Tema

1. AUDITORIA MEDICA EXPEDIENTE CLÍNICO
MR DRA GUZMAN SARAVIA LESLIE ANESTESIOLOGÍA
MR DR. ESPINOZA ZEPITA EDGAR PEDIATRIA
MR DR. GUTIERREZ BERRIOS HECTOR CIRUGÍA
MR. DR. AYZACAYO AUCA JOSE LEONARDO CIRUGÍA
MR. DRA. CHIRE TICONA REBECA PEDIATRIA
MRDR . TORREZ VARGAS LUIS MIGUEL RODRIGO PEDIATRIA
MR DRA. AYLLON REVOLLO JHOSELIN PEDIATRIA
MR DRA. ARCE ROMERO ABIGAIL ANESTIOLOGÍA
TUTOR: DRA. LILI HERRERA JEFE DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN CNS – HOSPITAL OBRERO Nº4

2. AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC)
FORMULARIO N° 1
ACTA DE ENTREGA – RECEPCION DEL EC
REFERENCIAS
 1.- Nombre completo del paciente: Gregorio Yucra
 2.- Institución: Caja Nacional de Salud
 3.- N° de expediente clínico 740509 YSG
 4.- Lugar: Oruro
 5.- Fecha: 26 de junio de 2022
 Los doctores Médicos Residentes de diferentes especialidades, bajo supervisión y guía de docencia e
investigación; deja constancia de la entrega del Expediente Clínico original N° 740509 YSG correspondiente a la
paciente; GREGORIO YUCRA SAJAMA, en manos del representante acreditado de la unidad de calidad de la
Cana Nacional de Salud, para la realización de Auditoria Medica Interna, por parte de la comisión de Auditoría
Medica integrada por Médicos Residentes

3.  Se deja constancia de haber recibido el Expediente Clínico original N° 740509 YSG del paciente GREGORIO
YUCRA SAJAMA compuesto de 1 folio que fueron sin numeración secuencial en 50 páginas, conjuntamente con
el responsable de Trabajo Social

4.  Cabe hacer notar que para la entrega y recepción del Expediente Clínico de referencia, se hizo una revisión general de su
contenido, estableciéndose las siguientes observaciones puntuales:
- Expediente clínico desordenado
- Descripción de las notas de evolución ilegibles
- Ausencia de sello y firma al pie de las evoluciones
- Paginas sin registro de nombre de la paciente y N° de expediente clínico en el encabezado de cada pagina
 Concluida la Auditoria Medica Interna en los plazos establecidos en la norma para la realización de auditorías en salud
del Ministerio de Salud, ambos suscribientes se comprometen a reunirse nuevamente para la firma del acta de devolución
del EC N° 740509YSG cuyo contenido y características deberán ser exactamente las mismas de cómo está siendo
entregado en la fecha.

5. ANALISIS DE LAAUDITORIA MEDICA
 Paciente de 48 años de edad, con antecedente de:
Post operao de apendicectomía convencional en año 2017
Postoperado de fractura supraintercondilea femur izquierdo, fractura maléolo medial tobillo derecho en fecha 12- 04- 22
 No se registra notas de evolución de acuerdo a indicaciones médicas, en la toma de signos vitales, no se evidencia
sello y firma del responsable en las notas de evolución. No se evidencia correlñacional en relación a su ultima
intervención quirurgica.
 No se evidencia epicrisis de la internación de su primera intervención quirurgica
 Se evidencia epicrisis de ultima intervención quirurgica

6. AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO
FORMULARIO N° 3

10. NOTA: Las respuestas marcadas en NO o NO SE REGISTRA,
requieren comentario en el ítem correspondiente del Formulario
N° 4 de resumen analítico.

11. CONCLUSIONES:
• El diagnostico prequirúrgico tiene conclusión con los hallazgos intraoperatorios.
• Indicación absoluta de laparotomía – apendicectomia.
RECOMENDACIONES
• Informe de laboratorios a paciente reportados en HCC
• Reporte de laboratorios y ecografia en historial clinico

12. AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC)
FORMULARIO N° 4 (RESUMEN ANALÍTICO)