manejo de tema controversial

1. Cáncer de vesícula biliar
Dr. Roque Conejeros López.
Oncólogo Radioterapeuta.
ICOS-ONCOSUR.
HHA.

2. Anatomía patológica
• 80% son adenocarcinoma (papilar, nodular y tbular).
• Signos de mal pronóstico grado , invasión vascular e invasión ganglionar .
• 5% epidermoide.
• Microcíticos.
• Mutaciones K-ras, p-53 y CDKN2 (9p21).
• Debido al escaso conocimiento de la secuencia de cambios moleculares,
no se conocen los datos de detección precoz.

3. Biología
• El cáncer de vesicula se disemina a
través del drenaje linfatico y venoso.
• Las venas císticas drenan directamente
los segmentos IV y V que contacta
directamente con la fosa vesicular.
• Existe una fina pared y una discontinua
capa muscular.
• No hay serosa que contecte con el
hígado.
• La diseminación linfática se
produce primero al ganglio
del conducto cístico o de
Calot, luego
pericoledociales e hiliares,
peripancreaticos,duodenale
s, periportales, celiacos y
mesenterios superiores

4. Tasa de sobrevida
ESTOS DATOS SON
VARIABLES SEGÚN
CADA INSTITUCIÓN
Datos del National Cancer Data Base a
5 años
Tis 60%
T1N0 31%
T2 N0 15%
T3 N0 o N+ 5%

6. En las últimas decadas han
mejorado los resultados producto
de cirugías mas radicales y
tratamientos adyuvantes

7. T1 85-100%
T2 80 -90% EN LAS MEJORES SERIES

8. CIRUGÍA

9. • El pronóstico depende de la etapa.
• La cirugía es el tratamiento potencialmente
curativo.
• Solo el 10 a 30% son potenciamente curables.
Cirugía optima Colecistectomía simple vs la radical

10. Manejo de lesiones T1
T1a tasa de metástasis linfáticas 2,5%
Simple colecistectomía
Tasa de curación 73 a 100%
Okamoto, M, Okamoto, H, Kitahara, F, Kobayashi, K. Ultrasonographic evidence of association of polyps and stones with gallbladder
cancer. Am J Gastroenterol 1999; 94:446.
de Aretxabala, XA, Roa, IS, Burgos, LA, et al. Curative resection in potentially resectable tumours of the gallbladder. Eur J Surg 1997;
163:419.

11. Manejo de lesiones T1
• T1b 15% de metastasis ganglionares, existe
controversia entre el tipo de cirugía realizar.
Algunos grupos sugieren la Cx radical.
Ouchi, K, Suzuki, M, Tominaga, T, et al. Survival after surgery for cancer of the gallbladder. Br J Surg 1994; 81:1655.
Misra, S, Chaturvedi, A, Misra, Sharma, ID. Carcinoma of the gallbladder. Lancet Oncol 2003; 4:167.
E, Aizen, B, Silva, C, et al. An approach to histologically diagnosed gallbladder carcinoma following cholecystectomy for presumed benign disease. J Surg
Oncol Suppl 1993; 3:175.
Rossi, RL. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in North America. World J Surg 1991; 15:344.
gura, Y, Mizumoto, R, Isaji, S, et al. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World J Surg 1991; 15:337.

12. Lesiones T2
• Incidental la re explorción revela enfermedad
residual entre 40 a 76%.
• Las series han demostrando mejoría en SV 24-
40% a un 80 a 100%a 5 años
Ogura, Y, Mizumoto, R, Isaji, S, et al. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan.
World J Surg 1991; 15:337. de Aretxabala, XA, Roa, IS, Burgos, LA, et al. Curative resection in potentially resectable
tumours of the gallbladder. Eur J Surg 1997; 163:419.
Yokomizo, H, Yamane, T, Hirata, T, et al. Surgical Treatment of pT2 Gallbladder Carcinoma: A Reevaluation of the
Therapeutic Effect of Hepatectomy and Extrahepatic Bile Duct Resection Based on the Long-term Outcome. Ann Surg
Oncol 2007; 14:1366.

