Este documento presenta información sobre el manejo de pacientes oncológicos en etapa terminal, incluyendo la aplicación de la escala PAP-score para identificar esta etapa y realizar un plan de voluntades anticipadas con el paciente y su familia aplicando principios bioéticos. Se explican conceptos clave como enfermedad terminal oncológica y se discute el proceso de diálogo con el paciente sobre sus valores, preferencias y decisiones médicas futuras.

1. Decisiones y Voluntades
Anticipadas en pacientes
oncológicos en etapa de
últimos días

2. Objetivos:
• Al terminar la sesión el alumno podrá identificar al paciente
oncológico en etapa de últimos días mediante la aplicación de escala
PAP-score.
• Además, el alumno podrá realizar un plan de voluntades anticipadas
del paciente oncológico en compañía de la familia, aplicando los
principios bioéticos durante el proceso con calidad humana y
responsabilidad.

3. CASO CLINICO
Antecedentes Personales
Se trata de Gladys, paciente de 77 años, mujer, con antecedente familiar de un hermano fallecido por
leucemia a los 7 años y antecedente personal de hipotiroidismo secundario a tiroiditis de Hashimoto
en tratamiento hormonal sustitutivo, sin alergia a medicamentos, nulípara, sin intervenciones
quirúrgicas.
Diagnóstico y tratamiento inicial
Julio de 2017, diagnóstico y primera línea de tratamiento: la paciente es diagnosticada con un
carcinoma ductal infiltrante de mama derecha (estadio IIb) por biopsia de mama derecha: Se inicia
quimioterapia (QT).
Seguimiento y evolución
1. Febrero de 2018, la paciente es intervenida mediante tumorectomía y vaciamiento axilar derecho
con resultado anatomopatológico de pieza quirúrgica pT1N2(5/20)M0. Continúa tratamiento con
radioterapia (RT), y quimioterapia y luego pasa a vigilancia.
2. Enero de 2020, ante clínica de dolor lumbar se realiza resonancia magnética (RMN) de columna,
visualizándose metástasis óseas blásticas en vértebras dorsales D3-D5. Recibe RT antiálgica e inicia
tratamiento con quimioterapia nuevamente

4. 3. Mayo de 2022, progresión - nuevas lesiones: la paciente acude a Emergencia por disminución de la
fuerza en hemicuerpo izquierdo que le imposibilita la deambulación, cefalea intensa EVA 9/10 , PA 100/60,
SAT 85% FIO2 0.21, FC 105, FR 28, ECOG 3.
En RMN de cráneo destaca lesión en región
temporal 43 x 52 mm que oblitera asta ventricular
ipsilateral y causa efecto masa.
Tomografías de tórax, abdomen, pelvis
sólo se evidencia lesiones a nivel
pulmonar bilateral.
Evaluada por medico de emergencia inicia tratamiento antiedema cerebral, se optimiza analgesia, y es
reevaluada por Radioterapia para tratamiento holocraneal.

5. PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA DERECHA CON PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD A NIVEL
CEREBRAL Y PULMONAR OXÍGENO- DEPENDIENTE
El equipo de Unidad de Paliativos conversa, evalúa a paciente, explora sobre el conocimiento que tiene la paciente sobre
su enfermedad; le explica sobre su pronostico y explora sobre sus Decisiones Anticipadas

6. ¿ Cual es la realidad de la atención de los pacientes
oncológicos en nuestro país?

