1

1. Cáncer Epitelial de Ovario
Tratamiento Quirúrgico
D R A . L A R A H E R N Á N D E Z M A R Í A E L E N A
R E S D I E N T E S E G U N D O A Ñ O
G I N E C O L O G Í A O N C O L Ó G I C A
C O O R D I N A D O R : D R . D AV I D I S L A O R T I Z
R E V I S O R : D R . A N G E L E L I Z A L D E
1 8 . 0 9 . 1 8

2. Introducción

3. Introducción
Representa la 3a
neoplasia ginecológica
más frecuente a nivel
mundial
Aproximadamente el
75% de los casos se
presenta en EC III y IV
Cerca del 80% de los
casos responde a
tratamiento
Alta frecuencia de
recaída  70%
Supervivencia global
del 46%
Gallardo-rincón D, et al. Tercer consenso nacional de cáncer de ovario 2011. Rev invest clin 2011; 63 (6): 665-702

4. Historia

5. Historia
• E. McDowwell
• Se publica la primera
resección de cáncer de
ovario
• 33% mortalidad
1809
• Lawson Tait conceptos
LAPE
1879 • Meigs
• Cirugía citorreductora
de ovario
1934
Zivanovic O, Aldini A, Carlson JW,et al. Advanced cytoreductive surgery: American perspective. Gynecol Oncol 2009; 114:S3–S9.
La eliminación de ovarios en animales ha sido descrita porAristóteles y Galeno.
Informes similares de castración en mujeres fueron descritas por historiadores
de Grecia y Egipto.
1935
Lynch 110
casos CO
36% SG
1940
Pemberton
“omentectomía”
1968
Munnell
HTA, SOB,
máxima
extirpación
quirúrgica

6. Schorge J. et al. Meigs to modern times: The evolution of debulking surgery in advanced ovarian cáncer. Gynecologic Oncology xxx (2018) xxx–xxx
Tasa de supervivencia 16%
TAC, MT, paracentesis diagnóstica
“El tratamiento requerido de todos los grupos es operativo, como
un diagnóstico preciso y no se puede hacer sin cirugía”
 “Una buena regla en casos de cáncer de ovario consiste en
extirpar tanto tejido tumoral como sea posible, si la condición del
paciente lo permite ".
1950
Mostaza
nitrogenada
Reducción de
tamaño de
tumoraciones
ováricas

7. La citorreducción competente depende de
numerosos factores:
◦ selección del paciente
◦ ubicación del tumor
◦ experiencia del cirujano
Incorporación rutinaria de procedimientos
ultra radicales mostraron una mayor tasa
de mejoría
Se ha logrado un progreso notable: cada vez más la disponibilidad de metodología
estadística sofisticada, ensayos clínicos de alto impacto, diseminación mundial de
innovaciones
Schorge J. et al. Meigs to modern times: The evolution of debulking surgery in advanced ovarian cáncer. Gynecologic Oncology xxx (2018) xxx–xxx

8. Conceptos básicos

9. Definiciones
• Para establecer el diagnóstico, citorreducir y estadificar .
En virtud de la extensión de la enfermedad solo se
obtiene una biopsia
LAPE Diagnóstica
• Pacientes en quienes es factible realizar una
citorreducción (óptima o sub-optima) en la primera
exploración quirúrgica
LAPE
CITORREDUCTORA-
ESTADIFICADORA
PRIMARIA
• LAPE con toma de biopsia inicial, posteriormente se le
administra QT inducción (3-4 ciclos), y se reexploran
quirúrgicamente para realizar la citorreducción
CITORREDUCCIÓN
PRIMARIA DE
INTERVALO
Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s43-s46

10. Definiciones
• Si durante la laparotomía exploradora inicial esta resultó subóptima, al
procedimiento que se realiza después de QT.
CITORREDUCCIÓN
SECUNDARIA DE
INTERVALO
• Second Look.
• Citorreducción primaria +/- QT con recurrencia tumoral (6 meses).
• QT inducción/LAPE intervalo/QT adyuvante con recurrencia tumoral.
LAPAROTOMIA
CITORREDUCTORA
SECUNDARIA:
• Procedimiento quirúrgico que se realiza entre dos series de ciclos de
quimioterapia.
CC INTERVALO
• El diámetro máximo de un nódulo macroscópico después de una
citorreducción.
TUMOR RESIDUAL
Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s43-s46

11. Definiciones
C. Óptima:
<1cm
C. SO:
>1cm
C. Óptima:
<1cm
C. SO:
>1cm
C. Óptima:
<1 mm
C. SO: 1-10
mm
C. Completa (R0): No enfermedad
residual macroscópica
C. óptima: R1
C. subóptima: R2
Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s43-s46

12. Cirugía

13. Objetivos de la Cirugía
NCCN 2018
Piedra angular en el
tratamiento del Ca de ovario
• Quirúrgica y patológica
Estadificación completa
Citorreducción
Pronóstico
Terapéutico
Valorar tratamiento
adyuvante

