Pie diabeico 2015

242 FMC. 2015;22(5):242-49
Actualizaciones
Introducción
De todas la complicaciones derivadas de la diabetes me-
llitus, la que comporta un mayor deterioro de la calidad
de vida es la afectación neuropática y vascular de los pies.
Existen diversos estudios a gran escala que demuestran que
la pérdida de una extremidad tiene un impacto negativo
mayor sobre la calidad de vida autopercibida que cualquier
otra complicación de la diabetes, incluyendo la enferme-
dad renal en etapa terminal o la ceguera1,2. Por otra parte,
además de la pérdida de movilidad y la independencia,
la depresión y la ansiedad son muy frecuentes entre las
personas con diabetes que han sufrido una amputación
en extremidades inferiores3. En términos de mortalidad,
la importancia del pie diabético se hace dramáticamente
evidente: a los 5 años, los pacientes diabéticos con diag-
nóstico reciente de úlceras en el pie tienen un riesgo de
fallecimiento de casi el 50%, con un pronóstico peor que
el cáncer de mama, el cáncer de próstata o el linfoma de
Hodgkin4. Ante estas evidencias, se hace imprescindible un
cambio de paradigma en la manera en que actualmente se
afronta la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las
lesiones del pie diabético. En este sentido, la creación de
las unidades de atención al pie diabético (UPD)5 está per-
mitiendo un abordaje multidisciplinar del problema, lo que
permite optimizar recursos, aunar experiencia y aumentar
el número de curaciones con la consiguiente disminución
de las amputaciones.
Pie diabético. Abordaje multidisciplinar
Jordi Lluís Reverter Calatayud
Médico adjunto. Unidad Multidisciplinar de Pie Diabético. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Germans Trias i Pujol. Universidad
Autónoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.
*Correo electrónico: reverter.germanstrias@gencat.cat
Puntos clave
● Una de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2
con mayor coste social y económico es la afectación
neuroisquémica de los pies.
● Cualquier lesión en el pie en un paciente diabético es
susceptible de complicarse y derivar en deformidad o
amputación.
● La prevención de las lesiones en los pies de las personas
con diabetes es fundamental. En ella estarán implicados
tanto la asistencia primaria como el propio paciente y sus
familiares.
● Es prioritario detectar los pacientes de alto riesgo de
desarrollar úlceras y realizar sobre ellos una supervisión
estricta.
● Una vez aparece una úlcera, es fundamental diferenciar
entre las neuropáticas y las isquémicas con el fin de iniciar
el protocolo de tratamiento adecuado.
● Una exploración física rápida de pulsos, índice tobillo-brazo
y sensibilidad con monofilamento y diapasón permite
valorar el grado de isquemia y neuropatía con buena
fiabilidad.
● Las úlceras complicadas o pacientes de riesgo deben
tratarse en unidades multidisciplinarias con experiencia
en su manejo.
● La artropatía de Charcot requiere un alto índice de
sospecha y actuación preferente.
● La comunicación entre la asistencia primaria y las unidades
de pie diabético es fundamental tanto para el tratamiento
rápido y eficaz como para su posterior rehabilitación y
reinserción social.
● En el futuro, sería importante el desarrollo de un proyecto
local, autonómico y nacional para el pie diabético, con la
creación y funcionamiento coordinado de las unidades
multidisciplinares con la asistencia primaria.
Palabras clave:

Reverter Calatayud JL. Pie diabético. Abordaje multidisciplinar
FMC. 2015;22(5):242-49 243
Delimitación del problema
del pie diabético
La prevalencia de diabetes en España se ha estimado en el
13,8%6 con una incidencia anual de úlceras en el pie del
2%7. Esto comporta una población en riesgo de 130.000 per-
sonas en nuestro país. Teniendo en cuenta que aproximada-
mente el 84% de las amputaciones mayores no traumáticas
entre las personas con diabetes son precedidas por una úlce-
ra del pie diabético8, es fácil valorar el gran impacto social,
asistencial y económico del pie diabético en nuestro entorno.
Los datos de Estados Unidos son también devastadores, re-
presenta la partida mayor de los gastos médicos asociados
con la diabetes mellitus9 con un costo total de la atención al
pie diabético en personas con neuropatía estimado en 11 mil
millones de dólares. Si se añaden los gastos en casos de arte-
riopatía periférica, la estimación de costes totales alcanzaría
los 17 mil millones de dólares, una cifra comparable a los
costes anuales atribuibles tanto del cáncer de mama como
del cáncer de colon y recto10. Ante un problema de salud pú-
blica tan importante, es preciso tener una estrategia óptima
para actuar de una forma eficiente e intentando abarcar el
mayor número de personas en riesgo. Para ello, es funda-
mental un conocimiento detallado del cuadro clínico, de la
patogenia, la indicación de pruebas diagnósticas pertinentes
y las modalidades de tratamiento. Como un diagnóstico
inicial incorrecto o retrasado o un mal abordaje terapéuti-
co pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves,
incluida la discapacidad permanente y las amputaciones.
Esta planificación debería ser global tanto en el ámbito de
planificación y organización sanitaria como en el político,
para crear las condiciones económicas y la dotación humana
precisa para llevar a cabo una tarea de estas dimensiones. En
este sentido, se debe actuar en la asistencia primaria, donde
se realizarán las campañas de prevención, la detección de las
lesiones iniciales y su tratamiento o derivación para atención
especializada, y en el ámbito hospitalario, con la creación
de unidades de atención multidisciplinar capaces de resolver
los casos de forma eficiente. Por otra parte, es indispensable
que todos estos niveles de asistencia estén en permanente
comunicación para que los pacientes puedan volver a la asis-
tencia primaria para reintegrarse en la mayor medida posible
a su entorno social y laboral o para su rehabilitación en caso
de lesiones que produzcan discapacidad.
La úlcera diabética
El pie es una estructura biológica compleja que contiene
26 huesos con sus articulaciones y una red de ligamentos,
músculos y vasos sanguíneos. Las heridas y fisuras de la piel
del pie no son infrecuentes, pero en situación de normalidad
la curación es la regla a menos que los mecanismos de repa-
ración de la herida no sean óptimos por falta de perfusión,
infección o persistencia del insulto o traumatismo11. La falta
de sensibilidad permite que se inicie la cascada de la ulcera-
ción, y la falta de perfusión disminuye la resistencia de los
tejidos e impide la cicatrización de heridas. En términos ge-
nerales, por lo tanto, la progresión de las úlceras de los pies
en la diabetes mellitus se puede atribuir a la arteriopatía, la
neuropatía, las deformidades musculoesqueléticas y la infec-
ción, o bien a una combinación de estos factores12.
Arteriopatía periférica
Las personas afectas de diabetes tienen una mayor preva-
lencia de arteriopatía periférica, estimada en el 26% frente
al 15,3% en la población no diabética, y de claudicación
intermitente (5,1 frente a 2,1%), con un 71% de índice
tobillo-brazo alterado en pacientes mayores de 70 años con
diabetes13. Además de la hiperglucemia, otros factores muy
prevalentes de riesgo para el desarrollo de lesiones ateros-
cleróticas que causan isquemia incluyen el tabaquismo, la
hiperlipidemia, la hipertensión, la obesidad o la edad14. La
falta de perfusión disminuye la resistencia del tejido, condu-
ce a la necrosis rápida y dificulta la cicatrización de heridas.
Las úlceras del pie diabético puramente isquémicas son in-
frecuentes (10-15%), siendo más habitual un origen neurois-
quémico15. Una vez que se forma una úlcera, el suministro
necesario de sangre que permite la cicatrización de la herida
es mayor que el que se precisa para mantener la piel intacta,
por lo que es difícil la curación de las úlceras crónicas a me-
nos que se mejore el suministro de sangre16,17.
Neuropatía diabética
La polineuropatía periférica simétrica distal es la etiología
más frecuente como causa de la ulceración del pie18. La
polineuropatía sensoriomotora está presente en aproxima-
damente el 40% de las personas afectas de diabetes con más
de 20 años de evolución19. Con la pérdida de la sensibilidad
protectora los pacientes son incapaces de detectar tanto las
heridas producidas por elementos cortantes de forma puntual
como un aumento de las cargas con la consiguiente hiper-
presión que si se mantiene durante un período de tiempo
significativo, se produce necrosis y ulceración, generalmente
en las cabezas de los metatarsianos, localización típica del
llamado mal perforante plantar. Las fuerzas de cizallamien-
to, las fracturas o las úlceras de los pies no son reconocidas,
con lo que el proceso ulceroso se puede extender sin que se
adopten medidas terapéuticas20. La neuropatía autonómica,
que aparece del 20 al 70%, según los estudios y la duración
de la enfermedad21, puede asociarse a hipohidrosis, con el
consiguiente riesgo de fisuras, y a shunts arteriovenosos
que disminuyen el aporte de oxígeno y nutrientes haciendo
al tejido más sensible a la ulceración22. Por último, una
complicación de etiopatogenia aún no del todo conocida

