Presentación del día 04 de Agosto de 2010. D. P. Victor Quintana Romero

1. “ EL EXPEDIENTE CLÍNICO” Dr. P. Victor Quintana Romero Subcomisionado Médico

2. Debemos adiestrarnos al nuevo modelo de la relación médico-paciente, frente al papel que reclaman los pacientes La nueva dinámica social exige ahora hacer explícitos los derechos y obligaciones en todos los ámbitos, y la medicina no se escapa Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006

6. Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006 Inconformidad del gremio médico “ abandonar el ejercicio de la medicina”

8. “ ¡fue negligencia!” Es una frase condenatoria que, aunque desconocida por muchos en su verdadero significado, suelen utilizar aquellos pacientes que motivados por el dolor físico o emocional, creen ser víctimas de una mala práctica médica Salud: México 2002, información para la rendición de cuentas, Secretaría de Salud. www.conamed.gob.mx.

10. Desde que la enseñanza de la medicina se ha sistematizado, los médicos hemos sido adiestrados, en nuestra formación, para recopilar ordenadamente los datos objetivos y subjetivos del paciente, como una herramienta indispensable en el tratamiento del enfermo Al conjunto de datos se le conoce como: “ Expediente Clínico” Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006

11. La principal justificación de la existencia del expediente clínico está inserta en el contexto de la “BENEFICENCIA” “ formal virtud de hacer el bien” Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006

13. El principio que ha guiado a la práctica médica, ha sido perseguir el bien del paciente Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello que le podría ser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es por que “ persigue el bien del paciente” Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006

15. Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le permita cumplir adecuadamente con éste objetivo “ perseguir el bien del paciente” y dejar constancia de ello le facilitará volver continuamente a analizar los datos, buscando claridad o explicaciones para lo que está observando en el presente Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173 Julio-septiembre 2006

17. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

36. LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

37. El médico junto a la cama del enfermo con el espíritu de ayudar y aprender, diseca a través de la enfermedad, una serie de datos que reflejan la narración de una vida “ pareciera así que la historia clínica fuese una autobiografía del enfermo dirigida por el médico” La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

39. El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable; suele contener datos confidenciales; es un documento médico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigación en medicina “ El expediente clínico no puede ser considerado sólo un papel más en la burocracia institucional, ni un mero trámite administrativo” La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

40. Su importancia trasciende la relación médico-paciente, y exige de quienes intervienen en su elaboración, integración, manejo y constancia, lo hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido de responsabilidad La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

41. Para el enfermo, el tener un expediente clínico, significa confianza en la institución; denota además, que se le pone atención a su enfermedad El enfermo hospitalizado se da cuenta de que existe un espíritu rector de las acciones que se toman contra la enfermedad, ya que diariamente se hacen registros de su evolución La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

42. Para el médico tratante, es la base de datos que le proporcionan elementos para su diagnóstico y tratamiento, además de su constancia del trabajo realizado y el material con el que va a delinear programas de estudio e investigación Para el médico en formación es una de las herramientas de aprendizaje más valiosas La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

43. Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente, para mantener una vigilancia de los cambios inducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica En las sesiones clínicas de los hospitales escuela, el expediente clínico es la herramienta principal para relacionar la teoría con la práctica La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

46. “ Calidad de la atención es otorgar atención oportuna al usuario, conforme a los conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con satisfacción de las necesidades de salud y de las expectativas del usuario, del prestador del servicio y de la institución” “ La elaboración adecuada de un expediente clínico, es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico” La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

48. Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

49. De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, se podría pensar que los expedientes clínicos en el Sistema Nacional de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la realidad La deficiente elaboración e integración del expediente clínico, afecta la atención y seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y tratamiento La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

50. CUMPLIMIENTO Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente Clínico

51. El expediente clínico frecuentemente menospreciado por el personal médico, es un instrumento de gran valor que cuando no se elabora, los pone en situación de indefensión ante cualquier duda o inconformidad que se interponga en los juzgados civiles, penales o en el mejor de los casos ante las Comisiones de Arbitraje Medico. La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

52. La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103 Una de las obligaciones primordiales de los médicos, es conformar el expediente clínico de cada uno de nuestros pacientes, sin embargo, es conocido que un gran número de los profesionales realiza únicamente una hoja clínica, la cual no cumple con el requisito de ser un documento médico-legal y por lo tanto no les ampara en un momento dado en caso de existir una queja del servicio proporcionado

53. Conforme se amplían los estudios y/o desarrolla el tratamiento, éste se documenta en el expediente clínico a través de las notas médicas, cuyas principales características de elaboración se encuentran descritas textualmente en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico La importancia del expediente clínico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

55. En caso de solicitar el expediente para demandar al médico o a la institución, la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico obliga al profesional de la salud a entregar el expediente clínico a la autoridad competente Con ello se asegura que el paciente convertido en demandante y el médico demandado, puedan integrar sus medios de prueba con la seguridad de que no serán alterados

56. “ El expediente clínico es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de la salud y prueba documental de mayor peso jurídico”

57. Para que imperen la armonía y el beneficio en la relación médico-paciente, el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado con su paciente y entregarle la información cuando así lo requiera, ayudándole a interpretarla o entregársela en términos comprensibles para él, con base en su derecho de acceso a la información tanto objetiva como subjetiva Sin la necesidad de recurrir a otras instancias o procedimientos que sólo violentarán la armonía que debe prevalecer en la relación médico-paciente

63. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO La integración a nivel nacional del Expediente Clínico Electrónico (ECE) representará una evolución tecnológica que permitirá a todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud hacer más expedita la atención médica, al aumentar la productividad en 20% y ahorros de hasta 80% en documentación y papelería.

64. REFLEXIÓN FINAL “ Promover la práctica médica segura, que resista cualquier demanda y permita al médico disfrutar de su ejercicio profesional anteponiendo el humanismo al valor de la atención”