14. Histerectomía extrafascial y SOB
Si no hay evidencia de enfermedad
macroscópica, se deberán tomar biopsias
peritoneales y subdiafragmáticas
Linfadenectomía sistemática pélvica y
paraaórtica, con enfermedad macroscópica
menor a 2 cm
Gynecol Oncol. 1994;55(3):S91-S96. Natl
Compr Canc Netw. 2013;11:1199-209
Incisión media
Citología del ascitis o LP
Visualización y palpación de
manera sistemática
Inspección del epiplón y
omentectomía inframesocólica

15. NCCN 2018
Lavado peritoneal
o aspiración de
ascitis
Inspección
sistemática
cavidad peritoneal
Toma de biopsias
de áreas
sospechosas
Histerectomía tipo
I
SOB LPB y LPA
Omentectomía

16. NCCN 2018
Informe quirúrgico
• Pelvis, abdomen inferior, superior
Extensión de la enfermedad,
antes de citorreducir
• En las misma áreas
Cantidad de enfermedad
residual
• Tamaño de la lesión principal y el
número de lesiones
Resección completa o
incompleta

17. Etapas Tempranas

18. Síntomas
de
sospecha
• Historia familiar
• EF abdominal
• Imagen (TAC)
• Laboratorio
• Marcador tumoral
• Evaluación
nutricional
EC IA (deseo de
fertilidad)
SOU + Cirugía
estadificadora
IB deseo de
fertilidad
SOB + Cirugía
estadificadora
IA-IV (sin deseo de
fertilidad)
Candidatas a Cx
Cirugía estadificadora
y citorreductora
No candidatas a
Cx
Toma de biopsia
Considerar QT neo
NCCN 2018

19. J Natl Cancer Inst 2010;102:982–987
Estudio prospectivo, aleatroizado,
Fase III, multicéntrico
448 pacientes
EC I-IIIA (1990-2000)
Seguimiento de 10.1 años
Objetivo:
Valorar SG y SLR
2 Grupos
EC IA-IB
G2-3
EC IA-IIA
Cel claras

20. Conclusiones
• Estatificación adecuada y el grado histológico los factores mas importantes
• Poco diferenciado menor supervivencia
• Estadificación optima provee un beneficio y Qt adyuvante
• PLE fue similar en ambos grupos (QT vs no QT)
• En G3 no hay incremento en supervivencia
• Pacientes deben ser estadificadas de manera optima o recibir QT
• En cirugía no optima beneficio limitado de quimioterapia
J Natl Cancer Inst 2010;102:982–987

21. Gynecol Oncol Vol. 25, No. 4:279-281
 En 1988 FIGO establece debe realizarse
linfadenectomía pélvica y para aortica
 Incremento de morbilidad operatoria
 Necesaria para estatificación completa
 En pacientes con pT1 involucro ganglios
pélvicos de 5-14%, 4-12% PA
 En aparente enfermedad temprana podría
requerir QT adyuvante

22. British Journal of Cancer (2006) 95, 699 – 704
Objetivo: Evaluar el rol de linfadenectomía en cirugía
primaria en pacientes con aparente enfermedad
confinada a útero

23. Conclusiones
 No hubo diferencias en complicaciones
 ¼ de las pacientes presentó enfermedad ganglionar
 Recurrencias retroperitoneales similares en ambos grupos
 La linfadenectomía sistemática provee información adecuada para tratamiento adyuvante
British Journal of Cancer (2006) 95, 699 – 704

24. American Journal of Obstetrics & Gynecology JANUARY 2017
Objetivo: evaluar la asociación de
estatificación por laparoscopia y
supervivencia
 Registro Nacional de Cáncer
 Estadificación quirúrgica: 2010-2012
Antecedentes
Considerando que los avances en la cirugía mínimamente invasiva han hecho que la estadificación laparoscópica sea
técnicamente factible en el estadio I cáncer de ovario epitelial, la práctica sigue siendo controvertida debido a una ausencia de
ensayos aleatorizados y la falta de estudios observacionales de alta calidad, se siguen demostrando resultados equivalentes.
4798 pacientes
1, 096 Lps
1096 Lape
Lps  17% se
convirtieron
Serosos en
mayor
frecuencia

25. CONCLUSIÓN: Estadificación quirúrgica mediante laparoscopia planificada versus
laparotomía no se asoció con una peor supervivencia en mujeres con etapa
aparente I de cáncer de ovario epitelial.
American Journal of Obstetrics & Gynecology JANUARY 2017

26. Y. Lu et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 54 (2015)
• Publicación 2016
• Búsqueda 1990-2016
• No estudios con calidad
para realizar meta análisis
• Sin evidencia para uso de
laparoscopia
• No demostración de
beneficio en estudios
retrospectivos
• 11 estudios 591 casos
• Aparenta menor número
de complicaciones
• Beneficios de mínima
invasión
• Sin diferencia en
mortalidad o morbilidad
• Aparenta ser igual a
laparotomía
Conclusión
El presente metanálisis indicó que el efecto curativo de la cirugía laparoscópica de Estadificación
integral fue equivalente o incluso mejor que la de la laparotomía convencional para estadificar EOC.
Se necesitan pruebas más sólidas para confirmar la eficacia y seguridad de la cirugía de
estadificación integral laparoscópica para EOC.