13. EVIDENCIA

14. A favor
• Mayo Clinic 40 pacientes
22 Colecistectomía simple.
18 Cx radical.
Mediana de SV a favor de CR 3,6 años vs 0,8
años.
Pacientes con compromiso transmural y N+ solo
sobrevivieron con CR 29% de la serie.

15. • Serie Japonesa 1686 pacientes. (984 CR)
• SV a 3 años 5 años
CS 51% 6%
CR 64% 14%

16. TERAPIA ADYUVANTE

18. • Faltan estudios prospectivos Randomizados.
• Posible beneficio:
T2 y mayor.
N+.
Márgenes+.

19. Objetivos de RT+QT
• Disminuir la recurrencia locoregional.
• Mejorar la SV.
• Paliativa.

20. Porque RT+QT ?
Evidencia

21. FALLAS ¿LO TENEMOS CLARO?

24. Patrones de recurrencias
• Nodos retroperitoneales 28%
• IIntrahepaticos 22%
• Locorregional (hilium, anstomosis bilio entérica, margen de resección
hepatica) 20,9%
• Peritoneo, pulmón, huesos, etc 15 %
• Linfonodos a distancia 14%
Kim WS Risk factors influencing recurrence, patterns of recurrence, and the efficacy of adjuvant therapy after radical resection for gallbladder carcinoma

25. Existe beneficio de la RT/QT?

27. • 21 pacientes
• RT +QT (5FU) adyuvante
• 1 etapa I
• 0 etapa II
• 20 etapa III/IV
• 12 SER
• 5 ERmic
• 4 ERmac

28. Resultados…
• Mediana de seguimiento 5 años.
• SV de las etapa I/III 65% vs 0% IV (p<0,02)
• SV enfermedad no residual 65% vs enf residual 0% (p<0,002)
• Mediana de SV SER 5,1 años, Ermi 1,4 años y Erma 0,6 años.
• Control local SER 88%, Ermi 80% y Erma 0%.

31. Adjuvant radiation therapy is
associated with improved survival
for gallbladder carcinoma with
regional metastatic disease.
Mojica P. J Surg Oncol. 2007;96(1):8
City of Hope National Medical Center

32. • Se evaluo el rol de la radioterapia en el manejo del
cancer de vesicula biliar.
Se analizaron los datos del SEER desde 1992 al 2002, se
realizo un analisis restrospectivo y el end- point
sobrevida global.
• RESULTADOS: de un total de 3,187 casos de cancer VS
el 17% realizo RT Adyuvante. La media de sobrevida
en los pacientes que recibieron RT fue de 14 vs 8
meses (P<or = 0.001).
• Este benefio en SV solo fue en pacientes con
extención regional (P = 0.0001) y tumores que
infiltraron el hígado(P = 0.011).
CONCLUSION: la RT se asocia mejoría la SV en pacientes con enfermedad
localmente avanzada o con enfermedad locoregional
CONCLUSION: la RT se asocia mejoría la SV en pacientes con enfermedad
localmente avanzada o con enfermedad locoregional

34. • 22 pacientes ????.
• RT+QT post Cx.
• En base 5-Fu
• RT 4500 cGy al lecho.

37. • Adjuvant therapy for
gallbladder carcinoma: the
Mayo Clinic Experience.
Gold DG Department of Radiation Oncology, Mayo Clinic, Rochester
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;75(1):150

38. • Se evaluó el efecto de la RT+QT en cáncer de VB.
• Se realizo un analisis retropectivo entre enero de
1985 al 31 de diciembre del 2014, de pacientes
con cáncer de VB con rección R0. between
January 1, 1985, and December 31, 2004.
Patientes Etapa I (T1-T2N0M0) o Etapa II
(T3N0M0 or T1-T3N1M0).
• De un total de 75 pacientes, 25 recibieron
tratamiento adyuvante quimioterapia 5 FU
concurrente con RT 50, 4 Gy.).
CONCLUSION: RT+QT puede tener un beneficio en la sobrevida
dependiendo de la T, N e histología.
CONCLUSION: RT+QT puede tener un beneficio en la sobrevida
dependiendo de la T, N e histología.

39. RADIATIONTHERAPY IN GALLBLADER
CANCER TREATMENT: THE FOX CHASE
CANCER CENTER EXPERIENCE
N.H.Pahlajani Astro Meeting 49, 2008

40. • 23 pacientes recibieron Cx.
• 15 RT+QT.
• Conclusión: Cirugía agresiva y RT es el mejor
tratamiento para los pacientes con
enfermedad no metastásica.
¿ ?

