Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. 2011PIE DIABÉTICOPERSPECTIVA DE LA INTERVENCIONES RADIOLÓGICASDavid Imar Álvarez Pérez 5º MEDICINA <br />ÍNDICE<br />Diabetes<br />Definición4<br />Etiología4<br />Tipos 4<br />Sintomatología5<br />Epidemiología5<br />Angiopatía diabética5-6<br />Neuropatía diabética6<br />Pie diabético<br />Definición7<br />Etiología7<br />Clínica7<br />Tratamiento8-10<br />DIABETES.<br />Definición.<br />La diabetes es una enfermedad crónica caracterizada por el aumento de los niveles de glucosa en sangre.<br />Etiología.<br />La insulina es una hormona que se produce en las células beta del páncreas para controlar la glucemia. A grandes rasgos, la regulación de la concentración de glucosa en sangre corre a cargo de las hormonas insulares (insulina) y de las contrainsulares (glucagón), así en periodos posprandiales, se secreta insulina evitando la hiperglucemia y en periodos interprandiales, se secreta glucagón para mantener unos niveles de glucosa adecuados en sangre y así evitar las peligrosas hipoglucemias.<br />La diabetes, puede ser causada por una escasa o nula producción de insulina, la resistencia de los tejidos a la misma o a ambas.<br />Tipos.<br />Hay tres grandes tipos de diabetes:<br />Diabetes tipo 1: Generalmente se diagnostica en la infancia, pero muchos pacientes reciben el diagnóstico cuando tienen más de 20 años. En esta enfermedad, el cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de esta hormona. La causa exacta se desconoce, pero la genética, los virus y los problemas autoinmunitarios parecen jugar un papel determinante.<br />Diabetes tipo 2: Es de lejos más común que el tipo 1 y corresponde a la mayoría de todos los casos de diabetes. Generalmente se presenta en la edad adulta, aunque se está diagnosticando cada vez más en personas jóvenes. El páncreas no produce suficiente insulina para mantener los niveles de glucemia normales, a menudo, debido a que el cuerpo no responde bien a la insulina. Muchas personas con este tipo de diabetes ni siquiera saben que la tienen a pesar de ser una enfermedad grave. Este tipo se está volviendo más común debido a la creciente obesidad y a la falta de ejercicio.<br />Diabetes gestacional: Consiste en la presencia de altos niveles de glucemia que se presentan durante el embarazo en una mujer que no tiene diabetes. Las mujeres que padecen este tipo de diabetes están en alto riesgo de padecer diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular posteriormente en la vida.<br />Sintomatología.<br />Los niveles altos de glucosa pueden causar diversos problemas, como: visión borrosa, sed excesiva, fatiga, micción frecuente, hambre, pérdida de peso.<br />Sin embargo, debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunas <br />Los pacientes con diabetes tipo 1 generalmente desarrollan síntomas en un período de tiempo corto y la enfermedad con frecuencia se diagnostica en una sala de urgencias.<br />Epidemiología.<br />Las estimaciones incitan a pensar que en un periodo de treinta años, más de la mitad de la población española, será diabética. No obstante, estas cifras previstas pueden variar favorablemente, y mucho, gracias a la puesta en marcha de programas de prevención, ya sea de la diabetes, como de las complicaciones secundarias.<br />Angiopatía diabética.<br />Macroangiopatías Es la enfermedad de los grandes vasos sanguíneos, que se manifiesta en los diabéticos que vienen padeciendo su enfermedad desde hace mucho tiempo. En los grandes vasos se forman acumulo de grasa y coágulos de sangre.El proceso de formación de depósitos de lípidos depende de factores hemodinámicas, humorales como la insulina, anormalidades de la capa intima del endotelio y anomalías que ocurren en el metabolismo de lipoproteínas. <br /> Microangiopatías<br />Es el engrosamiento de la membrana basal del capilar como resultado de un defecto en la difusión de nutrientes del tejido normal. Durante años se ha creído que esto era debido a arteriosclerosis y proliferación endotelial, que ocasionaba la oclusión en la microcirculación, sin embargo se han hecho estudios en los cuales se ha observado que esto no ocurre en pacientes diabéticos. Si hubiera esta patología, la probabilidad de reconstrucción arterial seria casi nula por que la perfusión tisular estaría comprometidaLo que ocurre son cambios anatómicos en el lumen capilar que hacen que este aumente de diámetro afectando la velocidad, pero no el flujo de las células que transportan nutrientes y productos metabólicos. Por lo tanto estos pacientes deben ser considerados de alto riesgo para la formación de ulceras. <br />Neuropatía diabética.<br />Es una complicación frecuente de la diabetes en la cual se presenta daño a los nervios como resultado de los altos niveles de azúcar en la sangre (hiperglucemia).<br />Causas, incidencia y factores de riesgo.<br />Las personas con diabetes con frecuencia desarrollan daño temporal o permanente en el tejido nervioso. Las lesiones en los nervios son causadas por una disminución del flujo sanguíneo y por los altos niveles de glucemia y tiene mayores posibilidades de desarrollarse si los niveles de glucemia no están bien controlados.