El documento describe el pie diabético, incluyendo su definición, epidemiología y manifestaciones clínicas. El pie diabético se define como una infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos en la extremidad inferior asociada con neuropatía y enfermedad vascular periférica. Afecta al 6% de personas con diabetes y su tratamiento tiene un alto costo. Las manifestaciones clínicas incluyen neuropatía, enfermedad vascular y úlceras podálicas.

1. PIE DIABÉTICO
Cirugía general julio-agosto 2018
DESCRIPCIÓN BREVE
Trabajo de revisión final para cirugía general.
MIP Sara Li Leal Lam
Hospital General Tijuana

2. Pie diabético
2
Contenido
INTRODUCCIÓN...........................................................................................................................................3
Definición ................................................................................................................................................3
Epidemiología .........................................................................................................................................4
CONTENIDO ................................................................................................................................................6
Manifestaciones clínicas.........................................................................................................................6
Clasificaciones y escalas..........................................................................................................................7
Clasificación de la International Working Group on the Diabetic Foot (2012) ...................................8
Clasificación de la Universidad de Texas (1998) .................................................................................8
Clasificación de Meggit-Wagner (1981) .............................................................................................8
Clasificación PEDIS (2007)...................................................................................................................9
Clasificación de San Elián (2010).........................................................................................................9
Diagnóstico .............................................................................................................................................9
CONCLUSIÓN.............................................................................................................................................11
Tratamiento ..........................................................................................................................................11
Seguimiento ..........................................................................................................................................12
Complicaciones .....................................................................................................................................13
Prevención.............................................................................................................................................13
Prevención primaria..........................................................................................................................14
Prevención en el segundo nivel de atención .....................................................................................14
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................14
RESUMEN DE ARTÍCULO ..............................................................................¡Error! Marcador no definido.

3. Pie diabético
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa una importante causa de morbilidad,
incapacidad y mortalidad en el mundo que implica por sí misma un alto costo médico, difícil
tratamiento e importantes repercusiones sociales y emocionales en estos pacientes, mucho
más cuando se presenta con complicaciones derivadas de un mal control glucémico, de los
cuales las más frecuentes son la nefropatía diabética, la retinopatía diabética y el pie
diabético. De estos últimos se estima que en México solo 2 de cada 10 adultos con diabetes
se realizó una revisión de pies en el último año, situación que tiene altas posibilidades de
empeorar en un futuro próximo y aumentar estas cifras dado que actualmente menos de
la mitad de los pacientes diabéticos realiza algún tipo de medida preventiva para retrasar o
evitar estas complicaciones.
El contexto actual de nuestro país no da indicación de mejora explicado por varias
situaciones: aumento de la prevalencia de la obesidad (tanto infantil como en adultos),
estilo de vida sedentario, estrés psicológico, tabaquismo y/o alcoholismo, y por último, pero
no menos importante, la creación y adecuada ejecución de políticas públicas para la
prevención y control de la DM2, razones por la cual el diagnóstico y tratamiento tempranos
se vuelven significativos. Todas estas representan un área de oportunidad para revertir este
escenario dado que actualmente es posible salvar la extremidad afectada en pacientes de
alto riesgo, a pesar de que la tasa de supervivencia a largo plazo sigue siendo pobre por la
frecuente presencia de otras comorbilidades en los pacientes.
