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1. DOCUMENTOS
MEDICO/LEGALES
MA. DEL SOCORRRO RODRIGUEZ TOVAR
MEDICO FORENSE
MAESTRO EN C. FORENSES

2. OBJETIVO
 Dar a conocer los elementos esenciales de los
DOCUMENTOS MEDICO/LEGALES que el
estudiante de 7mo.semestre y en lo futuro
como egresado debe estar familiarizado con
una serie de elementos legales en su práctica
hospitalaria o ejercicio privado , desde un
expediente clínico, hasta documentos oficiales
como los certificados.

3. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
EXAMEN DIAGNOSTICO
PREGUNTAS
 ¿Qué es un certificado?
 ¿Qué es un dictamen?
 ¿Cuáles son las partes de un dictamen?
 ¿Cuáles son los documentos médico legales?
 ¿Qué deberá de contener un certificado de
defunción?

4. DEFINICIÓN:
Son los documentos que son realizados
por el medico de forma clara en sus
relaciones con las distintas autoridades y
los organismos oficiales y la sociedad

5. DOCUMENTOS MÉDICOS:
 Receta
 Historia clinica
 Expediente
 Notas
 Certificado de Salud

6. MEDICOS - LEGALES
 Pruebas de cargo o descargo
 Dar de baja a una persona
 Conocer las causas de defunción
 Inhumar a una persona

7. DOCUMENTACIÓN MÉDICA
 Receta médica.
 Expediente médico.
 Notas médicas.
 Certificado de salud.

8. DOCUMENTACION
MEDICOLEGAL
CERTIFICADO DE LESIONES
 CERTIFICADO PROCTOLÓGICO
 CERTIFICADO ANDROLÓGICO
 CERTIFICADO GINECOLÓGICO
 CERTIFICADO DE EBRIEDAD
 CERTIFICADO DE EDAD CLINICA
 CERTIFICADO TOXICOLOGICO
 PROTOCOLO DE NECROPSIA

9. Oficio:
Es una carta oficial, para comunicarse con
autoridades o sub/autoridades , para
hacer nombramientos o aceptarlos, dar
órdenes o formular denuncias.

10. Certificación:
Sirve para dar constancia de un hecho y se
extiende a petición del interesado.

11.  Es una atestiguación oficiosa, pero
siempre debe contener la expresión de la
verdad.
 Tienen enorme trascedencia, por lo tanto
se debe cuidar su redacción.

12. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
1. Expedido por un practico en ausencia de
médico titulado y registrado en Secretaria de
Salubridad.
2. Agregar el nombre de la institución, en caso
de que ocurra en medio hospitalario.
3. Cuando se trate de un nacido muerto
especificar nacido muerto, tuvo lugar un
aborto, especificar la causa de muerte,
número de meses intrauterinos.

13. 4. En caso de no haber podido formular el
diagnóstico, se deberá indicar el órgano
afectado, si fue enfermedad aguda o
crónica, y si puede o no considerarse
transmisible.
5. Datos deben de ser obtenidos de una
persona mayor de edad.

14. 6. Indicar edad de los fallecidos en años
cumplidos para > 2 años, en meses
para menores de 2 años y > de 1 mes,
en días para < de 1mes y > de una
hora.
7. Anotar la clase de ocupación que tuvo
el individuo.
8. No abreviaturas.

15. DICTAMEN
 Es una opinión fundada DE UN HECHO
PASADO , debe constar de:
Preambulo
Parte expositiva
Discusión
Conclusión

16.  Los dictámenes deben concretarse
únicamente a señalar el daño.
 Deben despertar en el juez convicción.
 Deben estar bien fundados, ser claros,
precisos y concisos.

17. DOCUMENTACIÓN MÉDICO LEGAL
 Dictámenes:
 Preámbulo.- sirve de encabezamiento:
 Nombre de médicos, motivo de peritaje, etc.
Exposición.- es la parte descriptiva de todo lo
comprobado, expuesto con detalle y método.
Discusión.- es donde se analizan, interpretan,
donde se exponen razones científicas, que llevan
a la convicción al juez.
Conclusión.- es la síntesis de la opinión pericial en
donde se responde categóricamente a las
preguntas hechas.

