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Uso Estratégico de
 Antiretrovirales para la
       Prevención
      Juan Vicente Guanira
Investigaciones Medicas en Salud
    30 de noviembre del 2012
Antecedentes
• Los antiretrovirales se han convertido en una
  herramienta clave en la lucha contra la epidemia
  del VIH.
• Desde inicios de los 90’s el uso de AZT para la
  prevención transmisión de madre a hijo demostró
  la utilidad de los ARV en la prevención.
• El TARGA ha aumentado la sobrevida de las
  personas infectadas.
• En los últimos años, nuevos descubrimientos
  científicos han mostrado nuevos usos de los
  ARVs para la prevención.
Tratamiento como Prevención
                   (TcP)
• Estrategia para iniciar TARGA en PVVSs y evitar que
  esta pueda transmitir el VIH e infectar a otras personas.
• El TARGA reduce la replicación viral a niveles
  indetectable.
• La transmisión de VIH
  es directamente
  proporcional a la
  cantidad de virus o
  carga viral (CV) en el
  organismo. A menor
  CV, menor chance de
  transmisión.
 Quinn, N Engl J Med 2000;342:921-9
TcP (cont.)
• Diversos estudios observacionales indicaban que
  esta estrategia era posible.
• HPTN 052: demostró un 96% de eficacia en
  prevenir la infección usando TcP en parejas
  serodiscordantes.
• De utilidad en
  poblaciones claves
  (Parejas
  serodiscordantes,
  Trabajadoras sexuales
  y/o HSH seropositivos).


    Cohen, N Engl J Med 2011;365:493-505
Prueba de VIH y Tratamiento Inmediato

• Estrategia de aumentar la capacidad de detección
  de personas infectadas por VIH e iniciar TARGA
  inmediatamente
• Es una extensión del concepto de TcP. Se inicia
  tratamiento a todo diagnosticado sin importar
  niveles de CD4
• Estudios de modelamiento matemático tiene
  resultados mixtos. Algunos indican que el efecto
  no seria significativo, pero otros indican que en
  10 años se podría llegar a tener 0 infecciones
Prueba de VIH y Tratamiento Inmediato
  • Los retos para lograr esto son grandes. Primero es lograr que toda
    persona diagnosticada sea incluido en el sistema de provisión de
    tratamiento. En EEUU el 36% de las personas infectadas están en
    TARGA y menos del 28% en supresión viral.
  • Otro gran reto es el lograr una cobertura universal a todas las
    personas infectadas, ya que la demanda se podría incrementar en
    190% según OMS




