Este documento proporciona información sobre las medidas de seguridad y prevención para un trabajo de mantenimiento en un hospital, incluyendo detalles sobre el supervisor, el líder del equipo, el prevencionista, las tareas planificadas, los riesgos asociados y las medidas preventivas correspondientes. También incluye una lista del equipo de protección personal y las herramientas requeridas, así como los nombres y firmas de los trabajadores asignados.

1. En caso de Emergencia llamar a :
El incumplimiento de las medidas
preventivas propuestas en este
formato podrá originar la
suspensión de los trabajos.
DESCRIPCION DE LA TAREA FECHA:
19.
20.
UBICACIÓN
Nombre:
SUPERVISOR DEL TRABAJO / RESIDENTE
Nombre:
13.
14.
15.
16.
17.
LÍDER DEL EQUIPO QUE EJECUTA EL TRABAJO
(Capataz)
Nombre:
Firma
Cargo:
Firma: Firma:
PREVENCIONISTA DE LA EMPRESA CONTRATISTA
PELIGROS (*)
11.
Cargo:
Cargo:
12.
LLAVES/DADOS
OTRO:
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA
RIESGOS ASOCIADOS
MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL
BARBIQUEJO
CARETAS PICO
PALA
18.
RESPIRADORES
GUANTES
ANDAMIOS PUNTAS
10.
09.
SOPLETES
PROTECTORES DE OIDO
ARNÉS INTEGRAL
SIERRA CIRCULAR
OBRA: SERVICIO DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO E
IMPLEMENTACIÓN DEL TECHO DEL CUARTO PISO DE LOS
BLOQUES 4, 5 Y 6 HOSPITAL II-2 DE JAÉN - CAJAMARCA
ATS - Análisis de Trabajo Seguro
ELEVADORES
ZAPATOS DE SEGURIDAD
ESCALERAS
EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS
OTROS
CASCO DE SEGURIDAD
LENTES DE SEGURIDAD
CHALECO REFLECTIVO
ROPA DE TRABAJO
AMOLADORAS
MARTILLOS, COMBAS
ALICATES
RELACIÓN DE TRABAJADORES / V°B°
TALADRO
SERRUCHOS, SIERRAS
EXTENSIONES ELÉCTRICAS
07.
08.
01.
CINCELES
DESTORNILLADORES
EQUIPOS DE SOLDADURA
02
04.
03.
05.
06.
DNI FIRMA
Horario Administrativo:
Hora:
Horario no Administrativo:
Hora:
T
Aprob. O T