18. Declaración:
 Es la exposición verbal que el médico
presta bajo juramento, como perito ante el
orden jurisdiccional correspondiente, y
que queda suscrita.

19. DOCUMENTACIÓN MÉDICO LEGAL
 Dictámenes:
Son documentos que se realizan y se refieren a
hechos pasados; no deben ser ni tímidos ni
atrevidos pero siempre deberán de estar bien
fundamentados.
Es una opinión fundada, que debe constar de:
 Preámbulo.
 Parte expositiva.
 Discusión.
 Conclusión.

20. Informe:
 Es emitido por orden de las autoridades o
a petición de particulares sobre la
significación y alcance de ciertos hechos.

21. Consulta:
 Se formula a raíz de una serie de
informes que obran en autos y que dada
su divergencia o la existencia de puntos
oscuros, el Juez lo solicita para depurar el
caso.

22. Tasación:
 Es un informe destinado a valorar los
honorarios de los facultativos.

23. HISTORIA CLÍNICA:
 El documento fundamental y elemental
del saber médico, en donde se recoge la
información confiada por el enfermo al
médico, para obtener el diagnóstico,
tratamiento y la posible curación de su
enfermedad.

24.  La historia clínica es el documento
esencial para investigar unos hechos, en
especial en casos de responsabilidad
profesional o mala praxis, llegando a tener
muy fuerte valor probatorio y determina en
muchas ocasiones las decisiones
judiciales.

25.  La documentación clínica y el expediente
son documentos que ofrecen muchas
utilidades, no sólo para la atención
médica de una persona, pues además
resultan valiosos para efectos de
investigación y estudios epidemiológicos.

26.  Son, en lo fundamental los documentos
en los que consta la información de un
paciente y los demás datos relativos a los
diagnósticos, tratamientos y evolución de
su salud.

27.  El expediente tiene un gran valor médico
legal, que permite conocer las
condiciones en que fue atendido un
paciente, su evolución y respuesta
terapéutica. El expediente recoge
elementos de prueba.

28.  En casos de emergencia y por razones de
investigación criminológica, la información
que se haga constar en el expediente
debe estar consignada de manera
completa y detallada.

29.  Hay que valorar:
Control de calidad de la asistencia sanitaria
para detectar una posible mal praxis.
Falsedad de documentos.
Conservación de H.C.
Propiedad de la H.C.
Acceso a la H.C.
Confidencialidad de la H.C.

30. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado de defunción.
 Certificado de lesiones.
 Certificado proctológico.
 Certificado andrológico.
 Certificado ginecológico.
 Certificado de edad clínica.
 Certificado de ebriedad.
 Certificado toxicológico.
 Protocolo de necropsia.

31. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado de defunción:
 Es el documento en el cual se establece en forma escrita
el fallecimiento de una persona, sin el cual ésta no podrá
ser inhumada. La autorización deberá estar dada por el
oficial del registro civil, quien se asegurará suficientemente
del fallecimiento.
 El certificado de defunción está obligado a darlo el último
de los facultativos que haya asistido durante su
enfermedad al fallecido. Si no hubiere sido tratado por un
facultativo, el médico de la delegación en su jurisdicción,
tiene la obligación de hacerlo previo examen del cadáver, o
en su defecto cualquier médico titulado puede darlo, pero
siempre llenado el requisito anterior.

32. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
 Acta de defunción:
 Esta deberá contener,
 Nombre del muerto con los apellidos paterno y materno.
 Edad.
 Ocupación.
 Domicilio.
 Causa de la defunción.
 Día y la hora de la misma.
 Sexo.
 Nacionalidad y lugar de nacimiento.
 Estado civil (nombre del conyuge si fuere casado).
 Nombre del padre y de la madre, si viven o no.
 Y si era o no residente en el lugar de la defunción.
 Se debe hacer hincapié en indicar si la muerte fue de origen traumático o no.