MMWR,2011; 60:47
Profilaxis Pre-Exposición (PrEP)
• Novedosa estrategia de usar ARVs en personas no
  infectadas con VIH para prevenir la infección
  cunado se exponen al virus
• El objetivo es tener presencia de medicamentos
  ARVs al momento en que la persona se exponga
  al VIH por vía sexual y así evitar la infección
  primaria
• Los medicamentos usados son TDF o TDF/FTC
  (Truvada®)
• Se ha demostrado en varios estudios para diversa
  poblaciones
Estudios de PrEP
Estudio   Población            Diseño   Medicamento           Eficacia (%)
PrEP      Parejas               ECR     TDF/FTC oral diario            75 (55-87)
          Serodiscordantes              TDF oral diario                67 (44-81)
TDF2      Hombres y Mujeres     ECR     TDF/FTC oral diario            63 (22–83)
          Heterosexuales
iPrEx     Hombres Gay, Trans    ECR     TDF/FTC oral diario           42 (18–60)
          y otros HSHs                                            92% calculada si hay
                                                                  detección de droga
CAPRISA   Mujeres               ECR     TDF gel pre y post             39 (6–60)
004                                     coito
FEM-      Mujeres               ECR     TDF/FTC diario        Detenido por DSMB debido
PREP                                                          a futilidad
Voice     Mujeres               ECR     TDF gel               Los brazos de TDF oral y
                                        TDF oral diario       vaginal detenidos por DSMB
                                        TDF/FTC oral diario   debido a futilidad. Continua
                                                              brazo de TDF/FTC.
PrEP en el Peru
• Estudio iPrEx enrolo aprox 1500 voluntarios en
  Peru. Actualmente terminado
• iPrEx OLE o extensión de etiqueta abierta, en
  ejecución,
• Objetivos:
  – Seguir evaluando el perfil de seguridad del
    medicamento usado
  – Evaluar adherencia, ahora que no hay placebo y se
    sabe de la eficacia del PrEP
  – Evaluar, riesgos de resistencia, desinhibición sexual y
    patrones de uso de esta estrategia
Retos (I)
• Eficacia de PrEP es dependiente de la adherencia,
  evaluación de esquemas intermitentes y nuevos
  compuestos de mayor vida media
• Si se inicia PrEP en personas infectadas puede producir
  resistencia, mejorar métodos diagnósticos y no iniciar
  PrEP si se sospecha infección aguda
• Desinhibición sexual, debe ser parte de un paquete
  integral de prevención (condones, consejería, otros)
• Toxicidad a largo plazo, evaluación de efectos a largo
  plazo, definir tiempo o periodos de uso
Retos (II)
• PrEP no es una estrategia para todos, debe buscarse las
  poblaciones en donde su eficacia sea mas costo efectivo
  (HSH de alto riesgo, mujeres Trans)
• Integración a caja de herramientas, el PrEP no debe
  utilizarse aisladamente, sino como parte de un conjunto
  de estrategias para la prevención, las cuales deben ser
  adecuadas a las características de las poblaciones a ser
  intervenidas
• Costo de la estrategia es alto, pero la priorización de
  poblaciones, la disminución en costos de los ARVs
  puede hacerlos asequibles para ser implementados
Futuro en PrEP
• Se necesitan estudios de demostración para
  evaluar los retos que el PrEP nos presenta en
  escenarios mas real y cercanos a la realidad
• La decisión de implementar PrEP en el Peru
  dependerá de los tomadores de decisiones locales,
  tomando en cuenta las características de la
  epidemia en nuestro país en las diferentes
  poblaciones afectadas, los recursos que se tengan
  disponibles y las capacidades de los sistemas de
  salud de implementar esta estrategia

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Nuevas alternativas de prevención de VIH/SIDA: Antiretrovirales y Prevención

