Este documento describe las técnicas de monitorización hemodinámica PiCCO y termodilución. PiCCO combina termodilución transpulmonar y análisis del contorno de la onda de pulso para medir parámetros como gasto cardíaco, volumen intravascular pulmonar y resistencia vascular sistémica de forma continua u ocasional. Ambas técnicas tienen limitaciones como artefactos térmicos o alteraciones en la morfología de la onda de pulso, por lo que la elección depende de las características del

1. MONITORIZACION
HEMODINAMICA:
PiCCO
Isabel Mª Murcia Sáez
Medicina Intensiva
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

3. OPTIMIZACION
DEL GC
VOLUMEN
SISTOLICO
FRECUENCIA
CARDIACA

4. LEY DE FRANK-STARLING
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

5. LEY DE FRANK-STARLING
PARA OPTIMIZAR EL Gc DEBEMOS CONOCER LA PRECARGA

6. VALORACION PRECARGA

8. PRESION EN ARTERIA
PULMONAR
• Durante varias décadas la
principal forma de medir el Gc
• Curva de termodilución usando
la ecuación de Stewart-
Hamilton
GC : cantidad de trazador/

9. VALORACION PRECARGA

10. PiCCO
Pulse Contour Cardiac Output
(gasto cardiaco por análisis del contorno
de la onda de pulso)

11. PiCCO

12. PRINCIPIOS DE MEDIDA:
COMBINACION DE DOS TECNICAS
TERMODILUCION
TRANSPULMONAR
ANALISIS
DEL
CONTORNO
DE ONDA DE
PULSO

13. TERMODILUCION TRANSPULMONAR

14. Michard F, Alaya S, Medkour F. Monitoring right to
Leith intracardiac shunt in acute respiratory distress
syndrome. Crit Care Med. 2004; 32:308-9.
SHUNT INTRACARDIACOS:
Distorsiona la morfología de la curva “doble joroba”
Añade monitorización del porcentaje de shunt
TRATAMIENTOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA:
Recirculación del indicador térmico
Artefacto, enfrían la sangre con reposión y circuitos
LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR
TEMODILUCION TRANSPULMONAR

15. EVITAR VENA FEMORAL:
Puede sobreestimar las medidas de volúmenes intratorácicos
La medición del GC por termodilucion es fiable.
LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR
TEMODILUCION TRANSPULMONAR
Schmidt S. Effect of the venous catheter site on
transpulmonary thermodilution measurement
variables. Crit Care Med 2007; 35:783-786.
GEDV= CO x (MTt - DSt)(mL)
EVLW= (CO x MTt) - 1.25 x CO x (MTt DSt)](mL)
MTt: tiempo medio de transito, tiempo hasta que la mitad del salino frio llega la termistor
DSt: tiempo de descenso en la curva de termodilucion

16. LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR
TEMODILUCION TRANSPULMONAR
VARIACIONES TERMICAS:
– Catéter venoso cercanos al catéter arterial del sistema PICCO
produce interferencias térmicas al introducir el suero frio ( en
situaciones de GC bajo)
– Hipotermia:
Figure 1. Transpulmonary thermodilution curves recorded after the injection of a cold
saline solution bolus in the 20-cm femoral venous catheter (F) and in the jugular venous
catheter (J). The double-hump curve is not explained by a right-to-left intracardiac shunt
but by a cross-talk phenomenon: the decrease in blood temperature during the cold bolus
injection is directly transmitted to the thermistor-tipped arterial catheter
Michard F Lookig at transpulmonary
thermodilution curves: the cross-talk
phenomenom. Chest 2004; 126:656-657
Fig. 1 The COV: b10%, good; 10% V COV V 15%, acceptable.
CI indicates cardiac index; ITBVI, intrathoracic blood volume;
EVLW, extravascular lung water.
Alaya Sami MD, Abdellatif Sami MD, Nasri Rochdil
MD, Ksouri Hatem MD, Ben Lakhal Salah Pr. PiCCO
monitoring accuracy in low body temperature. Am J
Emerg Med. 2007 Sep;25(7):845-6

17. ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO
• Concepto: contorno de la onda
de pulso arterial es proporcional
a volumen sistólico
• Modelo de Windkessel
P
t
sístole
diástole
entrada
Salida
menor a
entrada
Entrada = 0 Salida
mayor a
entrada
SV = k x Pmd x (As/Ad) + k x Pmd
= k x Pmd (As /Ad + 1)

18. LIMITACION DE MEDICION DEL GC POR ANALISIS
DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO
• OBESOS: distensibilidad arterial alterada y de la morfología
de la onda
• Resistencias Vasculares Sistemicas muy DISMINUIDAS:
precisa validación
• AMORTIGUACIÓN de la morfología de la curva de presión
• Dispositivos de asistencia ventricular o balón de
contrapulsación: necesita validación
• REGURGITACIÓN AÓRTICA: se afectan los valores
absolutos aunque tendencias apropiadas
• VASOCONSTRICCIÓN periférica grave durante episodios
de shock o hipotermia
• ARRITMIA CARDIACA

19. PARÁMETROS MEDIDOS
INTERMITENTEMENTE POR
TERMODILUCION
TRANSPULMONAR
GASTO CARDIACO
AGUA PULMONAR
EXTRAVASCULAR
(EVLW)
INDIDE DE
PERMEABILIDAD
VASCULAR
PULMONAR
VOLUMEN AL FINAL
DE LA DIASTOLE
GLOBAL(GEDV)
VOLUMEN
INTRATORACICO
SANGUINEO (ITBV)
FRACCION EYECCION
GLOBAL (GEF)
PARAMETROS CONTINUOS
POR ANALISIS DE CONTORNO
DE ONDA DE PULSO
GASTO CARDIACO
CONTINUO
VARIACION DEL
VOLUMEN
SISTOLICO (VVS)
VARIACION DE
PRESION DE PULSO
(VPP)
RESISTENCIA
VASCULAR
SISTEMICA