7. DESVENTAJAS VENTAJAS
• Difícil acceso a centros
especializados
• Falta de medicinas adecuadas
• Médicos especialistas escasos
• Tratamientos costosos
• Muchos pacientes en espera
• Despersonalización en el trato
del paciente.
• Centros de Cuidados paliativos
escasos
• Existe un centro especializado de
oncología.
• Escuelas de formación de
médicos paliativistas

8. Conceptos Básicos:
• Enfermedad terminal: Consiste en una enfermedad avanzada e irreversible, la cual presenta síntomas
múltiples, con impacto emocional y pérdida de autonomía, con muy escasa o nula respuesta al tratamiento
específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses.
• Enfermedad terminal oncológica: Es una enfermedad terminal, con diagnóstico de enfermedad neoplásica,
comprobada por histología, en la cual nuevos tratamientos no tendrán un efecto beneficioso en la
supervivencia del paciente.
• Situación de últimos días o agonía: Es una situación que precede a la muerte, de forma gradual, y en la que
existe deterioro físico, emocional, y de la conciencia, sumado a un pronóstico de vida de horas, o menor a una
semana.
Alpízar Rodríguez, David, & Muñoz Murillo, Juan Pablo. (2016). Diagnóstico del paciente en situación de últimos días. Medicina Legal de Costa Rica, 33(1), 57-62. Retrieved June 23, 2022, from
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152016000100057&lng=en&tlng=es.

9. Estudio IPDS (Investigating the Process of Dying Study)
*Diez signos clínicos principales:
1. Pulso radial no palpable.
2. Respiración con movimiento mandibular(depresión de la mandíbula con la inspiración).
3. Anuria(menos de 100cc en 12 horas).
4. Estertores premortem.
5. Cianosis periférica.
6. Periodos de Apnea.
7. Respiración de Cheyne-Stokes.
8. Disfagia a líquidos.
9. Disminución del nivel de conciencia.
10. Disminución de capacidad funcional (medido con la escala: Palliative performance scale)
Hui, D., Dos Santos, R., Chisholm, G., Bansal, S., Silva, T., Kilgore, K., et al. (2014). Clinical Signs of Impending Death in Cancer Patients. The Oncologist, 19(6), 681-687.

10. Alfaro-Campos, Grethel Carolina, & Vargas-Bermúdez, Alejandro. (2019). Aplicación del índice pronóstico de supervivencia Pap score en el paciente oncológico referido al Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados
Paliativos en Costa Rica. Revista Costarricense de Salud Pública, 28(1), 36-47. Retrieved June 23, 2022, from http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-14292019000100036&lng=en&tlng=es.
PALLIATIVE
PROGNOSTIC
SCORE
(PAP-score)

11. Forero, Jenny, Vargas, Ivonne, & Bernales, Margarita. (2019). Voluntades anticipadas: desafíos éticos en el cuidado del paciente. Persona y Bioética, 23(2), 224-244. https://doi.org/10.5294/pebi.2019.23.2.5

12. • LA VOLUNTAD ANTICIPADA ES LA
IMPORTANCIA DE CONTAR CON
UNA CONSTANCIA LEGAL.

13. Declaración de voluntades anticipadas. Un testamento vital para asegurar la autonomía/ María del Carmen Bejarano Gómez, Rosana Braojos Bautista, María Rosa Díez García, María del Carmen Prieto Sánchez y Sandra Sánchez Díez /Gerokomos.
2019;30(3):119-123

14. TESTAMENTO
VITAL
• ESTE DOCUMENTO SE DEBE
FORMALIZAR A TRAVÉS DE
NOTARIO O ANTE TRES TESTIGOS.
HAY QUE INCORPORAR
ESTE DOCUMENTO EN LA
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE.
PARA FACILITAR EL ACCESO A LOS
MÉDICOS QUE LO HAN DE TENER
EN CUENTA, EL DVA SE PUEDE
INSCRIBIR EN EL REGISTRO
DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS DEL
DEPARTAMENTO DE SALUD.

15. O
B
J
E
T
I
V
O
S
Principal: conocer si la población sabe
de la existencia de la declaración de
voluntades anticipadas.
Secundarios:
•Saber si, una vez conocido el
documento, la población tiene intención
de hacerlo.
•Saber las razones de por qué aun
conociéndolo no se hace.
Declaración de voluntades anticipadas. Un testamento vital para asegurar la autonomía/ María del Carmen Bejarano Gómez, Rosana Braojos Bautista, María Rosa Díez García, María del Carmen Prieto Sánchez y Sandra Sánchez Díez /Gerokomos.
2019;30(3):119-123
LA EXISTENCIA DEL TESTAMENTO
VITAL EXONERARÍA ENTONCES A
LOS PROFESIONALES SANITARIOS
Y A LAS FAMILIAS DE LA
RESPONSABILIDAD DE DECIDIR
CÓMO ABORDAR LA MUERTE,
PROPORCIONANDO TOTAL
AUTONOMÍA A LA PERSONA.