244 FMC. 2015;22(5):242-49
pero asociada a la diabetes mellitus es la neuroartropatía
de Charcot23. Su prevalencia alcanza del 0,8 al 7,5% de los
pacientes diabéticos con neuropatía, con afectación bilateral
en hasta el 35% de casos24. Se cree que involucra una dis-
función autonómica que produce una alteración de la perfu-
sión de los huesos del pie que conduce a su fragmentación y
colapso. El pie “en balancín” resultante, de base redondeada,
es propenso a la necrosis del tejido por la exposición y la
carga, y a la ulceración25.
Deformidades musculoesqueléticas
La polineuropatía diabética conlleva desmielinización con
lesión de la placa motora, lo que produce atrofia de la mus-
culatura intrínseca del pie26. La pérdida de los músculos
interóseos puede causar el colapso del arco plantar y la
pérdida de la estabilidad de las articulaciones metatarsofa-
lángicas durante la marcha. La sobrecompensación por los
músculos extrínsecos conducirá a la aparición de deformida-
des musculoesqueléticas27. Dependiendo de la deformidad,
las úlceras se producirán en diferentes puntos del pie. Así,
un pie cavo-varo tiene una disminución de la amplitud de
movimiento de las articulaciones con incapacidad para adap-
tarse al terreno y baja tolerancia al choque. En los pacientes
neuropáticos con un pie plano, una pronación excesiva y
un primer radio hipermóvil aumenta la presión y en riesgo
de formación de callo y úlceras en la cabeza del segundo
metatarsiano. Por el contrario, los pacientes con un pie cavo
rígido pueden ulcerarse debajo del talón o el primer o quinto
metatarsianos, y en el pie de Charcot, la parte inferior del
cuboides es un área de aumento de riesgo. A las deformida-
des como factor de riesgo de ulceración se asocian otros 3
como son la alteración de la biomecánica de la marcha, la
limitación de la movilidad articular y la patología grave de
las uñas28.
Infección
Los pacientes diabéticos tienen una mayor incidencia de
infecciones debido al deterioro inmunológico, la disminu-
ción de la actividad de los leucocitos polimorfonucleares, la
neuropatía y la insuficiencia vascular, entre otros factores.
En el caso de las úlceras, hasta el 80% presentan infección
asociada29. Debido a que el estricto control de la glucemia
puede mejorar esta situación, es fundamental un tratamiento
estricto de la hiperglucemia. Uno de los riesgos de la úlcera
infectada es el desarrollo de abscesos y la afectación ósea.
La osteomielitis aparece hasta en el 20% de casos30. En pa-
cientes con arteriopatía existe siempre el riesgo de extensión
de la infección en forma de fascitis necrotizante, gangrena
y sepsis31. Una característica de la infección de las úlceras
en la diabetes es la aparición de múltiples gérmenes tanto
aeróbicos como anaeróbicos grampositivos y gramnegativos.
Los más habituales son Staphylococcus aureus, Streptococ-
cus del grupo B, Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas y
Bacteroides. Es importante destacar que no es infrecuente la
aparición de Clostridium y Staphylococcus aureus resistente
a meticilina32.
Evaluación y tratamiento
del pie diabético
La descripción detallada del protocolo diagnóstico y las
técnicas terapéuticas en casos de pie diabético están fuera
del objetivo de la presente actualización. Existen excelentes
revisiones y guías a las que se remite al lector para su re-
visión33-37. De forma general, cualquier paciente afecto de
diabetes, presente o no úlceras en los pies, debe intentar la
máxima optimización del control de glucemia. En particu-
lar, como se ha comentado previamente, ante la posibilidad
de infección, la hiperglucemia conlleva un riesgo de agra-
vamiento del proceso. La historia clínica y la exploración
física han de ser cuidadosas para detectar las comorbilidades
y las posibles complicaciones asociadas a la diabetes. En
general, todos los pacientes deben ser valorados en su estado
de vascularización periférica. La inspección, la palpación de
pulsos y el índice tobillo-brazo son técnicas sencillas indis-
pensables. En casos en que aparezcan alteradas, la utiliza-
ción del doppler vascular y otras técnicas de imagen como la
arteriografía permitirán determinar el diagnóstico adecuado
y la posibilidad de revascularización38. La valoración de
la neuropatía es otro paso fundamental para categorizar el
pie diabético. La exploración de la sensibilidad vibratoria,
propioceptiva y epicrítica del tacto mediante diapasón, mo-
nofilamento de Semmes-Weinstein y valoración de reflejos
osteotendinosos bastarán en la mayoría de casos para deter-
minar el estado de la sensibilidad protectora. Otras técnicas
como la electromiografía pueden aportar información en
situaciones más complejas. En el caso del pie diabético es
muy importante el estudio de la biomecánica de la marcha.
Existen sistemas computarizados de análisis de las áreas de
presión de la planta del pie durante la carga que permiten
detectar fuerzas mecánicas anormales y zonas de hiperpre-
sión susceptibles de ulcerarse39. Una vez aparece, una úlcera
debe ser evaluada con precisión. Debe registrarse su locali-
zación, profundidad, diámetro y aspecto para poder hacer el
seguimiento de su progreso. Deben explorarse los márgenes
de la úlcera para evaluar la destrucción del tejido y la posibi-
lidad de que afecte a tendones, articulaciones o huesos. Una
técnica de gran utilidad es la prueba de contacto óseo, que
consiste en la introducción de una sonda o pinza quirúrgica
metálica en la úlcera y se considera positiva si se aprecia
que existe contacto con el hueso. Esta prueba tiene un valor
predictivo positivo del 95% para detectar osteomielitis40. La
localización de la úlcera también orienta hacia su origen. Si
aparecen en el extremo de los dedos o el dorso del pie sugie-
ren isquemia. Las úlceras del talón pueden desarrollarse en