Definición
Existen varias definiciones que, a grandes rasgos, abarcan más o menos las mismas
características que distinguen a un pie diabético. La más aceptada es la de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que la describe como la “infección, ulceración y/o destrucción
de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurológicas y
diversos grados de enfermedad vascular periférica”. Con esto se entiende que el pie
diabético es de etiología multifactorial, y es ocasionada y exacerbada por los siguientes
factores (que son datos que contribuyen con la exploración del pie diabético):
 Neuropatía periférica, la cual puede ser de un tipo o combinaciones de varios
subtipos:
o Sensitivo que genera menor percepción del dolor y la temperatura, menor
secreción de sudor que conduce a una piel seca y fisurada que facilita la
entrada de microorganismos a estructuras profundas

4. Pie diabético
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o Motor, el cual provoca deformidades podálicas por atrofia muscular y
disminución de la fuerza y tensión muscular en asociación con rigidez
articular; en consecuencia se desarrollan alteraciones de la marcha que a su
vez llevan a daño inducido por presión en tejidos blandos
o Autonómica, que se caracteriza por disminución o ausencia de sudoración
cutánea, formando una piel seca y fisurada, y el involucramiento de las fibras
nerviosas simpáticas que causa un aumento de cortocircuitos
arteriovenosos, traduciéndose en un pie caliente y edematoso con venas
podálicas dorsales distendidas
 Angiopatía, presente como enfermedad arterial periférica, donde se impide una
correcta circulación sanguínea necesaria para permitir la cicatrización y además se
limita la acción de los fagocitos, también influye negativamente sobre la
concentración de antibióticos en los tejidos infectados. Este es el factor más
importante que condiciona el desarrollo del pie diabético y el único factor
pronóstico independiente para amputación, ya que 50% de los pacientes lo padece
 Afectación de la inmunidad explicada por la hiperglucemia crónica que altera la
función de los neutrófilos, condicionando la aparición de infección en los tejidos
 Traumas que pueden únicas o de repetición, las cuales se definen por una presión
de 1-5 kg/cm² en cada impacto
Epidemiología
La OMS calculó que el número de personas con diabetes en el mundo es de 171 000 000 y
pronostica que aumentará a 366 000 000 en el año 2030. De todas las complicaciones que
se pudieran presentar, aquellas relacionadas con la microvasculatura son las más
frecuentes. Se estima que la prevalencia actual de pie diabético en el mundo es de 6% (dado
que no hay estudios actuales que continúen reportándola, a pesar de ser un problema de
salud pública), mostrando variabilidades por región geográfica en la incidencia de
amputación de miembros inferiores y que de hecho ha aumentado a causa de un aumento
neto de la prevalencia de la DM y la prolongación de la vida de estos pacientes, aunque se
calcula que el riesgo vitalicio de desarrollar úlceras podálicas en pacientes con DM (sea tipo
1 o 2) llega hasta 25%. La Federación Internacional de la Diabetes estima que, al 2015, entre
9.1-26.1 millones de personas diabéticas en el mundo desarrollaron úlceras podálicas.
Los estudios de prevalencia más actuales demuestran que la mayor tasa de
prevalencia se encuentra en Norte América (13%), mientras que Oceanía tiene la más baja
(3%). La mayoría se compone de pacientes masculinos con DM2 de larga evolución, bajo
índice de masa corporal, habiendo mayor posibilidad de desarrollar una úlcera podálica en

5. Pie diabético
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aquellos fumadores (29.1% vs 17.4%), hipertensos (63.4% vs 53.1%) y con retinopatía
diabética (63.6% vs 33.3%). Se considera que la principal causa de ulceración es por la gran
proporción de pacientes que fuman tabaco, aunque no hay estudios que lo confirmen. En
Estados Unidos el costo total del tratamiento del espectro del pie diabético va de 9-13 mil
millones de dólares y es un costo adicional al tratamiento para la DM. Se sabe que del total
de amputaciones en el paciente diabético 85% fueron precedidas por una úlcera podálica
que luego se infectó a tal grado que deterioró el pie a un estado gangrenoso severo.
En México la situación es diferente. En 2006 se estimaba que la prevalencia total de
DM era de 14.4% (mayor a la tasa mundial) y que en la mitad de los casos la enfermedad
había sido diagnosticada; sin embargo, desde entonces no se ha actualizado este reporte,
pero se cree que este porcentaje ha incrementado notablemente. De acuerdo a las
estadísticas expuestas en el reporte del 2016 por parte de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición la prevalencia de esta condición en la población mexicana mayor de 20 años con
diagnóstico previo de la enfermedad aumentó hasta 9.4%, teniendo mayor frecuencia en
mujeres (10.3%) que en hombres (8.4%), con la mayor tasa en los pacientes mayores de 60
años y sin variaciones en la tendencia entre los habitantes de zonas urbanas como rurales.