<br />Algunos diabéticos no desarrollarán daño neurológico, mientras que otros pueden desarrollar esta afección en una etapa temprana. En promedio, los síntomas comienzan de 10 a 20 años después del diagnóstico de diabetes. Aproximadamente el 50% de las personas con diabetes finalmente desarrollará daño neurológico.<br />Las lesiones a los nervios periféricos pueden afectar los nervios del cráneo (pares craneales) o los de la columna vertebral y sus ramificaciones. Este tipo de lesión nerviosa (neuropatía) tiende a desarrollarse en etapas.<br />Las neuropatías autónomas afectan los nervios que regulan las funciones vitales involuntarias, incluyendo el músculo cardíaco y los músculos lisos.<br />PIE DIABÉTICO<br />Definición.<br />El pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.<br />Etiología.<br />Su etiología es multifactorial, pudiendo predominar en unos casos la lesión vascular y en otros la neurológica, si bien lo más común es que el paciente presente una lesión mixta en la que existen una serie de factores predisponentes (edad, mal control metabólico, vasculopatía y neuropatía), factores precipitantes (calor, traumatismos, etc.) y factores agravantes como la isquemia aguda, las úlceras neuropáticas y la infección local.<br />Clínica.<br />En el pie diabético no complicado, puede diferenciarse un síndrome angiopático y un síndrome neuropático. <br />El síndrome angiopático provocado por la isquemia crónica se inicia con la aparición de claudicación intermitente seguido por dolor en reposo así como frialdad y palidez progresivas. Se debe realizar la toma de pulsos arteriales desde femoral a la pedia, pero hoy en día es casi imprescindible la realización del estudio eco-Doppler previo a la realización de arteriografia precoz, que va a ser decisiva de cara al tratamiento.<br />El síndrome neuropático cursa con parestesias y disestesias acompañadas de dolor, sobre todo nocturno, de extremidades inferiores y suele presentarse antes que el angiopático. En esta fase ya se encuentra pérdida de la sensibilidad térmica y vibratoria así como disminución o abolición de los reflejos aquíleos o rotulianos. <br />El pie diabético complicado se caracteriza por la aparición de ulceración, infección o gangrena. La úlcera neuropática o mal perforante plantar es la lesión más característica del pie diabético complicado, agravándose el pronóstico en el curso evolutivo del pie. La infección es fácil y frecuente, pudiéndose llegar a producir osteomielitis de los huesos del pie afecto. La palpación minuciosa y la radiografía nos ayudan a establecer un diagnóstico precoz de la infección por anaerobios. La gangrena es el estadio final de la isquemia aguda o crónica y constituye una alteración que empeora considerablemente el pronóstico del pie y del paciente. El dolor en la isquemia es variable, pero generalmente intenso.<br />Tratamiento<br />El tratamiento profiláctico es fundamental. Nunca hay que dejar de insistir en el hecho de que muchas de las lesiones pueden evitarse a partir de una buena educación diabetológica o en caso de su aparición, la consulta precoz al médico junto con un tratamiento adecuado puede evitar amputaciones mayores.<br />Un tratamiento adecuado requiere la intervención de un equipo interdisciplinario formado por clínicos, diabetólogos, cirujanos vasculares, ortopedistas, podólogos y kinesiólogos entre otros profesionales de la salud.<br />Hay que lograr un adecuado control de la diabetes con normalización del estado de nutrición y abandono del hábito tabáquico.<br />El ejercicio físico: está indicado en caso de arteriopatía periférica grados 0 y 1. Cuando hay dolor de reposo y necrosis es conveniente el reposo en cama.<br />Antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidogrel, antagonistas de la síntesis de tromboxano). <br />Teniendo en cuenta los trastornos hemorreológicos que existen en la diabetes, se utilizan agentes tales como flunarizina y pentoxifilina. Esta última mejora la microcirculación, teniendo acción vasodilatadora y la facultad de permitir la deformación eritrocitaria, facilitando su pasaje por los capilares.<br />En caso de insuficiencia venosa debe evitarse la estasis utilizando medias o vendas elásticas.<br />Descargas de distintos tipos como ser plantillas, yesos, etc.<br />Fisioterapia para mantener un buen trofismo muscular.<br />De existir infección hay que inmovilizar el miembro, hacer el cultivo y antibiograma del material de las heridas y de acuerdo con ello, prescribir el antibiótico correspondiente. Realizar desbridamiento precoz de las lesionesTRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS<br />Wagner clasifica a las úlceras en distintos grados:Grado 0<br />Realizar un tratamiento hemorreológico. Deben enseñarse los cuidados de los pies y evitarse los factores de riesgo de la arteriosclerosis. Cuando las deformaciones óseas sean solucionables con ortesis, zapatos o tratamiento fisioterapéutico y exista un flujo aceptable y un gran riesgo de pie diabético debe hacerse cirugía profiláctica.