  • 1. Uso Estratégico de Antiretrovirales para la Prevención Juan Vicente Guanira Investigaciones Medicas en Salud 30 de noviembre del 2012
  • 2. Antecedentes • Los antiretrovirales se han convertido en una herramienta clave en la lucha contra la epidemia del VIH. • Desde inicios de los 90’s el uso de AZT para la prevención transmisión de madre a hijo demostró la utilidad de los ARV en la prevención. • El TARGA ha aumentado la sobrevida de las personas infectadas. • En los últimos años, nuevos descubrimientos científicos han mostrado nuevos usos de los ARVs para la prevención.
  • 3. Tratamiento como Prevención (TcP) • Estrategia para iniciar TARGA en PVVSs y evitar que esta pueda transmitir el VIH e infectar a otras personas. • El TARGA reduce la replicación viral a niveles indetectable. • La transmisión de VIH es directamente proporcional a la cantidad de virus o carga viral (CV) en el organismo. A menor CV, menor chance de transmisión. Quinn, N Engl J Med 2000;342:921-9
  • 4. TcP (cont.) • Diversos estudios observacionales indicaban que esta estrategia era posible. • HPTN 052: demostró un 96% de eficacia en prevenir la infección usando TcP en parejas serodiscordantes. • De utilidad en poblaciones claves (Parejas serodiscordantes, Trabajadoras sexuales y/o HSH seropositivos). Cohen, N Engl J Med 2011;365:493-505
  • 5. Prueba de VIH y Tratamiento Inmediato • Estrategia de aumentar la capacidad de detección de personas infectadas por VIH e iniciar TARGA inmediatamente • Es una extensión del concepto de TcP. Se inicia tratamiento a todo diagnosticado sin importar niveles de CD4 • Estudios de modelamiento matemático tiene resultados mixtos. Algunos indican que el efecto no seria significativo, pero otros indican que en 10 años se podría llegar a tener 0 infecciones
  • 6. Prueba de VIH y Tratamiento Inmediato • Los retos para lograr esto son grandes. Primero es lograr que toda persona diagnosticada sea incluido en el sistema de provisión de tratamiento. En EEUU el 36% de las personas infectadas están en TARGA y menos del 28% en supresión viral. • Otro gran reto es el lograr una cobertura universal a todas las personas infectadas, ya que la demanda se podría incrementar en 190% según OMS MMWR,2011; 60:47
  • 7. Profilaxis Pre-Exposición (PrEP) • Novedosa estrategia de usar ARVs en personas no infectadas con VIH para prevenir la infección cunado se exponen al virus • El objetivo es tener presencia de medicamentos ARVs al momento en que la persona se exponga al VIH por vía sexual y así evitar la infección primaria • Los medicamentos usados son TDF o TDF/FTC (Truvada®) • Se ha demostrado en varios estudios para diversa poblaciones
  • 8. Estudios de PrEP Estudio Población Diseño Medicamento Eficacia (%) PrEP Parejas ECR TDF/FTC oral diario 75 (55-87) Serodiscordantes TDF oral diario 67 (44-81) TDF2 Hombres y Mujeres ECR TDF/FTC oral diario 63 (22–83) Heterosexuales iPrEx Hombres Gay, Trans ECR TDF/FTC oral diario 42 (18–60) y otros HSHs 92% calculada si hay detección de droga CAPRISA Mujeres ECR TDF gel pre y post 39 (6–60) 004 coito FEM- Mujeres ECR TDF/FTC diario Detenido por DSMB debido PREP a futilidad Voice Mujeres ECR TDF gel Los brazos de TDF oral y TDF oral diario vaginal detenidos por DSMB TDF/FTC oral diario debido a futilidad. Continua brazo de TDF/FTC.
  • 9. PrEP en el Peru • Estudio iPrEx enrolo aprox 1500 voluntarios en Peru. Actualmente terminado • iPrEx OLE o extensión de etiqueta abierta, en ejecución, • Objetivos: – Seguir evaluando el perfil de seguridad del medicamento usado – Evaluar adherencia, ahora que no hay placebo y se sabe de la eficacia del PrEP – Evaluar, riesgos de resistencia, desinhibición sexual y patrones de uso de esta estrategia
  • 10. Retos (I) • Eficacia de PrEP es dependiente de la adherencia, evaluación de esquemas intermitentes y nuevos compuestos de mayor vida media • Si se inicia PrEP en personas infectadas puede producir resistencia, mejorar métodos diagnósticos y no iniciar PrEP si se sospecha infección aguda • Desinhibición sexual, debe ser parte de un paquete integral de prevención (condones, consejería, otros) • Toxicidad a largo plazo, evaluación de efectos a largo plazo, definir tiempo o periodos de uso
  • 11. Retos (II) • PrEP no es una estrategia para todos, debe buscarse las poblaciones en donde su eficacia sea mas costo efectivo (HSH de alto riesgo, mujeres Trans) • Integración a caja de herramientas, el PrEP no debe utilizarse aisladamente, sino como parte de un conjunto de estrategias para la prevención, las cuales deben ser adecuadas a las características de las poblaciones a ser intervenidas • Costo de la estrategia es alto, pero la priorización de poblaciones, la disminución en costos de los ARVs puede hacerlos asequibles para ser implementados
  • 12. Futuro en PrEP • Se necesitan estudios de demostración para evaluar los retos que el PrEP nos presenta en escenarios mas real y cercanos a la realidad • La decisión de implementar PrEP en el Peru dependerá de los tomadores de decisiones locales, tomando en cuenta las características de la epidemia en nuestro país en las diferentes poblaciones afectadas, los recursos que se tengan disponibles y las capacidades de los sistemas de salud de implementar esta estrategia