El hecho de que el mayor incremento se haya dado en pacientes mayores de 60 años puede
sugerir que el diagnóstico continúa siendo tardío o que los pacientes están envejeciendo.
Así mismo, a pesar de que casi el 90% recibe un tratamiento para controlar la DM2 y el uso
de insulina como tratamiento aumentó hasta 11.1% en 2016, las complicaciones más
frecuentes estuvieron en relación con la vista, mientras que las úlceras podálicas se
observaron en 9.1%, alteraciones de la sensibilidad en la planta de los pies en 41.2%, y fatiga
tras 6 minutos o menos de caminata diarios en 20.4%. A pesar de esto, solo se reportaron
amputaciones en 5.5% de los pacientes. Se sabe que del 25% que desarrolla una úlcera, 15-
25% sufrirá una amputación y hasta dos tercios sufrirán una segunda amputación en los 12
meses posteriores a la primera. Debe recordarse que hasta un 85% de todas las
amputaciones se pueden prevenir fácilmente. Por lo antes expuesto, es de esperar que
aumenten estos valores dado que 46.4% de los adultos con DM2 no realiza medida
preventiva alguna para retrasar o evitar complicaciones.
Conviene subrayar que las infecciones y úlceras del pie en pacientes diabéticos son
comunes, complejas y de alto costo. Los costos totales se dividen en costos directos e
indirectos. Los directos, a su vez, se subdividen en gastos a corto (para antes y después de
la amputación) y largo plazo (medidas preventivas y costo de la incapacidad sufrida por esta
situación). Los costos indirectos se refieren a los medios utilizados en el cuidado en el
domicilio y apoyo social para los discapacitados, la pérdida de la productividad, morbilidad
y mortalidad. Además existen los costos intangibles como el dolor y la angustia, la pérdida

6. Pie diabético
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de ingresos tanto de los mismos pacientes como de sus familiares, especialmente cuando
la incapacidad impide la actividad diaria normal. El costo para las instituciones de salud, de
acuerdo a ENSANUT 2012, supera los 3 872 millones de dólares para el manejo de la DM2,
recalcando que al Seguro Popular en 2010 le fueron brindados 3 790 millones de dólares;
en otras palabras, no se alcanza a cubrir el enorme gasto que generan las complicaciones.
A groso modo los principales factores de riesgo modificables para el desarrollo de
úlceras (descrito como el paso previo para la evolución a infección de pie diabético) son
tabaquismo, sedentarismo, amputación previa, antecedentes de ulceración, presencia de
enfermedad vascular periférica, daño oftalmológico (sea pérdida o ceguera visual),
enfermedad renal crónica, descontrol glucémico (definido como hiperglucemia persistente
o hemoglobina glucosilada >7%), deformidad estructural del pie, trauma y uso de zapatos
inapropiados, hiperqueratosis, presión elevada o prolongada del pie, y movilidad articular
limitada. La identificación de estos factores tiene utilidad clínica para evaluación del riesgo
de amputación, los cuales se explicarán con mayor detalle más adelante. Aquellos factores
de riesgo no modificables incluyen sexo, edad >40 años, raza y predisposición genética.
Así pues, en base a lo anteriormente expuesto y según su principal mecanismo
fisiopatológico, el pie diabético se puede clasificar en tipo neuropático, neuroisquémico y
en aquellos que expresan lesiones puramente isquémicas; todas estas pueden estar o no
infectadas. Cuando se infectan, es decir, que hay invasión y multiplicación de
microorganismos en tejidos inframaleolares, estas se clasifican en base a su gravedad (leve,
moderada, grave) y a la profundidad de afectación de tejidos (celulitis, infección de tejidos
blandos y/o profundos, u osteomielitis). El principal desenlace, cuando no se previene ni se
trata la infección agregada, es la hospitalización o cirugía mutilante (amputación) capaz de
incapacitar parcial o definitivamente al paciente. Se reporta un rango de días de estancia
hospitalaria por amputación de una extremidad asociada a DM2 de entre 25 a 42 días.
