El documento proporciona una lista de medidas preventivas y equipos de protección personal requeridos para realizar trabajos en altura, así como procedimientos para inspeccionar equipos, asegurar objetos, comunicarse y entrenar al personal involucrado. También describe cómo evaluar la distancia de caída libre y asegurar que los puntos de anclaje y andamios sean seguros.

1. Proyecto/EBC:
2.- Medidas Preventivas: SI NO NO APLICA
Casco y barbiquejo Guantes de neopreno/nitrilo Línea de anclaje con amortiguador
Lentes/ Googles Guantes de cuero /badana Líneas de vida auto-retráctil
Careta Guantes dieléctricos Orejeras/tapón auditivo
Traje (Impermeable/ tyvek) Guantes de cuero cromado Respirador (__________)
Botas de jebe Arnés de seguridad Otros:
Zapatos dieléctricos Careta
Nombre y apellidos
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
11.-Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia de por lo menos
2265kg-F por cada persona en el.
12.-Las líneas de vida colectivas horizontales cubren todo el recorrido del
desplazamiento del personal.
13.- las líneas de vida verticales deben contar con puntos de anclaje
suficientes para todo los operarios.
3.-El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en
trabajo en altura.
1.-Se ha aislado o señalizado el área de trabajo en nivel inferior
(suelo).
2.-Las tareas se ejecutarán bajo la supervisión directa de un
responsable de la actividad.
Firma
Cargo
14.-Se ha protegido las líneas de vida de bordes filosos
15.-Se requiere de sistema de absorción de impacto (altura de caída libre
mayor a 5.6 metro (18.5 pies).
4.-Todos los operarios contaran con los E.P.P necesarios (casco,
barbiquejo, lentes guantes, botines, arnés de cuerpo completo,
línea de anclaje, sistema de absorción de impacto,
mosquetones, etc.) 16.- Se requiere líneas de posicionamiento adicionales a las líneas de
anclaje
5.-Inspeccionar los equipos para detención de caídas a utilizar
(arnés, líneas de anclaje, accesorios, línea de vida, punto de
anclaje).
6.-Se utilizan equipos de protección colectiva como: Línea de
vida horizontales, líneas de vida vertical, etc.
7.-Contar con equipo de comunicación
17.-Se recalco a los trabajadores que siempre debe estar enganchada su
línea de anclaje de modo que nunca debe estar desprotegido.
8.- El personal cuenta con el examen medico para trabajos en
altura (a partir de 1.8m)
9.- Se ha explicado al trabajador los peligros, riesgos y controles
específicos del trabajo.
10.- Todos los objetos y material deberán estar asegurados para
evitar su caída.
19.-Las bases de apoyo deberán ser firmes y solidas y perfectamente
nivelados.
20.-Los andamios según su altura están asegurados a estructuras estables
y fijas eliminando colapsamiento.
21.- Las plataforma están debidamente aseguradas y de considerarse
tablones estos tienen un mínimo de 5cm de espesor;60cm de ancho y
sobresalen de 20 a 30cm limitado por topes.
5.- Herramienta y Equipos
4.- Elementos de Protección de Personal
Fecha: 14/07/14
Rev.: 0
Permiso de Trabajo en Altura
FO-9115-PRC-07
Contrata:
Lugar:
Hora de inicio:
Andamios, Plataforma
Punto de anclaje
Generalidades:
18.-Los andamios y plataformas de trabajo han sido inspeccionadas y
cuenta con tarjeta de inspección
1- Tarea o actividad
3.- Responsables de la tarea o actividad
Fecha:
Hora de final:

2. (a) Distancia de la línea de anclaje
(b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto 1.05-1.10)
(c ) Estiramiento del arnés
Factor de seguridad
(d) Distancia anillo en "D" de la espalda hacia los pies
B Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso
Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada
1)
2)
0.3 m
0.5 m
m
6.- Evaluación total de distancia de caída
Permiso de Trabajo en Altura
FO-9115-PRC-07
Rev.: 0 Fecha: 14/07/14
Reevaluar el uso de absorbedor de impacto ó
(SI) (NO)
Distancia Total de caída es:
A = a + b + c + d + factor de seguridad
m
m
8.- Autorización y Supervisión
Fecha
Cargo
Ingeniero Residente
Supervisor de Obra
Nombre y Apellidos Firma
7.-Observaciones:
La nueva Distancia Total de Caída es:
C =B + e
Si ( C) > ( A ), puede iniciar el trabajo
A
C
En el caso que la respuesta es NO
Colocar el punto de anclaje mas arriba (distancia "e")
(b)
(c)
(d)
(B)
(a)