<br />Grado 1<br />El tratamiento, además de evaluar al paciente en su totalidad y determinar la causa que ocasionó la úlcera, consiste en aliviar la presión de apoyo mediante el reposo. Se utilizan yesos, botas, zapatos quirúrgicos, etc. Puede acompañarse con bastones, muletas y evaluación de la actividad del paciente. Las curas alternando humedad y sequedad parecen ser mejores en las úlceras superficiales luego del desbridamiento. Se debe utilizar solución fisiológica.<br />Grados 2 y 3<br />Debe efectuarse una radiografía focalizada en la zona. Debe hacerse un desbridamiento quirúrgico continuo y agresivo, con cultivo y antibiograma del tejido profundo o por punción por piel sana. Comenzar el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro, que se modificará de acuerdo al resultado de los cultivos. En casos de grado 3 hay que internar al paciente, tratando de optimizar el tratamiento de la diabetes y del estado de nutrición.Grado 4<br />En estos casos hay que internar a los enfermos en un centro especializado y realizar una cuidadosa evaluación vascular, efectuando en muchos casos un tratamiento quirúrgico para mejorar el flujo. Si la tensión transcutánea de oxígeno es menor de 30 mmHg, hay que hacer un estudio angiográfico. Debe considerarse que el resto del pie y el otro pie son de alto riesgo para tener una úlcera, por lo que son necesarios ortesis y zapatos especiales, así como la educación del paciente y el control periódico.Grado 5<br />Lo habitual es la amputación primaria, pero la realización de cirugía vascular cuando es posible, permite una resección menor. El grado de mortalidad en pacientes luego de una amputación mayor es casi del 50% al año. Debe cuidarse la otra pierna, pues tiene gran riesgo.Oxígeno Hiperbárico<br />Incrementa la producción de radicales oxidativos y este aumento es esencial para la curación de úlceras y se revela por el aumento de 3-nitrotirosina (3-NT) en las úlceras que curan, comparadas con las que no lo hacen. La producción de radicales oxidativos es un evento relativamente temprano en el proceso de curación, y su acumulación intracelular declina en los estadios tardíos de curación. El oxígeno hiperbárico es un tratamiento que ha demostrado efectividad, pero una de sus desventajas es su elevado costo.<br />Factores de crecimiento locales ( PDGF) factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor transformador de crecimiento Beta- (TGF Beta)).<br />Otra modalidad de tratamiento para acelerar y mejorar la cicatrización de las úlceras es el satín hemostático S-100, en un intento de evitar el continuo cambio de gasas durante las curaciones que desprenden el tejido de neogranulación. Se utiliza fundamentalmente para úlceras neurotróficas. Ketanserina, Argidene y pentoxifilinaaceleran la cicatrización de las úlceras.<br />Nuevos tratamientos para úlceras diabéticas: ácido hilurónico, Gel Bcaplermin, equivalentes de piel vivaTRATAMIENTO QUIRÚRGICOReconstrucción arterial<br /> Desobstrucción de la región comprometida por medio de la endarterectomía.<br />Aumento del diámetro arterial con parches o de otro material.<br />By pass confeccionados con venas o material sintético.<br />Dilatación endoluminal con catéteres o balones. La ausencia de pulsos en enfermos asintomáticos no requiere corrección quirúrgica. Si ya existe claudicación, la indicación quirúrgica se establece luego de considerar varios factores como ser: edad del paciente, distancia de claudicación, estado general del paciente, coexistencia de otras enfermedades, región obstruida, riesgo de la operación, pronóstico del paciente, etc.<br />La reconstrucción arterial debe considerarse en los pacientes que presenten dolor de reposo y/o necrosis, una isquemia grave y riesgo de perder un miembro.<br />Amputaciones. Pueden ser: menores (dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o mediotarsianas) o mayores (supra e infracondílea)Para evaluar donde realizarla se tiene en cuenta lo siguiente:<br />1. Debe existir una buena perfusión en esa zona para que se pueda realizar la cirugía.2. No debe haber signos de infección en la zona amputada.3. Deben buscarse las zonas aptas para un calzado o una prótesis. La rehabilitación debe formar parte del tratamiento. <br />Bibliografía<br />http://inpc.es.tl/ANGIOPATIAS-DIABETICAS.htm<br />http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000693.htm<br />http://www.uam.es/personal_pdi/medicina/algvilla/db/microangio.html<br />http://es.wikipedia.org/wiki/Angiopat%C3%ADa_diab%C3%A9tica<br />http://familydoctor.org/online/famdoces/home/common/diabetes/living/352.printerview.html<br />http://www.amputee-coalition.org/spanish/easyread/fact_sheets/preventingamp-ez.html<br />http://www.piediabetico.net/articulos-evaluacion.html<br />http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v18n2/editorial.pdf<br />http://www.smiba.org.ar/med_interna/vol_02/03_04.htm<br />