Estado actual en nuestro medio de la conducta de "ver y esperar" en el cáncer de recto inferior.

1. “WATCH AND WAIT”
CÁNCER DE RECTO
Dr. Claudio G. Fermani
Sección de Coloproctología
Servicio de Cirugía General – Hosp. Lagomaggiore
IV JORNADAS INTERNACIONALES DE LA SOCIEDAD
MENDOCINA DE COLOPROCTOLOGIA
2Y 3 DE OCTUBRE DE 2015
HotelVilla Mansa - Luján - Mendoza

2. Incidencia cáncer colorrectal
Argentina

3. Casos cáncer de recto en
Mendoza.
100 casos cáncer recto / año
Distribuido según Dukes por tercios en forma
proporcional
60 casos / año en Mendoza de
Cáncer de RECTO MEDIO E
INFERIOR

4. 7 CM

5. Introducción
 La utilización de la radio-quimioterapia en el
preoperatorio (neoadyuvancia) ha demostrado
un mejor control local de la enfermedad y
supervivencia libre de enfermedad, con una
respuesta clínica completa que oscila en el 25%
de los casos según diferentes trabajos.
 El motivo por el cual el tratamiento RQ
preoperatorio es mejor que el post-operatorio,
se debería que al ser liberado en tejidos bien
vascularizados aumentaría sensibilidad del
tumor.

6.  La mayoría de los autores coinciden en que la
neoadyuvancia debería ser indicada en
pacientes con tumores del recto medio e
inferior, con invasión transmural (T3/T4) y/o
presencia de ganglios positivos (N1 ó >).

7. Respuesta a la neoadyuvancia
 El examen histopatológico de las piezas
resecadas demuestra que la radio y
quimioterapia especialmente la de curso largo
provoca el fenómeno de “Downstaging” con
una reducción de la masa tumoral y disminución
significativa de los ganglios positivos en las
piezas operatorias.
 A veces se produce una respuesta patológica
completa (pCR), definida como la ausencia de
células tumorales en la pieza quirúrgica, con o sin
presencia de lagos de moco

8. Resección anterior baja con TME
u operación de Miles en pCR

9.  La cirugía del recto aunque sea técnicamente
perfecta se asocia a una morbilidad significativa
tanto perioperatoria como alejada, con posibles
alteraciones en la esfera sexual y urinaria.
 Puede requerir de ostomas temporales o
definitivos.

10. Primera publicación “watch and
wait”
Ann Surg. 2004 Oct; 240(4): 711–718.
Operative Versus Nonoperative Treatment for Stage 0 Distal Rectal Cancer Following Chemoradiation Therapy
Long-term Results
 Angelita Habr-Gama, MD,* Rodrigo Oliva Perez, MD,* Wladimir Nadalin, MD,† Jorge Sabbaga, MD,† Ulysses Ribeiro, Jr,
MD,‡ Afonso Henrique Silva e Sousa, Jr, MD,* Fábio Guilherme Campos, MD,* Desidério Roberto Kiss, MD,* and Joaquim Gama-
Rodrigues, MD‡
Abstract
Objective:
 Report overall long-term results of stage 0 rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation and compare long-term results
between operative and nonoperative treatment.
Methods:
 Two-hundred sixty-five patients with distal rectal adenocarcinoma considered resectable were treated by neoadjuvant
chemoradiation (CRT) with 5-FU, Leucovorin and 5040 cGy. Patients with incomplete clinical response were referred to radical
surgical resection. Patients with incomplete clinical response treated by surgery resulting in stage p0 were compared to patients
with complete clinical response treated by nonoperative treatment. Statistical analysis was performed using χ2, Student t test
and Kaplan-Meier curves.
Results:
 Overall and disease-free 10-year survival rates were 97.7% and 84%. In 71 patients (26.8%) complete clinical
response was observed following CRT (Observation group). Twenty-two patients (8.3%) showed incomplete clinical
response and pT0N0M0 resected specimens (Resection group). There were no differences between patient's demographics and
tumor's characteristics between groups. In the Resection group, 9 definitive colostomies and 7 diverting temporary ileostomies
were performed. Mean follow-up was 57.3 months in Observation Group and 48 months in Resection Group. There were 3
systemic recurrences in each group and 2 endorectal recurrences in Observation Group. Two patients in the Resection group died
of the disease. Five-year overall and disease-free survival rates were 88% and 83%, respectively, in Resection Group and
100% and 92% in Observation Group.
Conclusions:
 Stage 0 rectal cancer disease is associated with excellent long-term results irrespective of treatment strategy. Surgical resection
may not lead to improved outcome in this situation and may be associated with high rates of temporary or definitive stoma
construction and unnecessary morbidity and mortality rates.

11. Respuesta clínica completa
 AUSENCIA DETUMORACIÓN, ULCERACIÓN,
O IRREGULARIDAD SIGNIFICATIVA EN LA
PARED RECTAL RESPECTO DE LA
EVALUCIÓN PREVIA A NEOADYUVANCIA
(por examen proctológico y endoscópico)
 EVIDENCIA DE AUSENCIA DETUMOR POR
RMN (presencia de aéreas residuales de baja
intensidad y ausencia de restricción a la
difusión)

13. ¡Respuesta clínica completa sin
respuesta patológica completa!

14. ¿Como evaluar la respuesta
clínica completa?

15. Examen digital y rectoscopía

16. Rta.completa
Rta. parcial y sin rta.

17. RMN con test de difusión

21. Rol del PET

22. Ambas modalidades de
imagen solas tienen un bajo
valor predictivo positivo
para pCR (mediaVPP de
54% y 39% para DWI y 18F-
FDG PET /
CT respectivamente)

24.  20% de disminución estadio post neoadyuvancia
(6-8 sem. vs. 8-10 sem.)
 Gold standard: análisis pieza quirúrgica
 Evaluación de tratamiento no operatorio:
1) Examen digital y rectoscopía.
2) ¿Biopsia de cicatriz o resección local?.....
3) RMN con test de difusión (evaluación del T y
N) ¿Tumor vs. Fibrosis?.......
4) PET- CT menor sensibilidad que RMN pero es
una alternativa
5) Ecografía no es útil.

25. La incógnita…..
Según Habr-Gamma:
360 casos nQRT
99 cCR (37%)
29 mal clasificados, 8% RECAÍDA
Operados sin cCR el 24% sin tumor.
Habr-GamaA, Perez RO,Wynn G, Marks J, Kessler H, Gama-Rodrigues J. Complete clinical response after neoadjuvant chemoradiation
therapy for distal rectal cancer: characterization of clinical and endoscopic findings for standardization. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1692–8.

28. Conclusión
 La estrategia de “ver y esperar” tiene adeptos y
detractores, dado que se puede decir que en
números redondos el 25% de los casos
responderá en forma clínica, pero de ellos
menos de la mitad tendrá respuesta patológica
completa, por lo que el riesgo de la incorrecta re-
estadificación de los casos y las fallas en el
seguimiento hace que se deba trabajar en forma
multidisciplinaria y caso a caso para aplicar este
protocolo en nuestro medio.

29. Muchas gracias.