FMC. 2015;22(5):242-49 245
inmovilizaciones prolongadas. En presencia de neuropatía,
las úlceras se presentan habitualmente en la planta, en super-
ficies de presión en la cabeza de los metatarsianos (mal per-
forante plantar) y son indoloras. La práctica de una radiogra-
fía simple del pie es rápida de realizar, accesible y de gran
utilidad para valorar la pérdida de la cortical por la afecta-
ción ósea, la alteración articular en casos de pie de Charcot
o la calcificación vascular. Por último, en casos complejos,
se pueden solicitar exploraciones como la resonancia mag-
nética o la gammagrafía con tomografía computarizada de
emisión monofotónica-tomografía computarizada para filiar
el proceso.
Abordaje terapéutico
del pie diabético
La extraordinaria complejidad y el riesgo de complicaciones
potencialmente graves e invalidantes por la pérdida de extre-
midades hacen que las lesiones derivadas de la diabetes en el
pie deban ser consideradas como un problema sanitario muy
importante41 y de elevado coste sanitario42. Aunque los cui-
dados del pie diabético han mejorado significativamente en
la última década por una mayor comprensión de los factores
causales que conducen a la amputación y hay creciente con-
senso sobre la gestión de los diferentes aspectos de cuidado
del pie diabético, aún estamos lejos de una situación como
mínimo aceptable43. Aún así, en países como Estados Unidos
y otros, las tasas de pérdida de miembros entre las personas
con diabetes parecen estar disminuyendo44, lo que indica que
sin duda se están dando pasos en la dirección correcta.
En el manejo del pie diabético hay 2 etapas bien diferen-
ciadas aunque sin solución de continuidad y que deben ser
asumidas por diferentes profesionales y niveles asistencia-
les: antes y después de aparecer la úlcera (o la destrucción
articular en el caso del pie de Charcot).
En la fase en la que aún no hay lesiones, es fundamental
conseguir 2 objetivos: por una parte, realizar una prevención
eficaz en todos los pacientes con diabetes mellitus, conside-
rando al pie como una zona anatómica de especial atención
susceptible de padecer micro y macroangiopatía, y por otra,
detectar los pacientes con alto riesgo de desarrollar ulcera-
ciones. Estas etapas prelesionales deben ser asumidas por
los profesionales de la asistencia primaria en su mayoría. Los
médicos de familia, las enfermeras y los especialistas en
podología son los más indicados por su proximidad a los
pacientes. En el caso de la prevención, se debe ofrecer al pa-
ciente los conocimientos necesarios para el autocuidado de
los pies, el tipo de calzado y la detección de lesiones de ries-
go. Por otra parte, se realizará la revisión frecuente de los
pies con consulta podológica periódica. El podólogo podrá,
así, detectar zonas de riesgo, realizar el estudio biomecánico
de la marcha para descargar las presiones anómalas con or-
tesis o soportes plantares y tratar las lesiones menores para
evitar su progresión como hiperqueratosis, onicogriposis,
onicomicosis o uñas enclavadas. Otro aspecto importante en
fase prelesional es la detección de los pacientes de alto ries-
go para evitar la aparición de úlceras. Organismos interna-
cionales como la Asociación Americana de Diabetes y el In-
ternational Working Group on the Diabetic Foot han creado
guías y protocolos que pueden ayudar a la formación de los
profesionales en este tema45,46. En la tabla 1 se detallan las
características que definen una persona de riesgo. Estos pa-
cientes de alto riesgo deben seguir una estrecha vigilancia
por parte de los profesionales de asistencia primaria y proba-
blemente en estos casos también por el endocrinólogo al ser
pacientes de mayor complejidad, tal y como se ha descrito
previamente, aunque en este caso el seguimiento será más
frecuente, las instrucciones y la supervisión del autocuidado
más intensas y las visitas más habituales. Todos los aspectos
que configuran el grado de riesgo para padecer lesiones en
los pies son fáciles de detectar mediante la historia clínica,
el examen minucioso de los pies, la evaluación de posible
vasculopatía periférica y/o neuropatía y una valoración del
grado de autonomía del paciente para poder efectuar el auto-
cuidado. Un punto importante que se debe resaltar en esta
fase es la necesidad de tener un alto índice de sospecha. Así,
pequeñas fisuras, heridas puntiformes o zonas de piel mace-
rada o eritema pueden ser la antesala de úlceras graves. Un
pie con signos floglóticos y más o menos dolor podría indi-
car una neuroartropatía de Charcot en fase inicial y es fácil
su confusión con un esguince o una trombosis venosa.
En caso de que aparezcan úlceras neuropáticas de peque-
ño tamaño y sin otros factores de riesgo, la cura tópica y el
tratamiento antibiótico puede ser asumido por los equipos de
asistencia primaria. Si estas úlceras no curan en un tiempo
prudencial, aumentan de tamaño o el paciente es de riesgo,
deben ser derivados sin tardanza a una unidad especializada
de pie diabético.
TABLA 1. La presencia de una o más de las siguientes
características definen a un paciente diabético como de riesgo
de desarrollar úlceras en el pie46
Diabetes mellitus de larga evolución (más de 10 años)
Presencia de insuficiencia renal crónica
Factores personales y sociales negativos como son edad
avanzada, aislamiento social o dificultades socioeconómicas
Antecedentes de úlcera en los pies
Amputación previa
Síntomas o signos de neuropatía o vasculopatía
Trastornos ortopédicos del pie
Disminución de la agudeza visual
Reducción de la movilidad, especialmente en la flexión
de la columna vertebral