16. 1. En el caso expuesto (paciente oncológico) identificar la etapa de últimos días mediante la aplicación de
escala PAP-score.
2. Realizar un plan de voluntades y decisiones anticipadas del paciente oncológico en compañía de la familia,
aplicando los principios bioéticos durante el proceso con calidad humana y responsabilidad.
a) Identificar sus valores
b) Ayudar a reflexionar sobre el significado y consecuencias de una enfermedad en últimos días.
c) Definir objetivos y referencias de tratamientos y atención medica futura.
d) Discutir esto con los familiares y profesionales sanitarios.
e) Abordar las preocupaciones (físico, psicológico, social, espiritual)
f) Identificar un representante
g) Registrar y revisar periódicamente, preferencias.
5. APLICACIÓN
Paola Merma Revilla

17. Mujer de 55 años con Dx de NM de ovario
Escala de PAP score Grupo B (de 5,6 a 11,1 puntos) con el 30-70% de probabilidades de
sobrevivir en un mes
FASES DEL PROCESO DE PLAN DE DECISIONES ANTICIPADAS
Preparación Valorar el grado de competencias, comprensión, procesamiento de la información, habilidad para comunicar sus
decisiones . Cronograma y plan, quienes se implicarían
Propuesta Explicar sobre la planificación de decisiones anticipadas, despejar dudas.
Entregar documento informativo.
Acordar un encuentro.
Consensuar el encuentro y acompañantes
Dialogo Elegir un espacio (tranquilo, confortable, confidencial)
Entrevista semiestructurada
Explorar conocimientos y la percepción de la situación de la enfermedad, valores y vivencias.
Validación Explicar que es un proceso dinámico, que los acuerdos están sujetos a cambios, si lo desea.
Contrastar con la persona después del encuentro que se han entendido los aspectos importantes.
Revisar conjuntamente el registro en la historia clínica.
Registro Registrar cada encuentro en la Historia clínica: desarrollo, información relevante, acuerdos a los que se han
llegado.
Garantizar el registro del resumen final
Entregar una copia al paciente y pedir autorización para compartirla con otros profesionales.
Reevaluación Si la persona lo ide, si hay cambios clínicos o evolutivos, si los profesionales lo consideran oportuno, si hay
cambios importantes, si hay cambio de profesional.

18. Dialogo Elegir un espacio (tranquilo, confortable, confidencial)
Entrevista semiestructurada
Explorar conocimientos y la percepción de la situación de la enfermedad, valores y vivencias.
CONOCIMIENTO Y PERCEPCION DE LA ENFERMEDAD
¿Cuales son los principales problemas de salud?
¿Qué crees que origino tus problemas de salud
¿Cuáles crees que serán las consecuencias a corto o largo plazo del proceso de la enfermedad
¿Crees que hay la capacidad de controlar o curar este problema
VALORES Y VIVENCIA DE LA PERSONA
Aspectos de su enfermedad que considera más importantes.
Aspectos de la atención que considera más importantes.
Qué le preocupa y qué teme de su caso o de los escenarios sanitarios, personales o sociales previsibles.
Valores generales al respecto de la salud y la enfermedad.
Antecedentes de pérdidas y duelo.
Antecedentes de afrontamiento de situaciones de alto impacto.
Expectativas hacia los profesionales y las instituciones.
DECISIONES CONCRETAS
Condiciones de adecuación del esfuerzo terapéutico
Preferencias en cuanto al lugar de atención, en función del estado evolutivo de la enfermedad.
Designación de representante (delega, toma de decisiones)
Aspectos con el ritual funerario deseado