27. Conclusiones
Etapas Tempranas
La realización de una estadificación quirúrgica
minuciosa, es fundamental para el tratamiento
de COE etapas tempranas
La linfadenectomía constituye un importante
procedimiento diagnóstico y terapéutico en
COE etapas tempranas (20 y 10%)
El uso de mínima invasión no se ha asociado
con peor supervivencia vs laparotomía

28. Cirugía preservadora de
Fertilidad

29. NCCN version 2.2018
SOU
SOB
• Histologías de BR
• Epiteliales Etapa I
EC Tempranas
Deseo de
preservar fertilidad
Deberá realizarse
cx estadificadora

30. H Kajiyama et al. Long-term survival of young women receiving fertility-sparing surgery for ovarian cancer in comparison with those undergoing radical surgery British Journal of Cancer (2011)
Objetivo: Comparar resultados en
pacientes ECI que se les realizo
cirugía preservadora de la fertilidad vs
cirugía estadificadora convencional.
Métodos: Multicéntrico, retrospectivo,
con patólogo revisor
572 pacientes
74 px
<40ª
62.5 m
Grupo A
52 px
<40ª
66.7 m
Grupo B
446 px
62.8 m
Grupo C

31. H Kajiyama et al. Long-term survival of young women receiving fertility-sparing surgery for ovarian cancer in comparison with those undergoing radical surgery British Journal of Cancer (2011)

32. La cirugía preservadora de fertilidad tiene los mismos resultados en
sobrevida global y libre de enfermedad que la cirugía convencional.
En las etapas clínicas IC tuvieron peor pronostico las pacientes con
citología positiva o ruptura capsular previa comparativamente con la
etapa IA pero sin diferencias en la EC IA vs EC IC
La cirugía preservadora de la fertilidad en pacientes jóvenes en EC IA y
IC(r) y por lo menos G1 – 2, es una opción segura.
Conclusiones
H Kajiyama et al. Long-term survival of young women receiving fertility-sparing surgery for ovarian cancer in comparison with those undergoing radical surgery British Journal of Cancer (2011)

33. Dinamarca
CEO
2005-2013
Criterios de exclusión
Edad >45ª
FIGO II-IV
Ca sicrónico
CPF se definió como
preservación del útero
y ovario contralateral
QT ady EC IA, IB G2,
G3
3-6c Carbo-Taxano
Para evaluar la supervivencia, se
construyeron las curvas de Kaplan-Meier, y
se comparó la diferencia en la supervivencia
en una prueba de log-rank.
Un valor P menor de <0.05 se
consideró estadísticamente
significativo.
Hedback N. et al. Survival of selected patients with ovarian cancer treated with fertility-sparing surgery. Reprod Biomed Online 2018

34. 5365 px
106 pacientes
seleccionadas
13 (12%) fueron
tratados con FSS
93 (88%) con RS
Las pacientes
sometidos a FSS eran
más jóvenes que los
pacientes sometidos a
RS
Mediana edad: FSS 27ª
vs SR 42ª
Hedback N. et al. Survival of selected patients with ovarian cancer treated with fertility-sparing surgery. Reprod Biomed Online 2018

35. SG en el grupo FSS fue del
100%vs del 87% en RS.
SEE fue del 100% en el grupo
FSS vs del 91% en el grupo RS
Hedback N. et al. Survival of selected patients with ovarian cancer treated with fertility-sparing surgery. Reprod Biomed Online 2018

36. Los pacientes sometidos a FSS en
COE en estadio temprano NO
tenían una peor SG vs los
pacientes sometidos a RS
Los análisis recientes a gran
escala han demostrado que los
pacientes con EOC en etapa
temprana tratados con FSS tienen
una supervivencia tan buena
como las mujeres tratadas con RS
Los pacientes con EOC en etapa I
(tratados con FSS) tienen una
supervivencia a 5 años de 98% y
una supervivencia de 10 años de
93%
Apoya la recomendación actual de
considerar FSS en mujeres
jóvenes con EOC en etapa I que
desean preservar la fertilidad.
Hedback N. et al. Survival of selected patients with ovarian cancer treated with fertility-sparing surgery. Reprod Biomed Online 2018

37. F. Ghezzi et al. / Gynecologic Oncology 141 (2016) 461–465
Objetivo.
Investigar la seguridad, la adecuación y el resultado
de la fertilidad de pacientes con cáncer de ovario
que se sometieron a estadificación quirúrgica
laparoscópica para preservación de fertilidad.
Metodología Estudio retrospectivo
Px COE cx lps
Análisis de resultados
quirúrgicos,
oncológicos y
reproductivos
Resultados.
65 mujeres.
Mediana de edad :33 (rango: 21-42) años
36 (55,4%) y 29 (44,6%) pacientes tenían
bajo riesgo (estadio FIGO IA G1-2) y alto
riesgo (estadio FIGO IA G3 o más)
Período medio de seguimiento: 38 meses
SG: 95,4% y la SLE del 84,6%.
Total de 23 embarazos en 22 mujeres
64.8% de las mujeres informaron intención
de embarazo y 60% embarazo espontáneo

38. F. Ghezzi et al. / Gynecologic Oncology 141 (2016) 461–465
Conclusiones
La estadificación laparoscópica puede representar una
opción viable para las mujeres premenopáusicas que
buscan la preservación de la fertilidad en el contexto del
cáncer de ovario temprano
Se necesita más investigación para determinar si la
laparoscopía puede ofrecer beneficios reproductivos a
esta población en particular.

