Este documento presenta el reporte de investigación de un accidente de trabajo ocurrido. Contiene datos del accidentado como nombre, edad, cargo y descripción del evento antes, durante y después del accidente. Identifica las causas básicas como falta de autocuidado y evaluación deficiente de riesgos, y el plan de acción incluye responsables y plazos. Adjunta documentos como incapacidad médica y versiones de testigos.

1. FECHA DEL AT: XX/XX/XXXX
ACCIDENTE DE TRABAJO NOMBRE ACCIDENTADO
REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E
INCIDENTES AGD

2. DATOS DEL ACCIDENTE:
NOMBRE
IDENTIFICACIÓN
ESTADO CIVIL
EMPRESA/ÁREA
EDAD
CARGO (LABOR HABITUAL)
GRADO DE ESCOLARIDAD
FECHA DE INGRESO
TIEMPO DE EXPERIENCIA
LUGAR DEL EVENTO
HORA DEL INCIDENTE/TURNO
FECHA
DIAGNÓSTICO
EQUIPO DE SUPERVISIÓN
TESTIGOS

3. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS
EQUIPO INVESTIGADOR
Responsable SST
Jefe o supervisor
Miembro COPASST

4. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO / ANTES:

5. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO / DURANTE:

6. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO / DESPUÉS:

7. EVIDENCIA FOTOGRAFICA - VIDEO

8. ESPINA DE PESCADO: CAUSAS
Nombre evento
MÉTODO
AMBIENTE
MANO DE OBRA
EQUIPO

9. ANÁLISIS DE CAUSAS
FALTA DE
CONTROL
CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS
ACCIDENTE O
CONTACTO
PÉRDIDA
FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTÁNDAR
FACTORES DE TRABAJO
CONDICIONES
SUBESTÁNDAR

10. PLAN DE ACCIÓN CAUSAS INMEDIATAS
PLAN DE ACCIÓN
No. Causa/Problema Acción Correctiva Responsable Plazo
1
2
3
4
5
6
7

11. Lecciones aprendidas
10/01/2020
POTENCIALIDAD
Media
ACCIDENTE DE TRABAJO PLANTA DE BENEFICIO
En que fallamos ?
• Falta del autocuidado en las condiciones de riesgo del área de trabajo
• Evaluación deficiente a necesidades a riego.
¿Qué aprendimos?
¿Qué paso?
 Cuidado de las condiciones laborales y el buen manejo en el
procedimiento al levantar las maquinas de perforación.
El señor Hugo Fernando Estrada se encontraba trabajando en la
Mina Guaico, en perforación en la galería 1248 noreste a la
1:30, hace un mal movimiento al levantar la maquina para poder
moverla; lo cual ocasiona un dolor en su espalda.

12. DOCUMENTOS ANEXOS
• Incapacidad médica.
• Furat.
• Remisión del Furat a la EPS.
• Versiones de testigos, involucrado y lesionados.
• Investigación en formato empresa.