.

Notas del editor

  1. Al respecto, es necesario tener presente que algunos de los hechos deberán volver a ser investigados, dado lo cual la lista no deber ser cerrada, si no abierta.
  2. Los distintos tipos de relaciones y enlaces entre los hechos y los antecedentes darán lugar las preguntas anteriores, así como su representación gráfica