39. Conclusiones
Preservación de la Fertilidad
En mujeres jóvenes con enfermedad Etapa temprana, SOU podría asociarse a in
riesgo mínimo de recidiva, siempre que se realice una estadificación minuciosa
Tener en cuenta el grado histológico
Tasas de parto a termino; 30%, tras un tratamiento conservado de COE
No recomendada en CC, CS, G2, afección extraovárica
12% recidiva, 4% Mortalidad CE

40. Etapas Avanzadas

41. Síntomas
de
sospecha
• Historia familiar
• EF abdominal
• Imagen (TAC)
• Laboratorio
• Marcador tumoral
• Evaluación
nutricional
EC IA (deseo de
fertilidad)
SOU + Cirugía
estadificadora
IB deseo de
fertilidad
SOB + Cirugía
estadificadora
IA-IV (sin deseo de
fertilidad)
Candidatas a QX
Cirugía estadificadora
y citorreductora
No candidatas a qx
Toma de biopsia
Considerar QT neo
NCCN 2018

42. NCCN 2018
Etapas Clínicas Avanzadas
Citorreducción máxima
Enfermedad residual <1 cm
Linfadenectomía
Candidatas a HIPEC
Disección
pélvica
Resección
intestinal
Esplenectomía Peritonectomía
Colecistectomía Hepatectomía
Cistectomía Apendicectomía

43. Criterios de Nelson
Engrosamiento del epiplón
mayor con involucro del bazo.
Enfermedad > 2 cm en el
mesenterio del intestino
delgado, superficie hepática,
diafragma y transcavidad de
los epiplones.
Ganglios paraórticos.
Implantes pericárdicos o
pleurales, y en la porta
hepatis.
ASCITIS masiva. CA125 > 1,000 U/mL
NCCN 2018

44. Índice de Carcinomatosis
NCCN 2018

45. Índice de Fagotti
NCCN 2018
Parámetros Fagotti Fagotti modificado
laparoscopia
Omental cake 2 0
Carcinomatosis peritoneal 2 0
Carcinomatosis diafragmática 2 2
Retracción mesentérica 2 2
Infiltración de intestino 2 0
Infiltración de estomago 2 2
Metástasis hepática 2 2

46. OBJETIVO
o Correlacionar la extensión de la
enfermedad y los resultados quirúrgicos.
o FIGO EC IIIC –IV operada en un periodo
de 12 meses.
Gynecologic Oncology 140 (2016) 425–429
205 pacientes
Análisis
multivariado

47. Conclusiones
La posibilidad de obtener una citorreducción
completa depende principalmente de las
características del paciente, propagación del tumor
y calidad del tratamiento.
Este último es susceptible de influencia directa, y
por lo tanto, parece ser de suma importancia al
considerar los esfuerzos destinados a mejorar el
resultado de esta enfermedad.
Gynecologic Oncology 140 (2016) 425–429

48. Harter P, Sehouli J, Lorusso D et al.: LION: Lymphadenectomy in ovarian neoplasms – a prospective randomized AGO study group led gynecologic cancer intergroup trial. J Clin Oncol 2017; 35
Antecedentes
Hasta el momento no hay evidencia Cat 1 con
respecto al papel de la LP y LPA sistemática en
pacientes con Ca de ovario Avanzado con resección
macroscópica completa y GL clínicamente
negativos.
Metodología
Ensayo
aleatorizado,
prospectivo
Dx CO
avanzado FIGO
IIB-IV
Resección
macroscópica
completa y GL
negativos preqx
LN sistemática
vs No LN
sistemática
Objetivo
Valorar SG

49. 647
LNE (323)
No LNE
(324)
GL
pélvicos
35
GL PA
22
QT basada en taxanos post qx se
aplicó a 85% en el grupo de NO LNE
QT basada en taxanos post qx se
aplicó a 80% en el grupo de LNE
Mets microscópica: 56% de los
pacientes en el grupo de LNE
SG: 69m (NO LNE) vs 66m (LNE)
La cirugía en el brazo LNE fue 64 minutos
más larga (media: 352 vs 288 min), resultó
en una pérdida de sangre mediana más
alta (650 vs 500 ml), y una mayor tasa de
transfusión (67% vs 59%).
CONCLUSIONES
La LNE pélvica y paraaórtica sistemática en pacientes con AOC con resección
completa intraabdominal y LN clínicamente negativa no mejora la supervivencia
global ni la progresión a pesar de detectar (y eliminar) metástasis ganglionares
retroperitoneales subclínicas en el 56% de los casos.
Nuestros datos indican que la LNE sistemática de LN clínica negativa en
pacientes con AOC y la resección completa debe omitirse para reducir la morbilidad y
la mortalidad postoperatorias.
Harter P, Sehouli J, Lorusso D et al.: LION: Lymphadenectomy in ovarian neoplasms – a prospective randomized AGO study group led gynecologic cancer intergroup trial. J Clin Oncol 2017; 35