246 FMC. 2015;22(5):242-49
Unidad multidisciplinar de pie diabético
Los diferentes factores causales, la complejidad fisiopato-
lógica y la potencial gravedad de las úlceras en la diabetes
hacen indispensable la actuación coordinada de un número
de especialidades médicas y quirúrgicas. Esto ha propi-
ciado la creación de unidades específicas que permiten la
valoración conjunta y la permanente comunicación entre
los distintos profesionales implicados47 con el principal ob-
jetivo de disminuir al máximo el número de amputaciones
y las deformidades por pie diabético. El modelo de UPD
dependerá de cada centro y región sanitaria, y no existe un
patrón único como modelo de imitación. Se considera que
cualquier profesional con la formación adecuada y el interés
indispensable puede liderar la UPD, aunque parece lógico
pensar que son las especialidades que más directamente
atienden al paciente diabético y a sus pies las que asuman la
responsabilidad, como son el endocrinólogo y el podólogo
en nuestro caso. En adelante, la organización, el protocolo
de derivación y la actuación terapéutica en las lesiones del
pie diabético se referirán a la experiencia de la UPD en el
Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.
En nuestra unidad, la ubicación física de la UPD en el
medio hospitalario permite la máxima facilidad de comunica-
ción y de valoración del paciente por los diferentes especia-
listas. Como se ha comentado, el núcleo central de atención
al paciente lo componen un endocrinólogo y un podólogo
con experiencia en lesiones complejas. La primera línea de
especialidades coordinadas con ellos son los cirujanos vascu-
lares, los cirujanos plásticos, los traumatólogos-ortopedas y
los especialistas en enfermedades infecciosas. Como soporte
diagnóstico y terapéutico se incluyen los radiólogos genera-
les, los radiólogos vasculares intervencionistas y los especia-
listas en medicina nuclear. Este amplio grupo de especialistas
se reúnen periódicamente en el Comité de Pie Diabético al
que acude la Dirección Médica del Hospital.
Protocolo de actuación
Los pacientes que deben ser remitidos a la UPD son los que
presentan úlceras en los pies con signos de infección (ce-
lulitis u osteítis), sin afectación sistémica, sospecha de pie
de Charcot (edema, eritema, dolor), úlceras superficiales,
persistentes que a pesar de recibir tratamiento adecuado no
mejoran o bien si existe sospecha de isquemia.
Cuando el paciente es remitido a la UPD, el podólogo
recibe al paciente junto al endocrinólogo para su evaluación,
determinación del tipo de úlcera y la aplicación del protocolo
de tratamiento establecido en cada caso. Para su evaluación,
se realizará un cribado básico de complicaciones (palpación
de pulsos y evaluación de sensibilidades) para determinar si
tiene un patrón más vascular o más neuropático. En úlceras
con un carácter neuropático, el podólogo efectuará su eva-
luación (medidas, localización, aspecto, bordes, coloración,
tipo de exudado, causa de la úlcera) y la exéresis de tejidos
desvitalizados. Seguidamente se realiza el test de contacto
óseo para determinar la existencia o no de osteomielitis, y
también, si se precisa, se extraerán muestras para cultivo
microbiológico, así como la solicitud de exploraciones radio-
lógicas y el análisis biomecánico de presiones con baropodo-
metría. A partir de aquí se instaurará el tratamiento, mediante
la confección y aplicación de los diferentes tipos de descarga
y antibioterapia. Puesto que estos pacientes suelen padecer
múltiples patologías, para la interpretación de los cultivos
microbiológicos y la prescripción de antibióticos, o el ajuste
de la dosis, habitualmente se solicita la contribución del es-
pecialista de enfermedades infecciosas.
Las úlceras con osteítis, absceso o destrucción ósea precisa-
rán de desbridamiento con extracción de los fragmentos óseos,
en caso de ser necesario, de forma preferente. En estos casos,
las técnicas quirúrgicas serán efectuadas, en nuestro caso, por
el cirujano plástico y el podólogo o este con ayuda del endo-
crinólogo. En caso de lesiones en el área del tarso, el manejo
quirúrgico lo va a realizar el traumatólogo o cirujano vascular
en función del grado de isquemia que presente el paciente.
Estos actos quirúrgicos se realizan de forma ambulatoria, o con
estancias hospitalarias no superiores a las 24 h. El seguimiento
se realiza de forma ambulatoria o a través de los equipos de
hospitalización a domicilio. Una vez resuelto el problema no
hay que olvidar los cuidados propios del pie neuropático, rea-
lizando nuevo estudio dinámico de presiones para evaluar la
nueva situación e indicar, si procede, la confección del soporte
plantar, así como del tipo de calzado. Si aparece una nueva zo-
na de presión a causa de la transferencia, será necesario valorar
con el cirujano ortopédico si existe indicación de reequilibrar
el antepié, mediante técnicas mínimamente invasivas, o me-
diante la utilización de soportes plantares. En la tabla 2 se des-
TABLA 2. Fases y objetivos en el manejo de las lesiones de pie
diabético
Tratamiento médico general y control glucémico
Revascularización en caso de isquemia
Tratamiento multidisciplinar de la úlcera
Control de la infección
Cierre de la herida
Tratamientos adyuvantes (vacío, oxígeno hiperbárico factores
de crecimiento)
Estrategias de descarga y calzado
Cirugía ortopédica y reconstructiva
Prevención de recurrencia
Prevención de la destrucción ósea en el pie de Charcot
Rehabilitación de deformidades y amputaciones
Reinserción laboral
Soporte psicosocial