CONTENIDO
Manifestaciones clínicas
A grandes rasgos el pie diabético se compone de una tríada clínica: neuropatía, enfermedad
vascular periférica y úlcera podálica. Se desglosan los datos clínicos específicos de cada
entidad a continuación:
 Neuropatía: se encuentra presente en más del 80% de los pacientes con úlceras
podálicas, contribuyendo a su aparición tras disminuir la sensibilidad al dolor y la
percepción de presión, generando desbalance muscular que generan deformidades

7. Pie diabético
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anatómicas, y al impedir una adecuada microcirculación e integridad cutánea. Todo
lo anterior se expresa con alteraciones del proceso de cicatrización, pudiéndose
dificultar más si se agrega infección en tejidos profundos o hueso. A la exploración
física se observan dedos en garra con consecuente aumento de presión en la cabeza
de los metatarsianos, disminución o ausencia de la sudoración cutánea, a la
palpación superficial se nota un pie caliente con venas distendidas y pulsos saltones,
y disminución o ausencia de sensibilidad al dolor, temperatura (simetría o asimetría
de forma comparativa con el otro pie), vibración y de tacto superficial y/o profundo;
debilidad muscular, reflejos osteotendinosos y limitaciones en la movilidad articular.
 Enfermedad vascular periférica: A la exploración física se observa disminución de
los pulsos podálicos, disminución de la temperatura de la piel asociado a menor
grosor de esta, escasez de pelo y coloración azulada; alargamiento del llenado
capilar y disminución del índice de Yao/tobillo-brazo.
 Úlceras podálicas: Pueden ser agudas (generalmente secundarias a dermoabrasión
por calzado inadecuado) o crónicas, las cuales son frecuentes en sitios donde hay
mucha presión de apoyo para caminar, como lo son las cabezas de los
metatarsianos; en áreas maceradas (ej, pie de atleta) y en zonas con callos. Así pues,
hay que observar si la piel tiene hiperqueratosis, deformidades, fisuras, grietas,
maceraciones, eccema; edema uni o bilateral; onicopatías, trastornos en la
alineación de los dedos, y trastornos estructurales como pie cavo, plano, prono o
supino. Asociado a esto se debe buscar datos de infección local (especialmente
salida de líquido purulento, olor fétido, comunicación de los tejidos profundos con
el exterior por medio de fístulas o exposición de estos por pérdida de la continuidad
cutánea), cronicidad, extensión, profundidad, rasgos de intento de cicatrización
(presencia o ausencia de tejido de granulación).
Clasificaciones y escalas
El primer paso para tratar las úlceras del pie diabético es evaluar, clasificar y clasificar la
úlcera. La clasificación se basa en la evaluación clínica de la extensión y la profundidad de
la úlcera y la presencia de infección o isquemia, que determinan la naturaleza y la intensidad
del tratamiento. Para evaluar la isquemia, todos los pacientes con úlceras del pie diabético
deben tener un índice tobillo-brazo y mediciones de la presión del dedo del pie. Las más
comunes son la de la International Working Group on the Diabetic Foot, la de la Universidad
de Texas, la de Meggit-Wagner, PEDIS y la de San Elián.

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Clasificación de la International Working Group on the Diabetic Foot (2012)
Es una clasificación de riesgo de desarrollo de úlceras en pacientes con pie diabético que
acomoda en los grupos siguientes de acuerdo a la severidad clínica observada:
 Grupo 0: sin evidencia de neuropatía
 Grupo 1: con presencia de neuropatía, pero sin evidencia de deformidad podálica o
enfermedad vascular periférica
 Grupo 2: presencia de neuropatía con evidencia de deformidad podálica o
enfermedad vascular periférica
 Grupo 3: antecedente de ulceración de pie o amputación de extremidad inferior
Clasificación de la Universidad de Texas (1998)
Es un sistema de clasificación donde las lesiones son estratificadas en base a dos criterios
principales: profundidad y existencia de infección/isquemia. De esta forma el eje
longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro profundidad, otorgándole cuatro grados
(desde el grado 0 al grado 3) y el eje vertical se ocupa del parámetro infección/isquemia,
clasificando este parámetro mediante la asignación de cuatro letras (A- no infectada; B-
infectada; C- isquémica; D- isquémica e infectada).