50. A. Fagotti et al. Phase III randomised clinical trial comparing primary surgery versus neoadjuvant chemotherapy in advanced epithelial ovarian cancer with high tumour load (SCORPION trial): Final
analysis of peri-operative outcome / European Journal of Cancer 59 (2016)
Objetivo: Demostrar si QT
neo seguida de CR de
intervalo es superior a la CR
primaria en cáncer de ovario
avanzado.
Métodos:
• Ensayo fase III.
• Periodo de octubre 2011 – nov
2014.
• 110 CA de ovario EC avanzada.

51. Conclusiones:
• Morbilidad Perioperatoria es moderada / grave, así como las
puntuaciones de calidad de vida.
• se mostró ser más favorable en el brazo QT neo / CRI de CRP en
pacientes con cáncer de ovario avanzado con alta carga tumoral.
• La medición de la calidad de vida no muestra diferencia al final del
tratamiento en ambos brazos.
• Está pendiente el análisis de la SV de los pacientes CRP con una alta
tasa de complicaciones y si es un tratamiento aceptable en cáncer de
ovario avanzado con alta carga tumoral.
A. Fagotti et al. Phase III randomised clinical trial comparing primary surgery versus neoadjuvant chemotherapy in advanced epithelial ovarian cancer with high tumour load (SCORPION trial): Final
analysis of peri-operative outcome / European Journal of Cancer 59 (2016)

52. Objetivo: evaluar el uso de quimioterapia
basada en platino seguida de cito reducción
Métodos:
• Estudio multicéntrico Fase II
• UK y New Zeland
• Ec III y IV
Procedimientos:
Estudios de imagen
Ca 125
Marzo de 20014- agosto de 2010/ 550
pacientes
2 brazos:
Cirugía primaria seguida de QT (276)
Quimioterapia primaria (274)
Kehose S. et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled,
non-inferiority trial. Lancet 2015; 386: 249–57

53. Kehose S. et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled,
non-inferiority trial. Lancet 2015; 386: 249–57

54. La quimioterapia y cirugías
primarias no mostraron
diferencias en supervivencia
global
Menor morbilidad en grupo
con cirugía primaria
Mediana de supervivencia de
22.24 meses similar en
ambos grupos
Cito reducción primaria 41 %
vs 73%
Se muestra en este estudio
pacientes con etapas
avanzadas y mal estado
funcional es similar a
pacientes con cirugía
primaria
Kehose S. et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled,
non-inferiority trial. Lancet 2015; 386: 249–57

55. COE Estadio
IIIC o IV
Biopsia guiada
por imagen, lps
o LAPE
Inicio de tx
semanas
posteriores al dx
Cirugía primaria
+ QT(6c platino)
QT neo (3c
platino) + CC
intervalo
718
670
336 CCP
310
334
QT neo
322
Vergote i- et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancern engl J med 2010;363:943-53.

56. Resultados
Septiembre 1998-Diciembre
2006
Mediana de seguimiento: 4.7ª
CCP (%) QT neo/CCI (%)
Muerte postoperatoria 2.5 0.7
Hemorragia 7.4 4.1
Infección 8.1 1.7
Trombosis 2.6 0
Vergote i- et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancern engl J med 2010;363:943-53.

57. SG fue de 29 meses en el grupo
de CCP vs 30 meses en el
grupo de QT neo
SG CCP: 45, 32, 26 m
vs
SG QT neo; 38, 27, 25 m
La SLP fue de 12 meses en
ambos grupos
Vergote i- et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancern engl J med 2010;363:943-53.

58. Conclusiones
Este ensayo no incluyó pacientes con etapa FIGO IIIB o carcinoma de ovario en etapa más
temprana.
Al momento de la citorreducción primaria, el 61.6% tenía metástasis y lesiones de 10 cm de
diámetro, y el 74.5% tenía lesiones mayores de 5 cm.
La resección completa de todas las enfermedades macroscópicas en la CCP, ha demostrado
ser el único factor pronóstico independiente más importante en COE.
El estándar de tratamiento en etapas FIGO IIIB o COE en etapa más temprana sigue siendo la
CCP.
La QT neoadyuvante no es inferior a la cirugía citorreductora primaria en pacientes con COE
etapa IIIC o IV
Vergote i- et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancern engl J med 2010;363:943-53.