FMC. 2015;22(5):242-49 247
criben los diferentes objetivos en el tratamiento de las lesiones
de pie diabético.
Los pacientes con afectación sistémica que presentan fie-
bre y leucocitosis se remiten para su ingreso hospitalario ur-
gente, inicio de antibioterapia endovenosa, tratamiento qui-
rúrgico de las lesiones que lo precisen y vigilancia estricta.
Cuando se recibe una sospecha de pie de Charcot se
procede a la valoración adecuada clínica y radiológica y, en
cuanto se confirma, es precisa la inmovilización de la ex-
Figura 1. Algoritmo de actuación en casos de pie diabético. La diferenciación entre úlceras vasculares y neuropáticas es fundamental en el
inicio del proceso.
T/B: tobillo-brazo. e.v.: endovenoso.
Curación No curación Revaloración
Sí
Sí
Antibiótico (e.v.)
Cultivo
Desbridamento
Antibiótico (oral)
Cultivo
Cura tópica
No
Abceso
Osteomielitis
Contacto óseo
Radiografía
Úlcera neuropática Úlcera neuroisquémica
Arteriografía
– +
No
Revascularización endovascular
Cirugía vascular
Úlcera isquémica
Pulsos –
Índice T/B < 0,7
Monofilamento +/–
Diapasón +/–
Pulsos +/–
Índice T/B < 0,9 > 0,7
Monofilamento +/–
Diapasón +/–
Pulsos +
Índice T/B > 0,9
Monofilamento –
Diapasón –
Paciente de riesgo
No lesiones
Seguimiento
Pulsos
Índice T/B
Monofilamento
Diapasón
Úlcera
tremidad. Se han propuesto tratamientos médicos como los
bifosfonatos pero su eficacia está en discusión.
En los pacientes que presentan úlceras con un patrón
vascular claro (índice tobillo-brazo < 0,7) se solicitará la co-
laboración del cirujano vascular o se le remitirá al paciente a
su consulta. Si existe sospecha de isquemia crítica (dolor de
reposo, ausencia de pulsos, palidez, frialdad) o gangrena, es-
ta consulta a cirugía vascular se realiza de forma inmediata
remitiendo al paciente al servicio de urgencias.