 Grado 0: Lesión pre o post-ulcerada (estadio A-D)
 Grado 1: Úlcera superficial que no involucra tendón, cápsula articular o hueso (A-D)
 Grado 2: Úlcera que abarca tendón o cápsula articular, mas no hueso (A-D)
 Grado 3: Úlcera profunda hasta hueso (A-D)
Clasificación de Meggit-Wagner (1981)
Este sistema consiste en la utilización de 6 categorías o grados. Cada grado describe un tipo
de lesión. Los tres primeros grados recogen como descriptor principal la profundidad, el
cuarto recoge como descriptor adicional la infección y los dos últimos incluyen la
enfermedad vascular. Además, en la clasificación se incluyen para cada uno de los grados
una serie de características que ayudan al clínico en la estratificación.
 Grado 0: Pie de riesgo, no presenta lesiones
 Grado 1: Úlceras superficiales
 Grado 2: Úlceras profundas
 Grado 3: Úlceras profundas más absceso (osteomielitis)
 Grado 4: Gangrena parcial de pie (una parte del pie, dedos, talón o planta)
 Grado 5: Gangrena completa del pie (incluye efectos sistémicos)

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Clasificación PEDIS (2007)
El sistema de clasificación PEDIS nace como un sistema de clasificación de lesiones en pie
diabético capaz de cubrir las necesidades específicas de los grupos investigadores en el
campo de pie diabético. Este sistema fue concebido específicamente para ayudar a
interpretar correctamente datos en proyectos de investigación. Este sistema evalúa cinco
categorías que según la literatura científica y la opinión de los expertos son los parámetros
más relevantes para los proyectos de investigación en úlceras diabéticas. Estas categorías
son: irrigación, extensión, profundidad, infección y sensibilidad. Cada una de estas
categorías es graduada de forma independiente. Es un sistema complejo que va requerir
para su uso de pruebas diagnósticas complementarias.
Clasificación de San Elián (2010)
Este sistema permite ordenar, sistematizar y hacer más eficientes los recursos y acciones
para el diagnóstico, sirve como pronóstico y tratamiento de las heridas del pie del diabético.
Este sistema de clasificación de las lesiones consta de 10 variables propias de la lesión, que
a su vez se subdividen en leve, moderado y grave, para finalmente obtener un puntaje que
categorice en: grado I (leve, buen pronóstico para la cicatrización exitosa), grado II
(moderado, amenaza parcial, los resultados son dependientes de una terapéutica adecuada
aplicada y asociado a la respuesta biológica del paciente) y grado III (grave, amenaza para
la extremidad afectada y la vida). Los resultados son independientes de la correcta
terapéutica y respuesta biológica del paciente). Las 10 categorías de la lesión son: 1)
localización primaria, 2) aspectos topográficos, 3) número de zonas afectadas, 4) isquemia,
5) infección, 6) edema, 7) neuropatía, 8) profundidad, 9) área y 10) fase de cicatrización de
la lesión. Cada subcategoría se calificó en leve (1 punto), moderado (2 puntos) y grave (3
puntos). Una puntuación de 10 o menor correspondió al grado I. Un puntaje de 11 a 20
puntos correspondió al grado II, y entre 21 y 30 puntos al grado III. Una puntuación mayor
de 30 puntos corresponde al mayor grado de gravedad.
Diagnóstico
El abordaje diagnóstico tiene su principal apoyo en la evaluación clínica, por lo que el primer
paso consiste en obtener una historia clínica completa, detallada y verídica, siempre
realizando una adecuada exploración física. En todas las consultas del paciente con diabetes
se debe hacer una revisión sistemática para poder especificar si se trata de un pie diabético
en riesgo, neuropático, isquémico, neuroisquémico o infectado. En aquellos con pie
diabético infectado debe siempre concretarse 3 objetivos: 1) determinar la extensión y
severidad de la infección, 2) identificar los factores subyacentes que predisponen y
promueven la infección, y 3) evaluar la etiología microbiológica.