59. Onda T. et al. Comparision of survival between upfront primary debulking surgery vs neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian, tubal and peritoneal cancers in phase III randomized trial.
JCOG0202. ASCO 2018
Introducción
◦ Dos estudios anteriores, EORTC55971 y
CHORUS comparando la cirugía de
citorreducción primaria (PDST) y la
quimioterapia neoadyuvante (NACT) para
cánceres ovárico, tubárico y peritoneal en
estadio III / IV demostraron la no inferioridad
del NACT en la supervivencia global (SG).
Objetivo
◦ Demostrar la no inferioridad de QT neo
vs PDS en términos de SG
◦ Variable principal: SG
◦ Objetivo secundario: SLP

60. Resultados de estudios
previos
Onda T. et al. Comparision of survival between upfront primary debulking surgery vs neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian, tubal and peritoneal cancers in phase III randomized trial.
JCOG0202. ASCO 2018

61. Metodología
Ca de ovario, tubárico o
peritoneal EC III o IV
sin tratamiento, dx por
TC, RMN o citología
Las neoplasias de otro
origen deben
descartarse
Ca 125 >200 U/ml y
CEA <20 ng/ml
Sin metástasis
cerebrales, óseas
Edad 20-75 años PS 0-3
Función orgánica
adecuada
Onda T. et al. Comparision of survival between upfront primary debulking surgery vs neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian, tubal and peritoneal cancers in phase III randomized trial.
JCOG0202. ASCO 2018

62. Onda T. et al. Comparision of survival between upfront primary debulking surgery vs neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian, tubal and peritoneal cancers in phase III randomized trial.
JCOG0202. ASCO 2018

63. Onda T. et al. Comparision of survival between upfront primary debulking surgery vs neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian, tubal and peritoneal cancers in phase III randomized trial.
JCOG0202. ASCO 2018

64. Resumen y
Conclusiones
La no inferioridad de NACT en comparación con PDST no se confirmó en la SG.
Se evaluó el efecto del tratamiento sobre la SG del NACT en los principales subgrupos:
◦ 1) PS 2/3, Alb sérica ≤2.5, CA125> 2000 e institución con baja actividad de estudio fueron
ventajosas para NACT, y la histología clara / mucinosa (quimiorresistente) era desventajosa
para NACT, aunque no hubo diferencias significativas.
◦ 2) Instituciones con alta actividad quirúrgica se asoció con un mejor resultado de ambos
brazos.
◦ 3) La ventaja del NACT en instituciones con baja actividad de estudio puede deberse no solo
a una menor tasa de reducción de la masa ósea en PDS, sino también a un peor estado de
pretratamiento (menor nivel de Alb sérico).
Onda T. et al. Comparision of survival between upfront primary debulking surgery vs neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian, tubal and peritoneal cancers in phase III randomized trial.
JCOG0202. ASCO 2018

65. Resumen y
Conclusiones
NACT no puede ser siempre un sustituto de
PDST en el tratamiento de primera línea del
cáncer de ovario, trompas y peritoneo avanzado.
NACT puede ser posiblemente un sustituto de
PDST en pacientes con mal estado general y en
pacientes con histología quimiosensible.
Es posible que se necesiten más estudios para
demostrar el papel de NACT.
Onda T. et al. Comparision of survival between upfront primary debulking surgery vs neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian, tubal and peritoneal cancers in phase III randomized trial.
JCOG0202. ASCO 2018

66. Rutten MJ et al. Laparoscopy for diagnosing resectability of disease in patients with advanced ovarian cancer (Review). Cochrane database of systematic reviews. 2014
 La visión laparoscópica ayuda a
predecir la resecabilidad
 Busqueda den MEDLINE, EMBASE,
The Cochrane Library
 Incluyeron 7 estudios
 Brun 2008; Fagotti 2008= validación de
un modelo laparoscópico
 Pacientes con posibilidad de resección
se realizaba LAPE

67. The Cochrane Library2014, Issue 2
Rutten MJ et al. Laparoscopy for diagnosing resectability of disease in patients with advanced ovarian cancer (Review). Cochrane database of systematic reviews. 2014

68. El rendimiento diagnóstico de una laparoscopia abierta puede parecer mejor que el
diagnóstico estándar puesta en escena solo.
La laparoscopía no debe ser un procedimiento estándar en la práctica clínica.
La cuestión de si la laparoscopia diagnóstica debe agregarse al estudio estándar
no se puede responder en función del resultado de los estudios actualmente
disponibles
Conclusiones
Rutten MJ et al. Laparoscopy for diagnosing resectability of disease in patients with advanced ovarian cancer (Review). Cochrane database of systematic reviews. 2014