248 FMC. 2015;22(5):242-49
En no pocos casos existe un patrón neuroisquémico, en el
que la disminución del aporte vascular lo hace insuficiente
para la curación de las úlceras. En esta situación, la reali-
zación de una arteriografía permite determinar el grado de
estenosis y su localización y la posibilidad de realizar una
revascularización endovascular por angioplastia o la coloca-
ción de un stent. Si esto no fuera posible, las imágenes serán
la base para sentar una indicación quirúrgica.
En todo este proceso y en el futuro, el paciente será con-
trolado por el endocrinólogo para optimizar al máximo el
control glucémico y las comorbilidades asociadas. En la fi-
gura 1 se presenta un algoritmo de derivación y actuación en
casos de pie diabético, y la figura 2 muestra la evolución de
una úlcera tórpida plantar en un paciente afecto de diabetes
mellitus tipo 2 complicada con una neuroartropatía de Char-
cot en fase crónica con deformidad del pie.
Bibliografía
1. Clarke P, Gray A, Holman R. Estimating utility values for health states
of type 2 diabetic patients using the EQ-5D (UKPDS 62). Med Decis
Making. 2002;22:340-9.
2. Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, Moffet HH, Sudore R, Schillinger
D, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the
diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011;34:1749-53.
3. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Hamontree SE, Cull DL,
Messich HS, et al. Preoperative clinical factors predict postoperative
functional outcomes after major lower limb amputation: an analysis of
553 consecutive patients. J Vasc Surg. 2005;42:227-35.
4. Van Baal J, Hubbard R, Game F, Jeffcoate W. Mortality associated with
acute Charcot foot and neuropathic foot ulceration. Diabetes Care.
2010;33:1086-9.
5. Rubio JA, Aragón-Sánchez J, Jiménez S, Guadalix G, Albarracín A, Sa-
lido C, et al. J. Reducing major lower extremity amputations after the
introduction of a multidisciplinary team for the diabetic foot. Int J Low
Extrem Wounds. 2014;13:22-6.
6. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Car-
mena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose re-
gulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55:88-93.
7. Alonso-Morán E, Orueta JF, Fraile Esteban JI, Arteagoitia Axpe JM,
Marqués González ML, Toro Polanco N, et al. The prevalence of diabe-
tes-related complications and multimorbidity in the population with ty-
pe 2 diabetes mellitus in the Basque Country. BMC Public Health.
2014;14:1059.
8. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb ampu-
tation. Basis for prevention. Diabetes Care. 1990;13:513-21.
9. American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S.
In 2007. Diabetes Care. 2008;31:596-615.
10. National Cancer Institute. The cost of cancer. Disponible en: http://
www.cancer.gov/aboutnci/servingpeople/cancer-statistics/costofcancer
Figura 2. Evolución de una úlcera tórpida plantar en un paciente afecto de diabetes mellitus tipo 2. a) la prueba de contacto óseo fue negati-
va a pesar del tamaño de la ulcera. b) la deformidad del pie a causa de la neuroartropatía de Charcot en fase crónica produce un aumento de
presión localizado en la planta con el consiguiente riesgo de ulceración. c) la gammagrafía con leucocitos marcados mostró que la infección
no alcanzaba las estructuras óseas. d) mediante un abordaje multidisciplinar con desbridamiento, tratamiento antibiótico según cultivo pro-
fundo de la úlcera, descarga, cura y posterior abordaje quirúrgico de la exóstosis, se consiguió el cierre de la lesión.