10. Pie diabético
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Los datos más relevantes de la historia clínica son la presencia de factores de riesgo; en
la exploración física se debe evaluar inicialmente las características de la herida, el pie y
después de manera generalizada al paciente (datos de infección sistémica, estabilidad
hemodinámica, trastornos metabólicos asociados, daño a órgano blanco). Para lograr una
correcta evaluación hay que distinguir los principales datos clínicos a buscar
intencionadamente:
 Isquemia: Incluye confirmar o descartar la presencia de pulsos periféricos (tibiales,
poplíteo y femoral) y sus características (intensidad, ritmo y frecuencia), tanto por
exploración física como por eco-Doppler; presencia de soplos en la arteria femoral
común y en la aorta abdominal, temperatura y coloración de la cara dorsal y plantar
de los pies (cianosis o palidez), la medición del índice tobillo-brazo (índice de Yao)
para evaluar la presión sanguínea de las piernas; y el intervalo de llenado capilar y
venoso, este último se puede determinar al identificar una vena podálica
prominente cuando el paciente está en posición supina, luego la pierna en donde
está localizada esa vena se eleva a 45° por 1 minuto y ver si se colapsa la vena,
después sentar al paciente y dejar la pierna colgando en la mesa de exploración (si
en ≥20 segundos la vena no salta se puede decir que hay enfermedad arterial
importante). También es importante correlacionar con la presencia de
arterioesclerosis por medio de exámenes de sangre periódicos.
 Neuropatía: La prueba más útil para identificar pérdida de sensación (umbral
protector) es la prueba del monofilamento, también llamado prueba de Semmes-
Weinstein, que consiste en usar una varilla metálica de 10 gramos y aplicarlo
perpendicularmente a la piel sobre 10 puntos en el pie (no en úlceras, callos, piel
necrótica u otra lesión) con una presión suficiente para que se doble ligeramente,
pidiéndole al paciente que cuando sienta el toque del filamento lo comunique. La
ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene 97% de sensibilidad y 83% de
especificidad para identificar la pérdida de sensación protectora. Otras pruebas que
aumentan la sensibilidad y especificidad de esta prueba incluye medir los reflejos
osteotendinosos, percepción del umbral de vibración, propiocepción o “pinprick”.
 Ulceración con o sin infección: Además de los datos brindados por la exploración
física, debe descartarse la presencia de fístulas o de cualquier otro tipo de
comunicación entre los tejidos profundos y el ambiente por medio de una sonda
metálica, estéril y roma. Debe solicitarse exámenes de laboratorio para observar el
recuento de leucocitos, si hay elevación de la tasa de sedimentación eritrocitaria o
de la proteína C reactiva, función renal y niveles de glucosa, dentro de los marcos
más importantes. De la imagenología inicialmente puede bastar con placa simple de

11. Pie diabético
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pie para detectar deformidades estructurales del pie, presencia de gas en tejidos
blandos, cuerpos extraños y pudiera detectar datos de osteomielitis, sin embargo
puede no haber datos y estos pueden ser tardíos, por lo cual también se puede hacer
uso de TAC, RM y técnicas de imagen con radionúclidos. Los exámenes
microbiológicos, ya sea como cultivos aeróbicos o anaeróbicos de tejidos profundos
o como biopsia de hueso, deben ser obtenidos durante el debridamiento cuando se
sospecha de osteomielitis. Suelen ser de etiología polimicrobiana, variando según la
extensión de la lesión y por región geográfica e interhospitalaria.