33.  Hay que valorar:
Control de calidad de la asistencia sanitaria
para detectar una posible mal praxis.
Falsedad de documentos.
Conservación de H.C.
Propiedad de la H.C.
Acceso a la H.C.
Confidencialidad de la H.C.

34. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado de lesión:
Es el documento que se extenderá cuando el
individuo es lesionado y la ley requiera de la
clasificación de las lesiones para aplicar la pena al
agresor.
Deberá contener:
 Nombre o desconocido.
 Edad aproximada.
 Sexo.
 Mecanismo productor de la lesión.
 Clasificación provisional de la lesión.

35. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado proctológico:
Es un documento que se extenderá a petición de
la ley para saber si existe el delito de violación por
región anal.

36. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado ginecológico:
Es el documento que la ley exigirá al médico para
basificar un delito de violación, aborto e
infanticidio.
Examen ginecológico:
 Se informará a la paciente del procedimiento a realizar y
se solicitará su consentimiento.
 La víctima se pondrá en posición ginecológica y se
realiza la exploración de los genitales externos y
después de los internos.

37. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado ginecológico:
 Examen ginecológico:
 Se describirán las características de la membrana
himeneal en el caso de que exista.
 El tipo de membrana.
 Describiendo la presencia de desgarros, si son antiguos
o recientes.
 Tomar muestras de laboratorio para búsqueda de
semen, espermatozoides, sangrados.
 Descartar la presencia de embarazo y enfermedades
venéreas.

38. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado ginecológico:
Examen ginecológico:
 Explorar áreas paragenitales de lesiones, en
cuello, glándulas mamarias, regiones glúteas,
etc.
 Se deberá investigar la presencia de pelos,
estudia minuciosamente las ropas íntimas, para
la búsqueda de líquido seminal.

39. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
Certificado de edad clínica:
 En este documento se describen las características de un
individuo y determinar la edad clínica probable para la
aplicación o no de una pena.
 En este documento de dará información de acuerdo a las
características de los caracteres secundarios de una
persona.
 Ciertos tipos de delitos cuando suceden en menores de
edad, la ley actúa en forma diferente en la aplicación de
sanciones.

40. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado de edad clínica:
En este documento deberá ir la probable
edad clínica.
Dichos caracteres como:
 Mujer.-
 Presencia de vello púbico.
 Presencia de vello axilar.
 Presencia de menstruación.
 Crecimiento de glándulas mamarias.

41. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado de edad clínica:
Caracteres como:
 Hombre.-
 Presencia de vello púbico.
 Presencia de vello axilar.
 Presencia o ausencia de barba.
 Presencia o ausencia de bigote.
 Presencia del tercer molar.
El certificado se toma como regla de más /
menos dos años de edad.

42. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado andrológico:
Este documento se realiza cuando se sospecha
de una violación.
Se le pide un examen previa información del
paciente.

43. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado de ebriedad:
Este documento se realiza cuando en un
hecho de tránsito la ley pide un documento
para atenuar una pena o bien eximirla.

44. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado toxicológico:
Documento que se extenderá para certificar el
estado de intoxicación de un individuo por drogas,
que hay cometido:
 Un delito.
 Un accidente laboral.

45. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Certificado de estado físico:
Documento que se extenderá para valorar el
estado:
 Físico.
 Biológico.
 Psicológico.
de un individuo.

46. DOCUMENTACIÓN MÉDICA LEGAL
 Protocolo de necropsia:
Este documento tiene el propósito de responder a
cualquier pregunta que haya quedado sobre la
enfermedad de la persona o causa de muerte.
Debe de contener los siguientes elementos:
 Identidad del cuerpo.
 Causa de muerte.
 Naturaleza y número de lesiones.
 Tiempo de muerte.
 Presencia de venenos.