FMC. 2015;22(5):242-49 249
11. Sumpio BE. Foot ulcers. N Engl J Med. 2000;343:787-93.
12. Laing P. The development and complications of diabetic foot ulcers.
Am J Surg. 1998;176(2A Suppl):11S-19S.
13. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H, Haberl R, Lange S, et al.
High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880
primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis.
2004;172:95-105.
14. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM; American
Diabetes Association. Preventive foot care in people with diabetes. Dia-
betes Care. 2003;26 Suppl 1:S78-9.
15. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients
with diabetes. JAMA. 2005;293:217-28.
16. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, et
al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in
patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the
Eurodiale study. Diabetologia. 2007;50:18-25.
17. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds M, Jude E, Mauricio D,
et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: fo-
cus on the differences between individuals with and without peripheral
arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia. 2008:51:
747-55.
18. Baba M, Davis WA, Davis TM. A longitudinal study of foot ulcera-
tion and its risk factors in community-based patients with type 2 dia-
betes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes Res Clin Pract. 2014;
106:42-9.
19. O’Brien IA, Corrall RJ. Epidemiology of diabetes and its complica-
tions. N Engl J Med. 1988;318:1619-20.
20. Owings TM, Apelqvist J, Stenström A, Becker M, Bus SA, Kalpen A,
et al. Plantar pressures in diabetic patients with foot ulcers which have
remained healed. Diabet Med. 2009;26:1141-6.
21. Verrotti A, Prezioso G, Scattoni R, Chiarelli F. Autonomic neuropathy
in diabetes mellitus. Front Endocrinol (Lausanne). 2014;5:205.
22. Pinzur MS. Diabetic peripheral neuropathy. Foot Ankle Clin.
2011;16:345-9.
23. Baena L, Álvarez L, García E. Artropatía de Charcot. FMC. 2013;
20:423-4.
24. Rogers LC, Frykberg RG. The Charcot foot. Med Clin North Am.
2013;97:847-56.
25. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds M,
Van GH, et al. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care.
2011;34:2123-9.
26. Allen MD, Choi IH, Kimpinski K, Doherty TJ, Rice CL. Motor unit
loss and weakness in association with diabetic neuropathy in humans.
Muscle Nerve. 2013;48:298-300.
27. Wrobel JS, Najafi B. Diabetic foot biomechanics and gait dysfunction.
J Diabetes Sci Technol. 2010;4:833-45.
28. Van Schie CH. A review of the biomechanics of the diabetic foot. Int J
Low Extrem Wounds. 2005;4:160-70.
29. Uçkay I, Gariani K, Pataky Z, Lipsky BA. Diabetic foot infections: sta-
te-of-the-art. Diabetes Obes Metab. 2014;16:305-16.
30. Malhotra R, Chan CS, Nather A. Osteomyelitis in the diabetic foot.
Diabet Foot Ankle. 2014;5.
31. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necro-
tizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of
mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:1454-60.
32. Ambrosch A, Haefner S, Jude E, Lobmann R. Diabetic foot infections:
microbiological aspects, current and future antibiotic therapy focusing on
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Int Wound J. 2011;8:567-77.
33. DiPreta JA. Outpatient assessment and management of the diabetic
foot. Med Clin North Am. 2014;98:353-73.
34. Gariani K, Uçkay I, Lipsky BA. Managing diabetic foot infections: a
review of the new guidelines. Acta Chir Belg. 2014;114:7-16.
35. Crawford F, Anandan C, Chappell FM, Murray GD, Price JF, Sheikh A,
et al. Protocol for a systematic review and individual patient data meta-
analysis of prognostic factors of foot ulceration in people with diabetes:
the international research collaboration for the prediction of diabetic
foot ulcerations (PODUS). BMC Med Res Methodol. 2013;13:22.
36. Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Scha-
per NC. International consensus and practical guidelines on the mana-
gement and the prevention of the diabetic foot. International Working
Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000;16 Suppl
1:S84-92.
37. Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, Schaper NC; International
Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) Editorial Board. Practi-
cal guidelines on the management and prevention of the diabetic foot:
based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007)
Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot.
Diabetes Metab Res Rev. 2008;24 Suppl 1:S181-7.
38. Forsythe RO, Hinchliffe RJ. Management of peripheral arterial disease
and the diabetic foot. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014;55(2 Suppl 1):
195-206.
39. Rajala S, Lekkala J. Plantar shear stress measurements - A review. Clin
Biomech (Bristol, Avon). 2014;29:475-83.
40. Morales Lozano R, González Fernández ML, Martínez Hernández D,
Beneit Montesinos JV, Guisado Jiménez S, Gonzalez Jurado MA. Vali-
dating the probe-to-bone test and other tests for diagnosing chronic os-
teomyelitis in the diabetic foot. Diabetes Care. 2010;33:2140-5.
41. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global
burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005;366:1719-24.
42. Prompers L, Huijberts M, Schaper N, Apelqvist J, Bakker K, Edmonds
M, et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of
diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabe-
tologia. 2008;51:1826-34.
43. Schaper N. Lessons from Eurodiale. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28
Suppl 1:21-6.
44. Margolis DJ, Jeffcoate W. Epidemiology of foot ulceration and amputa-
tion: can global variation be explained? Med Clin North Am.
2013;97:791-805.
45. American Diabetes Association. (9) Microvascular complications and
foot care. Diabetes Care. 2015;38 Suppl:S58-66.
46. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Scha-
per NC. International consensus and practical guidelines on the mana-
gement and the prevention of the diabetic foot. International Working
Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000;16:S84-92.
47. Shaw JE, Boulton AJ, Gokal R. Management of foot problems in diabe-
tes. Perit Dial Int. 1996;16 Suppl 1:S279-82.

Pie diabeico 2015

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Destacado

Destacado (13)

Similar a Pie diabeico 2015

Similar a Pie diabeico 2015 (20)

Último

Último (20)

Pie diabeico 2015