69. Gueli Alletti S, Bottoni C, Fanfani F, et al. Minimally invasive interval debulking surgery in ovarian neoplasm (MISSION trialeNCT02324595): a feasibility study. Am J Obstet Gynecol 2016
Objetivo: evaluación resultados peri operatorios y
supervivencia
Métodos:
• Estudio multicéntrico Fase II.
• Se incluyeron: pacientes > 18 años, RCC
después de QT Neo, ECOG < 2.
• Diciembre 2013 – Febrero 2015.
• 82 cumplieron criterios de inclusión.
Variable No. (%)
casos 30
Tipo de cirugía
HTA + SOB 28 (93.3)
Omentectomía 29 (96.6)
Apendicectomía 2 (6.6)
Peritonectomía regional 11 (36.6)
Resección intestinal 1 (3.4)
Tiempo OP min 285 (124-418)
Sangrado, ml 100 (50-200)
EIH, d 2 (2-3)
Tiempo que inicia QT POSTQX, d
(rango)
20 (10-30)

70. Conclusiones
• La cirugía cito reductora con RCC a QT parece ser factible y segura en términos de
resultados perioperatorios en el impacto psico-oncológico, y la tasa de supervivencia.
• La equivalencia entre la cirugía MI y laparotomía deben ser confirmadas con un
seguimiento más prolongado y un mayor número de pacientes.
Gueli Alletti S, Bottoni C, Fanfani F, et al. Minimally invasive interval debulking surgery in ovarian neoplasm (MISSION trialeNCT02324595): a feasibility study. Am J Obstet Gynecol 2016

71. Conclusiones
Etapas Avanzadas
La tasa de supervivencia se ha relacionado
con la cantidad de tumor residual tras la
cirugía
El objetivo de la cirugía inicial en el cáncer
de ovario avanzado es eliminar todo el
tumor visible  Mejor respuesta a QT
Se demostró la no inferioridad de la QT
neo vs CC primaria, mal estado general e
histologías quimiosensibles.

72. Cirugía con previo
diagnóstico

73. • HC
• Genética
• TAC tòrax
• RL
• US//AC o
RMN
• MT
Sopecha EC IA o
IB o BG
Cirugía estadificadora
Sospecha
No ER
Enf residual
Etapa II, III, IV
Completar cx
estadificadora
Cx previa incompleta
y/o:
1.Útero intacto
2. Anexos intactos
3. Omento no removido
4. Estadificación
incompleta
5. Enf residual
potencialmente
resecable
6. Enf oculta invasora
7. Linfadenectomía
incompleta
Sopecha EC IA o
IB o BG (no
seroso)
Considerar Obs
Sopecha EC IA o
IB o BG (AG, CC
EC Ic)
Completar cx
estadificadora
o QT (6c)
Enf residual Completar cx
estadificadora
Enf poterncialmente
resecable Cx citorreductora
Enf no resecable QT
Cx completa
NCCN version 2. 2018

74. Pacientes con etapas II-IV que tienen enfermedad residual y se considera irresecable Se
recomienda una evaluación para cx de intervalo antes del cuarto ciclo de QT.
Se prefiere realizar cx de intervalo después de 3 ciclos
Se puede realizar después de 4-6 ciclos de acuerdo al juicio clínico
Se recomiendan procedimientos de evaluación idénticos para los pacientes que tienen
tumoraciones pélvicas no diagnosticadas o diagnosticadas en el momento de la derivación
La cirugía citorreductora se recomienda para todas las etapas II-IV con sospecha de
enfermedad resecable.
NCCN version 2. 2018

75. Cirugía en
Recurrencia

76. Recurrencia clínica
• Carcinoma
invasor
NCCN version 2.2018
• Considerar
cirugía
citorreductora si
fuera necesario
Citoreducción secundaria: recurrencia de mas de 6 meses
Oligometástasis
Susceptible de resección
No ascitis

77. M. Bommert et al. / Clinical Oncology 30 (2018) 493e497
Seleccionar a los pacientes correctos para la
cirugía, prevenir la morbilidad y mortalidad
quirúrgicas en pacientes sin o con un beneficio
limitado de la cirugía.
Factores identificación pacientes adecuados Cx ER
PLE >12 meses
Resección
completa factible
Buen estado
funcional
Respuest a QT
1ª línea
Edad

78. M. Bommert et al. / Clinical Oncology 30 (2018) 493e497
DESKTOP I
• Multicétrico,
retrospectivo
• Criterios de selección
• Puntaje predictivo de
resecabilidad
• Resección completa
(45,2 meses versus
19,7 meses; p
<0,0001)
DESKTOP II
• Multicétrico,
prospectivo
• Avala índice AGO
• Predice resección
completa CO
recurrente PS
• 516 px
• Buen EF, resección
completa, ausencia de
ascitis
• Tasa RC: 76%
DESKTOP III
• Multicéntrico,
aleatorizado,
prospectivo
• Cx citorreductora
secundaria + QT vs QT
sola
• 407 px, 2015
• Beneficio en PLE de
5.6 m (14 versus 19.6
meses; P <0.001)

79. M. Bommert et al. / Clinical Oncology 30 (2018) 493e497
La cirugía citorreductora en el cáncer de ovario
resistente al platino generalmente no está indicada
debido a la esperanza de vida limitada y la morbilidad
/ mortalidad quirúrgica
La puntuación AGO es una herramienta útil para
seleccionar pacientes adecuados para cirugía
secundaria.
La selección correcta del paciente, así como la
selección de la clínica adecuada, con un equipo
experimentado y multidisciplinario

