Formato Previo a la elaboración del procedimiento de broncoscopia

1. ESPECIALIDADES CLINICAS – NEUMOLOGIA
PARTE DE BRONCOSCOPIA Pág. 1 de 1
VERSION:
11/JULIO/2016
ELABORADO POR:
DR. VICTOR JARAMILLO
REVISADO Y APROBADO POR:
DR. CARLOS CEDEÑO
CODIGO:
FORM-SEC-101
N° HISTORIA CLINICA
Nombre Apellido Paterno Apellido Materno N° CEDULA
DATOS DE ADMISION
Edad: Sala: Cama: Fecha: Hora:
Diagnóstico:
Procedimiento:
Consentimiento Informado:
Solicitado por: Teléfono:
Tipo de Anestesia: Hemoderivados:
Tiempo Aproximado de Broncoscopia:
___________________________________
Firma y sello Médico Neumólogo
N° HISTORIA CLINICA
Nombre Apellido Paterno Apellido Materno N° CEDULA
DATOS DE ADMISION
Edad: Sala: Cama: Fecha: Hora:
Diagnóstico:
Procedimiento:
Consentimiento Informado:
Solicitado por: Teléfono:
Tipo de Anestesia: Hemoderivados:
Tiempo Aproximado de Broncoscopia:
___________________________________
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11/JULIO/2016
ELABORADO POR:
DR. VICTOR JARAMILLO
REVISADO Y APROBADO POR:
DR. CARLOS CEDEÑO
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