20. PARÁMETROS MEDIDOS
INTERMITENTEMENTE
POR TERMODILUCION
TRANSPULMONAR

21. GASTO CARDIACO
• Validado con buen nivel de precisión
• Puede ser sustituto de PAC si requerimiento de
monitorización largo plazo y no se necesita
conocer Presión Arteria Pulmonar
• Cuando necesitemos tendencias
• Se requiere indexarlo por la superficie corporal
• 4-6 l/m

22. AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR
(EVLW)
• Agua intersticio pulmonar y
alveolar
• Error:
– Resección pulmonar
– Obstrucción de arterias
pulmonares
– Peep muy altas
• Puede utilidad diagnóstica,
terapéutica y pronostica
• 3-7 ml/ kg

23. INDICE PERMEABILIDAD VASCULAR
PULMONAR (PVPI)
• Puede ayudar a diferenciar edema pulmonar
hidrostático del inflamatorio
• Precaución ya que es un índice indirecto obtenido
a partir del EVLW y volumen sanguineo
pulmonar.
• Puede ser preferible la evaluación clínica
• 1.3-3

24. VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA
DIASTOLE (GEDV) Y VOLUMEN
INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV)
GEDV (600-800 ml/m²)
– Puede ser superior a presiones
de llenado para valorar la
respuesta al volumen
ITBV (800-1000 ml/m²)
Utilidad clínica similar al
GEDV pero con diferentes
rangos

25. INDICE FUNCION CARDIACA (CFI) Y
FRACCION EYECCION GLOBAL (GEF)
• GEF (25-35%)
– Relación de volumen sistólico y GEDV
– Cuidado al tomar decisiones en base a este parámetro ya que
también es indirecto

26. PARAMETROS
CONTINUOS POR
ANALISIS DE CONTORNO
DE ONDA DE PULSO

27. GASTO CARDIACO CONTINUO
• Importante
calibraciones 8-6
horas o con cambios
hemodinámicos
• 4-6 l/m

28. VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO
(VVS) Y VARIACION DE PRESION DE
PULSO (VPP)
• Medidas dinámicas
• Mas exacto que otras medidas de presión o volumen
• En ventilación mecánica volumen control
• Cuidado si volúmenes tidal bajos
• < 10%

29. RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA
• Derivado de la presion arterial media y del CO
• No utilidad clinica independiente debe valorarse
en conjunto con otros parametros.
• Puede errores de medida
• 1.700-2400 dyn/seg/m²

30. IDENTIFICACION DE TIPO DE SHOCK POR
PAC Y PiCCO

31. ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES
TIPOS DE SHOCK POR PAC
Gasto cardiaco y ScvO2
BAJO ALTO
PRESIONES
 PAOP/RAP
 RAPPAOP
 PAOP>RAP
 PAOP = RAP = PAP d
HIPOVOLEMICO
FALLO VD
FALLO VI
 PAP
PAP normal
INFARTO VD OBSTRUCTIVO
TAPONAMIENTO
DISTRIBUTIVO

32. ALGORITMO IDENTIFICACION
DIFERENTES TIPOS DE SHOCK (PiCCO)
GASTO CARDIACO Y ScvO2
BAJO ALTO
VOLUMENES
GEDV
SVV
GEDV
GEF
 GEDV +
Pulso paradójico
HIPOVOLEMICO
FALLO VD
FALLO VI
TAPONAMIENTO
DISTRIBUTIVO

33. ¿PRESION O VOLUMEN?

34. ¿PRESION O VOLUMEN?
•32 Pacientes de cirugía cardiovascular
•Evaluación de respuesta al volumen por presión y por volumen
•La PAOP fue mas util cuando la fraccion de eyeccion era baja
•Cuando la FE fue normal el GEDV fue mas util
•Estudio randomizado
•120 enfermos en shock: 72 séptico y 48 no séptico
•En conjunto, los días libres de ventilación mecánica, los días de ingreso y la mortalidad fueron similares
•En el grupo no séptico, la monitorización con TDP fue asociado con mas días de ventilación mecánica y de ingreso
•La monitorización con TDP se relaciono con mas balance positivo
•En grupo no séptico ¿mayor fallo cardiaco?

35. ¿PRESION O VOLUMEN?
•Estudio prospectivo, multicentrico y observacional
•266 pacientes
•pO2/FiO2 ≤ 300
•Infiltrados pulmonares
•Tres grupos: ALI/SDRA, edema carcinogénico y atelectasias/derrame pleural
•EVLW mayor en ALI/SDRA y edema carcinogénico
•PVP mayor en ALI/SDRA
•Pacientes sépticos
•El aumento de EVLW identifico a pacientes de riesgo de SDRA en 2-3 días
•Estudio de cohortes
•200 pacientes con SDRA
•EVLW factor independiente asociado con resultado, fue mayor en los fallecidos

36. CONCLUSIONES
•Tanto el PAC como la TDP
juegan un papel muy importante
en la monitorización del enfermo
critico
•Ambas pueden usarse en el
diagnostico de fallo
hemodinámico y respiratorio, así
como para evaluar la terapia
•Las dos técnicas tienen sus
limitaciones
•La elección de una u otra debe
estar guiada por las características
del enfermo

37. GRACIAS