CONCLUSIÓN
Tratamiento
En general requiere cuidados generales de la herida, nutrición adecuada, antibioticoterapia,
control glucémico y control de líquidos y electrolitos, en algunos casos (casi siempre
pacientes graves o unos cuantos moderados) hospitalización con consulta de cirugía. Estos
últimos puede incluir pacientes con pie diabético leve o moderado con mal control
glucémico en casa, incapaz de obtener o de cumplir con los cuidados generales de la herida,
con requerimiento de antibióticos parenterales y no es candidato para manejo
extrahospitalario de estos, o aquellos que necesiten estudios diagnósticos o interconsulta
con cirugía urgente. Hay que referir a aquellos pacientes fumadores y catalogados de alto
riesgo (disminución en la sensibilidad, anormalidades en el pie, historia previa de
ulceraciones o complicaciones de las extremidades inferiores; todo paciente con riesgo de
ulceración, a cualquier paciente en quien se detecte úlcera o que su úlcera haya empeorado
en 24 horas tras el diagnóstico) a segundo o tercer nivel de atención para una atención más
minuciosa. Solo en aquellos casos donde haya franca infección con riesgo de
empeoramiento clínico se lleva a cabo la amputación de miembro inferior, describiéndose
diversos abordajes quirúrgicos para ello.
 Cuidados generales de la herida: debe debridarse callos y tejido necrótico de
preferencia con hoja de bisturí o tijeras, limpiar y vendar la herida con apósitos que
pueden incluir enzimas, geles, hidrocoloides, miel y antisépticos que contienen yodo
o sales de plata, con el propósito de absorber el exudado y crear un ambiente
húmedo para promover la cicatrización. También se engloban cambios en el calzado,
el cual debe reducir la presión en los pies y puede ser en forma de yesos o zapatos
especiales para diabético. La elección de cualquiera de las 2 opciones dependerá de
la localización de la herida, la severidad de la infección y la presencia de enfermedad
vascular periférica.

12. Pie diabético
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 Manejo antibiótico: De manera inicial puede ser suficiente con tratamiento
empírico, siempre valorando la severidad de la infección y las probabilidades de
infección por microorganismos resistentes a antibióticos, por lo que los
tratamientos subsecuentes deben ser adaptados a los resultados del cultivo y del
antibiograma. No debe darse antibiótico si la úlcera no está infectada. La duración
también debe ser igualmente adaptada a las circunstancias clínicas individuales. Los
pacientes con infección leve deben recibir terapia con antibióticos orales junto con
un cuidado atento de la herida hasta que haya evidencia de que la infección se ha
resuelto (por lo general, aproximadamente de una a dos semanas). No es necesario
administrar antibióticos durante todo el tiempo que la herida permanezca abierta.
Los pacientes con infección que también requieren desbridamiento quirúrgico
deben recibir antibióticos por vía intravenosa perioperatoriamente. En ausencia de
osteomielitis, la terapia con antibióticos debe administrarse junto con un cuidado
atento de la herida hasta que los signos de infección parezcan haberse resuelto (de
dos a cuatro semanas de tratamiento suele ser suficiente). Si hay una buena
respuesta a la terapia parenteral, los agentes orales pueden usarse para completar
el curso del tratamiento. Los pacientes que requieren la amputación de la
extremidad afectada deben recibir terapia antibiótica intravenosa
perioperatoriamente. Si toda el área de la infección se reseca por completo, por lo
general bastará con un breve tratamiento con antibióticos orales (alrededor de una
semana) después de la cirugía.
 Cirugía: Suele estar reservado para casos de infección moderada a severa, aquellas
complicadas con abscesos, gran involucramiento de articulación o hueso, crépitos,
necrosis, gangrena o fascitis necrosante y pacientes con sepsis severa. La
determinación de la extensión de la cirugía se guía por evaluación vascular. Se opta
por debridación con aseo quirúrgico con o sin revascularización (vía angioplatia o
bypass con injerto) y, en última instancia, amputación. Las amputaciones pueden
ser menores (limitadas al pie y puede involucrar antepie, mediopie o retropié; las
más comunes son la transmetatarsiana tipo Chopart, Lisfranc, Pirogoff, Syme o
Boyd) o mayores (infra o supracondílea).