80. D.H. Suh et al. / Gynecologic Oncology 142 (2016) 357–367
• El tratamiento estándar para pacientes con cáncer de ovario recurrente (COR) no
está bien establecido.
• En china la mediana de SV es de 15 – 18 meses.
• QT con agente único con bevacizumab es el tratamiento de elección en cáncer de
ovario recurrente en platino resistente.
• En este grupo de pacientes la cirugía no esta justificada por la baja SV <10 m, y alta
morbilidad 24%.
Conclusiones
COE Recurrente

81. Tratamiento
Paliativo

82. NCCN version 2.2018
En pacientes
seleccionados
Paracentesis, colocación
e catéter
Toracocentesis,
pleurodesis ,
toracoscopia video
asistida , colocación de
catéter pleural
Nefrostomía o catéter
ureteral
Gastrostomía, oclusión
intestinal

83. Consenso SCO
Brazil 2018

84. AT Tsunoda et al. Surgery in ovarian cancer – Brazilian Society of Surgical Oncology consensus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2018
Introducción
◦ El manejo quirúrgico óptimo es
un predictor de supervivencia
(SG) y supervivencia libre de
progresión (SLP)
◦ Sociedad de cirugía oncológica,
crea un grupo de trabajo en
CEO con el objetivo de
establecer estándares mínimos
para el manejo de esta
patología.
Metodología
Periodo 10
meses
17 expertos
(16 cirujanos)
12 Centros
oncológicos
Revisión de la
literatura
Enero 2005-
Junio 2017

85. AT Tsunoda et al. Surgery in ovarian cancer – Brazilian Society of Surgical Oncology consensus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2018
Situación actual CEO
• 2012
• Incidencia 238 719
• Mortalidad: 151 917
¿Quién debe manejar
el CEO?
• Ginecólogo oncológo,
cirujano oncólogo
enfocado en CEO
• Cirujano
experimentado (>10
procedimientos por
año)
• Equipo
multidisciplinario
¿Cuál ese la mejor
herramienta de imagen
preqx?
• TAC tórax y abdomen
de formsa inicial
• Diagnóstico y evaluar
extensión de la
enfermedad
• RMN la mejor opción
para evaluar
enfermedad
peritoneal, afección
hepática y esplénica.

86. AT Tsunoda et al. Surgery in ovarian cancer – Brazilian Society of Surgical Oncology consensus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2018
Selección de
pacientes
• Estado general de la
paciente
• Edad
• Carga tumoral
• Evaluacíón
laparoscópica
• Riesgo nutricional,
anestésico,
comorbilidades
Objetivos quirúrgicos
• Resección completa
(R0)
• Citorreducción
primaria
• Mayor supervivencia
con mejor tamaño de
lesión reisdual
¿Cuál ese la mejor
herramienta de
imagen preqx?
• TAC tórax y
abdomen de formsa
inicial
• Diagnóstico y
evaluar extensión de
la enfermedad
• RMN la mejor opción
para evaluar
enfermedad
peritoneal, afección
hepática y esplénica.

87. AT Tsunoda et al. Surgery in ovarian cancer – Brazilian Society of Surgical Oncology consensus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2018
Papel de la QT
• Regímenes
basados en platino
como primera
línea
• Recurrencia
platino sensibles
• Histología seroso
papilar se
beneficia de 6c
Aspectos
quirúrgicos iniciales
• Ecog 2,
medicamento apto
para anestesia
general Lps dx
• Buen ECOG, pero
alta carga tumoral
 Lps dx
Papel de la
Estadificación qx
• EC I y II
• Lape vs LPS
• Mayor
manipulación
tumoral x LPS

88. AT Tsunoda et al. Surgery in ovarian cancer – Brazilian Society of Surgical Oncology consensus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2018
Recurrencia y Cirugía
• Referidos a revisión
de caso
multidisciplinario
• Cirugía de rescate
• Tipo de paciente
• Carga tumoral
• Ausencia de
ascitis
• Platino sensibles
Cirugía Paliativa
• Sintomatología
significativa
• Oclusión intestinal
• Complicaciones
quiurúrgicas
Papel de la
Estadificación qx
• EC I y II
• Lape vs LPS
• Mayor manipulación
tumoral x LPS
Conclusiones
La cirugía tiene un impacto significativo en
el manejo de CEO
El objetivo quirúrgico es una citorreducción
completa con una morbilidad aceptable

89. Conclusiones

90. o El cáncer de ovario es la neoplasia ginecológica con mayor mortalidad
o El adecuado manejo impacta en supervivencia
o Etapas clínicas avanzadas la citorreducción debe considerarse cuando sea factible
o QT neo y cirugía de intervalo es un tratamiento adecuado
o La cirugía es piedra angular de tratamiento en enfermedad de reciente diagnóstico no así
en enfermedad recurrente
o La cirugía de mínima invasión no ha demostrado utilidad
Conclusiones
Generales

91. Gracias…