41. Postoperative chemoradiotherapy
for gallbladder cancer
Kim K. Strahlenther Oncol 2012
may,188(5):388-92

42. Postoperative chemoradiotherapy for
gallbladder cancer
• Evaluaron en forma retrospectiva la respuesta
a la RT/QT posterior a la cirugía.
• Entre agosto de 989 a noviembre de 2006, se
evaluaron 46 pacientes.
• Post cirugía recibieron radioterapia 40 a 50 Gy
al lecho y 41 recibieron 5FU como
radiosensibilizador. Mediana de seguimiento
48 meses.

43. Postoperative chemoradiotherapy for
gallbladder cancer
• Sobrevida a 5 años.
R 52,8%
R1 20%
R2 0%
Entre los pacientes R0 no hubo diferencias en
sobrevida a los 5 años
N0 46,2 %
N1 60%
Nx 44.4%
Lo ideal obtención de
pacientes R0
La RT/QT logra excelentes resultado en paciente R0

44. Outcomes of adjuvant chemotherapy and
predictors of survival after extended
cholecystectomy in gallbladder carcinoma: a
single institution experience from an endemic
region
S Agrawal, J Gastrointest Canc 16 dec 2014

45. Outcomes of adjuvant chemotherapy and predictors of survival after
extended cholecystectomy in gallbladder carcinoma: a single institution
experience from an endemic region
• Este estudio analizo los datos de pacientes
que fueron a RT/QT (3 campos 59,4 Gy -5FU)
seguida de QT en paciente radicalmente
resecados con cáncer BV.
• 32 pacientes fueron evaluados:
• Recidivas total 40%
• LR 12%
• Distancia: 28%

46. N (-) vs N(+) e ILV (-) vs ILV (+)
Significancia
estadística

48. • Estudio retrospectivo.
• Se evaluaron 31 instituciones en Japon.
• 498 pacientes.

53. Problemas…
• N pequeños.
• Diferentes sitios de la vía biliar.
• Técnicas heterogeneas.
• Diferentes sistemas de estadificación

54. ACTUALMENTE SE HA DEMOSTRADO CON
NORMOGRAMAS PROBABILÍSTICOS QUE EL
BENEFICIO DE RT+QT ES EN PACIENTES >= T2
O N+
Wang, SJ, Fuller, CD, Kim, JS, et al. Prediction model for estimating the
survival benefit of adjuvant radiotherapy for gallbladder cancer. J Clin
Oncol 2008; 26:2112

55. . J Clin Oncol 2008; 26:2112

56. . J Clin Oncol 2008; 26:2112

57. . J Clin Oncol 2008; 26:2112

58. J GASTROINTEST SURG. 2012 SEP;16(9):1666-71. EPUB 2012 JUL 10.
Neither neoadjuvant nor adjuvant
therapy increases survival after
biliary tract cancer resection with
wide negative margins.
Glazer ES, Liu P, Abdalla EK,
Vauthey JN, Curley SA

59. • La hipótesis fue evaluar el beneficio en los
paciente con CVB con quimioterapia
neoadyuvante y adyuvante
• 63 pacientes.
• Ideal margen mayor 1 cm

61. Gemcitabine-based adjuvant
chemotherapy for patients with
advanced gallbladder cancer
Nakamura M Anticancer Res2014 Jun;34(6):3125-9.

62. • Objetivo evaluar el efecto de la gencitabina en
pacientes con cáncer de VB tratados con
cirugía radical. Se evaluo en forma
retrospectivo 36 pacientes.
• Desde 2001 al 2012
• CONCLUSION: GEM mejora el pronóstico en
pacientes con cáncer VB con resección R1/R2
Nakamura M Anticancer Res2014 Jun;34(6):3125-9

69. Guías de expertos
• Guias NCCN sugiere RT/QT basado en
fluoropirimidinas o quimioterapia como
agente solo con fluoropirimidinas o
gencitabina posterior una resección acepto en
pacientes T1N0.
• ●La ESMO considera desde el 2011 RT/QT
post cirugía (ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up)