Seguimiento
Un seguimiento minucioso es importante para garantizar la mejora continua y para evaluar
la necesidad de modificar la terapia antimicrobiana, obtener más imágenes o realizar
intervenciones quirúrgicas adicionales. La curación de heridas y la disminución de
marcadores inflamatorios previamente elevados pueden ser signos de resolución clínica y
pueden ser particularmente útiles en casos de osteomielitis. Si la evidencia clínica de

13. Pie diabético
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infección persiste más allá de la duración esperada, se deben evaluar los problemas de
adherencia del paciente a la terapia, desarrollo de resistencia a los antibióticos, una
infección más profunda no diagnosticada (ej., absceso u osteomielitis) o isquemia. Si la
infección en un paciente clínicamente estable no responde a más de un curso de
antibióticos, algunos favorecen la suspensión de la terapia antimicrobiana unos días (por
ejemplo, 48 a 72 horas) para obtener una biopsia para cultivo de antibióticos y optimizar el
rendimiento. En general, este es un enfoque seguro y razonable, aunque los cultivos de
tejidos profundos a menudo son positivos, incluso si la terapia se continúa hasta el
momento del desbridamiento.
Complicaciones
De acuerdo a la combinación de mecanismos fisiopatológicos se presentarán en mayor o
menor medida las siguientes alteraciones:
 Neurológica: La complicación quizás más temida (por ser devastadora) es la
neuroosteoatropatía de Charcot (debido a la triada pérdida de músculos pequeños-
disminución de la sensibilidad-distribución anormal del peso a la bipedestación),
que se presenta con un pie caliente, con aumento de volumen y a veces con dolor,
con la diferencia de no presentar lesiones cutáneas, de rápido avance a
fragmentación ósea y destrucción articular seguido por una gran reacción periostea.
Esto conducirá al colapso del arco plantar medial, llamado entonces deformidad de
pie en mecedora (pies convexos).
 Infecciosa: osteomielitis, fascitis necrosante o gangrena caseosa.
 Isquémica: necrosis del pie con posterior amputación.
Prevención
Las medidas preventivas comprenden un amplio espectro de acción, desde aquellas que se
pueden evitar o retrasar la aparición y desarrollo de la DM2 hasta todas aquellas que eviten
mayor pérdida de función en general del paciente o, en consecuencia, la muerte. Los
problemas en los pies son una causa importante de morbilidad en pacientes con diabetes
mellitus. Se puede identificar a menudo un evento iniciador potencialmente prevenible, a
menudo traumatismos menores que causan lesiones cutáneas. Se pueden requerir
amputaciones de pie, muchas de las cuales se pueden prevenir con reconocimiento
temprano y terapia. Ahora bien, las acciones pueden hacerse a distintos niveles de atención,
pero a grandes rasgos van dirigidas a cambios en el estilo de vida más adherencia a un
adecuado tratamiento hipoglucémico, todas las cuales evitarían su aparición en primer
lugar, en asociación con una frecuente evaluación de los pies (se prefiere en cada consulta)
para reconocimiento temprano y manejo de los factores de riesgo ya mencionados,

14. Pie diabético
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haciendo énfasis en antecedentes de ulceración en pies, neuropatía, deformidad y
enfermedad vascular periférica. Las siguientes recomendaciones provienen de las Guías de
Práctica Clínica en México.
Prevención primaria
Se enfoca a cambios en el estilo de vida (realizar mínimo 150 minutos por semana de
actividad física aeróbica de intensidad moderada/70% del máximo cardíaco, repartidas en
al menos 3 días por semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio, esto en
asociación a entrenamiento de resistencia al menos 2 veces por semana, si es que no hay
contraindicaciones) en conjunto con adherencia a un adecuado tratamiento hipoglucémico,
llevar a cabo una evaluación regular de los pies y actuar sobre los factores de riesgo, que
puede incluir usar calzado adecuado, medición de colesterol y triglicéridos, examen general
de orina y microalbuminuria, y revisión oftalmológica.
Prevención en el segundo nivel de atención
Busca controlar, frenar o evitar el avance a un cuadro sistémico que requiera amputación
de la extremidad para conservar la vida. Puede optar por un tratamiento conservador
(ortesis, yesos, férulas, etc.) o quirúrgico, el cual será determinado por un cirujano vascular
en conjunto con el equipo multidisciplinario (endocrinólogo, médico familiar, cardiólogo,
entre otros).
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